Разделы: Рекомендации |

Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (2008)

Окончание. Начало в «Практичній ангіології» № 1 (20), 2009.

 

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность (СН) возникает вследствие повреждения миокарда, но иногда может быть результатом развития аритмии или механических осложнений (недостаточность митрального клапана или дефект межжелудочковой перегородки). Наличие СН в острой фазе ОИМ с элевацией сегмента ST связано с неблагоприятным прогнозом. Клиническими признаками СН являются: диспноэ, синусовая тахикардия, наличие третьего тона, хрипы в легких (в нижних долях, но могут распространяться по всей поверхности). Степень СН можно классифицировать по Killip:
• І класс – отсутствие третьего тона и хрипов;
• ІІ класс – наличие застоя в легких, хрипов, которые распространяются на 50% их поверхности, или наличие третьего тона;
• ІІІ класс – отек легких с хрипами, которые распространяются на 50% их поверхности;
• ІV класс – шок.

Гемодинамические нарушения, которые могут возникнуть при ОИМ с элевацией сегмента ST, указаны в таблице 3.

К основным мероприятиям относятся: контроль аритмий, выявление нарушения водно-электролитного баланса, наличие сопутствующих патологических состояний (заболевания легких или нарушение работы клапанов). Наличие застоя в легких можно определить с помощью проведения рентгенографии легких. ЭхоКГ является ключевым методом диагностики объема повреждения миокарда и возможных осложнений (недостаточность митрального клапана или дефект межжелудочковой перегородки).

При СН средней степени тяжести (ІІ класс по Killip) кислород следует назначать как можно раньше (через маску или интраназально), однако нужно учитывать наличие хронических заболеваний легких. Следует контролировать сатурацию крови кислородом.

При начальных проявлениях СН назначение нитратов и диуретиков (фуросемид в дозе 20-40 мг медленно внутривенно, если необходимо – повторное введение через 1-4 часа) даст быстрый эффект. Более высокие дозы диуретиков следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (ПН) или при постоянном приеме диуретиков. При отсутствии гипотонии больным внутривенно вводят нитраты. Их доза должна регулироваться под контролем АД для предотвращения развития гипотонии. При отсутствии гипотонии, гиповолемии или значительной ПН пациенту в течение 24 часов следует назначить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), если использование иАПФ противопоказано.

При тяжелой степени СН и шоке (ІІI и IV класс по Killip) следует назначать кислород и контролировать сатурацию крови. Необходимо регулярно проверять состав газов крови, возможно проведение интубации с последующей механической вентиляцией (режим РЕЕР). Неинвазивную подачу кислорода пациенту с острым кардиогенным отеком легких следует организовать как можно раньше. Больным, для которых подача кислорода через маску или интраназально неадекватна, следует проводить интубацию и организовывать механическую вентиляцию. Также такие мероприятия проводят пациентам с гиперкапнией.

Больным при отсутствии гипотонии следует назначить внутривенное введение нитроглицерина, начиная с 0,25 мкг/кг/мин и повышая ее каждые 5 минут, пока САД не опустится на ≤ 30 мм рт. ст. или < 90 мм рт. ст. При наличии гипотонии пациентам следует назначать инотропные препараты. Если АД очень низкое, следует назначить допамин в дозировке 5-15 мкг/кг/мин. Если есть признаки почечной гипоперфузии, доза допамина должна составлять < 3,0 мкг/кг/мин. Данные клинических исследований ограничены.

При неэффективности лечения следует провести катетеризацию легочной артерии.

У пациентов с острой СН миокард может быть «оглушенным» (отсроченная сократительная способность) или может отмечаться его гипоперфузия. Определение жизнеспособного миокарда и последующая реваскуляризация улучшают функцию левого желудочка (ЛЖ).

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок (КШ) – это клиническое состояние, которое характеризуется гипоперфузией, САД < 90 мм рт. ст. и центральным давлением наполнения > 20 мм рт. ст. или сердечным индексом < 1,8 л/мин/м. Это состояние вызвано обширным повреждением миокарда. Также диагноз «шоковое состояние» можно установить, если необходимо внутривенное введение инотропов или использование внутриаортального баллонного насоса для поддержания САД > 90 мм рт. ст. и сердечного индекса > 1,8 л/мин/м.

Диагноз «кардиогенный шок» устанавливается, когда все другие причины гипотонии исключены (такие как гиповолемия, вазовагальные реакции, нарушение электролитного баланса, медикаментозные побочные эффекты, тампонада или аритмии). Обычно это состояние связано с обширным повреждением ЛЖ, но также оно может возникнуть и при инфаркте правого желудочка. Для оценки функции ЛЖ и наличия механических осложнений следует проводить ЭхоКГ в двух измерениях. Гемодинамику оценивают с помощью флотирующего баллонного катетера. Давление наполнения должно составлять 15 мм рт. ст., сердечный индекс – > 2 л/кг/мин. В некоторых случаях при развитии КШ введение инотропных препаратов может стабилизировать гемодинамику и дать возможность назначить более определенную терапию. Для улучшения функции почек следует назначить допамин в дозе < 3 мкг/кг/мин. Более высокие дозы допамина или добутамин в дозе 5-20 мкг/кг/мин улучшают и стабилизируют гемодинамику.

Рекомендуется проведение поддерживающей терапии с баллонным насосом. Данная методика является переходом от консервативных мероприятий к более радикальным (механическое вмешательство).

Проведение ЧКВ или оперативного вмешательства может быть спасительным и поэтому должно проводиться на ранних стадиях. Если проведение данных мероприятий невозможно, следует прибегнуть к фибринолитической терапии.

Использование препаратов для поддержания работы ЛЖ не соответствует стандартному лечению, в том числе внутриаортальный баллонный насос. Эти аппараты используются для поддержки больного при необходимости трансплантации, но данные исследований ограничены.

Механические повреждения: разрыв сердца

Острый разрыв свободной стенки

Это состояние характеризуется сердечно-сосудистым коллапсом с электромеханической диссоциацией, например продолжительная электрическая активность и одновременное снижение уровня сердечного выброса и пульса. Смерть наступает в течение нескольких минут, при этом методы стандартной сердечно-легочной реанимации неэффективны. Только в очень редких случаях есть период времени для транспортировки пациента в операционную.

Подострый разрыв свободной стенки

Только в 25% случаев начало этого состояния подострое (тромб или адгезия закрывают разрыв), что дает время для каких-либо вмешательств. Клиническая картина схожа с картиной повторного ОИМ – возобновление боли, повторный подъем сегмента ST, но чаще всего возникает внезапное нарушение гемодинамики с кратковременной или продолжительной гипотензией. Признаки тампонады сердца можно обнаружить при помощи ЭхоКГ. Данный метод не всегда позволяет визуализировать место разрыва, но может указать на наличие жидкости в перикардиальной сумке с или без признаков тампонады. Наличие жидкости в перикардиальной сумке не всегда свидетельствует о подостром разрыве сердца и часто встречается при ОИМ. Типичной находкой является гиперэхогенная масса в перикардиальной сумке, которая состоит из тромбов (гемоперикард). Следует немедленно проводить оперативное вмешательство.

Разрыв межжелудочковой перегородки

Первыми признаками разрыва межжелудочковой перегородки является внезапное острое клиническое ухудшение состояния, далее возникает громкий систолический шум. При помощи ЭхоКГ определяют увеличение уровня кислорода в правом желудочке, место и размер межжелудочкового дефекта; наличие шунта слева-направо можно определить с помощью доплеровского исследования. Если нет КШ, возможно использование вазодилататоров (нитроглицерин), но более эффективным является применение внутриаортальной баллонной контрпульсации, которая поддерживает циркуляцию для дальнейшего проведения оперативного вмешательства. Срочное оперативное вмешательство – единственный метод лечения пациентов с большим постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки с КШ. Даже если нет нарушения гемодинамики, необходимо провести оперативное вмешательство, поскольку возможно увеличение дефекта. К сожалению, на сегодня не существует единого решения об оптимальном периоде времени для проведения операции, поскольку особенно в раннем периоде очень сложно ее осуществить в связи с рыхлостью некротической ткани. В настоящее время проводят чрескожное закрытие дефекта, однако необходимо большее количество статистических данных касательно его эффективности.

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана возникает часто, в течение 2-7 дней после ОИМ. Существует три основных механизма возникновения острой недостаточности:
• увеличение просвета митрального клапана в связи с увеличением ЛЖ и нарушением его работы;
• нарушение работы папиллярной мышцы в связи с инфарктом передней стенки;
• разрыв тела или верхушки папиллярной мышцы.

У большинства пациентов недостаточность митрального клапана возникает вследствие нарушения работы папиллярной мышцы (встречается чаще, чем разрыв данной мышцы). Наиболее частой причиной полного или частичного разрыва является небольшой инфаркт заднемедиальной папиллярной мышцы (правая или огибающая коронарная артерия). Разрыв проявляется внезапным нарушением гемодинамики. Вследствие внезапного и резкого повышения давления в левом предсердии определяется шум низкой интенсивности. При проведении рентгенографии грудной клетки отмечаются застойные явления в легких, которые могут определяться только с одной стороны. Определение и оценка тяжести недостаточности митрального клапана проводится с помощью ЭхоКГ с доплер-датчиком. Вначале можно определить гипердинамичный ЛЖ. Левое предсердие нормальных размеров или несколько увеличено. Возможно, некоторым пациентам может потребоваться проведение трансэзофагальной ЭхоКГ для постановки диагноза. Установление катетера в легочной артерии целесообразно использовать для коррекции лечения. Показатели заклинивающего давления в легочных капиллярах в виде больших V-волн. Большинству пациентов с недостаточностью митрального клапана необходимо проведение операции в раннем периоде для предотвращения нарушения гемодинамики. Больным с КШ, отеком легких и недостаточностью митрального клапана тяжелой степени необходимо срочное оперативное вмешательство. Большинство пациентов нуждаются в установлении внутриаортального баллонного насоса во время приготовления к проведению коронарной ангиографии и операции.

Замена клапана является методикой выбора для пациентов с разрывом папиллярной мышцы, хотя у некоторых больных она может оказаться неудачной.

Аритмии и нарушение проводимости в острой фазе ОИМ

Первым проявлением ишемии могут быть аритмии, такие как желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и полная атриовентрикулярная блокада. Данное состояние требует немедленного лечения. Эти аритмии могут вызывать внезапную смерть пациентов с синдромом острой ишемии. В 20% случаев у больных с ОИМ с элевацией сегмента ST была зафиксирована фибрилляция желудочков или постоянная желудочковая тахикардия.

Механизмы развития аритмии при острой ишемии могут отличаться от таковых при хронической ишемической болезни сердца. Часто аритмии являются проявлениями серьезных нарушений, таких как продолжительная ишемия, недостаточность клапана, изменение уровня калия, нарушения вегетативной нервной системы, гипоксия, нарушение кислотно-основного баланса, что требует дальнейшей коррекции. Необходимость лечения аритмии зависит от гемодинамических нарушений, которые возникают вследствие нарушений ритма.

Стандартное профилактическое лечение в острой фазе

Рекомендации по проведению стандартного профилактического лечения в острой фазе приведены в таблице 4.

Антитромбоцитарная терапия

Чрескожное коронарное вмешательство. Всем пациентам с ОИМ с элевацией сегмента ST следует назначать аспирин как можно раньше. Существует несколько противопоказаний к использованию данного препарата. Аспирин не следует назначать пациентам с гиперчувствительностью, нарушением свертываемости крови или острыми заболеваниями печени, при желудочно-кишечном кровотечении. Данный препарат может вызвать бронхоспазм у пациентов с бронхиальной астмой. Аспирин следует назначать в начальной дозе 150-325 мг перорально (не следует назначать таблетки с энтеросолюбильной оболочкой из-за позднего всасывания). При отсутствии возможности перорального приема препараты вводятся внутривенно в дозе 250-500 мг, однако пока не существует достоверных данных о преимуществе этой стратегии. Более низкую дозу (75-160 мг) назначают перорально ежедневно пожизненно.

Основываясь на данные исследований CURE, CREDO и др., всем пациентам с ОИМ с элевацией сегмента ST, которым проводится ЧКВ, следует назначать клопидогрель как можно раньше, начиная с дозы 300 мг. При назначении дозы 600 мг достигается более быстрое и более сильное ингибирование агрегации тромбоцитов. Далее ежедневная доза составляет 75 мг.

Ингибиторы GP IIb/IIIa блокируют на последнем этапе агрегацию тромбоцитов. В большинстве исследований роль ингибитора GP IIb/IIIa играет абсиксимаб, в отличие от тирофибана и эптифибатида. В нескольких рандомизированных исследованиях оценивали эффективность внутривенного введения абсиксимаба в дополнение к аспирину и гепарину.

Фибринолиз. Убедительная эффективность аспирина была продемонстрирована при проведении исследования ISIS-2, в котором преимущества аспирина и стрептокиназы дополняли друг друга. Начальная доза аспирина должна составлять 150-325 мг в жевательной форме (без энтеросолюбильного покрытия вследствие позднего времени действия), а далее ежедневно в дозировке 75-100 мг. Если невозможен пероральный прием, рекомендуется внутривенное введение (250-500 мг).

В исследовании CLARITY пациентам в возрасте менее 75 лет после проведения стандартного фибринолиза выборочно назначался клопидогрель в начальной дозе 300 мг с последующим снижением до 75 мг ежедневно и плацебо одновременно с аспирином, включая день проведения ангиографии (максимум на 8 дней, среднее время госпитализации составляло 3 дня). В течение первых 30 дней в группе пациентов, которые принимали клопидогрель и аспирин, уровень сердечно-сосудистой смертности, частота случаев повторного ОИМ и повторной ишемии снизились. Необходимость в проведении срочной реваскуляризации снизилась на 20%. Частота случаев внутричерепных и невнутричерепных кровотечений была одинаковой в двух группах. В исследовании COMMIT, в котором принимали участие 45 852 пациента из Китая разного возраста (менее 1 тыс. пациентов в возрасте более 75 лет) с подозрением на развитие ОИМ (93% с элевацией сегмента ST), сравнивали действие плацебо, аспирина и комбинации аспирина и клопидогреля (75 мг). При приеме клопидогреля значительно снизился уровень общей смертности, частота случаев повторного инфаркта и инсульта (на 1 тыс. пациентов приходилось на 9 смертельных случаев меньше) при курсе лечения в течение двух недель, что свидетельствует о возможности назначения клопидогреля в острой фазе.

Антитромботическая терапия без проведения реперфузии. Пациентам, которые госпитализированы в течение 12 часов от начала заболевания и которым не проводилась реперфузия, а также пациентам, госпитализированным после 12 часов от начала заболевания, следует как можно раньше назначить клопидогрель, аспирин и антитромбиновый препарат (гепарин, эноксапарин или фондапаринукс).

Антиаритмические препараты

Стандартов по назначению антиаритмических средств не существует.

Бета-блокаторы

Преимущества β-блокаторов длительного действия у пациентов с ОИМ с элевацией сегмента ST хорошо изучены. Влияние их раннего внутривенного введения изучено меньше. В двух небольших рандомизированных исследованиях изучалось внутривенное введение β-блокаторов пациентам, которым была проведена фибринолитическая терапия. При проведении анализа данных исследования GUSTO-I по применению атенолола преимущество внутривенного введения β-блокаторов в раннем периоде отсутствовало.

Согласно данным исследования COMMIT CCS 2 с участием 45 852 пациентов с подозрением на развитие инфаркта, при внутривенном введении метопролола, которое было продолжено пероральным приемом в течение 4 недель или до выписки, уровень выживаемости не изменялся. У некоторых больных отмечалось развитие повторного инфаркта или фибрилляции желудочков при приеме метопролола, а также значительное повышение частоты случаев КШ. Раннее внутривенное введение β-блокаторов противопоказано пациентам с клиническими признаками гипотонии или СН. Раннее использование β-блокаторов обладает незначительным преимуществом у больных со стабильной гемодинамикой. Для большинства пациентов более предусмотрительно перед пероральным введением β-блокаторов стабилизировать гемодинамику.

Нитраты

В исследовании GISSI-3 рассматривалось использование стандартного трансдермального введения нитратов и подобранного лечения при продолжительной ишемии у 19 394 пациентов. При стандартном введении не отмечалось значительного снижения уровня смертности. Согласно данным исследования ISIS-4, использование мононитрата в течение одного месяца (и в остром периоде) также не оказало должного эффекта. Стандартное введение нитратов в острой фазе ОИМ с элевацией сегмента ST не рекомендуется.

Антагонисты кальция

При проведении метаанализа данных исследований, в которых использовались антагонисты кальция в ранней фазе ОИМ с элевацией сегмента ST, не было обнаружено каких-либо значительных неблагоприятных эффектов. Не существует необходимости в назначении антагонистов кальция в профилактических целях в острой фазе.

Ингибиторы АПФ и БРА

Широко известно, что иАПФ следует назначать всем пациентам с фракцией выброса (ФВ) < 40% или СН в раннем периоде. Данные исследований GISSI-3,

ISIS-4 и Chinese study продемонстрировали, что прием иАПФ с первых дней снижает уровень смертности. При систематическом обзоре данных трайлов было обнаружено, что использование иАПФ в ранней стадии ОИМ с элевацией сегмента ST безопасно, хорошо переносится и связано с небольшим, но значительным снижением уровня смертности в течение первых 30 дней (наибольший эффект отмечается в первую неделю). Введение иАПФ следует начинать в первые 24 часа, если нет противопоказаний. До сих пор существуют разногласия относительно того, назначать иАПФ всем пациентам или только с высоким уровнем риска. Больным, которым противопоказаны иАПФ, следует назначить БРА. Дозировка препаратов указана в таблице 5.

Препараты магния

Данные большого исследования MAGIC не подтверждают целесообразность использования препаратов магния. Также рассматривалась проблема неоптимального режима. Результаты исследования подтвердили сведения о том, что нет показаний для внутривенного назначения препаратов магния пациентам с ОИМ с элевацией сегмента ST.

Глюкозо-инсулино-калиевая смесь

Согласно данным небольших исследований, введение высоких доз раствора глюкозо-инсулино-калиевой смеси обладает благоприятным эффектом на метаболизм ишемизированного миокарда, но не влияет на уровень смертности, частоту случаев остановки сердца и случаев КШ у более 20 тыс. пациентов (CREATE-ECLA). Доказательных данных большого исследования для использования этого раствора у пациентов с ОИМ с элевацией сегмента ST на сегодняшний день нет.

Особенности лечения ОИМ при различных патологических состояниях

ОИМ правого желудочка

Определение ОИМ правого желудочка очень важно, потому что инфаркт может проявляться кардиогенным шоком. Лечение данного вида КШ (вследствие ОИМ правого желудочка) отличается от лечения шока, который вызван острой дисфункцией ЛЖ.

Подозрение о развитии ОИМ правого желудочка может возникнуть при появлении специфической клинической триады: гипотония, нормальный бронхолегочный рисунок и повышение давления в яремных венах у пациента с ОИМ задней стенки с элевацией сегмента ST. Наличие элевации сегмента ST в отведении V4R очень важно в постановке диагноза. Следует использовать это отведение во всех случаях ОИМ задней стенки и КШ (если оно не используется как стандартное). Наличие Q-волн и элевации сегмента ST в отведениях V1-V3 также указывает на развитие ОИМ правого желудочка. Проведение ЭхоКГ подтверждает диагноз. При ОИМ задней стенки возможна разная степень вовлечения правого желудочка.

Если ОИМ правого желудочка сопровождается гипотонией или шоковым состоянием, следует поддерживать уровень преднагрузки (конечно-диастолическое давление) правого желудочка. Необходимо избегать введения вазодилататоров, таких как опиоиды, нитраты, диуретики, иАПФ и БРА. Внутривенное восполнение объема жидкости эффективно во многих случаях и его следует проводить как можно скорее под контролем показателей гемодинамики. ОИМ правого желудочка часто осложняется фибрилляцией предсердий. Данное состояние требует немедленной коррекции, так как оно может повлиять на наполнение правого желудочка. Если развивается блокада (остановка сердца), необходимо проводить электростимуляцию. Как можно скорее следует провести прямое ЧКВ для улучшения гемодинамики. Долгое время спорным был вопрос об эффективности фибринолитической терапии при ОИМ правого желудочка, однако пациентам с гипотонией проведение такой терапии необходимо.

ОИМ у пациентов с сахарным диабетом

У 20% пациентов с ОИМ есть сахарный диабет (СД). Этот показатель увеличивается. Важно отметить, что ОИМ у больных СД может проявляться нетипично, основным его осложнением является СН. У пациентов с СД, которые перенесли ОИМ с элевацией сегмента ST, уровень смертности в два раза выше, чем у больных без СД. Несмотря на это, пациенты с СД не получают такого же экстенсивного лечения, как и больные без СД. Это связано с более неблагоприятным исходом и развитием осложнений, связанных с лечением. Не следует отменять фибринолизис у пациентов с СД даже при наличии ретинопатии. Статины, β-блокаторы и иАПФ также эффективны у больных СД, как и у пациентов без него.

Ухудшение состояния больного СД при поступлении отображает острый ответ на нарушение работы ЛЖ, что также влияет на исход заболевания. Высокий уровень глюкозы при поступлении связан с увеличением уровня смертности у пациентов с СД и с ОИМ с элевацией сегмента ST. Строгий контроль уровня глюкозы при помощи введения инсулина (далее следует продолжительное лечение инсулином) снижает уровень смертности по сравнению со стандартным противодиабетическим лечением. Согласно данным последнего исследования DIGAMI-2 (n = 1253), уровень смертности значительно не отличается у пациентов с СД при немедленном введении инсулина, которое продолжено длительным введением; при стандартном введении инсулина, которое продолжено стандартным введением; при стандартном лечении глюкометаболического состояния (возможно вследствие отсутствия значительной разницы между этими тремя группами). Так как гипергликемия является одним из наиболее важных факторов риска в этом исследовании, необходимо удерживать уровень глюкозы в пределах нормы (90-140 мг/дл [5-7,8 ммоль/л]). Также следует избегать уровня глюкозы 80-90 мг/дл (4,4-5 ммоль/л), так как ишемия, вызванная гипогликемией, также влияет на исход заболевания у пациентов с СД и острым коронарным синдромом (ОКС).

Пациенты с нарушением функции почек

Уровень смертности в течение двух лет у пациентов с ОИМ с элевацией сегмента ST и последней стадией заболевания почек (клиренс креатинина – 0 мл/мин) более высокий, чем в общей популяции. С одной стороны, такое явление можно объяснить большим количеством факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, с другой – таким пациентам реже проводят реперфузионную терапию из-за опасности развития кровотечения и ПН, которая вызвана введением контраста.

Рекомендации для больных ОИМ с элевацией сегмента ST и ПН такие же, как и для пациентов с заболеваниями почек. Следует учитывать риск ухудшения функции почек при введении контраста при проведении первичного ЧКВ и при назначении иАПФ, БРА и диуретиков.

Дальнейшее внутригоспитальное ведение пациентов

Оно зависит от объема некроза миокарда, демографических характеристик больных, наличия сопутствующих заболеваний. Пациентов с бессимптомным течением заболевания и небольшим повреждением миокарда госпитализируют только на несколько дней после успешно проведенного ЧКВ. Больным со значительным нарушением функции ЛЖ или высоким риском развития повторных эпизодов может потребоваться более длительная госпитализация.

Амбулаторное лечение

Пациенты со значительным повреждением ЛЖ должны находиться в постели первые 12-24 часа. За это время становится ясно, есть ли у пациента осложнения инфаркта. При их отсутствии в конце первого дня больной может подниматься с постели, кушать и самостоятельно себя обслуживать. Амбулаторное лечение начинают на следующий день. Через несколько дней пациент может проходить расстояние в 200 метров по ровной поверхности или подниматься по лестнице. Больные, перенесшие СН, шок или проявления серьезной аритмии, должны находиться в постели дольше, физическая активность увеличивается постепенно в зависимости от симптомов и объема повреждения миокарда.

Лечение специфических внутригоспитальных осложнений

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии

Эти осложнения встречаются довольно редко у пациентов после перенесенного инфаркта, кроме больных, которые соблюдали постельный режим в связи с СН. Таким пациентам для предотвращения развития данных состояний назначают профилактические дозы низкомолекулярного гепарина и компрессионные гольфы. При возникновении осложнений следует назначить терапевтические дозы низкомолекулярного гепарина, которые далее будут заменены пероральной антикоагулянтной терапией в течение 3-6 месяцев.

Внутрижелудочковый тромбоз и системная эмболия

С помощью ЭхоКГ можно выявить внутрижелудочковый тромб, особенно у пациентов с большим размером ОИМ передней стенки. Если тромб подвижный или выпуклый, следует ввести внутривенно нефракционированный или низкомолекулярный гепарин. Далее в течение 3-6 месяцев проводят пероральную антикоагулянтную терапию.

Перикардит

Острый перикардит может развиться у пациентов, которые перенесли трансмуральный ОИМ с элевацией сегмента ST. Он проявляется возникновением боли в грудной клетке, что может быть ложно истолковано как повторный инфаркт или стенокардия. Боль острая, связана с дыханием и положением тела. Диагноз может быть установлен при определении шума трения перикарда. Если боль невыносима, назначают внутривенное введение высоких доз аспирина (1 000 мг/24 часа) или НПВП. Геморрагический выпот или тампонада встречаются редко и могут быть побочным эффектом антитромбоцитарной терапии. Данные осложнения определяются с помощью ЭхоКГ. Если возникает нарушение гемодинамики, проводят перикардиоцентез. Следует прервать антитромбоцитарное лечение, если только нет абсолютных показаний к его дальнейшему проведению.

Поздние желудочковые аритмии

Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, которые возникают в течение первых 24-48 часов, обладают низкой прогносFтической ценностью в определении риска аритмий в дальнейшем. Аритмии, которые развиваются позже, могут возникать повторно и могут быть связаны с увеличением риска развития внезапной смерти.

Пациентам с желудочковой тахиаритмией следует провести лечение СН и определить место повреждения миокарда. Для снижения риска развития внезапной смерти у больных с фибрилляцией желудочков или полиморфной желудочковой тахиаритмией проводят реваскуляризацию пораженного миокарда. В неконтролируемых исследованиях была оценена эффективность проведения реваскуляризации пациентам с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков после перенесенного ОИМ с элевацией сегмента ST. Наблюдательные исследования демонстрируют, что реваскуляризация не предотвращает развитие остановки сердца у пациентов с выраженным нарушением функции ЛЖ или длительной желудочковой тахиаритмией (даже если аритмия возникла как результат кратковременной ишемии).

В нескольких проспективных многоцентровых клинических исследованиях было зафиксировано улучшение выживаемости у пациентов с постинфарктным нарушением функции ЛЖ (ФВ < 40%), которым был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. При проведении имплантации кардиовертера отмечается снижение уровня смертности с 23 до 55%. Таким образом, установка кардиовертера является методикой № 1 для пациентов со значительным нарушением функции ЛЖ, которые были доставлены с длительной тахиаритмией желудочков и нестабильной гемодинамикой или для пациентов, которым проводилась реанимация в связи с фибрилляцией желудочков, которая не возникала в течение первых 24-48 часов. При обнаружении обратимых аритмий (re-entry) проводят электрофизиологический тест с катетерной абляцией.

У больных с длительной мономорфной желудочковой тахикардией без нарушения гемодинамики уровень риска развития внезапной смерти низкий (2% ежегодно). Если эпизоды тахиаритмии редки, следует проводить имплантацию кардиовертера с целью профилактики неэффективности лечения и развития осложнений лекарственной терапии. Также имплантация кардиовертера является методом лечения рецидивирующей длительной желудочковой тахиаритмии у пациентов с нормальной функцией ЛЖ. В настоящее время уже не проводится медикаментозное тестирование эффективности антиаритмических препаратов.

Так как нет информации о том, что подавление кратковременных эпизодов желудочковой тахиаритмии увеличивает продолжительность жизни, нет показаний для их лечения (если только они не связаны с нарушениями гемодинамики). Если прием β-блокаторов не имеет должного эффекта, рекомендуется назначить соталол или амиодарон.

Согласно данным рандомизированных клинических исследований, наиболее эффективными препаратами в первичном лечении жизнеугрожающих желудочковых аритмий или для предотвращения развития внезапной смерти являются β-блокаторы. Амиодарон используют только в определенных ситуациях. Согласно данным исследования SCD-HeFT, амиодарон не обладает преимуществом при лечении пациентов с СН II функционального класса (ФК) по NYHA и наносит вред при лечении пациентов с СН III ФК и ФВ < 35%.

Постинфарктная стенокардия и ишемия

Стенокардия, повторная ишемия или повторный ОИМ в ранней постинфарктной стадии, которая возникает после успешно проведенного фибринолиза или ЧКВ, являются абсолютным показанием для проведения неотложной повторной коронарной ангиографии и в случае необходимости – повторного ЧКВ и АКШ.

Несмотря на то что проведение метаанализа данных показало, что открытие просвета сосуда, который вызвал инфаркт, улучшает отдаленный исход заболевания, позднее проведение ЧКВ для открытия просвета сосуда не обладает должным преимуществом. Согласно данным исследования ОАТ, проведение ЧКВ в течение 3-28 дней после инфаркта у 2 166 пациентов (без боли за грудиной или признаков продолжающейся ишемии) не уменьшило частоту развития внезапной смерти, случаев развития повторного ОИМ или СН. Также вызвало увеличение частоты случаев развития повторного инфаркта в течение четырех лет.

АКШ рекомендуется, если симптомы не купируются другими средствами, если при проведении коронарной ангиографии определяется стеноз левой коронарной артерии (основного ствола) или повреждение трех сосудов с ухудшением функции ЛЖ.

Оценка риска

Некоторые шкалы риска были созданы на основании полученных показателей при острой фазе ОИМ до проведения реперфузии. После реперфузии следует определить пациентов с высоким риском развития внезапной смерти или повторного ОИМ и при необходимости предпринять меры по предотвращению развития этих событий. Так как со временем степень риска увеличивается, ее следует определить как можно раньше. Если в острой фазе не проводится ангиография ЛЖ, в течение первых 24-48 часов следует провести ЭхоКГ. Последующие мероприятия будут зависеть от возможностей клиники и проведения ангиографии или первичного ЧКВ. С увеличением количества проведений первичного ЧКВ определение степени риска до выписки пациента стало менее значимым.

Если несмотря на проведенную в острой фазе ангиографию существуют предположения о продолжающейся ишемии в зоне инфаркта или в другом участке, в течение 4-6 месяцев следует проводить тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил) или стресс-тесты (с использованием сцинтиграфии, ЭхоКГ или МРТ). Относительные преимущества или вред при проведении стресс-тестов пациентам, которые перенесли ОИМ с элевацией сегмента ST, неизвестны. Если есть жалобы на наличие аритмии, перед выпиской следует провести дополнительное ЭКГ-исследование.

Пациентам следует определять метаболические показатели, включая уровни общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности (ЛПНП и ЛПВП), триглицеридов (ТГ) натощак, глюкозы в крови и функцию почек. Обнаружено, что основной уровень липидов (после ОКС) может варьировать в течение четырех дней. Этот показатель может использоваться для клинической оценки состояния.

Оценка жизнеспособности миокарда

Дисфункция ЛЖ у пациентов с ОИМ с элевацией сегмента ST может возникать вследствие некроза, оглушенности миокарда на территории инфаркта, гибернации жизнеспособного миокарда или комбинации всех трех состояний. Оглушенность миокарда проходит через 2 недели после ОИМ, если была проведена реперфузия. Если эпизоды ишемии продолжают проявляться, оглушенность переходит в гибернацию и требует проведения реваскуляризации. Это состояние является очень важным для пациентов с острым нарушением функции ЛЖ.

Некоторые диагностические методики могут определить жизнеспособность миокарда. Среди них стандартная сцинтиграфия перфузии миокарда (вещества, меченные таллием-201, технецием-99) или стресс-ЭхоКГ (с добутамином) более доступны, чем МРТ и позитронно-эмиссионная томография.

Оценка риска развития аритмий для предотвращения внезапной смерти

К первичной профилактике относится лечение пациентов, у которых еще не было жизнеугрожающих аритмий или эпизодов внезапной смерти, но у которых есть риск их развития.

У больных без симптоматических аритмий и с ФВ > 40% уровень риска развития внезапной смерти низкий, поэтому профилактика не показана.

К факторам, которые влияют на риск развития внезапной смерти (кроме сниженной ФВ) относятся наличие непродолжительной желудочковой тахикардии, симптоматическая СН, продолжительная мономорфная желудочковая тахикардия, которая возникает при электрофизиологическом исследовании. Важно учитывать, что возможность врача делить пациентов на группы при помощи маркеров риска (кроме тех, которые были указаны выше) весьма ограничена в связи с недостатком больших проспективных исследований. Определение альтернант Т-зубца и другие ЭКГ-методы (изменчивость и турбулентность сердечных сокращений, дисперсия интервала Q-T, барорефлекторная чувствительность, ЭКГ высокого усиления) также могут использоваться, однако для уточнения диагноза следует провести дополнительные исследования (при оценке риска развития внезапной смерти).

Вторичная профилактика

Заболевание коронарных сосудов – это хроническое состояние. У пациентов, которые перенесли ОИМ с элевацией сегмента ST, существует высокий риск развития новых эпизодов и внезапной смерти. У 8 из 10 пациентов после перенесенного ОИМ через год после выписки развивается повторный инфаркт, и смертность после выписки значительно выше, чем в общей популяции. Однако некоторые манипуляции могут изменить прогноз.

Перед выпиской пациенту следует порекомендовать изменить образ жизни. Конечно, привычки, приобретенные со временем, невозможно сразу изменить, это занимает определенное время. Поэтому сотрудничество кардиолога и семейного врача очень важно. Рекомендации приведены в таблицах 6 и 7.

Отказ от курения

У курящих пациентов с ОКС риск развития ОИМ с элевацией сегмента ST в два раза выше, чем у пациентов, которые не курят, что указывает на сильное протромботическое действие курения. Данные исследований показывают, что среди больных, которые бросили курить, уровень смертности снизился на треть по сравнению с пациентами, которые продолжали курить. Отказ от этой вредной привычки – наиболее эффективный метод вторичной профилактики. Основные усилия следует направить именно на этот аспект. В острой фазе ОИМ с элевацией сегмента ST пациенты не курят, поэтому период выздоровления наиболее благоприятный для отказа от этой привычки. Конечно, при возвращении домой пациент может вновь начать курить, поэтому поддержка и совет нужны и в период реабилитации. Могут использоваться антидепрессанты, бупропион и замещение никотина (например, пластыри). В рандомизированном исследовании была продемонстрирована эффективность программы, направленной на средний медицинский персонал.

Диета и контроль веса

Недавно были опубликованы данные рандомизированных контролируемых исследований питания как метода вторичной профилактики. В современных руководствах по профилактике рекомендуется:
• употреблять разнообразные продукты;
• вести учет калорий для того, чтобы не превышать вес;
• увеличить потребление фруктов и овощей вместе с цельным зерном и хлебом, рыбы (особенно жирной), постного мяса и продуктов с низким содержанием жира;
• замещение насыщенных и трансжиров полиненасыщенными и ненасыщенными жирами (из овощей, морских продуктов), снижение потребления общего количества жиров до 30% (треть из которых – насыщенные);
• уменьшение потребления соли, если повышено АД.

Назначение антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов

При проведении метаанализа Antiplatelet Trialists Collaboration было продемонстрировано 25%-ное снижение частоты случаев повторного ИМ и уровня смертности пациентов, перенесших инфаркт. В этих исследованиях доза аспирина варьировала от 75 до 325 мг ежедневно. Существует вероятность, что более низкие дозы являются более эффективными и вызывают меньшее количество побочных действий. Клинические исследования, которые проводились до широкого использования аспирина, показали, что пероральные антикоагулянты (антагонисты витамина К) эффективны в предотвращении развития повторного инфаркта и смерти. Аспирин можно заменить пероральными антикоагулянтами, если есть показания для этого (фибрилляция предсердий, тромб в ЛЖ, искусственные клапаны). В результате большого метаанализа обнаружено, что у пациентов с ОКС, которые принимали комбинацию аспирина и пероральных антикоагулянтов (в том числе 10 тыс. лиц с ОИМ, наблюдение в течение 5 лет), уменьшилась частота случаев двух-трех основных сердечно-сосудистых событий, а частота кровотечений составила 1 случай на 100 больных по сравнению с пациентами, которые принимали только аспирин. Эта комбинация является оптимальной для больных с ОИМ с элевацией сегмента ST, у которых существует высокий риск развития тромбоэмболических осложнений. У некоторых пациентов есть показания для проведения двойной антитромбоцитарной терапии или пероральной антикоагулянтной терапии (установка стента, фибрилляция предсердий). В связи с отсутствием больших проспективных исследований нет четких рекомендаций. Наиболее оптимальной считается тройная антитромбоцитарная терапия с коротким курсом клопидогреля, риск развития кровотечения низкий. Для пациентов с высоким уровнем риска развития кровотечений как альтернативный метод можно использовать комбинацию пероральных антикоагулянтов и клопидогреля (короткий курс). Следует помнить, что драг-элютинг стенты не устанавливают больным, которым необходимо проведение пероральной антикоагулянтной терапии. Пероральные антикоагулянты назначают также пациентам, у которых есть противопоказания к приему аспирина и клопидогреля. Клопидогрель (который назначается на 3-12 месяцев, средний курс – 9 месяцев) использовали в качестве вторичной профилактики у 12 562 пациентов с ОКС с постоянной элевацией сегмента ST. Было отмечено снижение относительного риска развития смерти вследствие сердечно-сосудистых событий, случаев нефатального ОИМ или инсульта в течение 12 месяцев на 20%. В группе пациентов, которые принимали клопидогрель, частота случаев развития массивных кровотечений была больше, хотя частота случаев жизнеугрожающих кровотечений и геморрагических инсультов была одинакова в обеих группах. Использование клопидогреля при первичной ЧКВ совместно с фибринолитической терапией было описано выше. Оптимальная продолжительность приема клопидогреля пациентами, которые перенесли ОИМ с элевацией сегмента ST, еще не определена. Принимая во внимание длительный эффект от приема клопидогреля у пациентов с ОКС с постоянной элевацией сегмента ST (согласно данным исследования CURE), а также современные рекомендации по лечению пациентов с ОИМ с элевацией сегмента ST, рекомендуется назначать клопидогрель в течение 12 месяцев независимо от того, проводилась установка стента или нет. Пациентам, которым был установлен драг-элютинг стент, необходим более длительный курс приема тиенопиридина, однако его продолжительность еще не определена.

Бета-блокаторы

Данные некоторых исследований и метаанализов показали, что β-блокаторы снижают уровень смертности и частоты случаев повторного инфаркта на 20-25% у пациентов, перенесших ОИМ. Большинство этих исследований проводились до внедрения реперфузии. При проведении метаанализа данных 82 рандомизированных исследований обнаружено, что длительное назначение β-блокаторов после перенесенного ОИМ с элевацией сегмента ST снижает уровень заболеваемости и смертности даже при одновременном назначении иАПФ. Значительное снижение уровня смертности зафиксировано при приеме β-блокаторов при СН, что в свою очередь подтвердило эффективность использования этих препаратов после ОИМ с элевацией сегмента ST. Данные исследования показали, что β-блокаторы следует использовать у пациентов, которые перенесли ОИМ с элевацией сегмента ST и у которых нет противопоказаний к его использованию.

Антагонисты кальция

Были проведены исследования дилтиазема и верапамила по использованию их как средств для предотвращения повторного инфаркта или смерти. В исследовании принимали участие 874 пациента с ОИМ с элевацией сегмента ST, которым проводилась фибринолитическая терапия, но у которых нет СН. Использование дилтиазема в дозе 300 мг ежедневно в течение 6 месяцев снижает частоту случаев проведения коронарных вмешательств. Верапамил и дилтиазем назначают, когда β-блокаторы противопоказаны, особенно при обструктивных заболеваниях легких. Следует проявлять осторожность при наличии нарушения функции ЛЖ. Исследования по использованию дигидропиридинов продемонстрировали, что данные препараты благоприятно действуют на прогноз заболевания. Их следует назначать только при наличии четких показаний (стенокардия или АГ).

Нитраты

На сегодня не существует данных о том, что пероральный прием или подкожное введение нитратов влияет на прогноз заболевания. В исследованиях ISIS-4 и GISSI-3 не удалось продемонстрировать преимущество назначения этих препаратов в течение 4-6 недель после сердечно-сосудистого события. Нитраты являются препаратами выбора при стенокардии.

Ингибиторы АПФ и БРА

В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что иАПФ снижают уровень смертности пациентов, перенесших ОИМ с элевацией сегмента ST, больных с резидуальным снижением функции ЛЖ (< 40%). Существует мнение о том, что иАПФ следует назначать в острой фазе ОИМ при наличии СН пациентам, у которых ФВ < 40%, при индексе подвижности стенки > 1,2, а также всем пациентам с ОИМ с элевацией сегмента ST со времени поступления в клинику, учитывая то, что нет противопоказаний. Проведение этой стратегии может осложняться увеличением количества случаев гипотонии и ПН среди тех, кто принимал иАПФ в острой фазе. Данный препарат обладает небольшим преимуществом у пациентов с низким уровнем риска и небольшими инфарктами в нижних отделах. В некоторых исследованиях показано, что использование иАПФ у пациентов со стабильными сердечно-сосудистыми заболеваниями и без нарушения функции ЛЖ оказало благоприятное влияние, снизило уровень смертности и частоты случаев развития инсульта. ИАПФ необходимо назначать всем пациентам с атеросклерозом, однако не обязательно их длительное применение пациентам, перенесшим ОИМ с элевацией сегмента ST, у которых нормальное АД, нет СН или нарушения функции ЛЖ.

В двух трайлах оценивали эффективность БРА при ОИМ с элевацией сегмента ST как альтернатива иАПФ. В исследовании OPTIMAAL сравнивали лозартан (50 мг) и каптоприл (50 мг три раза в день). Лозартан не показал преимуществ. В исследовании VALIANT проводили сравнение между валсартаном (160 мг дважды в день), каптоприлом (50 мг три раза в день) и комбинацией этих препаратов (80 мг дважды в день и 50 мг три раза в день). Уровень смертности был одинаковым во всех трех группах, но прекращение лечения чаще наблюдалось в группе каптоприла. Валсартан в дозировках, которые использовались в исследовании, является альтернативой иАПФ, если пациенты их не переносят, есть клинические признаки СН и ФВ < 40%.

Блокаторы альдостерона

В рандомизированном исследовании EPHESUS, в котором принимали участие 6 642 пациента, перенесшие ОИМ с элевацией сегмента ST с нарушением функции ЛЖ (ФВ < 40%), с СН или СД, использовали селективный блокатор альдостерона эплеренон и плацебо. После проведения наблюдения в течение 16 месяцев было зафиксировано относительное снижение уровня общей смертности на 15% и снижение общего уровня смертности и госпитализаций от сердечно-сосудистых событий на 13%. Острая гиперкалиемия часто наблюдалась в группе пациентов, которые принимали эплеренон. Результаты исследования показали, что назначение блокаторов альдостерона при ОИМ с элевацией сегмента ST возможно пациентам с ФВ < 40% или СН, или СД, с уровнем креатинина < 2,5 мг/дл у мужчин и 2 мг/дл – у женщин, с уровнем калия < 5 м Екв/л. Следует осуществлять постоянный контроль уровня калия в сыворотке (особенно при одновременном использовании других препаратов, «вымывающих» калий).

Контроль АД

Согласно рекомендациям ESC, при лечении АГ необходимо достичь уровня АД 130/80 мм рт. ст. у пациентов с инсультом, ОИМ, заболеваниями почек и СД. Для достижения этой цели рекомендуется использовать β-блокаторы, иАПФ или БРА, а также изменить образ жизни, снизить вес и увеличить физическую активность. Возможно назначение дополнительной терапии.

Лечение СД

Гликометаболические нарушения у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов встречаются часто. Изменение толерантности к углеводам является значительным фактором риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний после ОИМ, и ее определение следует проводить до и через некоторое время после выписки.

У пациентов с установленным СД необходимо поддерживать уровень гликозилированного гемоглобина (НbА) < 6,5%. Для достижения такого уровня кроме медикаментозного лечения может потребоваться изменение образа жизни (диета, физическая активность, снижение веса). Следует консультироваться со специалистами. У пациентов с изменением уровня глюкозы натощак или толерантности к углеводам рекомендуется только соблюдение диеты.

Изменения липидного профиля

Результаты некоторых исследований определенно продемонстрировали эффективность длительного использования статинов для предотвращения развития новых ишемических событий и для снижения уровня смертности пациентов с заболеваниями коронарных сосудов. Четвертая объединенная рабочая группа ESC определила следующие цели для пациентов с ОИМ: уровень общего холестерина 175 мг/дл (4,5 ммоль/л) (желательно 155 мг/дл [4,0 ммоль/л]), уровень липопротеидов низкой плотности 100 мг/дл (2,5 ммоль/л), желательно – 80 мг/дл [2,0 ммоль/л]. Несмотря на то что медикаментозная терапия эффективна в лечении дислипидемии, основным требованием все же является соблюдение диеты для всех пациентов с заболеваниями коронарных сосудов. В последнее время проводились дискуссии об эффективности интенсивной и стандартной липидснижающей терапии. При проведении последнего метаанализа данных рандомизированных контролируемых исследований сравнивались разные стратегии проведения статинотерапии (общее количество пациентов с заболеваниями коронарных артерий – 29 395 человек). Более интенсивные курсы приема статинов способствуют снижению уровня ЛПНП и снижению риска развития ОИМ и инсульта. Снижения уровня смертности пациентов с хроническими заболеваниями коронарных сосудов не отмечалось (соотношение 0,96; 95% ДИ 0,8-1,14). Однако отмечалось снижение уровня общей смертности лиц с ОКС, которым были назначены более интенсивные курсы приема статинов (соотношение 0,75; 95% ДИ 0,61-0,93). У половины пациентов, которым был назначен более интенсивный курс лечения, уровень ЛПНП не достиг требуемого значения (< 80 мг/дл [2,0 ммоль/л]). Ни в одном из исследований не проводился анализ комбинированной терапии. Согласно полученным данным, рекомендуется проведение интенсивных курсов статинотерапии у пациентов с подтвержденным диагнозом заболевания коронарных сосудов. Использование комбинации липидснижающей терапии позволяет достичь требуемого уровня ЛПНП.

Пациентам, которые не переносят статины или у которых есть противопоказания к их использованию, следует назначить другие липидснижающие препараты. Согласно данным исследования, в котором использовался гемфиброзил (фибрат), у пациентов с предшествующим ОИМ, с уровнями ЛПВП < 40 мг/дл (1,04 ммоль/л), ЛПНП < 140 мг/дл (3,6 ммоль/л), ТГ < 300 мг/дл (7,7 ммоль/л) отмечалось снижение уровня смертности на 24% (комбинированный показатель смертности вследствие заболеваний коронарных сосудов, ОИМ и инсульта).

В исследовании BIP пациентам с предшествующим ОИМ или стабильной стенокардией, низким уровнем ЛПВП (< 45 мг/дл [1,2 ммоль/л]) был назначен безафибрат. Частота развития фатальных, нефатальных ОИМ и внезапной смерти снизилась на 7,3%. Большие преимущества были обнаружены у пациентов с высоким уровнем ТГ.

Состав эзетимиба снижает всасывание (захват) холестерина в кишечнике, повышает уровень ЛПВП и С-реактивного белка, но на сегодня не существует клинических данных в поддержку его использования у пациентов, которые перенесли ОИМ с элевацией сегмента ST.

Вакцинация против гриппа

Вакцинация против гриппа показана всем пациентам с заболеваниями коронарных сосудов, а также лицам, которые перенесли ОИМ с элевацией сегмента ST.

Ресинхронизация сердца

Для пациентов с СН, у которых сохраняется ІІІ-ІV ФК, несмотря на проведенное лечение, с ФВ < 35%, дилатацией ЛЖ, нормальным синусовым ритмом, широким комплексом QRS показана ресинхронизация (возможно сохранение ФК в течение одного года). Ресинхронизация показана всем больным, у которых была исключена оглушенность жизнеспособного миокарда.

Профилактическая имплантация водителя ритма

Водитель ритма является единственным специфическим видом антиаритмического лечения, который значительно снижает уровень общей смертности и частоту случаев внезапной смерти. Первичная профилактическая имплантация водителя ритма для снижения риска развития внезапной смерти показана двум группам пациентов:
• пациенты с ФВ < 40% и те, у которых наблюдается спонтанная непродолжительная желудочковая тахикардия и продолжительная мономорфная желудочковая тахиаритмия (возникшая при электрофизиологических нагрузках);
• пациенты с ФВ < 30% в результате ОИМ, который возник за 40 дней до развития СН (проявления ІІ-ІІІ ФК).

Также имплантация водителя ритма показана лицам, перенесшим ОИМ с элевацией сегмента ST, ФВ < 30-35% и І ФК (при проведении постоянной терапии). В основном имплантация водителя ритма должна проводиться через 40 дней после острого события. Оценка необходимости имплантации водителя ритма должна осуществляться через три месяца после проведенной реваскуляризации (адекватное время для восстановления функции ЛЖ). Профилактическая антиаритмическая терапия не показана.

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте www.escardio.org

Поделиться с друзьями: