Разделы: Обзор |

Ишемический инсульт в молодом возрасте*

Л.А. Калашникова, ГУ «Научный центр неврологии РАМН», г. Москва

* Труды І Национального конгресса «Кардионеврология», Москва, 2008.

 

Частота ишемического инсульта (ИИ) в молодом возрасте (до 45 лет) среди инсультов у лиц всех возрастных категорий составляет 5-10% [27, 28]. Актуальность и сложность проблемы ИИ у пациентов молодого возраста обусловлены недостаточной изученностью вопроса, малым знакомством с ним неврологов, сложностью медицинских и диагностических аспектов, отличием причин инсульта от таковых в старших возрастных группах и изменением их структуры по сравнению с серединой прошлого века, когда инсульт чаще всего был осложнением ревматизма (проблема которого была успешно решена), а также социально-экономическими факторами, сопряженными с работоспособным возрастом пациентов.

Наиболее частой причиной ИИ у пациентов молодого возраста, по нашим данным, является спонтанное расслаивающее кровоизлияние в стенку церебральных артерий (интрамуральное кровоизлияние – ИМК). В зарубежной литературе оно обозначается как диссекция [4, 7-10]. По данным популяционного исследования, проведенного в США, отмечается ежегодный рост частоты диссекций экстракраниальных артерий в среднем на 2,6 в расчете на 100 тыс. населения [29].

Диссекция (dissecans, лат. – расслаивающий, проникающий между) представляет собой расслоение артериальной стенки, обусловленное проникновением в нее крови из артериального русла через разрыв интимы экстра- или интракраниальных артерий. Формирующееся расслоение, пролабирующее в просвет артерии, приводит к ее стенозу, а иногда и окклюзии, следствием чего является ухудшение кровоснабжения головного мозга. Распространение ИМК в сторону наружной оболочки сосудистой стенки (адвентиции) приводит к аневризматическому расширению артерии, которое может служить источником субарахноидального кровоизлияния. Диссекция развивается как в системе сонных, так и позвоночных артерий (ПА), причем она может вовлекать как экстракраниальный, так и интракраниальный уровни либо одновременно оба этих отдела. Изолированная интракраниальная диссекция чаще всего развивается в средней мозговой (СМА), реже – в задней мозговой или основной артериях (ОА) [4]. Иногда наблюдается сочетанное поражение артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем [33].

Основной причиной, предрасполагающей к разрыву интимы и спонтанной диссекции, является дисплазия артериальной стенки [8, 17]. Присоединение дополнительных провоцирующих факторов, таких как резкое движение головы, ее неудобное положение, обычно легкие травма головы и шеи, не сопровождающиеся утратой сознания, могут вызывать разрыв интимы и формирование ИМК. К другим провоцирующим факторам относятся алкоголь, контрацептивы, инфекция.

Диссекция может приводить к ИИ или преходящему нарушению мозгового кровообращения (НМК), что зависит от темпа нарастания окклюзирующего процесса в артерии и степени формирующегося стеноза. Характерным клиническим проявлением диссекции, наблюдающимся в 80% случаев, служит сочетание симптомов очаговой ишемии головного мозга (очаговая неврологическая симптоматика) и головной/шейной боли, возникающей, как правило, на стороне диссекции. Боль предшествует очаговым неврологическим симптомам на несколько часов или дней, реже они возникают одновременно. Ее патофизиологической основой является раздражение чувствительных рецепторов артериальной стенки развивающейся в ней гематомой. Длительность временного интервала между возникновением боли и появлением симптомов очаговой ишемии головного мозга, очевидно, отражает время, необходимое для формирования гемодинамически значимого стеноза или окклюзии. Течение ИИ при диссекции в большинстве случаев благоприятное, с полным или хорошим восстановлением неврологического дефицита почти в 3/4 случаев. Летальный исход наблюдается редко, по нашим данным, в 2% случаев, происходит при обширных инфарктах мозга, обусловленных распространением диссекции с интракраниального отдела внутренней сонной артерии (ВСА) на среднюю и переднюю мозговые артерии (ПМА), либо при обширных инфарктах ствола, вызванных окклюзией интракраниального отдела ПА и ОА.

Большое значение в диагностике диссекции наряду с клиническими данными имеет церебральная ангиография. «Золотым стандартом» служит цифровая субтракционная ангиография, последнее время большое значение придается неинвазивной магнитно-резонансной и компьютерно-томографической ангиографии [32]. Результаты ангиографии зависят от сроков проведения исследования, так как диссекция представляет собой динамический процесс, включающий формирование интрамуральной гематомы, а затем ее организацию, часто с частичным или полным восстановлением истинного просвета артерии. Типичными ангиографическими признаками в остром или раннем подостром периодах диссекции ВСА и ПА являются равномерный, лентообразный либо протяженный, неравномерный стеноз артерии, имеющий вид четок или нитки «бус». Они обусловлены значительной протяженностью ИМК по длине артерии. Реже обнаруживаются двойной просвет (истинный и ложный, формирующийся в стенке артерии, когда скопившаяся в ней кровь пенетрирует интиму дистальнее первичного разрыва), окклюзия, псевдоаневризмы. Характерным признаком окклюзии ВСА, обусловленной диссекцией, является ее расположение на 1-2 см выше устья с конусообразным предокклюзионным расширением артерии («симптом свечи»). В большинстве случаев нарушение проходимости по артерии, обусловленное диссекцией, постепенно, на протяжении 2-3 месяцев или более уменьшается или даже исчезает [4]. При острой диссекции СМА ангиография обнаруживает окклюзию или неравномерный стеноз, которые постепенно, как показывают повторные исследования, частично или полностью регрессируют [9]. Большое диагностическое значение имеет магнитно-резонансная томография (МРТ) головы и шеи в аксиальной проекции. Часто она обнаруживает гематому в стенке артерии (в типичных случаях – полулунная форма зоны измененного сигнала), которая лучше всего выявляется в течение первых двух месяцев заболевания, начиная со 2-й недели [26]. К патогномоничным признакам относится и увеличение диаметра артерии, обусловленное ИМК (косвенный признак диссекции) [4].

Дифференциальный диагноз диссекции проводится с внутрисосудистым тромбозом, поскольку именно им обычно объясняют окклюзирующий процесс, выявляемый при ангиографии. Гистологическое исследование артерий мозга в случаях, завершившихся летальным исходом, показывает, что причиной окклюзии служит интрамуральная гематома, а не внутрисосудистый тромбоз [17, 18, 21]. При дифференциальном диагнозе важна комплексная оценка клинико-лабораторных данных: развитие инсульта у практически здоровых людей молодого возраста, не имеющих признаков тромбофилии, васкулита, атеросклероза, наличие связи с определенными провоцирующими факторами (травма, резкое движение головой, прием алкоголя), частое присутствие у больных признаков слабости соединительной ткани (плоскостопие, сколиоз, гиперфлексия в суставах, пролапс митрального клапана) и артериальной гипотонии.

Антифосфолипидный синдром (АФС) представляет собой аутоиммунное невоспалительное заболевание, основными клиническими проявлениями которого являются артериальные и венозные тромбозы различной локализации и невынашивание беременности, чаще всего связанное с тромбозом артерий плаценты, а иммунологическим маркером – выработка антифосфолипидных антител (аФЛ). Дополнительные клинические и лабораторные проявления, имеющиеся у части больных, но не входящие в международные диагностические критерии АФС, включают цитопении, ливедо, почечный синдром, поражение клапанов сердца (выявляемое при эхокардиографии и клинически обычно асимптомное), хронические язвы ног, различные неврологические нарушения, не связанные с тромбозами, и некоторые другие [30]. Иммунологические проявления, без которых невозможна диагностика АФС, представлены выработкой аФЛ, уникальной особенностью которых является вмешательство в различные звенья коагуляционного каскада, взаимодействие с эндотелием, тромбоцитами, моноцитами, следствием чего служит прокоагулянтное состояние. Среди гетерогенной группы аФЛ в клинике чаще всего исследуются антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт [1, 16].

Различают первичный АФС, который не сочетается с какими-либо известными аутоиммунными заболеваниями, и вторичный АФС, чаще всего развивающийся при системной красной волчанке.

Ишемические НМК при первичном АФС представлены инсультами и преходящими НМК [5, 6]. Инсульты при АФС имеют ряд характерных особенностей, к которым относятся:
• более частое развитие у женщин;
• связь с поражением интрацеребральных, а не магистральных артерий головы;
• хороший регресс очаговых неврологических симптомов, особенно после первого инсульта (почти в 2/3 случаев), что обусловлено преимущественно средними или небольшими размерами инфарктов мозга;
• склонность к рецидивам при отсутствии вторичной профилактики непрямыми антикоагулянтами и аспирином (49%).

Хотя у части больных с АФС имеется поражение клапанов сердца, основным механизмом развития НМК служит тромбоз артерий мозга «in situ» а не кардиогенная эмболия [11]. Большое значение в диагностике АФС как причины ИИ имеет наличие у больных системных проявлений АФС: периферических венозных тромбозов (14-46%) и осложненного акушерского анамнеза (внутриутробная гибель плода, выкидыши, спонтанные аборты) (60-80%). Эти проявления имелись почти у 3/4 наших больных, причем в 60% случаев они предшествовали первому НМК. Следует еще раз подчеркнуть, что диагностика АФС как причины ИИ у пациентов молодого возраста невозможна без обнаружения высоких или умеренно повышенных титров антител к кардиолипину изотипа G или/и волчаночного антикоагулянта умеренной или высокой активности [1, 16].

В рамках первичного АФС в качестве самостоятельной нозологической единицы выделяется синдром Снеддона, носящий имя английского дерматолога, впервые описавшего его в 1965 г. [34]. Синдром характеризуется сочетанием цереброваскулярных нарушений и распространенного ливедо на коже при отсутствии признаков диффузных заболеваний соединительной ткани. Другие клинические проявления аналогичны таковым при АФС и включают системные тромбозы, невынашивание беременности, цитопении, почечный синдром и др. Отличительной особенностью синдрома Снеддона от других случаев АФС с цереброваскулярными нарушениями, но без ливедо является более частое развитие повторных инсультов, сосудистой деменции, поражения почек и клапанов сердца. Вместе с тем, аФЛ выявляются не у всех больных синдромом Снеддона, в связи с чем иммунологически негативные случаи рассматриваются в рамках вероятного АФС [12, 13]. Профилактика повторных НМК при АФС включает постоянный прием непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов.

При вторичном АФС, чаще всего встречающемся при системной красной волчанке, именно ассоциирующаяся с выработкой аФЛ коагулопатия, а не васкулит является основной причиной ишемических НМК.

Одной из причин ИИ в молодом возрасте являются кардиогенные эмболии. Их источником служат тромботические наложения на клапанах сердца (при врожденных и приобретенные пороках сердца, эндокардитах, протезированных клапанах в условиях недостаточной антикоагулянтной терапии), пристеночные тромбы в камерах сердца при аритмиях, аневризме межпредсердной перегородки, дилатационной кардиомиопатии, остром инфаркте миокарда, дефектах межжелудочковой или межпредсердной перегородок с развитием парадоксальных эмболий, интракардиальные опухоли (миксомы, рабдомиомы). Для ИИ, обусловленного кардиогенной эмболией, характерно острое, внезапное развитие очаговой неврологической симптоматики обычно во время активного бодрствования больного, наличие геморрагического компонента в области инфаркта, как правило, клинически протекающего асимптомно и обнаруживаемого только при нейровизуализационном исследовании.

Генез ИИ после обусловленного разрывом аневризмы субарахноидального кровоизлияния тесно связан с вазоспазмом. Вазоспазм с клиническими признаками ишемии мозга развивается у 65% больных с разрывом артериальной аневризмы сосудов мозга, чаще всего при тяжелых, повторных кровоизлияниях. Клинические признаки ИИ обычно возникают на 7-9 день. Основным средством профилактики и лечения является введение блокатора кальциевых каналов нимотопа.

Мигрень является нечастой причиной ИИ у больных молодого возраста. Обычно ею страдают женщины. Инсульт развивается на фоне затянувшегося приступа мигрени, чаще всего с аурой, и происходит, как правило, в бассейне задней мозговой артерии. При дифференциальном диагнозе необходимо исключать другие причины ИИ, протекающего с мигренеподобными головными болями.

Причиной ИИ в молодом возрасте могут быть васкулиты при различных инфекционных заболеваниях – сифилисе (менинговаскулярный сифилис), туберкулезе, герпетической инфекции, ветряной оспе, при поражении вирусом иммунодефицита человека, при микотических поражениях, нейробореллиозе, диффузных заболеваниях соединительной ткани. Распознавание этих причин связано с диагностикой основного заболевания, наличие которого у больного к моменту развития у него НМК чаще всего бывает уже известно. Кроме того, большое значение имеет серологическое исследование, включая обнаружение ДНК-предполагаемого вирусного возбудителя в спинномозговой жидкости с помощью полимеразной цепной реакции. Ангиографическое исследование может обнаруживать локальные или распространенные сужения интрацеребральных артерий, чередующиеся с участками расширения. При поражении артерий небольшого диаметра изменения при церебральной ангиографии могут не визуализироваться. Непосредственной причиной инфаркта мозга при васкулите служит окклюзирующий процесс, обусловленный воспалительными изменениями в стенке артерии и сопутствующим тромбозом. Наряду с этим, васкулит интракраниальных артерий может приводить к диссекции, которая в этой ситуации становится непосредственной причиной инфаркта мозга [19, 31].

Редкой причиной ИИ служит болезнь мойамойа – хроническая невоспалительная окклюзирующая интракраниальная васкулопатия неизвестной этиологии. Она характеризуется постепенно нарастающей двухсторонней окклюзией ВСА. В ответ на окклюзирующий процесс развивается сеть коллатеральных сосудов на основании мозга, а также его поверхности. Стенка этих коллатеральных артерий тонкая и неполноценная, в связи с чем они являются источником развивающихся у больных кровоизлияний. Чаще всего заболевают дети и молодые женщины (в первые три десятилетия жизни). В 7% случаев имеется наследственная отягощенность.

Клинически болезнь мойамойа проявляется не только ишемическими, но и геморрагическими инсультами – субарахноидальными, паренхиматозными, вентрикулярными кровоизлияниями из коллатеральной сети сосудов, имеющих неполноценную стенку. Первыми обычно развиваются ишемические НМК. Их причина – нарастающий интракраниальный стеноз обеих ВСА. Чаще всего заболевание проявляется в 5-10 лет, хотя описаны случаи его дебюта в возрасте от 1 года до 50 лет. ИИ нередко рецидивируют. Инфаркты мозга располагаются, как правило, в зонах смежного кровообращения. Иногда инсульт развивается на фоне системного снижения артериального давления, что ухудшает кровоснабжение мозга в условиях стенозированной или закупоренной ВСА. Другие клинические проявления включают эпилептические припадки, возникающие у 25% детей обычно во время плача, и, примерно, у 5% взрослых. Их причиной является ишемия коры головного мозга. Нередким клиническим проявлением являются головные боли, напоминающие мигренозные. В течение какого-то периода времени они могут быть единственным неврологическим проявлением заболевания.

В диагностике болезни мойамойа основное значение принадлежит церебральной ангиографии. Ангиографические диагностические критерии включают:
• стеноз ВСА в области бифуркации, распространяющийся на проксимальные отделы ПМА и СМА;
• наличие выраженной коллатеральной артериальной сети на основании мозга;
• двухстронность изменений.

Митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes – MELAS) является малоизвестной, плохо диагностируемой патологией, истинная распространенность которой в связи с этим не известна. Заболевание относится к митохондриальным болезням, отличительной чертой которых является нарушение энергопродукции в дыхательной цепи митохондрий. Причиной этих нарушений являются различные мутации митохондриальной ДНК, среди которых наиболее часто (80% случаев) встречается мутация в нуклеотиде 3 243 транспортной РНК (A3243G мутация) [15, 23]. Поскольку энергетические потребности мозга и мышц превышают таковые в других органах, именно они в первую очередь поражаются при митохондриальных заболеваниях. Выраженность клинических проявлений весьма вариабельна. Заболевание имеет прогрессирующее течение с постепенным вовлечением других органов и тканей.

Характерной чертой инсультоподобных эпизодов при MELAS служит «задняя» локализация очагов поражения в головном мозге – в теменно-височно-затылочной области, чаще слева, склонность к рецидивированию и регресс очагов с течением времени (по данным нейровизуализации). Избирательность локализации очаговых изменений определяет особенности очаговых неврологических симптомов: гемианопсия, сенсорная афазия, акалькулия, аграфия, оптико-пространственные нарушения, атаксия, нарушение сознания [14, 24]. В патогенезе инсультоподобных эпизодов основное значение имеет нарушение окислительного фосфорилирования в мозге, вследствие чего развивается вазогенный отек, гиперперфузия и нейрональное повреждение [25]. Кроме того, придается значение ишемии мозга в артериях небольшого калибра, обусловленной митохондриальной ангиопатией, вторичной по отношению к дисфункции митохондрий [22]. При клинической диагностике MELAS определенное значение также имеет наличие у больных других неврологических и системных проявлений: когнитивных нарушений разной степени выраженности, эпилептических припадков, мигренеподобных головных болей, нейросенсорной тугоухости, невропатии, повышенной мышечной утомляемости, слабости, гипотрофии мышц, «миопатических» черт лица, поражения сердца, почек, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта.

Решающее значение в подтверждении диагноза MELAS имеет обнаружение лактат-ацидоза (в крови и ликворе), феномена «рваных красных волокон» при биопсии мышц и генетическое исследование с обнаружением характерных мутаций. При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду, что у больных с MELAS может иметься кардиальная патология (кардиомиопатия, нарушение сердечной проводимости, пролапс митрального клапана, миксоматозная дегенерация створок клапанов, аневризма межпредсердной перегородки), что может привести к ошибочной диагностике кардиогенной эмболии как причины инсульта. В связи с этим важна комплексная оценка клинических и лабораторных данных.

Лечение при MELAS направлено на улучшение энергетического метаболизма клетки и включает назначение коэнзима Q или идебинона (нобен), препаратов янтарной кислоты, витаминов К1 и К3, никотинамида, рибофлавина, L-карнитина, антиоксидантов (мексидол, милдронат, витамины Е и С), корректоров лактат-ацидоза (димефосфон). Необходимо избегать приема препаратов, угнетающих функцию митохондрий (барбитураты, вальпроаты, кортикостероиды, статины) [2].

Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy – CADASIL). Заболевание обусловлено мутацией гена Notch 3 на 19-й хромосоме, который отвечает за нарушение структуры и функции гладкомышечных клеток артерий. Указанная мутация приводит к постоянному повышению их тонуса, снижению способности к вазодилатации и, как следствие, к хронической ишемии, в основном в области подкорковых структур и белого вещества полушарий головного мозга (лейкоэнцефалопатии, субкортикальные инфаркты). Заболевание характеризуется ИИ (85%), которые развиваются в 40-50 лет, мигренью с аурой (30%), которая возникает в возрасте 20-30 лет, и когнитивными нарушениями вплоть до развития деменции субкортикального типа (40%), которые появляются в возрасте 50-60 лет. При нейровизуализации выявляются лейкоареоз и субкортикальные инфаркты. В отличие от болезни Бинсвангера, имеющей сходную МРТ-картину, у больных отсутствует артериальная гипертензия [3, 20].

Атеросклероз и артериальная гипертензия у пациентов молодого возраста в отличие от старших возрастных групп является нечастой причиной ишемических НМК. Клиническая диагностика этих заболеваний как причины инсульта обычно не вызывает трудностей.

В заключение еще раз следует отметить, что причины ИИ у больных молодого возраста многообразны и значительно отличаются от таковых у пациентов пожилого и старческого возрастов. Их выяснение требует комплексного клинико-лабораторно-инструментального исследования. В части случаев даже после тщательного обследования причина инсульта у пациентов молодого возраста остается невыясненной. Дальнейший прогресс в области нейробиологических наук является основой для решения сложной проблемы ИИ в молодом возрасте.

Литература

1. Александрова Е.Н., Новиков А.А, Новикова Д.С. // Научно-практическая ревматология. – 2004. – № 4. – С. 47-52.
2. Иллариошкин С.Н. Первичная и вторичная митохондриальная недостаточность в неврологи и подходы к ее коррекции // Consilium Medicum. – 2007. – № 9 (8). – С. 107-108.
3. Иллариошкин С.Н., Сломинский П.А., Шадрина М.И. и др. Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ): первое описание российской семьи с идентифицированной мутацией в гене Notch3 // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2008. – № 2 (2). – С. 45-50.
4. Калашникова Л.А. Диссекция артерий, кровоснабжающих мозг, и нарушения мозгового кровообращения // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2007. – № 1 (1). – С. 41-49.
5. Калашникова Л.А. Неврология антифосфолипидного синдрома. – М.: Медицина, 2003.
6. Калашникова Л.А. Первичный антифосфолипидный синдром и нарушения мозгового кровообращения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005. – № 105 (5). – С. 11-16.
7. Калашникова Л.А., Кадыков А.С., Добрынина Л.А., Кротенкова М.В. Расслаивающая гематома (диссекция) внутренней сонной артерии и ишемические нарушения мозгового кровообращения // Неврологический журнал. – 2001. – № 6. – С. 9-12.
8. Калашникова Л.А., Гулевская Т.С., Коновалов Р.Н. Поражение каудальной группы черепных нервов при диссекции (расслоении) внутренней сонной артерии // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2008. – № 2 (1). – С. 22-27.
9. Калашникова Л.А., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В. Спонтанное интрамуральное кровоизлияние (диссекция) в интракраниальных артериях и ишемические нарушения мозгового кровообращения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Приложение «Инсульт». – 2006. – № 17. – С. 4-14.

Полный список литературы, включающий 34 пункта, находится в редакции.

Поделиться с друзьями: