Разделы: Рекомендации |

Профилактика сердечной недостаточности. Научный отчет Американской ассоциации сердца (АНА) по результатам эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследований 

Профилактика развития сердечной недостаточности (СН) является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения на национальном и мировом уровне. Согласно данным АНА, каждый год регистрируется 550 тыс. новых случаев СН. Более 5 млн американцев страдают СН, которая является основной причиной госпитализации. В 2007 г. у более чем 33 млн человек зафиксировано развитие СН. При СН отмечается различная симптоматика. В связи с большим количеством причин возникновения и патофизиологических механизмов очень трудно найти унифицированное определение СН. Согласно многим источникам, СН приводит к значительному повышению заболеваемости и смертности. Поскольку СН развивается в результате острых или хронических изменений со стороны сердца, которые можно предотвратить путем устранения факторов риска, возникает необходимость пересмотреть современные принципы лечения. За счет демографического развития и улучшения ухода за больными темпы роста эпидемии СН значительно снизились. Улучшился уход за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда (ИМ), и за больными, у которых была диагностирована СН. В связи со старением населения и пандемией сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в развивающихся странах возрастает частота развития СН и необходимость в ее профилактике.
По данным Фремингемского исследования, пожизненный риск развития СН у мужчин и женщин в возрасте 40 лет составляет 21 и 20% соответственно. В этом исследовании показано, что в основном риск развития СН не зависит от ИМ. При отсутствии в анамнезе перенесенного ИМ риск развития СН у мужчин и женщин в возрасте 40 лет составляет 11 и 15% соответственно. Риск снижения продолжительности жизни прямо пропорционально связан с уровнем артериального давления (АД).
Согласно данным исследований, проведенных в США, существует вероятность снижения смертности от СН, однако возрастает распространенность этого заболевания. В когортном исследовании изучалась заболеваемость СН и продолжительность жизни после поставленного диагноза. Уровень заболеваемости СН составил 39 и 29 случаев на 10 тыс. населения среди мужчин и женщин соответственно. Уровень смертности от СН снизился с 57% (1979-1984) до 48% (1996-2000). У мужчин наблюдалось более значимое снижение смертности. 
Во Фремингемском исследовании были также оценены продолжительность жизни у пациентов с СН. С 1950 по 1999 г. она увеличилась как среди мужчин, так и среди женщин. В течение этого периода смертность снижалась на 12% каждое десятилетие. Канадские исследователи также отметили уменьшение случаев смерти в течение 1 года среди пациентов с СН в возрасте от 65 лет.
Возможно, что возрастание заболеваемости СН будет связано со старением населения. В США число лиц пожилого возраста (от 65 лет) будет увеличиваться – с 35 млн в 2000 г. до 70,3 млн в 2030 г. Риск возникновения СН повышается соответственно с увеличением возраста пациента. Даже если уровень заболеваемости останется прежним, общее количество людей с СН за этот период удвоится.
В исследовании, в котором использовалась база данных госпиталя Калифорнии, изучался уровень госпитализации пациентов с СН в возрасте 21-64 лет (1991-1998). В Роттердамском проспективном когортном исследовании оценивались заболеваемость, распространенность и продолжительность жизни при СН. В 1997 г. пожизненный риск у пациентов в возрасте 55 лет составил 33 и 28,5% у мужчин и женщин соответственно. Другие исследователи из Голландии на основе полученных данных о заболеваемости, рецидивах и последствиях ССЗ также предполагают увеличение заболеваемости СН в будущем. 
Эпидемия СН – это не единственная проблема в развитых странах. Отмечается эпидемиологический переход от пандемии инфекционных болезней к пандемии заболеваний, связанных с деятельностью человека, что обусловливает возникновение новых проблем в системе здравоохранения развивающихся стран. Частота развития ССЗ возрастает в развивающихся странах, поэтому в будущем СН станет главной проблемой.
Исходя из сегодняшних реалий, была обновлена классификация СН Нью-йоркской ассоциации сердца (класс I-IV). АНА также разработала новую классификацию СН, основанную на клинических и патофизиологических данных (стадии А-D). Рассмотрение СН как процесса и разделение его на стадии оказалось довольно рациональным. Научные данные свидетельствуют, что прогноз СН зависит от проведения необходимого лечения. Также было показано, что предотвращение дальнейшего развития СН на стадиях А и В – это действительно возможно и достижимо.
Большинство терапевтических стратегий направлено на лечение СН с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Однако наличие СН с сохраненной функцией ЛЖ является очень важной клинической проблемой. Несмотря на данные о прогрессе в лечении СН, возникшей вследствие дисфункции ЛЖ, успешность лечения СН с сохраненной функцией ЛЖ является труднодостижимой. Предотвращение развития данного типа СН является действительно главной задачей.

Диагностика СН и выявление факторов риска
Скрининг пациентов с высоким уровнем риска развития СН
В связи с появлением интереса к стадии А СН все больше обращают внимание на такие распространенные заболевания, как АГ, сахарный диабет (СД) и дислипидемия. Другие состояния также могут приводить к развитию СН (хронические заболевания почек, ночное апноэ). Их влияние на степень риска возникновения и развития СН необходимо оценивать по результатам субъективных и объективных методов обследования. Поведенческие особенности и образ жизни также влияют на факторы риска и течение СН.
Проспективные эпидемиологические исследования определили факторы и показатели риска развития СН (стадия А). Определение пациентов с риском развития СН может использоваться в стратегиях предотвращения СН. До сих пор неясно, следует ли проводить неинвазивное исследование для обнаружения лиц с высоким риском развития СН. Такая стратегия потребует скрининг значительного количества пациентов, чтобы выявить развивающуюся систолическую дисфункцию у относительно небольшой группы людей. Если последовать руководствам лечения причинных заболеваний в стадии А, нет никакой гарантии, что будет подобрана необходимая стратегия для лечения дисфункции ЛЖ. Однако следует создать базу данных, чтобы проследить этапы изменений. Также необходимо создать алгоритмы, в которых будут учитываться истории болезни и периферические биомаркеры для лучшего прогнозирования высокого риска развития СН среди пациентов в стадии А. Настоятельно рекомендуется периодически проводить осмотры пациентов с семейным анамнезом, отягощенным развитием кардиомиопатии, и лиц, которым проводились кардиотоксичные вмешательства. В настоящий момент нельзя рекомендовать периодическое оценивание функции ЛЖ у всех пациентов в стадии А. На основании полученных данных ученые рекомендуют использовать натрийуретический гормон (белок) типа В как биомаркер, однако это утверждение требует проведения дальнейших исследований. Создание в будущем объективной системы оценки степени риска развития СН наряду с Фремингемской системой поможет выявлять пациентов в стадии А с высоким риском развития неблагоприятных событий и риском перехода в стадию В, С и D. Такие пациенты представляют основную группу, которая должна подвергаться тщательному осмотру и соответствующему лечению.

Схема. Развитие СН согласно руководствам АНА/АСС

Основные клинические факторы риска
Распространенность СН возрастает прямо пропорционально с возрастом. Большое количество случаев СН среди мужчин объясняется широкой распространенностью среди них заболеваний коронарных сосудов.
АГ является наиболее распространенным фактором риска у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов, который в 2-3 раза увеличивает риск развития СН.
Инфаркт миокарда (ИМ) увеличивает риск развития СН в 2-3 раза и вызывает изменения в сердце. Прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-блокаторов, антагонистов альдостерона, блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА II) снижает уровень смертности и необходимость госпитализации с СН у пациентов с ИМ и дисфункцией ЛЖ, однако не уменьшает частоту госпитализации с явной СН.
СД в 2-5 раз повышает риск развития СН среди женщин и является предвестником развития СН с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. Повышение уровня гликозилированного гемоглобина (НbА) на 1% увеличивает риск прогрессирования СН и смерти на 8 и 16% соответственно. СД может способствовать развитию СН, стимулируя атеросклеротические изменения, ожирение, гипертрофию ЛЖ, поражение коронарных сосудов, дисфункцию эндотелия, метаболические нарушения, нарушение автоматизма.
Патологические изменения клапанов сердца также повышают риск развития СН. Гемодинамическая перегрузка желудочков при любых заболеваниях с поражением клапанов сердца приводит к дисфункции миокарда. Хирургическое лечение стеноза и недостаточности клапанов сердца улучшает функцию ЛЖ и влияет на дальнейший исход.
Ожирение является основным фактором риска развития ССЗ и способствует развитию СН в связи с действием атерогенных факторов риска, повышением пред- и постнагрузки, а также с нарушением нейрогуморальной регуляции (нарушение секреции натрийуретического гормона) в сочетании с хроническими заболеваниями почек и ночным апноэ. Для определения влияния снижения веса при СН требуются дополнительные исследования.

Установленные и гипотетические факторы риска
Основные клинические факторы риска
Возраст, мужской пол
Гипертония, гипертрофия ЛЖ
ИМ
СД
Заболевания клапанов сердца
Ожирение

Малые клинические факторы риска
Курение
Дислипидемия
Ночное апноэ
Хронические заболевания почек
Альбуминурия
Гомоцистеин
Иммунная активация, инсулиноподобный фактор роста, туморнекротический фактор роста, ИЛ-6, С-реактивный белок
Натрийуретический гормон
Анемия
Несоблюдение диеты
Малоподвижный образ жизни
Увеличение ЧСС
Низкий социально-экономический статус
Психологический стресс

Токсические факторы риска
Химиотерапия (антрациклины, циклофосфамид, 5-фторурацил, трастузумаб)
Кокаин
Тиазолидиндионы
Доксазозин
Алкоголь

Генетические факторы риска
SNP (α2CDel322-325, β1Arg389)

Морфологическая предрасположенность
Увеличенные размеры ЛЖ
Асимптоматическое нарушение функции ЛЖ
Диастолическая дисфункция

Второстепенные клинические факторы риска
Существует большое количество факторов риска в меньшей степени связанных с развитием СН. Чрезмерное употребление алкоголя может повысить риск развития СН до 45% в связи с повышением АД или прямым токсическим действием на миокард. Прекращение употребления алкоголя также связано с риском развития СН, особенно у мужчин, и, в частности, среди пациентов с бессимптомной дисфункцией ЛЖ (стадия В). Курение может способствовать развитию резистентности к инсулину, дислипидемии, СД, дисфункции эндотелия, коронарного вазоспазма и оксидативного стресса. Табачный дым также обладает прямым токсическим действием на миоциты.
Дислипидемия повышает риск развития СН, хотя неясно, является ли этот фактор независимым от атеросклероза и ИМ. Снижение уровня липидов при приеме симвастатина на 21% уменьшает риск развития СН у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов. Повышение соотношения общего холестерина (ОХС) и липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) связано с увеличением риска развития СН. Повышение уровня триглицеридов (ТГ) увеличивает риск развития СН в пожилом возрасте. Высокий уровень ОХС, ТГ и низкий уровень ЛПВП связан с увеличением массы ЛЖ, нарушением диастолической функции у пациентов с повышенным АД.
При почечной недостаточности также развивается СН (риск увеличивается с повышением уровня сывороточного креатинина). Даже почечная недостаточность средней степени тяжести связана с прогрессирующим переходом от бессимптомной дисфункции ЛЖ к явной СН. Осложнения хронической почечной недостаточности, такие как анемия (дефицит эритропоэтина), ухудшение течения АГ, снижение эластичности артерий, гиперволемия (реабсорбция воды и натрия), нейроэндокринные нарушения, гиперкоагуляция, дисфункция эндотелия, повышение секреции провоспалительных цитокинов и гомоцистеина, могут привести к СН. Сама по себе анемия может быть показателем тяжелого течения СН и ухудшает прогноз заболевания.
Ночное апноэ может быть связано с СН. При индексе апноэ-гипопноэ более 11 риск развития СН повышается в 2,4 раза. Влияние ночного апноэ на риск развития СН неизвестно, однако назначение продолжительной ингаляции с положительным давлением не предотвращает развитие СН. Низкие физическая активность и социально-
экономический статус, повышенное потребление кофе и соли увеличивает риск развития СН. Однако их независимое влияние на развитие СН не доказано. Повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) связано с СН, с каждым увеличением на 10 уд./мин течение СН ухудшается на 10-15%. Такая взаимосвязь объясняется компенсаторной реакцией на низкий объем выброса, бессимптомной дисфункцией ЛЖ или вследствие нейрогуморальной активации. Стресс и депрессия также ухудшают течение СН.
С помощью системных биомаркеров можно определить риск развития СН. Микроальбуминурия (соотношение альбумина и креатинина 2 мг/ммоль) в 3 раза увеличивает риск госпитализации с СН, каждое повышение на 0,4 мг/ммоль на 10% ухудшает течение СН. Альбуминурия – показатель чрезмерной проницаемости гломерул (клубочков), микро- и макрососудистого поражения, также является одним из показателей СН. Гомоцистеин, инсулиноподобный фактор роста, провоспалительные цитокины, С-реактивный белок связаны со значительным повышением риска развития СН. Увеличение в плазме уровня натрийуретического гормона типа В связано с повышенным риском развития СН.

Риск развития СН при токсическом действии
Препараты для химиотерапии, такие как доксорубицин, циклофосфамид, 5-фторурацил, могут повреждать миокард, что приводит к нарушению функции ЛЖ, СН и смерти. Кардиотоксичность доксорубицина проявляется, когда кумулятивная доза превышает 550 мг/м2 (может варьировать от 2,2 до 26%). Было описано развитие СН после приема трастузумаба (герцептин). Обнаружено, что нестероидные противовоспалительные препараты также могут влиять на течение СН и повышать риск госпитализации пациентов с СН при одновременном приеме диуретиков. Получены данные, что некоторые препараты из класса ингибиторов циклооксигеназы-2 могут способствовать развитию ИМ, повышая тем самым риск развития СН. Новые средства из группы сенсибилизаторов инсулина являются очень перспективными в лечении СД 2-го типа, но один препарат – троглитазон – был изъят из продажи в связи с негативным влиянием на течение СН. Другие средства группы тиазолидиндионов могут увеличивать заболеваемость СН у пациентов с СД на 50% (8,2% в течение 40 месяцев). Управление за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) опубликовало предупреждения по приему пиоглитазона и розиглитазона. Среди незаконных препаратов употребление кокаина также может влиять на развитие ИМ и СН.

Морфологические и физиологические показатели риска развития СН
Многочисленные морфологические и физиологические данные, полученные при проведении эхокардиографии и магниторезонансной томографии, помогают выявить пациентов с высоким риском развития СН. Расширение желудочков, которое проявляется увеличением конечного диастолического и конечного систолического размера, гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолического заполнения ЛЖ и бессимптомное нарушение систолической функции ЛЖ связано с риском развития СН. Гипертрофия ЛЖ и нарушение систолической функции в равной мере способствуют развитию СН. Ослабление дилатации желудочков при назначении нейрогуморальных антагонистов снижает риск развития СН.

Наследственные факторы риска
Трудно точно определить процент кардиомиопатий и СН, связанных с генетическими изменениями. Генетические мутации, которые приводят к развитию СН, очень редки и составляют 1% всех случаев развития СН. Среди пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией у половины был отягощенный семейный анамнез, хотя распространенность данного заболевания небольшая. К развитию СН могут привести некоторые различные нарушения: энергетического обмена и регуляции (митохондриальные мутации, передающиеся по материнской линии), обмена кальция (RyR2 мутации), мутации регуляторов транскрипции (Nkx2,5 приводит к гипертрофии желудочков). Многочисленные генетические изменения симпатических нейрорецепторов, такие как α 2сDel322-325 и β1Arg389, повышают риск развития СН. Представители черной расы являются гомозиготными по нарушению α 2сDel322-325, вследствие этого СН развивается у них в 5 раз чаще. Если к этому генетическому нарушению присоединяется еще и β1Arg389, риск развития СН повышается в 10 раз. Некоторые другие генетические изменения связаны с факторами риска СН, например АГ. Изменения генов АСЕ и ATIR связаны со снижением эластичности сосудов, что может повлиять на морфологические изменения ЛЖ. В настоящее время только подробный семейный анамнез может помочь определить генетический риск развития СН.

Ишемическая болезнь сердца
Заболевания коронарных сосудов являются главной причиной развития СН. Предотвращение их развития поможет сохранить функциональный резерв миоцитов и нарушений систолической функции ЛЖ. Современные стратегии по профилактике СН направлены на устранение факторов риска СН. Это достигается с помощью профилактики, своевременного выявления и лечения АГ, атеросклероза и СД (стадия А), бессимптомного нарушения функций ЛЖ (стадия В). Можно предотвратить прогрессирование СН у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов, другими атеросклеротическими поражениями, дислипидемией, АГ и СД с помощью активного назначения сердечно-сосудистых протекторов (иАПФ, β-блокаторы, антитромбоцитарные препараты, статины). Изменение образа жизни также может значительно повлиять на факторы риска. Следует акцентировать внимание на соблюдении диеты при АГ, диеты и выполнении физических упражнений при СД.
В развитых странах ИБС является основной причиной развития СН. Согласно данным 24 исследований, изучавших лечение СН, за последние 20 лет заболевания коронарных сосудов в 62% случаев (из 43 568 пациентов) вызвали развитие СН. Конечно, данные клинических исследований не могут в полной мере отобразить фактическую заболеваемость и перечень причин возникновения СН. Исследователи обнаружили, что более чем 15 млн жителей США имеют в анамнезе ИМ, заболевания коронарных сосудов. Риск развития СН в течение 5 лет после перенесенного острого ИМ в возрасте 
40-69 лет для женщин составил 12%, для мужчин – 7%, в возрасте от 70 лет – 25 и 22% соответственно. Данные последних исследований демонстрируют снижение случаев развития внутригоспитальной застойной СН (1999-2006), которая развилась вследствие острого ИМ. Также высокий риск развития СН и ССЗ есть у пациентов с заболеваниями периферических сосудов, сосудов головного мозга и СД. При обнаружении этих заболеваний следует начать лечение для снижения вероятности возникновения СН.
Прогрессирующее течение ССЗ проявляется частыми рецидивами, внезапной смертью и дальнейшим развитием СН. Острый ИМ истощает функциональный резерв миоцитов с последующим развитием кардиосклероза и изменением строения ЛЖ. Расширение камер сердца и активация нейрогуморальных нарушений приводит к прогрессирующему повреждению оставшихся кардиомиоцитов. Этот процесс может быть приостановлен при проведении реперфузии миокарда и при назначении иАПФ, β-блокаторов и антагонистов альдостерона.
Длительная (хроническая) ишемия при поврежденном миокарде может привести к гибернации, которая, в свою очередь, ухудшает функции желудочков. Восстановление кровотока с помощью механической или фармакологической реваскуляризации (β-блокаторы, статины) улучшает сократимость миокарда в гибернированных зонах. Дисфункция эндотелия (врожденный патофизиологический компонент атеросклероза) имеет прямое действие на функции желудочков. Многие препараты, снижающие смертность, частоту случаев повторных ИМ, СН (липидснижающие средства, иАПФ, β-блокаторы, нитраты, аспирин), также улучшают функцию эндотелия. Острая или хроническая ишемия миокарда может способствовать развитию диастолической дисфункции путем депонирования ионов кальция в саркоплазматическом ретикулуме во время энергозависимого процесса расслабления, рубцевания, фиброза и компенсаторной гипертрофии непораженного миокарда.
У пациентов, перенесших острый ИМ, также есть высокий риск развития повторного инфаркта миокарда. Осознание того, что прогрессирование ССЗ вызывает ухудшение течения СН, обусловило пересмотр стратегий вторичной профилактики. Стандарты лечения основываются на нейрогуморальном антагонизме и симптоматической терапии и используются с целью вторичной профилактики атеросклероза. Данный подход направлен на уменьшение факторов риска, стабилизацию бляшек, улучшение функции эндотелия и предотвращение изменений ЛЖ.
Согласно рекомендациям по вторичной профилактике АНА/АСС (2006), для уменьшения риска развития СН следует рекомендовать комбинированное применение сердечно-сосудистых протекторов и изменение образа жизни. По данным исследования НОРЕ, иАПФ с рамиприлом замедляет прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов и СН. ИАПФ были дополнением к лечению аспирином, β-блокаторами и липидснижающими препаратами. При этом виде лечения снижалась смертность и частота случаев повторного ИМ. Исследователи настаивают на назначении иАПФ всем пациентам как с установленными заболеваниями коронарных сосудов, так и с предполагаемыми (на основании наличия атеросклеротических бляшек) и СД. В исследовании EUROPA также отмечены преимущества иАПФ (периндоприла).
Назначение антитромбоцитарной терапии и аспирина пациентам с заболеваниями коронарных сосудов снижало риск развития ССЗ и СН. В исследовании CURE продемонстрировано, что прием клопидогреля и аспирина снижает риск развития основных ССЗ у пациентов с острым коронарным синдромом, при этом СН не изучалась.
В исследовании CAPRICORN подтверждена роль 
β-блокаторов в профилактике развития СН. Отмечалось значительное снижение смертности и при приеме неселективного β-блокатора и α1-блокатора – карведилола, который назначался одновременно с иАПФ пациентам, перенесшим ИМ, и с нарушениями функций ЛЖ. Проведение реваскуляризации пациентам с низкой фракцией выброса ЛЖ и значительным поражением коронарных сосудов может улучшить прогноз заболевания. Более подробная информация будет получена после проведения исследования Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH).

Сахарный диабет 
СД, от которого страдают 20 млн американцев, является независимым фактором риска развития СН. С 1990 по 2001 г. заболеваемость СД возросла на 61%, приблизительно у 1,3 млн американцев ежегодно развивается СД. Согласно данным Фремингемского исследования, частота случаев развития симптоматической СН при СД у мужчин возросла в 2,4 раза, у женщин – в 5 раз независимо от наличия АГ или ИБС. СД совместно с ИМ и ишемической СН может значительно ухудшать течение атеросклероза. Значительное возрастание риска развития СН обнаружено при увеличении уровня НbА.
В связи с тем, что у пациентов с СД повышается риск СН, существует необходимость в разработке стратегии по предотвращению и отсрочке развития СД 2-го типа. Во многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что путем модификации образа жизни можно предотвратить и отсрочить переход от предиабетической стадии (нарушение толерантности к углеводам) к СД. Также можно назначить глюкозоснижающие препараты – метформин и акарбозу. ИАПФ не снижают частоту развития СД. Для определения влияния гликемических и негликемических факторов СД на СН необходимо проведение многочисленных исследований.
Профилактика СД в стадии А может существенно влиять на дальнейшее развитие СН. Группа исследователей по изучению СД в Великобритании настаивает на важности внедрения превентивных стратегий для профилактики СН у пациентов с СД. Данные этого исследования показали, что контроль АД с помощью иАПФ и β-блокаторов является существенной частью кардиопротекторной превентивной терапии у пациентов с СД. Клиническое исследование UKPDS сравнивало эффективность строгого контроля АД (150/85 мм рт. ст.) и менее строгого (180/105 мм рт. ст.) у 1 148 пациентов с СД и АГ. При снижении АД на 10 мм рт. ст. риск развития СН снижался на 56%. Назначение иАПФ и β-блокаторов было равноценно эффективно в снижении риска развития СН и других осложнений, связанных с СД.
Также в исследовании UKPDS сравнивались результаты строгого контроля уровня глюкозы в крови (108 мг/дл) с помощью инсулина и препаратов сульфонилмочевины и результаты стандартного лечения (270 мг/дл). На развитие и течение СН они не влияли. Согласно опубликованным данным, следует проводить строгий контроль уровня глюкозы в крови (уровень НbА должен составлять 7%).

Дислипидемия 
Повышение уровня ХС в крови является независимым фактором риска развития ССЗ. Дислипидемия связана с развитием СН. Повышение уровня ОХС не является четким показателем развития СН, но увеличение соотношения ОХС и ХС ЛПВП увеличивает риск развития СН. Для профилактики развития СН назначают лечение дислипидемии. Статины при ССЗ снижают заболеваемость СН и смертность согласно данным Scandinavian Simvastatin Survival Study. В исследовании The Heart Protection Study (HPS) продемонстрировано значительное снижение смертности и частоты развития ССЗ при назначении симвастатина пациентам с атеросклеротическим поражением сосудов и СД независимо от первоначального уровня ХС ЛПНП. Данные последних экспериментальных исследований демонстрируют кардиопротекторное действие статинов, которое не зависит от их липидснижающих свойств. Если эти данные подтвердятся в клинических исследованиях, то статины будут использоваться для профилактики развития СН у пациентов с бессимптомным нарушением функций ЛЖ (стадия В) вне зависимости от этиологии СН и первоначального уровня ХС ЛПНП.
Несмотря на доступность липидснижающих препаратов и диетических продуктов, у 32,5% жителей США уровень ХС ЛПНП составляет ≥ 130 мг/дл. Среди всех пациентов, которые соответствуют требованиям АТР III, только 50% получали необходимое лечение. Эти данные касаются также пациентов с высоким риском развития СН. В связи с этим возникает еще одна проблема. Половина пациентов, которым было назначено липидснижающее лечение, прекращают прием препаратов через 6 месяцев. Согласно последним изменениям руководства АТР III, следует уделять больше внимания интенсивности лечения и соблюдению правил лечения. Хотя в настоящий момент нет данных о влиянии статинов на течение СН, можно предположить, что более агрессивное назначение липидснижающих препаратов может предотвратить развитие СН.

Избыточный вес, ожирение и метаболический синдром
Ожирение – это состояние, связанное с повышенным риском развития ССЗ и смерти. Чрезмерная масса тела также является независимым фактором риска развития СН и усиливает действие других факторов риска – АГ, СД 2-го типа, дислипидемия. Процент американцев с избыточным весом и ожирением очень быстро вырос за последние 25 лет. Около 64% взрослого населения США (от 20 лет) страдает от избыточного веса и 30,5% – от ожирения. Данные Фремингемского исследования показали, что повышение индекса массы тела (ИМТ) на 1 единицу связано с увеличением риска развития СН у мужчин на 5% и у женщин на 7%. Снижение веса и повышение физической активности снижает влияние таких факторов риска, как АГ, дислипидемия и СД 2-го типа. Уменьшение веса достигается снижением калорийности пищи и повышением физической активности. Это влияет на факторы риска развития ССЗ, снижает резистентность к инсулину и предотвращает развитие СД 2-го типа. При рассмотрении полученных данных становится ясно, что ожирение является фактором риска развития СН и усиливает действие других факторов риска. Следует проводить измерения для поддержания нормальной массы тела (ИМТ < 25 кг/м2).
Метаболический синдром – это сочетание таких клинических состояний, как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, ожирение и АГ. Данное состояние повышает риск развития ССЗ. Поэтому разработка превентивных программ, направленых на более уязвимые слои населения, поможет снизить риск развития СН. В настоящее время неизвестно, могут ли препараты из инсулиновых сенсибилизаторов (метформин) снизить риск позднего развития СН (по крайней мере, один препарат из этой группы был устранен из продажи по причине увеличения риска развития СН).

Курение
Употребление табака – это единственная причина заболеваний и смерти в США, которая поддается коррекции. Приблизительно 440 тыс. американцев ежегодно умирают от заболеваний, вызванных курением. Риск возникновения СН у активных курильщиков значительно больше, чем у пациентов, которые недавно бросили курить или у некурящих. Согласно данным исследования САSS, курение повышает риск развития СН на 47%. Среди пациентов, которые прекратили курить (1 год воздержания), риск смерти от заболеваний коронарных сосудов на 50% меньше, чем среди пациентов, продолжающие курить. Согласно данным исследования SOLVD, среди пациентов, бросивших курить, уровень смертности на 30% ниже, чем среди тех, которые продолжают курить (эффект достигнут после двух лет отказа от курения). Выживаемость была такой же, как и у некурящих.
В анамнезе всех пациентов следует уточнить, курят они или нет, в случае положительного ответа необходимо ознакомить их с программами по отказу от курения, также назначить соответствующее лечение. Должны создаваться и внедряться программы по борьбе с табакокурением на государственном уровне.

Малоподвижный образ жизни
Малоподвижность является одним из важных факторов риска развития заболеваний коронарных сосудов и СН. Данные эпидемиологических исследований рабочей физической активности и активности во время отдыха продемонстрировали, что у физически активных пациентов частота случаев ССЗ, инсультов и СН значительно ниже. Физическая нагрузка в течение 30 минут 5 дней в неделю снижает риск развития ССЗ. Также при физической нагрузке снижается риск развития СД. Включение физической активности в повседневную жизнь требует больших усилий. 

Мероприятия по профилактике и ведению больных с СН
Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов
Заболеваемость СН снизится, если проводить эффективное лечение ССЗ и устранять факторы риска (таблица). Программы внутригоспитального лечения, направлены на повышение уровня лечения, продемонстрировали улучшение отдаленного исхода ССЗ и снижения уровня смертности. В своих рекомендациях АНА настаивает на проведении липидснижающей терапии уже на госпитальном этапе, а также на проведении мер по вторичной профилактике.
Последние клинические исследования определили наиболее эффективные методы лечения для предотвращения развития СН. ИАПФ и β-блокаторы должны назначаться всем пациентам с бессимптомным течением дисфункции ЛЖ, АГ, заболеваниями периферических сосудов, сосудов головного мозга и СД. Антитромбоцитарная терапия и статины назначаются всем пациентам с атеросклерозом и СД при отсутствии противопоказаний. Для лиц в стадии В в качестве антигипертензивных препаратов назначают иАПФ, β-блокаторы и тиазидные диуретики. Очень важно проводить контроль АД среди пациентов с СД. Почечная недостаточность является показанием для назначения иАПФ и, возможно, β-блокаторов, которые обладают кардиопротекторным и нефропротекторным действием. Блокада рецепторов альдостерона используется для предотвращения развития СН у пациентов, которые перенесли ИМ. Однако действие на предотвращение СН в стадии А не изучено. Также важными компонентами в борьбе с развитием СН являются изменение образа жизни, отказ от курения, регулярная физическая активность, поддержание идеальной массы тела. В связи с повышением заболеваемости и смертности от СН требуется проведение большего количества исследований для определения наиболее эффективного и недорогостоящего метода для определения бессимптомного нарушения функции ЛЖ.

Артериальная гипертензия
Высокое систолическое и пульсовое давление повышает риск развития СН (продолжительно и постепенно), в то время как влияние диастолического давления на риск представлено в виде U-образной кривой. Повышение риска развития СН при повышенном пульсовом давлении нельзя объяснить только повышенным систолическим или резко пониженным диастолическим давлением. АГ вызывает гипертрофию миоцитов (вторично при повышении постнагрузки), фиброз миокарда (повышение синтеза коллагена, снижение деградации), потерю сократительной ткани миокарда (при повышении частоты развития ИМ). Все эти процессы снижают функциональный резерв миоцитов. Лечение АГ приводит к снижению риска развития СН. Назначение диуретиков, иАПФ и β-блокаторов у пациентов с АГ используется для профилактики развития СН. Снижение АД также приводит к уменьшению гипертрофии ЛЖ, которая является независимым фактором риска развития СН.
Данные Фремингемского исследования продемонстрировали, что АГ в 2 раза повышает риск развития СН у мужчин и в 3 раза у женщин. ССЗ предшествуют развитию СН в 60% случаев. При проведении метаанализа 17 рандомизированных исследований среди 47 тыс. пациентов был подтвержден эффект лечения АГ в снижении риска развития СН.
АГ повышает риск развития структурных изменений в сердце и СН. Профилактика и адекватный контроль АГ дает возможность предотвратить развитие СН. Широко распространенным является мнение, что изменение образа жизни может предотвратить развитие АГ. АГ можно предотвратить увеличением физической нагрузки и соблюдением диеты, например Dietary Approaches to Stop Hypertension. Также данные исследования TROPHY показали, что лечение предгипертонического состояния может предотвратить развитие АГ. Следует уделять особое внимание выявлению пациентов с АГ и организации работы врачей для ее предотвращения.
Проблема АГ в США является одной из самых важных. Согласно данным последнего исследования NHANES (1999-2000), приблизительно у 29% жителей США (58,4 млн человек) имеется АГ, что указывает на повышение заболеваемости с 1988 по 1991 г. Наиболее высокий уровень АГ наблюдался у женщин, представителей черной расы и пациентов пожилого возраста. Более 30% пациентов с АГ не подозревали о своем заболевании, 50% – не получали лечения. У 69% лиц с АГ не проводился контроль. Самый низкий уровень контроля наблюдался среди женщин, людей пожилого возраста и мексиканцев. Недостаточный контроль уровня АД отмечался также при проведении Фремингемского исследования (60%). Около 75% пациентам с СД и АГ контроль АД не проводился при уровне 130/85 мм рт. ст. согласно рекомендациям Joint National Committee (JNC-7) по предотвращению, выявлению, оценке и лечению АГ.
Согласно данным трех исследований NHANES 
(1988-1991, 1991-1994, 1999-2000), повышение ИМТ связано с повышением заболеваемости АГ. Снижение веса должно быть одним из основных пунктов в рекомендациях по лечению АГ. Роль ожирения в развитии АГ и СН описана в соответствующем разделе. АГ является сопутствующим заболеванием при СД (поражает от 20-60% пациентов с СД). СД повышает риск ССЗ и смертности, в том числе СН. По данным больших клинических исследований, агрессивное лечение пациентов с АГ снижает риск развития ССЗ. 
АГ включает в себя определенный диапазон значений, как указано в JNC-7. Проведение адекватного контроля АД достигается при раннем его выявлении, назначении оптимального лечения и изменении образа жизни, длительном наблюдении за пациентом. 
Лечение АГ и достижение адекватного контроля АД является главной целью программы Healthy People 2010. За последние несколько лет согласно новым опубликованным руководствам врачи пытаются помочь пациентам изменить образ жизни, оценивают состояние больного (степень АГ), риск ССЗ и определяют оптимальное АД. Согласно последним данным о заболеваемости, лечении и контроле АД, стало ясно, что для достижения адекватного контроля АД потребуется обратить внимание на многие факторы: биологические, физиологические и особенности окружающей среды.
В некоторых исследованиях пытались охарактеризовать пациентов с неконтролируемой АГ и факторами, связанными с повышенным контролем. Данные показали, что большинство пациентов в возрасте от 65 лет с неконтролируемым АД страдали изолированной систолической АГ, ожирением. Эти данные имеют особенное значение, учитывая демографические показатели США, склонность лиц пожилого возраста к развитию изолированной систолической АГ и ожирения. На уровень контроля и осведомленность также влияют раса, пол и количество посещений доктора за последние 12 месяцев.

Основные тезисы JNC-7
1. У пациентов в возрасте от 50 лет систолическое АД > 140 мм рт. ст. является фактором риска развития ССЗ больше, чем повышение диастолического АД.
2. Риск развития ССЗ удваивается при каждом увеличении АД на 20/10 мм рт. ст. У пациентов с нормальным АД в возрасте 55 лет риск развития гипертонии составляет 90%.
3. Пациенты, у которых уровень АД составляет 120/80-139/89 мм рт. ст. должны изменить образ жизни для предотвращения развития ССЗ.
4. Всем пациентам с неосложненным течением АГ следует назначать тиазидные диуретики, самостоятельно или в комбинации с другими препаратами. При высоком риске развития осложнений следует назначать другие антигипертензивные препараты (диуретики, иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов).
5. Пациентам с АГ назначают более двух препаратов для поддержания необходимого АД (140/90 или 130/80 мм рт. ст. для пациентов с СД или заболеваниями почек).
6. Если АД повышается на 20/10 мм рт. ст., следует назначить два антигипертензивных препарата, одним из которых должен быть тиазидный диуретик.
7. Лечение наиболее эффективно в случае, когда существует комплайенс между доктором и пациентом. Заинтересованность возникает тогда, когда пациент полностью доверяет своему лечащему врачу. В свою очередь сочувствие вызывает доверие и заинтересованность.

Пациенты пожилого возраста. Распространенность АГ увеличивается с возрастом, особенно среди пациентов от 60 лет. Также в этой группе отмечается наиболее низкий контроль уровня АД. Изолированная систолическая АГ, связана с риском повышения заболеваемости и смертности, в том числе СН, развивается у лиц пожилого возраста, и ее довольно трудно контролировать. Успешное лечение этого заболевания снижает риск развития СН среди пациентов старческого возраста (от 80 лет).
Данные исследования PREMIER показали, что пожилые люди могут самостоятельно контролировать АД. При таких изменениях снижалось АД у пациентов младше и старше 50 лет, но более значительно – среди лиц более пожилого возраста. Такие пациенты обычно являются социально изолированными, социально необустроенными и страдают депрессией, поражением сосудов застойного характера. Сердечная реабилитация не связана со снижением риска.
Риск развития АГ у женщин. У женщин наблюдается повышенный риск развития АГ. Хотя согласно некоторым данным исследования NHANES уровень контроля АД выше среди женщин, чем среди мужчин, при проведении одного анализа данных NHANES (наблюдение проводилось в небольших группах) более высокий уровень контроля АД наблюдался среди мужчин. Уровень контроля АД выше среди женщин. Также у женщин чаще встречается СН с сохраненной функцией ЛЖ, которая развивается вследствие длительной и плохо контролируемой АГ. Поскольку женщины более склонны к развитию ожирения, более социально необустроены и чаще страдают депрессией, необходимо, чтобы стратегии лечения были направлены на снижение действия факторов риска с помощью модификации образа жизни. Согласно рекомендациям JNC-7, следует выявлять и проводить лечение АГ среди женщин.
Представители негроидной расы. Распространенность АГ, ССЗ, в том числе СН, в данной группе выше. Чернокожие женщины с особенно высокой распространенностью АГ входят в группу риска. Самый низкий уровень заболеваемости наблюдался среди мексиканцев (уровень осведомленности и контроля также самый низкий). Отдельную группу риска составляют чернокожие, индейцы, испанцы в связи с более высоким уровнем заболеваемости и наличием факторов риска: курение, малоподвижный образ жизни, чрезмерное употребление насыщенных жиров.
Отмечается разница в оценивании и лечении национальных меньшинств и бедных слоев населения. Это связано с расизмом, низким уровнем образования и доходом, безработицей и недостаточностью ресурсов на здравоохранение. Отсутствие должной культуры ограничивает проведение первичной, вторичной и третичной помощи. Даже при наличии стабильного дохода и страховки существует понятие расизма.
В опубликованном заключении Международного общества по АГ указано, что основным барьером в проведении адекватного контроля АД среди представителей черной расы являются биологические и социальные факторы. Рабочая группа заявляет о невозможности проведения лечения высокого АД до устранения препятствий. Если проводить лечение согласно руководствам, можно достичь такого же уровня АД, как и у белых американцев. Эти данные акцентируют внимание на проведении культурно и лингвистически компетентных программ для улучшения контроля АД.

Ночное апноэ
Ночное апноэ является одним из важных факторов риска развития СН. В исследовании сна и сердечной деятельности при наличии обструктивного ночного апноэ риск развития СН увеличивался в 2,4 раза. Влияние данного фактора риска было больше, чем при АГ, инсульте, наличии ССЗ. Однако на сегодняшний день нет доказательных данных, что лечение обструктивного ночного апноэ может предотвратить развитие СН. Лечение дисфункции ЛЖ при механической вентиляции с положительным давлением улучшает структурные изменения в сердце у пациентов с ночным обструктивным апноэ.

Хронические заболевания почек
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной системы играет важную патофизиологическую роль в развитии и течении заболеваний почек и СН. Неудивительно, что почечная недостаточность и микроальбуминурия являются независимыми факторами риска развития СН. Предотвращение развития хронических заболеваний почек представляет собой еще одну стратегию предотвращения развития СН. Прием иАПФ снижает риск развития СН и отдаляет развитие почечной недостаточности. В исследовании НОРЕ назначение иАПФ позволило предотвратить развитие СН у пациентов с почечной недостаточностью (креатинин – 1,4-2,3 мг/дл). В двух последних рандомизированных контролируемых плацебо исследованиях с участием пациентов с СД и нефропатией продемонстрирована роль БРА в предотвращении развития СН. Хотя не отмечалось снижения смертности и при приеме БРА среди пациентов с СД и протеинурией. Карведилол – неселективный β-блокатор, блокирующий также 
β-рецепторы, – значительно снижал уровень протеинурии у пациентов с АГ и СД, в отличие от β1-селективных β-блокаторов короткого действия.

Перспективные направления
Генетические исследования. Для предотвращения развития СН следует проводить генетические исследования. Значение отягощенного семейного анамнеза (дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия) пока неясно. Последние руководства рекомендуют собирать семейный анамнез всех пациентов с ССЗ и кардиомиопатиями. Согласно этим рекомендациям, все пациенты с отягощенным семейным анамнезом должны пройти неинвазивное оценивание функции ЛЖ (класс IIа, уровень доказательности С). В будущем стратификация риска на основании семейного анамнеза будет проводиться с использованием комбинации генетических и неинвазивных исследований. У большинства пациентов с СН отсутствуют редкие генетические мутации, обеспечивающие развитие СН. СН, которая возникла вследствие идиопатической дилатационной кардиомиопатии, является комплексным нарушением – это продукт геномики, протеомики и особенностей окружающей среды. Развитие этой сферы поможет расширить наше понятие о наследственности и генетической связи. Например, были ограничены данные о семейной корреляции СН, хотя большинство исследований продемонстрировало наличие генетических нарушений.
Следующими этапами в понимании роли генетических изменений будет анализ генома, генетических связей и обнаружение инициирующего гена. Источниками генов (для определения инициирующего гена) в дальнейших исследованиях будет проведение экспрессии генов на моделях животных и людей. Наиболее частые проблемы с ложноположительными и ложноотрицательными данными при проведении гено- и фенотипических исследований были задокументированы. Ранние попытки описать влияние однонуклеотидного полиморфизма оказались неудачными. Интерпретация однонуклеотидного полиморфизма была утруднена влиянием измененных генов и неполной пенетрацией.
Сложность фенотипа СН также связана с трудностями определения роли генетических изменений. Несмотря на то что СН это хорошо диагностируемый клинический синдром, она является результатом взаимосвязи разнообразных факторов: гипертония, ожирение, ИБС, изменение строения ЛЖ. Генетическая основа развития СН, которая возникла при систолической дисфункции ЛЖ, может отличаться от генетической основы развития СН, которая возникла вследствие диастолической дисфункции ЛЖ. Для определения основного генетического изменения потребуется большое количество данных высокого качества и проведение их комплексного анализа.
Исследователи изучали эндофенотипы для определения генетических механизмов развития СН. Исследование таких механизмов, как утолщение стенок ЛЖ, диаметра, массы, объема и сократимости имеет несколько преимуществ. Эндофенотипы лучше поддаются количественному определению и более генетически гомогенны. Была определена наследуемость фенотипов ЛЖ. В будущем для предотвращения будет проводиться существенное изменение образа жизни среди пациентов с высоким генетическим риском и назначаться превентивная терапия согласно определенным алгоритмам.
Понимание роли генетических компонентов в развитии СН также предоставляет цели для медикаментозного лечения. Знание генетических изменений может помочь созданию препаратов для нейтрализации действия и лечения некоторых факторов риска развития СН (стадия А) и для замедления процесса изменения ЛЖ (стадия В). Понимание фармакогенетических особенностей поможет выбрать оптимальные препараты и их дозы для повышения эффективности и уменьшения токсического воздействия. Этот однонуклеотидный полиморфизм увеличивает восприимчивость к СН или демонстрирует ответ на проводимую терапию при СН. Были описаны разнообразные фенотипы рецепторов АПФ и β-адренорецепторов, что объясняет, почему некоторые пациенты более восприимчивы к развитию СН.
Генетические исследования также вызывают этические и юридические препирательства. Пациенты, которым проводится генетическое исследование, должны быть уверены в конфиденциальности полученной информации. Общественность обеспокоена тем, что генетические исследования могут привести к генетической дискриминации на работе, в быту. Это может быть еще одним шагом вперед в запрете какой-либо генетической дискриминации.

Рекомендации для исследователей
1. Улучшить сбор эпидемиологических данных о распространенности, заболеваемости, госпитализации, смертности, факторах риска и предотвращении развития СН в США и во всем мире.
2. Определить уровень осведомленности населения и медицинских работников, а также соотношение уровня осведомленности и качества лечения.
3. Способствовать проведению исследований среди национальных меньшинств, женщин и лиц пожилого возраста.
4. Разрабатывать исследования по определению и лечению асимптоматической дисфункции ЛЖ (стадия В) и предотвращению ее развития.
5. Определить основную причину развития СН у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ.
6. Разработать метод определения кардиоренального компонента в развитии СН и методы его предотвращения.
7. Способствовать разработке исследований по определению роли генетических факторов и факторов окружающей среды в развитии ССЗ, факторов риска развития СН, показателей прогрессирования СН.
8. Проводить фармакогенетические исследования с целью увеличения эффективности и уменьшения токсичности препаратов, которые используются для предотвращения развития СН.
9. Разрабатывать более эффективные схемы лечения с целью предотвращения развития СН и ССЗ.
10. Способствовать проведению исследования по определению соблюдения назначенного лечения для нейтрализации действия факторов риска.

Значимость осведомленности населения. Осведомленность о ССЗ, как и о факторах риска развития многих заболеваний, появилась в середине ХХ в. Например, в 1950 г. роль АГ в смерти президента США Франклина Рузвельта была неизвестна. Незнание взаимосвязи между факторами риска атеросклеротического поражения сосудов, заболеваний сосудов головного мозга и СН привело к развитию комплекса заболеваний, который включал в себя злокачественную гипертонию, стенокардию и застойную СН. Данный пример подчеркивает игнорирование проблемы заболеваний сердца врачами, учеными и населением. В настоящее время мы должны понимать важность осведомленности населения.
Осведомленность населения о заболеваниях сердца возросла. Большое внимание в современной жизни уделяется диетам и физической нагрузке. Несмотря на кажущуюся осведомленность о факторах риска, мир находится в центре эпидемии ожирения, СД, метаболического синдрома, АГ и атеросклероза. Фактически был сделан только небольшой шаг в осведомленности населения о гипертонии, проведении лечения и контроля. СН является проблемой № 1 во всем мире с широкой распространенностью, высоким уровнем заболеваемости и дороговизной (что еще раз подчеркивает необходимость осведомленности населения об этом заболевании). Несмотря на это, проводится очень мало мероприятий для улучшения данной ситуации.

Рекомендации по усовершенствованию обучения врачей и пациентов
1. Повысить профессиональную осведомленность о повышении заболеваемости ССЗ и СН на национальном уровне и во всем мире. Улучшить осведомленность населения о данных заболеваниях, факторах риска и лечении.
2. Улучшить осведомленность населения о СН, вызванной АГ, на национальном уровне и во всем мире, а также о преимуществах контроля уровня АД для предотвращения развития и прогрессирования СН.
3. Разработать программы информирования населения, медицинских работников, чиновников и систему контроля данных программ.
4. Повысить осведомленность населения о генетических исследованиях.

Европейские исследователи изучают осведомленность о СН. Исследование SHAPE направлено на улучшение оказания помощи при развитии СН путем повышения осведомленности о данном заболевании в Европе в 2 этапа.
Данный подход поможет оценить осведомленность о СН в 9 европейских странах и поможет использовать полученные данные для создания программы для повышения осведомленности населения и улучшения оказания помощи. Главная задача исследования – ознакомить общественность с последними данными клинических исследований для снижения уровня заболеваемости и смертности.
Пациенты, у которых есть факторы риска развития СН (стадия А), имеются структурные изменения сердца без симптомов (стадия В), клинический синдром (стадия С и D), могут не получить необходимое лечение. Повышение осведомленности населения упростит постановку диагноза, госпитализацию, понимание рекомендаций и поможет обратить внимание на факторы риска развития СН. Такое же исследование должно быть проведено в США.

Заключение
На национальном и международном уровне следует активно внедрять политику контроля над факторами риска развития СН, поддерживать научные исследования для определения новых факторов риска, особенно генетических, и разработки новых методов лечения. В данном научном отчете были предложены следующие задачи:
1. Рабочая группа обращает внимание на то, что СН – это следствие действия многих факторов риска и течения ССЗ.
2. Многие из этих заболеваний можно предотвратить путем существенного изменения образа жизни и назначения медикаментозной терапии.
3. Становится ясным, что прогресс в профилактике СН может быть достигнут только при повышении осведомленности населения о СН и сопутствующих заболеваниях.

Полный текст документа читайте на сайте http://www.americanheart.org

Поделиться с друзьями: