Разделы: Рекомендации |

Руководство по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2008)

Текст рекомендаций подготовлен при Европейском обществе кардиологов (ESC)

 

Определение, термины и классификации сердечной недостаточности

Определение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) - синдром, при котором у пациента имеются типичные проявления: одышка и/или утомляемость в покое или во время физической нагрузки, симптомы накопления жидкости в организме (застой в легких, периферические отеки в области лодыжек), нарушения структуры и функции сердца в покое, выявленные при объективном исследовании.

Положительная динамика в ответ на лечение СН является недостаточным признаком для постановки диагноза, однако может служить дополнением в пользу СН при неясном диагнозе после проведения адекватного дообследования. Типичным является положительный ответ у пациентов с СН на лечение диуретиками или вазодилататорами. Главные и общие признаки СН описаны в таблице 1.

Бессимптомные структурные и функциональные изменения со стороны сердца рассматриваются как предвестники клинических проявлений СН и связаны с высокой смертностью. При таких состояниях необходимо назначать соответствующее лечение.

Данное определение СН позволяет более точно применять его на практике, проводить эпидемиологические и клинические исследования.

СН не может быть единственным диагнозом у пациента, всегда следует искать причину возникновения данного синдрома.

Дефиниции по СН
СН – клинический синдром, при котором у пациентов имеются следующие проявления:
• симптомы, типичные для СН (одышка в покое или при нагрузке, утомляемость, слабость, периферические отеки в области лодыжек);
• признаки, типичные для СН (тахикардия, тахипноэ, хрипы в легких, плевральный выпот, повышение венозного давления в яремных венах, периферические отеки, гепатомегалия);
• объективные данные, свидетельствующие о структурных и функциональных нарушениях работы сердца в покое (кардиомегалия, появление третьего тона и сердечных шумов, изменения на эхокардиограмме [ЭхоКГ], повышение уровня натрийуретического пептида).

Острая и хроническая СН

Существует большое количество различных определений термина «сердечная недостаточность», что приводит к различному его толкованию. Поэтому термин «острая СН» часто используется в контексте определения тяжести и серьезности заболевания (например, при наличии тяжелого отека легких), для описания наступившей декомпенсации, иногда употребляется в значении начальной фазы развития СН, в некоторых случаях – впервые возникшей. Согласно классификации СН, основанной на клинических представлениях, различают: впервые возникшую, транзиторную (кратковременную) и хроническую СН. Впервые возникшая СН полностью подпадает под основное определение, с постановкой диагноза проблем в этом случае, как правило, не возникает. Транзиторная СН является симптоматической, ее проявления ограничены по времени, но при этом лечение может быть длительным. Такая СН может встречаться у пациентов с умеренными проявлениями миокардита, полностью излеченного в последующем; инфаркта миокарда (ИМ), при котором в острый период назначали диуретики, но в последующем не было необходимости в длительной терапии; или ишемической болезни сердца (ИБС) с последующей реваскуляризацией. Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или постепенным нарастанием тяжести симптомов и признаков СН. Декомпенсация СН приводит к госпитализации в 80% случаев.

Терапия должна базироваться на лечении основного заболевания, послужившего причиной СН (артериальная гипертензия [АГ], ИМ и т.д.).

Систолическая и диастолическая СН

Также СН разделяют на систолическую и диастолическую. Различия между ними являются относительными. Традиционно СН и ее тяжесть ассоциируются со снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще оценивают по величине фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Однако большинство больных с СН имеют нормальную или близкую к норме ФВЛЖ. Пациенты с диастолической формой СН имеют симптомы и/или признаки СН с сохраненной ФВЛЖ (> 40-50%). На сегодня не существует консенсуса относительно определения тяжести СН при сохраненной ФВ. При ФВЛЖ выше или ниже 40% конечный диастолический объем может быть больше или в пределах нормы. Разделение на диастолическую и систолическую формы произошло в результате того, что ранее в клинических исследованиях и при госпитализации СН устанавливали и изучали только при ФВЛЖ < 35-40%. Однако у большинства пациентов с СН имеется и диастолическая, и систолическая дисфункция как в покое, так и при физической нагрузке. Поэтому рассматривать систолическую и диастолическую СН как отдельные синдромы некорректно. В настоящих рекомендациях употребляется термин «сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией» (СН-ССФ).

Дополнительная терминология при СН

Ранее существовало много понятий в отношении СН без определенного этиологического обоснования. Например, антеградную (forward failure) и ретроградную (backward failure) формы СН определяли неспособностью сердца «прокачивать» кровь в артериальное русло или «откачивать» из венозного соответственно. Термины «преднагрузка» и «постнагрузка» связаны с давлением в левом и/или правом предсердиях, часто показывают перегрузку объемом. Термин «работа миокарда» нередко отражает перегрузку давлением или высоким сопротивлением. Однако измерение этих параметров иногда может быть неточным.

Встречается деление СН на право- и левожелудочковую в зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом круге кровообращения.

Термины «высокий сердечный выброс» (СВ) и «низкий СВ» применялись в связи с тем, что клиническая картина, сходная с СН, может быть связана не только с поражением сердца. Синдром высокого СВ наблюдается при инфекционных заболеваниях, тиреотоксикозе, анемии, болезни Педжета, ятрогениях.

Термины «легкая СН», «умеренная СН» и «тяжелая СН» использовались в клинике для описания тяжести заболевания. Современные классификации по тяжести СН представлены в двух вариантах: функциональная New York Heart Association (NYHA) и по стадиям ACC/AHA (табл. 2). В контексте ИМ используются две классификации для оценки тяжести СН: Т. Killip (основана на учете клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки) и J.S. Forrester (разработана для описания клинического и гемодинамического статуса при остром ИМ).

Этиология СН

Классификация T. Killip
Выделяют четыре стадии (класса) тяжести:
I – нет признаков СН.
II – СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, третий тон, признаки венозной гипертензии в легких).
III – тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину легочных полей).
IV – кардиогенный шок (Ј САД 90 мм рт. ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Классификация J.S. Forrester
1. Перфузия и давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) в норме (ДЗЛА оценивается по показателю давления в левом предсердии).
2. Снижение перфузии и низкое ДЗЛА (гиповолемия).
3. Близкая к нормальной перфузия и повышенное ДЗЛА (легочной отек).
4. Слабая перфузия и повышенное ДЗЛА (кардиогенный шок).

Ограниченное количество причин может приводить к возникновению СН. Самые частые из них – острая или хроническая ишемия, увеличение сосудистого сопротивления, связанного с АГ, или тахиаритмии (фибрилляция предсердий).

ИБС является наиболее распространенной причиной развития СН (около 70%). СН может быть связана с поражением клапанов (10%) или с кардиомиопатиями (10%).

Диагностика СН

Алгоритм диагностики СН или дисфункции ЛЖ представлен на схеме 1.

Симптомы и признаки СН

Симптомы и признаки СН – это ключ к раннему ее выявлению. СН можно определять на ранних этапах развития, основываясь на анамнезе и внимательном осмотре пациента. Одышка, повышенная утомляемость, ограничение физической активности – характерные симптомы СН, но их выявление требует от врача опыта и специальных навыков, особенно у пациентов пожилого возраста. Клинические признаки СН следует оценивать при тщательном клиническом обследовании, включающем в себя осмотр, пальпацию и аускультацию. Ранние симптомы СН иногда затруднительно интерпретировать, особенно это касается больных пожилого возраста и тучных пациентов. В этих случаях диагноз должен подтверждаться результатами объективных исследований с обязательной оценкой функции сердца.

Причины возникновения основных симптомов СН
Причины возникновения симптомов СН до настоящего времени не установлены. Увеличение давления в легочных капиллярах является несомненным фактором, приводящим к возникновению одышки и отека легких в контексте острой СН. Тогда как при хронической СН результаты исследований показали только слабую взаимосвязь между давлением в капиллярах и работой, выполняемой сердцем. СН – это состояние, которое приводит к изменению основных физиологических процессов во всех органах и тканях организма человека. Повышенная утомляемость и ограничение физической активности вызваны многими причинами. Уменьшение скелетной мышечной массы и силы мышц является крайним проявлением этих симптомов. Сигналы, поступающие от скелетной мускулатуры, могут интерпретироваться в мозге и проявляться в виде одышки или повышенной утомляемости. Это может объяснить зачастую медленный ответ на проводимое лечение, поскольку организму необходимо время для восстановления нормальных процессов в скелетной мускулатуре. Изменения выраженности митральной регургитации или транзиторного нарушения ритма могут также приводить к усилению одышки.

Определение тяжести СН по симптомам
Существует незначительная связь между симптомами СН и выраженностью кардиальной дисфункции. Прогнозировать состояние пациента и проводить коррекцию терапии по клиническим симптомам возможно только после лечения. Однако контролировать назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), β-блокаторов и антагонистов альдостерона только по клиническим симптомам нельзя. Это связано с тем, что препараты данной группы воздействуют также на процессы, не связанные с механизмами появления клинических симптомов.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики

Диагностические методы являются очень информативными при выявлении СН и снижении ФВ. Однако они не всегда эффективны у пациентов с СН-ССФ. ЭхоКГ – наиболее информативный метод для определения систолической и диастолической дисфункции. В данных рекомендациях приведены основные методы для постановки диагноза СН, однако по многим не накоплена достаточная доказательная база и для их оценки использовались только мнения экспертов. В этом случае рекомендациям соответствует уровень доказательности С.

Диагностическая ценность некоторых методов исследования при СН приведена в таблице 3.

Электрокардиограмма (ЭКГ). Ее необходимо выполнять всем пациентам с подозрением на СН. ЭКГ-симптомы, наиболее характерные для СН, представлены в таблице 4. Наличие изменений на ЭКГ может быть связано с СН, тогда как при абсолютно нормальной ЭКГ наличие СН маловероятно (особенно связанной с систолической дисфункцией [< 10%]).

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК). Рентгенография ОГК – важный метод диагностики СН. С ее помощью можно оценить выраженность кардиомегалии, уровень накопления жидкости в легких и плевральной полости, а также выявить причину нарушения дыхания при СН. Рентгенографию ОГК необходимо выполнять в двух проекциях. Она также полезна в выявлении инфекционного процесса в легких и других нарушений со стороны органов дыхания (табл. 5). Однако наличие застоя жидкости в легких может подтверждать СН только в комплексе с другими симптомами и признаками.

Лабораторные тесты. Обычные лабораторные тесты при СН должны включать в себя: полный развернутый анализ крови, биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, глюкоза, печеночные тесты), оценку клубочковой фильтрации и общий анализ мочи. Дополнительные тесты проводят в зависимости от клинической картины (табл. 6). Значительных отклонений в общем и биохимическом анализе крови при СН, как правило, не отмечается, однако часто могут присутствовать умеренная анемия, гипонатриемия, гиперкалиемия и сниженная функция почек, особенно у пациентов, принимающих мочегонные средства, иАПФ, БРА и антагонисты альдостерона. Лабораторные методы исследования очень важны для контроля терапии при СН.

Уровень натрийуретических пептидов является важным критерием в диагностике хронической СН и контроле ее лечения. Его определение позволяет: проводить эффективный скрининг ранее не леченных больных с подозрением на наличие дисфункции ЛЖ и точно оценивать ее выраженность, проводить дифференциальную диагностику сложных форм СН (диастолической, асимптоматической), делать долгосрочный прогноз СН. Имеется недостаточное количество данных клинических исследований по определению показаний к терапии СН и оценке ее эффективности на основании данного критерия. Показано, что наиболее оправданным с клинической точки зрения представляется использование этого теста не столько для подтверждения, сколько для исключения диагноза СН, поскольку он обладает высокой отрицательной прогностической ценностью. Высокий уровень натрийуретических пептидов, несмотря на высокую диагностическую ценность, является плохим прогностическим признаком.

Определение уровней мозгового натрийуретического пептида (МНУП или BNP) и его предшественника, N-концевого МНУП (NT-pro BNP), используется для диагностики и ведения СН (схема 1). Доказано, что данные показатели повышаются при перенапряжении миокарда. Более низкие уровни этих маркеров обнаруживаются при сохраненной систолической функции ЛЖ. Диагностическая ценность динамики показателей не является высокой для определения тяжести состояния и коррекции терапии в отделениях реанимации и острой неотложной помощи, так как полупериод жизни этих пептидов довольно продолжительный и не может отражать резкие изменения в работе ЛЖ, происходящие во время интенсивной терапии. С повышением уровня МНУП и NT-pro BNP также могут быть связаны следующие состояния: гипертрофия ЛЖ, тахикардия, перегрузка правого желудочка, ишемия миокарда, гипоксемия, почечная дисфункция, пожилой возраст, цирроз печени, сепсис и инфекционные заболевания. Эффективное лечение ожирения может снижать уровни пептидов.

Уровень тропонинов I или T должен определяться у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) при подозрении на СН. Повышение уровня тропонинов I или T указывает на некроз миокарда, но это возможно и при остром миокардите. Умеренное увеличение уровня тропонинов I или T может отмечаться при выраженной СН и ее декомпенсации, отсутствии явных признаков ОКС, а также при сепсисе.

Повышение уровня тропонина является значимым прогностическим признаком, особенно при повышенных уровнях натрийуретических пептидов.

Другие нейрогуморальные маркеры. СН может сопровождаться повышением уровней других нейрогуморальных маркеров (норэпинефрин, ренин, альдостерон, эндотелин, вазопрессин). Повышение их уровней было доказано во многих клинических исследованиях, однако в практической деятельности их определение не используется для прогноза и диагностики.

ЭхоКГ. Термин «эхокардиография» – собирательное понятие, которое включает в себя различные диагностические методы исследования с использованием ультразвука (импульсный, постоянно-волновой, тканевой и цветовой доплер). ЭхоКГ следует выполнять в кратчайшие сроки при подозрении на СН и/или левожелудочковую дисфункцию. Данный метод диагностики является широкодоступным, безопасным и достаточно информативным для определения различных показателей работы сердца и его структурных элементов. Данные, полученные при ЭхоКГ, могут помочь в установлении причин возникновения СН. Поэтому формулировка диагноза СН должна включать ЭхоКГ-описание.

Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВЛЖ, отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. Определение ФВЛЖ позволяет дифференцировать пациентов с нарушением систолической функции от тех, у кого эта функция сохранена. В качестве показателя, с высокой вероятностью свидетельствующего о сохранности систолической функции, можно рекомендовать уровень ФВЛЖ > 45-50%. Данный критерий несколько произвольный, поскольку зависит от многих факторов. Основные признаки СН на ЭхоКГ представлены в таблице 7.

Оценка диастолической дисфункции ЛЖ. Выявление нарушений диастолического наполнения сердца важно не только для определения патогенеза СН: доказано, что расстройства диастолы больше ассоциируются с тяжестью клинического состояния пациентов, степенью снижения толерантности к нагрузкам и качеством жизни, чем расстройства систолы. Динамика диастолических параметров может служить критерием эффективности лечения и маркером прогноза больных СН. Кроме того, измерение этих показателей чрезвычайно важно при СН-ССФ, что отмечено в новой резолюции Ассоциации по СН.

Выделяют три типа нарушения наполнения ЛЖ у пациентов с синусовым ритмом: с замедленной релаксацией, псевдонормальный и рестриктивный.
1. Замедленная релаксация – тип наполнения ЛЖ, при котором характерны замедление скоростных показателей пика Е (скорость раннего диастолического наполнения) и ускорение показателей пика А (скорость наполнения в систолу предсердий); отношение Е/А становится меньше. Такой вариант чаще регистрировался у больных с АГ, на начальных стадиях ИБС, когда вследствие утолщения и ухудшения расслабления миокарда происходит замедление раннего наполнения ЛЖ, а также иногда в норме у лиц пожилого возраста. При этом давление в полости ЛЖ снижено или в норме.
2. Рестриктивный тип – регистрируются увеличение пика скорости Е, укорочение времени диастолического наполнения, значительное уменьшение объема предсердного вклада в наполнение (Е/А > 2). Для формирования данного вида нарушения диастолы необходимы следующие основные компоненты: высокое конечное диастолическое давление в полости ЛЖ, формируемое значительной жесткостью его миокарда; высокое давление в полости левого предсердия, обеспечивающее адекватное наполнение желудочка в раннюю диастолу; снижение систолической функции левого предсердия. Такой тип реакции называют еще декомпенсированным или типом недостаточной растяжимости (compliance failure). Он наблюдается при декомпенсированной патологии сердца, сопровождающейся дилатацией камер, увеличением жесткости миокарда, повышением давления в левом предсердии и ухудшением его сократимости.
3. У пациентов с промежуточным типом показатели находятся между рестриктивным типом и замедленной релаксацией. Отношение Е/А и время замедления кровотока могут быть в пределах нормы. Данный тип спектра именуется псевдонормальным, поскольку практически такой же тип возможен в норме. Дифференциация может проводиться по другим показателям, таким как оценка потоков в легочных венах и скоростей движения стенки миокарда с помощью цветного тканевого доплеровского режима (TDI).

Доплер-ЭхоКГ позволяет оценить САД в легочной артерии, которое вычисляется, исходя из показателя давления правого желудочка и скорости потока трикуспидальной регургитации. Это исследование позволяет также оценить ударный объем и СВ c измерением интеграла скорости аортального потока (VTI).

Оценка СН с сохраненной систолической функцией. ЭхоКГ – основной метод исследования в диагностике СН-ССФ. Постановка диагноза должна основываться на трех основных условиях:
1. Наличие признаков и/или симптомов СН.
2. Нормальная или незначительно нарушенная систолическая функция ЛЖ (ФВЛЖ > 45-50%).
3. Доказанная диастолическая дисфункция (выявление нарушения релаксации ЛЖ и/или его растяжимости).

Чреспищеводная ЭхоКГ. Данный метод рекомендован пациентам в случае получения недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе (например, пациенты с ожирением и на ИВЛ), осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболий.

Стресс-ЭхоКГ. Нагрузочная или фармакологическая (добутамин) стресс-ЭхоКГ используется для определения желудочковой дисфункции, для уточнения ишемической или неишемической этиологии СН, выявления нарушений работы клапанного аппарата сердца, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий (реваскуляризации, медикаментозного восстановления сократительного резерва). Однако данный метод может иметь низкую специфичность и чувствительность при дилатации ЛЖ и блокадах ножек пучка Гиса.

Дополнительные неинвазивные диагностические методы визуализации

Дополнительные неинвазивные диагностические методы рекомендованы пациентам, у которых ЭхоКГ в покое не была информативной для постановки диагноза, и пациентам с ИБС. К данным методикам относятся магнитно-резонансная томография (МРТ), КТ и радиоизотопные методы.

МРТ – наиболее точный метод с максимальной воспроизводимостью расчетов по вычислению объемов сердца, толщины его стенок и массы ЛЖ, превосходящий по этому параметру ЭхоКГ и радиоизотопную ангиографию (РИА). Помимо этого, МРТ позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования. Использование магнитоконтрастных веществ может помочь в определении воспалительных процессов, отека и рубцевания при ИМ, миокардите, перикардите, кардиомиопатии и других заболеваниях. Ограничениями к использованию данного метода могут служить: его высокая стоимость, невозможность проведения у больных с имплантантами, неточность у лиц с нарушениями ритма, наличие у пациента клаустрофобии.

КТ. У пациентов с СН данный неинвазивный метод диагностики может быть высокоинформативным для уточнения анатомических особенностей сердца и может помочь в проведении коронарной ангиографии (КА). КТ-ангиографию можно использовать у больных с низкой или средней вероятностью заболеваний коронарных артерий и сомнительными результатами проб с физической нагрузкой или стресс-ЭхоКГ. Наличие признаков атеросклероза на КТ подтверждает заболевание коронарных артерий, но не всегда подразумевает ишемию.

Радиоизотопные методы. С помощью РИА можно довольно точно оценить ФВЛЖ, объемы камер сердца, а также динамику диастолического наполнения ЛЖ. Однако при мерцательной аритмии точность всех этих расчетов уменьшается. Тем не менее, воспроизводимость результатов РИА превосходит таковую при ЭхоКГ.

Оценка функции легких. Этот метод имеет ограниченную ценность для постановки диагноза СН. Данный тест полезен для исключения легочного генеза одышки и показывает вклад заболеваний легких при ее возникновении. Спирометрия может показать обструктивные процессы в дыхательных путях. При СН параметры пиковой объемной скорости экспираторного потока (PEFR) и форсированный объем выдоха (FEV1) могут быть снижены, однако не до такой степени, как при симптоматических обструктивных дыхательных заболеваниях. Газовый состав крови, как правило, находится в пределах нормы при компенсированной СН. При снижении сатурации кислородом артериальной крови диагноз должен пересматриваться.

Нагрузочные тесты. Тестирование с физической нагрузкой является информативным для объективной оценки функционального статуса или одышки и утомляемости. Тест шестиминутной ходьбы является простым, доступным и часто используемым инструментом для определения функционального состояния и эффективности лечения. Нормальные результаты, полученные при проведении теста, исключают наличие симптоматической СН. Велоэргометр или тредмил могут использоваться для проведения модифицированных тестов с постепенным увеличением физической нагрузки при СН. Вычисление показателей газообмена во время проб является очень информативным для определения толерантности к физической нагрузке, имеет прогностическую ценность и позволяет более точно провести дифференциальный диагноз при появлении одышки в результате СН или заболеваний легких. Величина VO2max и анаэробный порог являются полезными показателями для определения функционального статуса пациента; VO2max и соотношение минутной вентиляции легких к объему СО2 (показатель VE/VCO2) – основные прогностические признаки. Дыхательный коэффициент показывает уровень анаэробного порога. Имеется слабая корреляция между показателями функциональной активности, ФВ и гемодинамикой в покое.

Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. Стандартное мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь при наличии симптоматики, вероятно, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопе в анамнезе и др.).

Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов СН или усугублять ее течение. Более того, асимптоматические желудочковые нарушения ритма сердца даже высоких градаций часто сопровождают СН и не служат основанием для инициации антиаритмической терапии или отбора кандидатов на постановку электрокардиостимулятора, а также не являются ценным прогностическим признаком.

Дополнительные инвазивные диагностические методы

В целом, нет особой необходимости в проведении инвазивных исследований у пациентов с установленным диагнозом СН, однако в ряде случаев они показаны для уточнения генеза или прогноза СН.

Коронароангиография. Проведение КА возможно у пациентов со стенокардией напряжения, при подозрении на ишемическую дисфункцию ЛЖ, после остановки сердца, у больных с высоким риском ИБС, ургентно у некоторых пациентов с тяжелой СН (шок или отек легких), у лиц, неадекватно отвечающих на лечение. КА и вентрикулография также показаны в случае рефрактерной СН неизвестной этиологии, тяжелой митральной регургитации или поражения аортального клапана.

Катетеризация правых отделов сердца. Данный метод позволяет в полной мере оценить гемодинамику, сосудистое сопротивление и функциональное состояние сердца у больных с толерантностью к лечению, перед трансплантацией сердца. В клинических исследованиях, оценивающих вмешательства, этот метод наиболее информативен.

Определение показателей гемодинамики может осуществляться с помощью катетера легочной артерии у пациентов в стационаре с кардиогенным/некардиогенным шоком или у пациентов с СН, неадекватно отвечающих на лечение. Между тем, использование катетеризации легочной артерии не показало улучшения исходов.

Эндомиокардиальная биопсия. Согласно последним руководствам AHA/ACC/ESC, данный метод рекомендован пациентам с острой и молниеносной формой СН неизвестной этиологии, которая сопровождается желудочковыми аритмиями и/или АВ-блокадой или толерантностью к лечению. Эндомиокардиальную биопсию можно рассматривать у больных с хронической СН при подозрении на амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, эозинофильный эндокардит и рестриктивную кардиомиопатию неизвестной этиологии.

Прогноз при СН

Определение прогноза при СН является довольно затруднительным. Необходимо учитывать этиологию, возраст, сопутствующие заболевания, особенности протекания СН и т. д. Влияние лечения на исход заболевания у некоторых пациентов часто довольно трудно предугадать. Наиболее типичные показатели, используемые для определения прогноза, представлены в таблице 8.

Немедикаментозное лечение при СН

Участие пациента в собственном лечении может значительно воздействовать на симптомы, функциональную активность, самочувствие и прогноз СН. Активность больного определяется его участием в поддержании стабильности своего состояния, проведении профилактических мероприятий (изменение образа жизни, отказ от вредных привычек), обнаружении ранних симптомов прогрессирования заболевания. Врачи и организаторы здравоохранения должны всесторонне информировать население и пациентов о возможности профилактики и лечения СН.

Приверженность к лечению

Ключевой признак. Хорошая приверженность к лечению может значительно уменьшить количество осложнений и смертность при СН и улучшить общее самочувствие пациентов. По данным различных литературных источников, только 20-60% пациентов с СН полностью соблюдали предписанное медикаментозное и немедикаментозное лечение. В большинстве случаев причинами этого являются непонимание больным предписанных назначений и нерегулярное лечение. Пациенты должны знать о действии препаратов и их возможных побочных эффектах. Это может служить тестом для определения пациентов с когнитивными нарушениями. Больные должны быть осведомлены о том, что благоприятное воздействие терапии может быть отсроченным. Необходимо объяснять, что побочные эффекты часто являются преходящими, и для оценки эффективности лечения может потребоваться несколько месяцев (класс I, уровень доказательности С).

Своевременная диагностика прогрессирования СН

Симптомы прогрессирования СН могут значительно варьировать у различных пациентов. Поэтому медперсонал и сами больные должны научиться распознавать симптомы и признаки прогрессирования СН для своевременной коррекции назначений врачом. Например, гибкая система дозировки мочегонных средств в пределах рекомендуемых доз может назначаться с учетом симптомов и водного баланса (класс I, уровень доказательности С).

Контроль веса

Увеличение массы тела часто связано с прогрессированием СН. Контроль веса у пациентов следует проводить ежедневно. В случае внезапного увеличения веса больше чем на 2 кг в течение трех дней необходимо повысить дозу принимаемых диуретиков. При этом пациенты должны быть предупреждены о возможных побочных эффектах (класс I, уровень доказательности С).

Диета и питание

Ограничение употребления натрия рекомендуется при симптоматической СН для предупреждения появления отеков. Определенных рекомендаций по количеству соли в рационе питания при СН не существует, однако необходимо избегать ее чрезмерного употребления (класс IIa, уровень доказательности С).

Употребление жидкости

Ограничение приема жидкости до 1,5-2 л/день рекомендуется больным с тяжелыми проявлениями СН, особенно при гипонатриемии. Необходимость ограничения приема жидкости при умеренных проявлениях СН не доказана (класс IIb, уровень доказательности С).

Употребление алкоголя

Алкоголь может оказывать отрицательный инотропный эффект, увеличивать АД и повышать риск развития аритмий. Таким образом, его употребление при СН может быть вредным. Рекомендовано употребление спирта не более 10-20 г/день (класс IIa, уровень доказательности С).

Пациенты с подозрением на алкогольную кардиомиопатию должны воздержаться от его употребления (класс I, уровень доказательности С).

Снижение веса

У пациентов с СН, страдающих ожирением (ИМТ > 30 кг/м2), должны быть рассмотрены мероприятия по снижению массы тела с целью предупреждения прогрессирования СН и улучшения самочувствия (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С).

При декомпенсированной и тяжелой СН снижение веса не рекомендуется, поскольку в дальнейшем возможна его неконтролируемая потеря и анорексия у данной группы пациентов.

Несознательное снижение веса

Клинически и субклинически выраженное недоедание распространено среди пациентов с тяжелой СН. Патофизиологические механизмы кардиальной кахексии сложны и недостаточно изучены. Обычно ее возникновение связывают с изменением метаболизма, недостаточным рационом питания, снижением процессов поглощения пищи и пищеварения, наличием воспалительных процессов. Кардиальная кахексия является важным отрицательным прогностическим признаком.

Если потеря в весе составила больше 6% в течение шести месяцев после периода стабильной массы тела без симптомов накопления жидкости в организме, у пациента можно подозревать наличие кахексии. В связи с этим нужно пересмотреть его рацион и регулярность питания (класс I, уровень доказательности С).

Курение

Курение – известный фактор риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Эффекты от прекращения курения больными с СН не были оценены ни в одном из проспективных исследований. В наблюдательных трайлах подтверждается связь между прекращением курения и уменьшением осложнений и смертности при СН.

Рекомендуется создавать условия и мотивацию для прекращения курения пациентами (класс I, уровень доказательности С).

Иммунизация

Противопневмококковую и ежегодную противогриппозную вакцинацию можно проводить при СН с ишемическими проявлениями, если нет противопоказаний (класс IIa, уровень доказательности С).

Физическая активность

Снижение физической активности у больных с симптоматической СН – довольно распространенное явление, которое зачастую способствует прогрессированию патологического процесса. Регулярные контролируемые физические упражнения с начальных стадий СН улучшают самоконтроль, усиливают тонус вагуса, снижают симпатическую активность, эндотелиальную дисфункцию и влияние оксидантного стресса, повышают мышечную силу и тонус, способствуют вазодилатации. В нескольких небольших систематических обзорах и метаанализах показано уменьшение показателей смертности и госпитализации, улучшение качества жизни пациентов с СН при сочетании физических упражнений и медикаментозного лечения. Программы кардиальной реабилитации должны быть рекомендованы пациентам с СН после возникновения сердечно-сосудистых событий.

Регулярная умеренная ежедневная физическая активность должна быть рекомендована всем пациентам с СН (класс I, уровень доказательности В).

Упражнения на повышение физической активности рекомендованы по возможности всем пациентам со стабильной хронической СН. Нет никаких доказательных данных об ограничении физической активности при различных видах СН. Место выполнения физических упражнений не имеет значения (в домашних условиях или в стационаре) (класс I, уровень доказательности А).

Половая активность

У пациентов с СН могут наблюдаться различные нарушения половой функции, связанные с приемом β-блокаторов, с усталостью, депрессией и другими психологическими факторами. Существует ограниченное количество доказательных данных о влиянии половой активности на течение СН с умеренной и средней степенью тяжести. Согласно этим данным, существует небольшой риск возникновения симптомов декомпенсации у больных с СН III-IV класса по NYHA. У пациентов могут появляться различные сердечно-сосудистые проявления в виде одышки, сердцебиения, загрудинной боли. Однако они редко встречаются у лиц с СН, у которых данные симптомы не возникают при умеренной физической нагрузке. Пациентам можно рекомендовать прием нитроглицерина во время полового акта с целью профилактики одышки и стенокардии.

Ингибиторы фермента фосфодиэстеразы-5, например силденафил, могут снижать давление в легочной артерии, но в настоящее время они не рекомендуются пациентам с тяжелой СН и не должны применяться в сочетании с нитратами (класс I, уровень доказательности В).

Индивидуальные психологические консультации рекомендованы всем, независимо от пола (класс I, уровень доказательности С).

Беременность и контрацепция

Беременность может приводить к прогрессированию СН в результате увеличения объемов циркулирующей крови, внесосудистой жидкости, нагрузки на сердце. Многие лекарственные препараты, применяемые при СН, противопоказаны при беременности.

Риск возникновения осложнений, прогрессирования СН при беременности значительно выше, чем при использовании противозачаточных средств. Выбор контрацептивных средств и планирование беременности при СН должны проводиться в соответствии с рекомендациями врача.

Путешествия

Необходимо воздерживаться от подъема на высоту более 1 500 м, поездок в страны с жарким и влажным климатом. Поездки на дальние расстояния предпочтительно осуществлять авиатранспортом.

Нарушения сна

У пациентов с ишемическими проявлениями СН часто возникают расстройства сна, связанные с нарушением дыхания (центральная или связанная с обструкцией дыхательных путей одышка). Эти состояния часто ассоциированы с увеличением смертности и прогрессированием СН.

Снижение веса у пациентов с повышенной массой тела, прекращение курения, ограничение употребления спиртных напитков снижает риск СН (класс I, уровень доказательности С).

Лечение с непрерывным положительным давлением дыхательных путей можно рекомендовать при синдроме обструктивного сонного апноэ, зарегистрированного при полисомнографии (класс IIa, уровень доказательности С).

Депрессия и нарушения настроения

Распространенность депрессии у пациентов с СН составляет

Поделиться с друзьями: