Разделы: Обзор |

Метаболический синдром: состояние проблемы и лечебные подходы

Е.И. Митченко, д.м.н., профессор, Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, г. Киев

Е.И. МитченкоВ начале третьего тысячелетия для человечества, преодолевшего на протяжении многовековой истории эпидемии опасных для жизни инфекций, на первое место по актуальности среди всех причин заболеваемости и смертности вышла проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Существенную роль в этом сыграла модификация образа жизни, связанная с ограничением физической активности, увеличением калорийности пищевых продуктов и неуклонным ростом эмоционально-стрессовых нагрузок. Все это потенцирует основные факторы риска возникновения ССЗ, которые являются «отрицательным достоянием прогресса», а именно повышение артериального давления (АД), дислипидемии, сахарный диабет (СД) и ожирение. С 1988 г., после Бантинговской лекции G. Reaven, взаимосвязанное сочетание указанных патологий принято обозначать единым термином «метаболический синдром Х» [17]. 

Основная идея создания концепции метаболического синдрома (МС) заключается в выделении популяции пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, у которых проведение профилактических мероприятий, включающих модификацию образа жизни и применение адекватных лекарственных средств, может значимо повлиять на основные показатели здоровья. Выделение пациентов с МС имеет также большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения либо, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, с другой – оно предшествует возникновению таких патологий, как сахарный диабет (СД) 2 типа и атеросклероз, что неразрывно связано с возрастанием смертности в популяции [3]. 

Ключевым моментом формирования МС является инсулинорезистентность (ИР), которая запускает порочный круг симптомов, приводящих в итоге к появлению тяжелых сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта миокарда, мозгового инсульта и недостаточности кровообращения [28]. В то же время ИР не возникает спонтанно, а по современным представлениям, инициирующим моментом, как ИР, так и всего метаболического каскада, чаще всего служит ожирение, которое, в свою очередь, предрасполагает к развитию АГ и способно вызвать снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и последующее накопление избыточной массы тела. Согласно современным представлениям инициирующим моментом всего метаболического каскада является ожирение, которое располагает к развитию АГ и способно вызвать снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, а также последующее накопление избыточной массы тела. По данным Фремингемского исследования, вероятность развития АГ и всей сердечно-сосудистой патологии у лиц с избыточной массой тела на 50% больше, чем с нормальной. Исходя из критериев ВОЗ, выявление и определение степени избыточной массы тела осуществляются согласно индексу массы тела (ИМТ). Нормативные величины составляют 18,5-24,9 кг/м2. Имеются убедительные данные, что ожирение может быть как независимым фактором риска, так и отягощающим моментом, существенно ухудшающим течение и прогноз как артериальной гипертензии, так и ишемической болезни сердца (ИБС). Отмечается, что риск развития кардиоваскулярной и общей смертности увеличивается даже при достижении массы тела в пределах верхней границы нормы. По результатам исследования здоровья медицинских сестер (Nurses Health Study), у женщин с ИМТ в пределах верхних границ нормы (от 23 до 24,9) риск развития ИБС в 2 раза выше, нежели у коллег с ИМТ менее 21 кг/м2 [7]. 

Установлено, что у больных артериальной гипертензией, страдающих ожирением, риск развития ИБС повышен в 2-3 раза, а риск инсульта – в 7 раз. Согласно результатам Фремингемского исследования и систолическое, и диастолическое АД повышалось в среднем на 1 мм рт. ст. при увеличении массы тела на 1 кг [2]. 

Степень кардиоваскулярного риска при ожирении зависит от распределения жировой ткани в организме и значительно выше при так называемом центральном, или «андроидном», типе, т. е. при преимущественном расположении жира в области туловища по сравнению с бедрами и ягодицами. У пациентов с ожирением отмечается увеличение сердечного выброса с целью восполнения возросших метаболических потребностей, что достигается не за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС), а за счет увеличения ударного объема. Высокий сердечный выброс ведет к развитию эксцентрической гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции. Если же утолщение стенки желудочка происходит не синхронно с дилатацией его полости, то создаются условия для формирования систолической дисфункции с последующим развитием «кардиомиопатии ожирения» и застойной сердечной недостаточности на фоне увеличения внутрисосудистого объема. Предшествование или присоединение к клинической картине артериальной гипертензии усугубляет прогрессирование структурно-функциональных нарушений в миокарде. Формирование же гипертрофии левого желудочка является самостоятельным предиктором развития внезапной смерти. Причем, по данным Фремингемского исследования, половина мужчин старше 45 лет с ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка умирали в последующие 8 лет. 

Известно, что адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты, попадающие в воротную вену печени. Высокие концентрации свободных жирных кислот подавляют поглощение инсулина печенью, что приводит к гиперинсулинемии и относительной ИР, это сочетается с гипергликемией и гипертриглицеридемией [6]. В свою очередь, гиперинсулинемия приводит к развитию АГ посредством усиления реабсорбции натрия в нефронах и задержке жидкости; стимуляции симпатоадреналовой системы; повышению содержания внутриклеточного кальция и ремоделирования артерий с утолщением медии [1]. Согласно современным представлениям объединяющая основа всех проявлений МС – первичная ИР и сопутствующая системная гиперинсулинемия. При этом ИР – это снижение реакции инсулиночувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации [4]. Для диагностики ИР наиболее простым является определение соотношения тощаковых глюкозы и инсулина в процессе проведения перорального глюкозотолерантного теста [4]. Наличие СД значительно усиливает патогенное влияние основных факторов риска и предъявляет более жесткие требования к максимально допустимым величинам АД, с другой стороны, контроль АД, гиперлипидемии и гипергликемии положительно отражаются на прогнозе жизни больного [14]. 

Как уже упоминалось, наиболее патогенным в развитии МС является абдоминальный тип ожирения. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяет изучить особенности распределения жира при абдоминальном ожирении. На основании полученных данных различают висцеральную (интраабдоминальную) и подкожную жировую ткань. Именно повышение количества висцерального жира, как правило, сочетается с гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, артериальной гипертонией и липидными нарушениями. Строение висцеральной жировой ткани характеризуется морфологическими и функциональными особенностями. Интраабдоминальные адипоциты имеют большую плотность кортикостероидных, андрогенных и
β-адренорецепторов и относительно меньшую плотность рецепторов к инсулину и
α2-адренорецепторов. Это определяет высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую – к антилиполитическому действию инсулина. Интенсивный липолиз в интраабдоминальных адипоцитах приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот, которые поступают по воротной вене в печень, а затем в системный кровоток. Печень подвергается мощному и постоянному воздействию свободных жирных кислот, что приводит к целому ряду метаболических нарушений, развивается инсулинорезистентность, а затем системная гиперинсулинемия. 

Свободные жирные кислоты в печени утилизируются двумя путями: либо активируют глюконеогенез, способствуя тем самым увеличению продукции глюкозы и снижению активности фосфатидилинозитол-3-киназы инсулинового рецептора, нарушая транспорт глюкозы внутрь клеток, что приводит к развитию гипергликемии (эффект липотоксичности); либо используются для синтеза триглицеридов (ТГ). Характер распределения жировой ткани оценивается отношением окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) пациента, измеренных с помощью сантиметровой ленты. При наличии абдоминального ожирения этот показатель превышает 1,0 у мужчин и 0,8 – у женщин. Распределение жировой ткани в теле человека подвержено генетическому контролю.

Возникающая благодаря избыточному накоплению адипозной ткани инсулинорезистентность является связующим звеном между ожирением, нарушением толерантности к глюкозе, артериальной гипертензией и дислипидемией. 

Следует указать, что предрасположенность к ИР – это исторически сложившийся механизм адаптации организма человека к изменению внешних условий для поддержания энергетического баланса и нормального функционирования всех органов и систем. Для объяснения этой генетической предрасположенности к ИР J. Neel в 1962 г. выдвинул теорию «сохранного генотипа». Согласно этой теории организм человека во времена благополучия и достатка в питании накапливал жиры и углеводы, а в периоды дефицита пищи сохранял нормогликемию и экономнее расходовал энергию за счет снижения уровня утилизации глюкозы в мышечной ткани, усиления глюконео- и липогенеза. Таким образом, ИР способствовала выживанию человека в периоды голода. ИР в течение определенного времени поддерживает организм в состоянии между здоровьем и болезнью. Однако в настоящее время в условиях гиподинамии и хронического переедания жиров, а также наличии других неблагоприятных факторов этот механизм становится патологическим и приводит к развитию СД 2 типа, АГ, атеросклероза (H. Himsworth, 1936; J. Warram et al., 1990; G. Reaven, 1988).

В современной литературе принято указывать, что G. Reaven в 1988 г. ввел термин «синдром Х», или «метаболический синдром», критерии которого были уточнены в 2001 г. в рекомендациях Национального института здоровья США. Его также называют «смертельным квартетом», поскольку он подразумевает:

• ожирение;

• артериальную гипертензию;

• инсулинорезистентность;

• дислипидемию.

В соответствии c рекомендациями АТР-III диагноз метаболического синдрома (2001 г.) устанавливают при обнаружении трех и более критериев: 

1. Окружность талии > 102 см у мужчин, > 88 см – у женщин. 

2. Cывороточные триглицериды ≥1,7 ммоль/л (≥ 150 мг/дл). 

3. Холестерин ЛПВП < 1 ммоль/л (< 40 мг/дл) у мужчин и < 1,3 ммоль/л (< 50 мг/дл) – у женщин. 

4. Артериальное давление
≥ 130/85 мм рт. ст.

5. Глюкоза плазмы
≥ 6,1 ммоль/л (≥ 110 мг/дл).

Однако рассмотрение проблемы МС началось гораздо раньше. В 1966 г. J. Camus предположил наличие взаимосвязи между развитием гиперлипидемии, СД 2 типа и подагры. Подобный вид нарушений обмена он назвал «метаболический трисиндром» (trisyndrome metabolique). В 1968 г. Н. Mehnert и Н. Kuhlmann описали взаимосвязь факторов, приводящих к обменным нарушениям при артериальной гипертонии и сахарном диабете, и ввели понятие «синдром изобилия». А уже в конце 1980-х годов несколько авторов (A.R. Christlieb еt al., М. Modan еt al., 1985; L. Landsberg, 1986; Е. Ferranini еt al., 1987; Н. Lithell еt al., 1988) независимо друг от друга отметили взаимосвязь между развитием у пациентов артериальной гипертонии, гиперлипидемии, инсулинорезистентности и ожирения. 

И лишь спустя несколько лет, в 1988 году, G. Reaven в своей Бантинговской лекции, впоследствии опубликованной в журнале «Diabetes», впервые предложил термин «синдром X», в который включил тканевую инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию, снижение ХС ЛВП и артериальную гипертонию. В следующем, 1989 г., N. Kaplan показал, что у большинства пациентов с данным синдромом имеется центральное ожирение, а для развернутой клинической картины подобных метаболических нарушений предложил термин «смертельный квартет» (ожирение, АГ, сахарный диабет, гипертриглицеридемия). Позднее был выявлен целый ряд состояний, которые ассоциируются с синдромом инсулинорезистентности: гипертрофия левого желудочка с нарушением диастолической дисфункции, повышение внутрисосудистой свертываемости крови и др. В настоящее время чаще всего применяют термин «метаболический синдром». Учитывая ведущий патогенетический механизм его развития, нередко в качестве синонима используют термин «синдром инсулинорезистентности».

«Золотым» стандартом выявления инсулинорезистентности является эугликемическая клэмп-методика с использованием биостатора. Суть ее заключается в том, что пациенту в вену одновременно вводят растворы глюкозы и инсулина. Количество инсулина постоянное, а количество глюкозы изменяется, чтобы поддерживать определенный (нормальный) уровень глюкозы крови. Значения вводимой глюкозы оценивают в динамике. Скорость ее введения отражает биологическую эффективность инсулина. Определение инсулинорезистентности этим методом возможно лишь при наличии соответствующего оборудования. Косвенными показателями инсулинорезистентности можно считать:

• уровень базальной инсулинемии; 

• индекс Саго – отношение глюкозы (ммоль/л) к уровню инсулина натощак (мЕд/дл) в норме превышает 0,33; 

• критерий НОMА – [инсулин натощак (мЕд/дл) ґ глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5] в норме не превышает 2,77. 

M.N. Duncan et al. установили, что можно использовать также следующий индекс:

• индекс инсулинорезистентности = (гликемия натощак) ґ (базальный уровень иммунореактивного инсулина)/ 25. 

Повышенное поступление свободных жирных кислот в печень и инсулинорезистентность гепатоцитов приводят к повышению синтеза триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП). При инсулинорезистентности снижается активность липопротеидлипазы, которая контролируется инсулином. Возникает характерный тип дислипидемии, связанный с висцеральным ожирением: повышение концентрации ЛОНП и ТГ, уменьшение концентрации ХС ЛВП и увеличение числа мелких плотных частиц ХС ЛНП. Таким образом, ожирение и инсулинорезистентность способствуют развитию нарушений липидного профиля, которые наряду с гипергликемией и гипертензией приводят к более раннему и быстрому развитию атеросклероза у больных с нарушениями углеводного обмена и висцеральным ожирением.

По результатам Фремингемского исследования, увеличение массы тела на 10% сопровождается повышением концентрации холестерина в плазме на 0,3 ммоль/л. 

В то же время сама концепция МС (как кластера факторов риска сахарного диабета и кардиоваскулярных заболеваний) претерпела за прошедшие годы ряд эволюционных преобразований. До 2005 г., согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов, верификация МС проводилась в соответствии с критериями, изложенными в 2001 г. в программе АТР-ІІІ. Однако полученные в последнее время данные внесли существенные коррективы в профилактическую концепцию МС. Новая редакция определения МС была представлена в апреле 2005 г. на І Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому в Берлине, который проводился Международной федерацией по сахарному диабету, и на 75-м Конгрессе Европейского общества по атеросклерозу в Праге. 

Основной мотивацией для выдвижения нового консенсуса по МС послужило желание примирить специалистов с различными точками зрения, определить совместный рабочий диагностический алгоритм и подчеркнуть те области, где необходимо накопление научных знаний. Принципиально новой позицией было утверждение абдоминального ожирения как основного критерия диагностики МС с ужесточением нормативных параметров объема талии (< 94 см для мужчин, < 80 см – для женщин), липопротеинов высокой плотности (< 0,9 ммоль/л для мужчин, < 1,1 ммоль/л – для женщин) и гипергликемии натощак (> 5,6 ммоль/л). Еще раз подчеркивалось, что макрососудистые осложнения (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, церебральный инсульт) являются главной причиной смерти больных с МС и сахарным диабетом. Риск развития смерти больного с МС без клинических проявлений коронарной недостаточности от основных сердечно-сосудистых осложнений такой же, как у больных, ранее перенесших инфаркт миокарда без МС на момент включения в исследование. Кроме того, еще раз акцентировалось внимание на необходимости адекватного выбора патогенетически обоснованного антигипертензивного лечения, способного защитить органы-мишени. Поскольку именно контроль артериального давления является первостепенной задачей для лечения данного контингента больных, это позволяет на 51% уменьшить число основных сердечно-сосудистых событий, в то время как контроль гиперлипидемии снижает риск смертности от ИБС только на 36%, а коррекция уровня гипергликемии может уменьшить частоту развития инфарктов миокарда всего на 16%.

Отдельным аспектом данной проблемы являются гендерные особенности развития МС. Распространенность МС среди взрослого населения, которая оценивалась по критериям 2001 г., довольно высока, и в США составляет 23,7% (24% среди мужчин и 23,4% – среди женщин). При этом в возрастных группах от 20 до 49 лет МС чаще наблюдается у мужчин, в группах 50-69 лет распространенность МС практически одинакова у мужчин и женщин, но у лиц старше 70 лет чаще наблюдается у женщин. Увеличение по сравнению с мужчинами частоты МС у женщин в старших возрастных группах обусловлено наступлением менопаузы. Этот вывод подтверждается данными интересного исследования, проведенного в США среди женщин-эмигранток из бывшего СССР. В соответствии с критериями Национальной образовательной программы по холестерину у 25% таких женщин наблюдается МС, при этом частота выше у женщин в постменопаузе. При многофакторном анализе с учетом возраста и менопаузального статуса только постменопауза была независимым предиктором компонентов МС.

Впервые концепция менопаузального метаболического синдрома (ММС) была выдвинута C. Spencer в 1997 г. На основании тщательного анализа работ, посвященных влиянию менопаузы на чувствительность к инсулину, показатели липидного и углеводного обмена, распределение жировой ткани и систему гемостаза, а также данных о влиянии заместительной гормональной терапии на перечисленные параметры было предложено выделять менопаузальный МС как комплекс факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), в основе которого лежит дефицит эстрогенов. 

Следует отметить, что единой концепции метаболического синдрома для лиц мужского и женского пола не существует, поскольку формирование МС у мужчин находится в прямой зависимости от выраженности абдоминального ожирения, а у женщин подобная зависимость от ожирения появляется только с наступлением менопаузы и гипоэстрогенемии. ММС мы сознательно выделяем потому, что 50% пациентов с АГ составляют женщины в период менопаузы, частота выявления СД 2 типа у женщин 40-50 лет – 3-5%, в возрасте 60 лет – 10-20%, то есть с возрастом прогрессируют нарушения углеводного обмена. Различия в степени риска, связанного с возникновением фатальных сердечно-сосудистых заболеваний, нашло свое отображение в системе SCORE, представленной в 2003 г. на конгрессе Европейского общества кардиологов. Так, у мужчин ССЗ начинают прогрессировать с достижением 40 лет, у женщин такая закономерность возникает лишь в возрасте 50-55 лет и наступлением менопаузы. В исследовании DECODE показано, что повышение АД и нарушение чувствительности к инсулину увеличивают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе даже при незначительных изменениях АД и чувствительности к инсулину. Наиболее уязвимым периодом переходного возраста женщин является пременопауза, т. е. начальный период снижения функции яичников (в основном после 45 лет и до наступления менопаузы), что сопровождается критическим снижением уровня эстрогенов. Реализация дефицита эстрогенов в период менопаузы включает влияние на метаболизм липопротеинов, прямое влияние на биохимические процессы в стенке сосудов через специфические рецепторы к эстрогенам, а также опосредованное влияние через метаболизм глюкозы, инсулина, гомоцистеина, систему гемостаза и т. д. [18]. 

Логическим продолжением подобных взглядов явилась презентация в рамках секционных заседаний «Женщины в сердце» в сентябре 2005 г. на ежегодном Конгрессе Европейского общества кардиологов гипотезы о гендерном различии в патогенезе МС у мужчин и женщин. Идея этой гипотезы основана на постулате, что у мужчин ведущим предиктором МС является абдоминальное ожирение независимо от возраста, у женщин основными пусковыми моментами формирования МС служат сахарный диабет и менопауза. Высказана мысль о том, что менопауза – это естественная модель иммунорезистентного состояния и эндотелиальной дисфункции. 

В связи с этим первостепенной задачей, стоящей перед врачами, является своевременное лечение, включающее медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции метаболических нарушений и ожирения, а при выборе лекарственных препаратов необходимо учитывать их метаболические эффекты и органопротективное действие. Лечение метаболического синдрома подразумевает выполнение пяти основных задач: нормализация массы тела, увеличение физической активности, антигипертензивная терапия, применение липидоснижающих препаратов и дезагрегационная терапия с использованием аспирина. 

Первостепенными и патогенетически обоснованными являются мероприятия, направленные на снижение массы тела и нормализацию метаболических нарушений [11, 19]. Эффект от уменьшения массы тела на уровень АД был продемонстрирован в ряде крупных многоцентровых исследований, таких как ТОНР-1, TAIM, TOMHS, 

XENDOS.

Антигипертензивными препаратами выбора у этих больных являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), поскольку в ряде крупных многоцентровых исследований достаточно убедительно доказано их метаболически нейтральное и органопротективное действие. Результаты исследований UKPDS, ABCD, CAPPP, FACET продемонстрировали нейтральное действие иАПФ на углеводный и липидный обмен [10]. 

В исследованиях HOPE, CAPPP, LIFE продемонстрирован положительный эффект использования ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II при длительном применении, выражающийся в снижении риска развития СД 2 типа. Такое действие можно связывать с их возможностью блокировать образование и действие ангиотензина на функцию эндотелия, чувствительность периферических тканей к инсулину и уменьшение ИР.

В недавно полученных данных субисследованиия 

PERSUADE у пациентов с ИБС и СД, проведенного в рамках EUROPA (март 2004), периндоприл в дозе 8 мг в течение 4 лет позволил снизить риск возникновения первичной конечной точки на 19%, инфаркта миокарда на 23%, нефатального инфаркта миокарда на 34%, сердечной недостаточности – на 46%. Отмечено, что абсолютная эффективность ингибитора АПФ периндоприла была больше у пациентов с СД в 2 раза, что подтверждает эффективность и обоснованную целесообразность лечения пациентов с наличием большего сердечно-сосудистого риска.

Важное место занимают антагонисты кальция пролонгированного действия для лечения АГ у больных МС, поскольку доказано их метаболически нейтральное действие на углеводный и липидный обмен (амлодипин в исследовании ALLHAT), а также кардио- и ренопротективный эффекты.
β-Блокаторы с высокой селективностью, способные блокировать лишь
β1-адренорецепторы, такие как бетаксолол, бисопролол, небиволол, могут успешно использоваться в лечении МС. Применение диуретиков показано больным МС в связи с участием в патогенезе АГ задержки натрия и гиперволемии. Однако не все диуретики безопасны и эффективны у больных с метаболическими нарушениями. В настоящее время широкое применение получили новые препараты – тиазидоподобные, но существенно отличающиеся от них по своим свойствам, например индапамид. Больным с МС показано применение препаратов центрального действия, а именно активатора
I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин). Эта группа препаратов обладает свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и выраженным кардиопротективным действием, способностью уменьшать ГЛЖ, уступающую лишь иАПФ. Поскольку в развитии МС основную роль играют активация симпатической нервной системы, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, а также наличие выраженных метаболических нарушений одним из рекомендуемых классов гипотензивных препаратов являются препараты центрального типа действия, в частности моксонидин, который приводит к нормализации уровня глюкозы крови, снижению инсулинорезистентности, улучшению показателей липидного обмена. Экспериментальные и клинические исследования показали, что моксонидин действует на ключевые элементы метаболического синдрома [15]. В настоящее время проводится несколько исследований с применением моксонидина у пациентов с МС. Преимуществами моксонидина является простой режим применения, хорошая эффективность и переносимость как в монотерапии, так и в комбинированной терапии, улучшение метаболических показателей [16].

Больным с выраженной дислипидемией, неподдающейся коррекции диетотерапией, назначаются
гиполипидемические препараты: статины (симвастатин, правастатин, аторвастатин) или фибраты [5, 8, 9]. Решение о медикаметозном лечении дислипидемии базируется на данных определения уровня липидов после соблюдения гиполипидемической диеты не менее 3-6 мес, а также данных по определению суммарной степени риска развития атеросклероза. При отсутствии эффекта от немедикаментозных методов лечения и сахароснижающей терапии, а в некоторых (уже упомянутых) случаях одновременно с этими мероприятиями используются гиполипидемические средства. Сегодня нет данных об эффективности таких препаратов в специально запланированных многоцентровых исследованиях у пациентов с СД 2 типа. Но завершен целый ряд исследований, в которых проанализированы результаты применения липидоснижающих средств, прежде всего статинов, в подгруппе больных СД 2 типа. Так, в исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) симвастатин значительно уменьшал число осложнений ИБС у пациентов с СД 2 типа и высоким уровнем ЛПНП. Общая смертность под влиянием симвастатина уменьшилась на 45% в группе больных СД 2 типа (на 29% в группе больных без СД 2 типа), а риск ИМ – на 55% (на 32% в группе больных без СД 2 типа). В исследовании CARE (Cholesterol and Recurrent Events) другой ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы – правастатин – у больных ИБС и СД 2 типа с умеренным повышением ЛПНП также достоверно на 25% предупреждал осложнения ИБС. В исследовании HPS (Heart Protection Study), в которое бы ли включены свыше 4000 пациентов с СД 2 типа без ИБС, симвастатин на 25% уменьшал риск развития острого коронарного синдрома, инсульта и необходимости в реваскуляризации.
И, наконец, в 2004 году были получены результаты исследования CARDS, которое является первым исследованием статинов для первичной профилактики, выполненным исключительно у пациентов с диабетом 2 типа, и представляет собой многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование аторвастатина в дозе 10 мг/день у пациентов с повышенным риском СС заболеваемости и смертности, но без установленного ССЗ. При этом средний исходный уровень ХС ЛПНП был 3,0 ммоль/л (117 мг/дл). Согласно полученным результатам аторвастатин обеспечил положительное влияние у пациентов с диабетом 2 типа, у которых не было анамнеза ССЗ и были нормальные либо немного повышенные уровни холестерина, при этом наблюдалось: на 37% снижение частоты серьезных СС событий (р=001); на 48% снижение частоты инсультов (р=016); на 27% снижение смертности от всех причин (р=059). При этом положительный эффект не зависел от исходного уровня липидов, пола либо возраста. Доклад, посвященный исследованию CARDS, завершался риторическим высказыванием: «Дебаты относительно того, для всех ли пациентов с диабетом 2 типа оправдано лечение статинами, ныне должны сфокусироваться на том, существуют ли пациенты с достаточно низким риском, чтобы не назначать им лечение статинами». Таким образом, статины являются сегодня единственными гиполипидемическими препаратами, зарекомендовавшими себя в качестве эффективных препаратов в нескольких многоцентровых контролируемых исследованиях по предупреждению сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа.

Важнейшим лечебным мероприятием по предупреждению тромботических осложнений МС является назначение аспирина (HOT, USPHS, ETDRS), достоверно снижающее риск развития основных сердечно-сосудистых осложнений [12, 13]. Полноценная реализация всех перечисленных выше терапевтических подходов может существенно повлиять на качество жизни пациентов и предотвратить возникновение опасных для жизни пациента кардиоваскулярных осложнений. 



Литература

1. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension. Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertension 1999; 17 (2): 151-183; 30(Suppl. 2): 1-7.

2. Ackroff K., Sclafani A. Effects of the lipase inhibitor orlistat on intake and preference for dietary fat in rats. Am J. Physiol, 1996; 271(1Pt2): R48-54.

3. Alberti K.G., Zimmet P.Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med, 1998; 15 (7): 539-53.

4. Alessi M.C., Perietti F., Morange P., Henry M., Nalbone G., Juhan-Vague I. Production of plasminogen activator inhibitor 1 by human adipose tissue: possible link between visceral fat accumulation and vascular disease. Diabetes, 1997, May; 46(5): 860-7.

5. Best J., Nicholson G.O., Neal et al. Atorvastatin and simvastatin reduce elevated cholesterol in non-insulin dependent diabetes. Diabetes Nutr Metab, 1996; 9: 74-80.

6. Bjorntop P. «Portal» adipose tissue as a generator of risk factors for cardiovascular disease and diabetes. Aterosclerosis, 1990; 10: 493-496.

7. Borkan G.A., Sparrow D., Wisnrewski C., Vokonas P.S. Body weight and coronary disease risk: patterns of risk factor change associated with lon-term weight change. The normative ageing study. Am 

J. Epidemiol, 1986; 124: 410-9.

8. Broun A. Treating patients with documented atherosclerosis to national cholesterol education program – recommended low-density-lipoprotein cholesterol goals with atorvastatin, fluvastatin, lovastatin and simvastatin. JACC, 1998; 32: 665-72.

9. Collins R., Yusuf S. HPS – Simvastatin and anti-oxidants. Americal Heart Association Scientific Sessions; November 11-14, 2001; Anaheim, California, Plenary Session VII: Late – Breaking Clinical Trials.

10. Fogari R., Preti P., Banderali A. et al. ACE – inhibition but not angiotensin II antagonism improves fibrinolisis and sensitivity in hypertensive post-menopausal women. J. Hypertens, 1999; 17 (Suppl. 3): S. 143.

11. Frithz G. Influense on plasma – insulin and blood – glucose by treatment with bisoprolol in hypertensive, non-diabetic patients. 

J. Clin Basic Cardiol, 2001; 4:229-30.

12. Grimm R.H., Grandits G.A., Culter J.A., Stewart A.L. et al. Relationship of quality of life measures to long – term lifestyle and drug treatment in the treatment of mild hypertension study (TOMHS). Arch Intern Med, 1997; 157: 638-48.

13. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet, 1998; 351: 1755-62.

14. Mallion J.M., Gaudemaris R.D. et al. Day and night blood pressure values in normotensive and essential hypertensive subjects assessed by twenty-four-hour ambulatory monitoring. J. Hypertens, 1990; 8: 49-55.

15. Prichard B.N.S., Simmons R., Rooks M.J. et al. A double – blind comparison of moxonidine and atenolol in the management of patients with mild – to – moderate hypertension. J. Cardiovsc Pharmacol, 1992; 20 (Suppl. 4): S45-16 Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes, 1988; 37: 1595-607.

16. Weidmann P. Metabolic profile of indapamide sustained-release in patients with hypertension. Drug safety, 2001; 24: 1155-65.

17. Мітченко О.І. Патогенетичні основи метаболічного синдрому // Нова медицина. – 2004. – № 4. – С. 20-24.

18. Мітченко О.І. Менопаузальний метаболічний синдром // Нова медицина. – 2005. – № 4. – С. 18-23.

19. Мычка В.Б., Богиева Р.М., Чазова И.Е. Акарбоза – средство профилактики множественных сердечно-сосудистых факторов риска метаболического синдрома // Клин. фармакол. и тер. – 2003. – № 12(2). – С. 80 № 3. 

20. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2003. № 3. – С. 32-8.

Поделиться с друзьями: