Разделы: Рекомендации |

Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками (2008)

Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO

 

Окончание. Начало в «Практичній ангіології» № 4 (15), 5 (16) 2008.

Базисная терапия инсульта

Рекомендации
Рекомендуется проведение мониторинга неврологического статуса, ЧСС, АД, температуры и сатурации кислородом в течение 72 часов у больных с сохраняющимся неврологическим дефицитом (класс IV, GCP).
Рекомендуется подача кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом менее 95% (класс IV, GCP).
Рекомендуется регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса у пациентов с тяжелым инсультом или расстройствами глотания (класс IV, GCP).
Рекомендуется введение раствора хлорида натрия 0,9% для восполнения водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта (класс IV, GCP).
Не рекомендуется рутинное снижение АД в острейшем периоде инсульта (класс IV, GCP).
Рекомендуется осторожное снижение АД у пациентов с АГ при повторных измерениях (> 220/120 мм рт. ст.), с выраженной СН, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией (класс IV, GCP).
Следует избегать резкого снижения АД (класс II, уровень С).
Рекомендовано возмещение объема жидкости при низком АД, возникшем при гиповолемии или в результате неврологического ухудшения в остром периоде инсульта (класс IV, GCP).
Рекомендуется мониторинг уровня глюкозы (класс IV, GCP).
При уровне гликемии > 180 мг/дл (> 10 ммоль/л) рекомендуется снижение уровня глюкозы сыворотки крови с помощью инсулина (класс IV, GCP).
При гипогликемии (< 50 мг/дл [< 2,8 ммоль/л]) рекомендуется внутривенное введение декстрозы или инфузия 10-20% раствора глюкозы (класс IV, GCP).
Рекомендуется выявление сопутствующей инфекции при повышении температуры тела > 37,5 °C (класс IV, GCP).
Рекомендуется лечение лихорадки (при температуре > 37,5 °C) с помощью парацетамола и гипотермии (класс III, уровень С).
Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется у иммунокомпетентных пациентов (класс II, уровень В).

Под базисной терапией подразумеваются основные терапевтические стратегии, направленные на стабилизацию состояния тяжело больных и коррекцию тех нарушений, которые могут осложнить восстановление неврологических функций [2, 106]. Базисная терапия включает: поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических и волемических нарушений, контроль уровня АД, профилактику и лечение таких состояний, как припадки, венозные тромбозы, дисфагии, аспирационные пневмонии и другие инфекционные осложнения, коррекцию повышенного внутричерепного давления. К сожалению, многие аспекты базисной терапии не достаточно изучены в рандомизированных клинических исследованиях.

Общепринятым является активный мониторинг неврологического статуса и таких жизненно важных показателей, как АД, пульс, уровень глюкозы и температура тела. Для оценки неврологического статуса могут быть использованы шкала инсульта NIH [104] или Скандинавская шкала инсульта [357]. Согласно рандомизированным клиническим испытаниям, не существует прямых указаний, с какой частотой должен выполняться мониторинг показателей. Однако в трайлах, касающихся организации отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения [119], проводилось обследование, как минимум, каждые 4 часа в течение первых 72 часов от начала заболевания.

В клинических исследованиях с использованием длительного дистанционного мониторинга [358, 359] было показано некоторое преимущество в отношении выявления осложнений и уменьшения продолжительности пребывания в отделении, однако клинические исходы были неубедительны. В более интенсивном мониторинге нуждаются определенные группы пациентов, в частности с расстройствами сознания, прогрессирующим неврологическим дефицитом или с сопутствующими кардиореспираторными заболеваниями. Тщательный мониторинг также необходим в течение первых 24 часов после тромболитической терапии. Процедуры, требующие инвазивных вмешательств, таких как установка центрального венозного катетера или измерение внутричерепного давления (ВЧД), должны выполняться только у определенной группы больных.

Легочная функция и защита дыхательных путей

Нормальная дыхательная функция с адекватной оксигенацией крови крайне важна в острейшем периоде для защиты ишемизированной ткани мозга. Однако не доказана эффективность подачи кислорода с низкой скоростью в качестве рутинной терапии [360].

Выявление и лечение гипоксии крайне важно и требует индивидуального подхода у пациентов с обширным поражением ствола головного мозга или полушария, эпилептическими припадками или такими осложнениями, как пневмония, СН, тромбоэмболия легочной артерии и обострение бронхообструктивных заболеваний. Улучшить оксигенацию обычно удается с помощью подачи кислорода (2-4 литра) через назальный катетер. Искусственная вентиляция легких крайне необходима у пациентов с тяжелыми дыхательными расстройствами. Перед началом искусственной вентиляции легких необходимо учитывать: прогноз заболевания, сопутствующие заболевания, желание самого пациента.

Поддержание сердечной деятельности

После инсульта довольно часто встречаются аритмии, особенно МА. Также частыми осложнениями являются СН, ИМ и внезапная смерть [361, 362]. У незначительного количества пациентов с инсультом определяется повышенное содержание уровня тропонина, что свидетельствует о повреждении миокарда [363]. Всем пациентам при поступлении в стационар необходимо выполнять ЭКГ. Мониторинг сердечной деятельности должен проводиться с целью выявления МА. Необходимо поддерживать оптимальный сердечный выброс с достаточно высокими показателями АД и ЧСС в пределах нормы. Использование инотропной поддержки не является рутинной практикой. Инфузионная терапия обычно используется для коррекции гиповолемии. Повышение сердечного выброса должно приводить к увеличению перфузии головного мозга. Иногда может потребоваться восстановление нормального сердечного ритма с помощью медикаментов, кардиоверсии или водителей ритма.

Инфузионная терапия

Большинство пациентов с инсультом при поступлении в стационар дегидратированы, это может быть связано с плохим исходом заболевания [364]. Несмотря на ограниченную доказательность клинических исследований, внутривенная инфузионная терапия обычно является частью лечения острого инсульта, особенно у больных с риском дегидратации (с нарушениями сознания и функции глотания). Не рекомендуется использовать раствор декстрозы в раннем периоде инсульта в соответствии с опытом ведения гипергликемических состояний [365]. В большей части исследований не показано положительного влияния внутривенной инфузионной терапии и гемодилюции на исход инсульта [366].

Коррекция АД

Мониторинг и коррекция АД – противоречивая область в ведении пациентов с инсультом. У больных с повышенным или пониженным уровнем АД в первые 24 часа чаще возникает неврологическое ухудшение и неблагоприятный исход [367]. Пониженное АД в дебюте инсульта встречается редко [368] и может быть результатом обширного инфаркта мозга, СН, ишемии, гиповолемии или сепсиса. АД можно повысить путем введения кристаллоидных растворов. Пациенты со сниженным сердечным выбросом обычно нуждаются в инотропной поддержке. Тем не менее, клинические исследования по резкому повышению АД при гипотонии у пациентов с острым инсультом не дали положительных результатов.

В систематических обзорах не было получено данных о влиянии различных препаратов, снижающих АД, на клинические исходы [369].

В небольших исследованиях суррогатных маркеров церебрального кровотока при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) было выявлено, что ни периндоприл, ни лозартан не снижают церебральный кровоток в течение первых 2-7 дней от начала инсульта. Несколько продолжающихся в настоящее время исследований должны ответить на вопрос, может ли снижаться АД после острого инсульта и сколько следует продолжать гипотензивную терапию [371, 372].

При отсутствии доказательной базы многие специалисты создают собственные протоколы коррекции высоких показателей АД. В некоторых центрах принято снижать уровень АД при САД>220 мм рт. ст. или ДАД>120 мм рт. ст., в ряде других – только в случае тяжелой СН, острой почечной недостаточности, расслоения дуги аорты или злокачественной гипертензии. При использовании тромболитической терапии уровень САД не должен превышать 185 мм рт. ст. Необходимо избегать использования нифедипина вследствие быстрого снижения уровня АД [373]. В Северной Америке с гипотензивной целью наиболее часто используются лабеталол и урапидил, иногда рекомендуется нитропруссид натрия.

Коррекция уровня глюкозы

Частота гипергликемии достигает 60% у больных с инсультом без СД в анамнезе [374, 375]. Имеется тесная связь гипергликемии после инсульта с более обширными очагами инфаркта с вовлечением коры и плохим функциональным исходом [376-378]. Не существует убедительных доказательств того, способна ли активная сахароснижающая терапия улучшить исходы у больных. В крупном рандомизированном исследовании коррекции гликемии глюкозо-калиево-инсулиновой смесью по сравнению с физиологическим раствором не выявлено различий по летальности или функциональному исходу у пациентов с умеренной гипергликемией (медиана – 137 мг/дл [7,6 ммоль/л]). Данная терапия была достаточно интенсивной и вызывала эпизоды гипогликемии. В настоящее время рутинное использование инфузий инсулина у больных с умеренной гипергликемией не рекомендуется. Тем не менее, обычной практикой в инсультных отделениях является снижение уровня гликемии при >180 мг/дл (10 ммоль/л) [119]. Внутривенное введение физиологического раствора и отказ от использования растворов глюкозы в течение первых 24 часов после инсульта обычно приводит к снижению уровня гликемии [365].

Гипогликемия (<50 мг/дл [<2,8 ммоль/л]) может имитировать острый ишемический инсульт, купировать ее необходимо внутривенным болюсным введением раствора декстрозы или инфузией 10-20% раствора глюкозы [379].

Коррекция температуры тела

В экспериментальных исследованиях показана связь гипертермии с увеличением объема очага инфаркта и плохим исходом [380]. Повышение температуры тела возможно при помощи центральных механизмов или в результате сопутствующей инфекции и связано с неблагоприятным клиническим исходом [381-383]. При повышении температуры тела необходимо выявление очагов инфекционного процесса. Исследования с использованием антипиретиков дали неубедительные результаты, хотя использование парацетамола при повышении температуры (>37,5°C) является обычным у больных с инсультом.

Специфическая терапия

Тромболизис

Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена. Тромболитическая терапия с помощью тканевого активатора плазминогена (rt-PA) (0,9 мг/кг массы тела, максимальная доза 90 мг), вводимого в течение 3 часов после начала инсульта, значительно улучшает исход у пациентов с острым ИИ [126]: NNT, необходимое для достижения благоприятного клинического исхода, после 3 месяцев равно 7. С другой стороны, в результате исследований ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) и ECASS II не было обнаружено статистически значимого превосходства rt-PA в отношении первичных конечных точек при терапии в первые 6 часов [384, 385]. В исследованиях rt-PA, включившие 2 889 пациентов, выявлено значительное уменьшение числа больных с летальным исходом и инвалидизацией (ОШ 0,83; 95% ДИ 0,73-0,94) [386]. Объединенный анализ данных исследований rt-PA продемонстрировал, что даже в течение 3-часового окна раннее начало лечения приводит к лучшим результатам (0-90 минут: ОШ 2,11; 95% ДИ 1,33-3,55; 90-180 минут: ОШ 1,69; 95% ДИ 1,09-2,62) [387]. Этот анализ предполагает благоприятный результат до 4,5 часов. В трайлах ECASS III и IST-3 продолжается изучение положительного эффекта rt-PA за пределами 3-часового терапевтического окна.

В исследовании NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) продемонстрировано, что размеры ранних ишемических изменений с использованием оценки ASPECT не оказывают влияния на лечение в течение 3-часового терапевтического окна [388]. Однако Европейские регулирующие агентства не рекомендуют лечение rt-PA у больных с тяжелым инсультом (NIHSSS

Поделиться с друзьями: