Разделы: Лекция |

Острый коронарный синдром у пациентов пожилого возраста

Современные протоколы и рекомендации ведущих кардиологических обществ предусматривают медицинскую помощь в полном объеме для всех больных вне зависимости от пола, возраста и расовой принадлежности при остром коронарном синдроме (ОКС).

Однако на практике к лечению пациентов необходимо подходить индивидуально с учетом всех факторов, способных повлиять на прогноз, течение заболевания и тактику его лечения.

Во время проведения диагностических мероприятий при ОКС возникает немало трудностей и зачастую возраст пациентов может существенно влиять на основные клинические проявления заболевания, тактику его лечения, развитие осложнений и т. д.

Согласно последним научным отчетам Американской ассоциации сердца и Общества кардиологии по гериатрии, при лечении ОКС предлагается выделять несколько возрастных групп: < 65 лет, 65-74 года, 75-84 года, ≥ 5 лет. По результатам нескольких крупных исследований, каждая группа имеет свои статистически обоснованные особенности клинического течения и лечения [2, 4].

Особенности клинического течения и диагностики ОКС у пациентов пожилого возраста

Пожилые люди, особенно самые старшие возрастные группы, превалируют в общей популяции. Например, в исследовании VIGOUR доля пациентов с ОКС без элевации сегмента ST в возрасте ≥ 75 лет составляла около 18%, в исследовании GRACE – 32%, NRMI – 37%, CRUSADE – 38% [7, 8, 10, 12]. Доля пациентов старше 85 лет в большинстве исследований составляла не более 2%, однако при анализе общей популяции населения эта группа больных составляла уже 11%. Таким образом, можно говорить о повышении частоты возникновения ОКС без элевации сегмента ST с возрастом. При этом с увеличением возраста отмечается повышение частоты возникновения ОКС у женщин. Это связано в основном с демографическими показателями в общей популяции, где также превалирует женское население. Также у лиц пожилого возраста отмечается уменьшение традиционных факторов риска в самой старшей возрастной группе. Частота сахарного диабета и гиперлипидемии увеличивается с возрастом до 75 лет, затем отмечается снижение. Такая же тенденция наблюдается и в отношении курения, процент курящих пациентов увеличивается до 65 лет с последующим 10-кратным уменьшением к 74 годам [4].

Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного пациента), является одним из частых проявлений возрастных изменений.

Начало заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, и их хронизация приходится на молодой (30-45 лет) и средний возраст (40-60 лет), а результат их суммарного накопления проявляется соответственно в пожилом возрасте (61-75 лет). С возрастом увеличивается количество заболеваний у лиц пожилого возраста. В среднем у одного больного в возрасте 60-70 лет диагностируют 2-3 самостоятельных заболевания, после 75 – уже 4-6. Одной из причин развития полиморбидности считают группу заболеваний, объединенных общим патогенетическим механизмом, например атеросклероз. Полиморбидность может развиваться также путем причинно-следственной трансформации. Развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, и последовательному развитию ряда других нозологических форм. Еще одной причиной полиморбидности может быть ятрогенное воздействие: длительное применение лекарственных средств приводит к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы [1].

При анализе нескольких крупных исследований (VIGOUR, GRACE, NRMI) полиморбидность проявлялась тем, что пациенты пожилого возраста часто имели артериальную гипертензию (АГ), преимущественно систолическую форму, повышенную частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечную и почечную недостаточность, перенесенные инсульт и остановку сердца. По данным электрокардиограммы (ЭКГ), у лиц старших возрастных групп при ОКС с подъемом сегмента ST отмечалось частое возникновение блокады левой ножки пучка Гиса, которая наблюдается у 5% пациентов младше 65 лет и у 33,8% – старше 85. Кроме того, у этой категории больных часто отмечаются нетипичные признаки. В NRMI боль в груди при ОКС с подъемом сегмента ST наблюдали в 89,9% случаев у пациентов в возрасте < 65 лет по сравнению с 56,8% – > 85 лет; остановку сердца – у 11,7% больных в возрасте < 65 лет по сравнению с 44,6% у лиц ≥ 85 лет [6, 9, 12, 13].

Почечная дисфункция, особенно если она не была вовремя диагностирована, может значительно увеличить риск возникновения неблагоприятных исходов и развития кровотечений. Данная патология почек, диагностическим критерием которой является концентрация креатинина в сыворотке крови ≥ 2 мг/дл, согласно результатам исследования CRUSADE, присутствует у 9% пациентов. При анализе большинства исследований, изучавших ОКС, умеренная почечная дисфункция (клиренс креатинина Ј 60 мл/мин) наблюдается в возрасте 75-84 лет, однако, по данным больших популяционных исследований, эти нарушения встречаются уже десятью годами ранее. Кроме того, в сравнении с популяционными исследованиями у большинства пациентов в возрасте 85 лет присутствует в основном умеренная почечная дисфункция (39,4 мл/мин), тогда как по результатам последних отмечается наличие тяжелой дисфункции (27,5 мл/мин). Эта патология имеет большое значение, поскольку многие лекарственные средства, применяемые в лечении ОКС, имеют почечный путь выведения, и на это следует обращать внимание при планировании лечения пожилых людей. У пациентов старшей возрастной группы необходимо обращать внимание на возможность атипичного течения ОКС, который часто протекает бессимптомно или малосимптомно. К особенностям клинических проявлений коронарной недостаточности у пожилых людей относятся:
• постепенное начало;
• менее яркая эмоциональная окраска;
• пролонгированное течение с замедленным восстановительным периодом;
• большая, чем у людей среднего возраста, длительность приступа.

Во многих случаях ангинозный синдром выражается только в ощущении давления и легкой ноющей боли за грудиной. У пожилых и старых людей значительно чаще наблюдаются безболевые формы ишемической болезни сердца (ИБС). При этом эквивалентом боли являются приступы одышки, астматического состояния, аритмии. Отсутствие жалоб на боли, характерные для стенокардии, в ряде случаев может быть обусловлено возрастным изменением психики больного, ослаблением психических реакций. Иногда не болевые ощущения и не приступы одышки, а затруднение глотания, ощущения давления и остановки пищи в пищеводе и за грудиной могут быть проявлением ангинозного приступа. Более частые атипичные проявления ИБС у людей пожилого и старческого возраста зависят от того, что атеросклероз коронарных артерий развивается медленно на фоне слабой вазомоторной реактивности и снижения уровня метаболизма в сердечной мышце [6].

Однако не все боли в груди, особенно длительные и постоянные, необходимо относить к проявлениям ИБС. У лиц пожилого и старческого возраста особенно часты изменения в позвоночнике, которые сопровождаются болевыми ощущениями в грудной клетке, а также в суставах конечностей. В этих случаях важен тщательный анализ не только локализации и иррадиации болей, но и их длительности, условий возникновения и прекращения, эффективности антиангинальных средств, что позволяет провести правильный дифференциальный диагноз.

Таким образом, нетипичные проявления ОКС затрудняют постановку диагноза, что часто подтверждается несвоевременной диагностикой данного состояния: среди больных в возрасте < 65 лет этот показатель составляет 5% по сравнению с 24% у лиц старше 85 лет, что приводит к поздней госпитализации, препятствует своевременному оказанию квалифицированной медицинской помощи.

Особенности лечения ОКС у пациентов пожилого возраста

Лечение пациентов с ОКС без элевациии сегмента ST

Антитромбоцитарная терапия. Ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) перорально в дозе 81-325 мг рекомендован руководствами, разработанными ведущими Европейскими и Американскими кардиологическими обществами при подозрении на ОКС при отсутствии противопоказаний и без учета возрастных изменений на основе результатов больших рандомизированных исследований. Доказано 22%-е сокращение риска при приеме АСК при нефатальном остром инфаркте миокарда (ОИМ). В подгруппе пациентов старше 65 лет была четко показана польза от приема АСК в сравнении с пациентами более младшего возраста. Так, при анализе возникновения основных сердечно-сосудистых событий абсолютное снижение риска составило 4,5 против 3,3% и относительное – 19,4 против 23,1%. Пациенты старше 65 лет после ОИМ, получавшие АСК, имели 22%-е снижение показателя смертности [4, 5].

В 2002 г. были опубликованы результаты крупного метаанализа рандомизированных клинических исследований о преимуществах АСК у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (Antithrombotic Trialists' Collaboration, 2002). В метаанализ включены данные 287 исследований, в которых принимали участие 135 тыс. пациентов. Такой результат был получен преимущественно за счет применения АСК, поскольку его доля среди всех применяемых препаратов составила 63,5%. Данные свидетельствуют о том, что назначение АСК позволяет снизить риск развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений примерно на одну четверть: на фоне применения АСК (в дозе 500-1500 мг – на 19%, 160-325 мг – на 26% и 75-150 мг – на 32%). В то же время на фоне применения АСК в дозе < 75 мг/сут отмечен меньший эффект – снижение риска на 13% [11]. Следовательно, наибольший эффект обеспечивает прием АСК в стандартной классической дозе 75-150 мг/сут.

Важная клиническая проблема применения АСК – диспепсические явления и эрозивно-язвенный гастрит [3]. Одним из решений этой проблемы на сегодняшний день является применение форм АСК со специальной защитной кишечно-растворимой оболочкой.

Клопидогрель рекомендуется в дополнение к АСК или как альтернатива при резистентности к последнему. Абсолютная польза от приема клопидогреля в пожилом возрасте сходна с данными по общей популяции, однако относительная выгода менее выражена. При этом пациенты, которым была проведена перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика (ПТКА), имеющие высокие показатели риска по шкале TIMI или после реваскуляризации, имеют значительную выгоду от приема клопидогреля.

При использовании двойной антиагрегантной терапии с АСК в дозе свыше 100 мг может повышать риск развития кровотечений без увеличения эффективности лечения [4].

Внутривенные ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa. Согласно данным исследований, использование ингибиторов GP IIb/IIIa отличается в различных возрастных группах. Значительная польза от назначения этих препаратов отмечается в группе пациентов с интервенционными вмешательствами при исключении пациентов с патологией почек.

При их назначении наблюдается увеличение частоты возникновения кровотечений, особенно при комбинированной терапии с антитромбическими препаратами.
При их использовании необходимо рассчитывать дозировку с учетом клиренса креатинина и веса пациента [4].

Антитромботические лекарственные средства. В руководствах ACC/AHA и ESC использование гепаринов при ОКС без элевации сегмента ST рекомендуется в дополнение к терапии аспирином без поправки на возраст пациента. Однако эффективность от применения антитромбиновых средств может меняться при наличии тромба и в условиях проведения фибринолизиса у пациентов пожилого возраста. Кроме того, назначение препаратов гепарина, основываясь только на показателях веса без учета основных возрастных особенностей организма, может привести к передозировке. В некоторых наблюдательных исследованиях подтверждено, что у пациентов старшей возрастной группы в крови может повышаться концентрация гепарина и показатель активированного частичного тромбопластинового времени, и, как следствие, увеличивается риск возникновения кровотечений [4].

В пяти рандомизированных исследованиях сравнивались эффективность от применения нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярных гепаринов (НМГ) – дальтепарин и надропарин в сравнении с плацебо. При этом было показано 34%-е сокращение смертности и ИМ при использовании НФГ и 61%-е – при НМГ. Средний возраст пациентов в этих исследованиях составил 63 года. Однако анализ по возрастам не проводился.

FRISC II – единственное исследование, в котором проводился возрастной анализ, при этом была показана высокая эффективность от применения гепаринов в первые дни с последующей длительной терапией дальтепарином после ОКС у лиц старше 65 лет, чем у пациентов младше этого возраста [4].

В девяти крупных рандомизированных исследованиях было показано преимущество НМГ (эноксапарина, дальтепарина и надропарина) перед НФГ. Однако повозрастной анализ при этом не проводился.

В исследовании FRIC при сравнении дальтепарина и НМГ по композитной точке, включавшей смерть, ОИМ, нестабильную стенокардию, преимущество было за НМГ у пациентов старше 70 лет (частота событий составила 17,1 против 15,2%), тогда как у пациентов в возрасте менее 70 лет отмечалась обратная тенденция (10,5 против 11,2%). В трайле FRAXIS при использовании надропарина отличий не обнаружено в зависимости от возраста [4].

В исследовании с использованием эноксапарина были получены более однородные результаты, показавшие преимущество эноксапарина перед НФГ, однако при этом отмечалось увеличение частоты больших кровотечений. В исследовании A to Z при сравнении пациентов младше и старше 65 лет при назначении эноксапарина не наблюдалось отличий по показателю частоты возникновения кардиоваскулярных событий. Еще в нескольких исследованиях и метаанализах было показано преимущество от применения эноксапарина в сравнении с НФГ у пациентов пожилого возраста.

В настоящее время перспективным направлением для изучения у пожилых пациентов является использование прямых ингибиторов тромбина и ингибиторов Xa фактора. В исследовании GUSTO-IIb проводился анализ использования гирудина при ОКС без элевации сегмента ST в сравнении с НФГ, однако при незначительном преимуществе отмечалось увеличение частоты больших кровотечений [4].

Исследованиями REPLACE-2 и PROTECT TIMI-30 подтверждено сопоставимое с уровнем кровотечений улучшение по показателю возникновения ишемических событий при использовании бивалирудина. Кроме того, показано статистически достоверное снижение показателя смертности в течение года у пациентов старше 75 лет, в отличие от пациентов более младшего возраста.

В исследовании ОАЗИС 5 сравнивали фондапаринукс и эноксапарин при лечении ОКС. Фондапаринукс показал большую эффективность и безопасность в сравнении с эноксапарином на протяжении 9 дней. Кроме того, в группе пациентов старше 65 лет было показано преимущество при использовании фондапаринукса в сравнении с группой пациентов более молодого возраста, где большее преимущество имел эноксапарин.

Инвазивное лечение. Инвазивные стратегии у лиц пожилого возраста в большинстве исследований демонстрируют высокую эффективность в отношении снижения показателей смертности и повторного ОИМ. Это утверждение сопоставимо с повышенной частотой больших кровотечений у пациентов старше 75 лет (около 17%).

Приверженность пациента к лечению важна, прежде всего, для выбора стратегии лечения и в отношении проведения реваскуляризации в частности.

В отношении пациентов в возрасте старше 80 лет данные исследований противоречивы и часто показывают высокую летальность в результате использования у них инвазивной стратегии, однако для подтверждения этого требуется дополнительное изучение.

Лечение пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST

Реперфузионные стратегии. При сравнении результатов лечения после проведения первичной ПТКА и тромболитической терапии (ТЛТ) в нескольких метаанализах (GUSTO-IIb, TIMI, PCAT) с участием пациентов старших возрастных групп преимущество имело первое. У пожилых пациентов после проведения ПТКА отмечалось снижение показателя смертности и повторного ИМ, при этом не отмечалось увеличения количества инсультов (ишемических и геморрагических). Адекватное дозирование антитромбиновых средств при фибринолитической терапии может значительно улучшить результаты лечения [2, 5].

При проведении реперфузионных мероприятий в первые 3 часа отличия между ПТКА и ТЛТ незначительны. Тогда как ПТКА имеет преимущество перед ТЛТ при оказании помощи после 6 и 12 часов от начала развития симптомов.

Фибринолитическая терапия в сравнении с отсутствием каких-либо реперфузионных мероприятий показала значительную эффективность при лечении пациентов до 85 лет с ОКС с элевацией сегмента ST, включая смертельные случаи, связанные с внутричерепными кровоизлияниями, инсультом, кардиальным шоком и миокардиальными разрывами. Нефатальный инсульт встречался довольно редко (< 3% у пациентов старше 85 лет). Используя адаптированные в соответствии с возрастом дозировки гепарина, можно минимизировать риск возникновения кровотечений без значительного снижения эффективности лечения. НМГ является предпочтительным у пациентов пожилого возраста в качестве добавочной терапии при реперфузии.

Однако необходимо отметить, что по данным тех же исследований многим пациентам пожилого возраста не проводили реперфузию по следующим причинам:
1. С возрастом увеличивается количество противопоказаний к ее проведению.
2. Многие пациенты имели атипичную клиническую картину, изменения на ЭКГ, что приводило к неуверенности и затягиванию времени при постановке правильного диагноза и началу проведения лечения.
3. У пациентов пожилого возраста ОКС протекает с большим количеством осложнений (более чем половина больных ≥ 75 лет имеет СН с систолической или диастолической дисфункцией).

Следует подчеркнуть, что доступность и своевременность проведения реперфузионных мероприятий являются ключевыми факторами в спасении миокарда и получении положительных результатов от лечения независимо от его стратегии.

Наибольшая вероятность смертельного исхода наблюдается у пациентов при развитии кардиогенного шока или госпитализации спустя 3 часа после развития приступа, что часто случается у пациентов пожилого и старческого возраста, и особенно требует проведения интервенционных вмешательств.

Дополнительная терапия. Бета-блокаторы внутривенно рекомендованы всем пациентам с продолжительной ангинозной болью в грудной клетке и при отсутствии противопоказаний с последующим пероральным приемом. Препараты данной группы уменьшали прогрессирование нестабильной стенокардии к ОИМ, а также уменьшали показатель смертности у всех пациентов с ОИМ, особенно старших возрастных групп. В трех больших рандомизированных исследованиях (ISIS-1, Goteborg, MIAMI) оценивали эффекты от назначения внутривенных β-блокаторов на показатель смертности у пациентов с элевацией сегмента ST. При этом была показана из значительная эффективность у пациентов пожилого возраста. При метаанализе данных этих исследований было обнаружено, что при раннем внутривенном назначении β-блокаторов отмечалось 5%-ное снижение смертности у пациентов младше 65 лет, 23%-е – у пациентов старших возрастных групп (р < 0,0005). Из препаратов наиболее изучены метопролол и атенолол. Так, в исследовании GUSTO-I было показано статистически достоверное преимущество при раннем назначении атенолола внутривенно или перорально в отношении частоты возникновения разрыва миокарда и показателя смертности.

Однако следует отметить, что внутривенные β-блокаторы необходимо назначать осторожно с учетом состояния гемодинамики и класса по Killip [2, 5].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) показали хорошую эффективность сразу в нескольких исследованиях. Так, в исследованиях GISSI-3 и ISIS-4 было продемонстрировано сокращение смертности после ОИМ на протяжении 42 и 35 дней соответственно. Эти данные не были подтверждены для пациентов старше 70 лет, однако отмечалось снижение частоты смертельного исхода, остановки сердца на фоне левожелудочковой недостаточности в течение последующих 6 месяцев.

В исследовании AIRE терапия рамиприлом спустя 2-10 дней после ИМ у пациентов с клинической остановкой сердца была связана с уменьшением смертности на 36% среди больных старше 65 лет по сравнению с сокращением летальных исходов на 2% среди лиц моложе 65 лет. Ретроспективный анализ данных относительно 14 129 пациентов (от 65 лет), госпитализированных с ОИМ, показал, что применение иАПФ связано со значительным снижением смертности в течение одного года среди пациентов в возрасте 65-80 лет и лиц старшего возраста [2, 5].

Блокаторы рецепторов ангиотензина II изучались в нескольких исследованиях. В исследовании OPTIMAAL пациенты старше 50 лет с ОИМ на фоне СН (фракция выброса [ФВ] – < 35% или конечно-диастолический объем – > 65 мм) получали каптоприл или лозартан в течение 10 дней после ОИМ. Средний возраст составил 67,4 года, 26,8% пациентов были старше 75 лет и около 30% пациентов не имели ОИМ без зубца Q. В течение последующих 2,7 лет уровень смертности был незначительно выше в группе лозартана, чем в группе каптоприла.

В исследовании VALLIANT пациенты с ОИМ, клинической СН или сниженной ФВ ЛЖ в течение двух лет были рандомизированы в группы валсартана, каптоприла или комбинации этих препаратов. Снижение уровня летальности во всех группах было сходным, но побочные эффекты и прекращение лечения чаще встречались при приеме комбинации препаратов. В ходе изучения данных субанализа по возрастным подгруппам обнаружено, что результаты при применении каптоприла, валсартана или комбинации этих препаратов во всех возрастных подгруппах не отличались [2, 5].

В отношении использования антагонистов альдостерона и нитратов были получены противоречивые данные.

Согласно результатам исследования EPHESUS, при лечении эплереноном по сравнению с плацебо из-за вероятности развития гиперкалиемии при клиренсе креатинина < 50 мл/мин риск возникновения осложнений у пациентов старше 75 лет превышал возможные положительные эффекты.

Среди пациентов в возрасте 70 лет в GISSI-3 трансдермальный нитроглицерин, назначаемый в течение 24 часов после начала ОИМ, значительно снижал вероятность сочетания смертельного исхода, остановки сердца и выраженной левожелудочковой недостаточности в течение 6 месяцев на 12%. Для пациентов пожилого и старческого возраста с возвратной ишемией миокарда, легочной недостаточностью или АГ рекомендуется применение нитратов. Противопоказаниями считаются гипотония или инфаркт правого желудочка.

Эффективность статинов изучалась в различных исследованиях. Ни одно из исследований не имело должных масштабов для изучения эффективности статинов у лиц геронтологического профиля, накопленные данные подтверждают эффективность применения статинов в пожилом и старческом возрасте с учетом цены препаратов и эффективности высоких доз.

Так, в исследовании PROVE-IT достижение целевого уровня липопротеидов низкой плотности < 70 мг/дл после ОИМ было эффективно в предотвращении развития нестабильной стенокардии/смерти/ОИМ в последующие 2 года у пациентов старше 70 лет по сравнению с лицами более молодого возраста.

В исследовании A to Z в стадии Z эффективность применения симвастатина в группе пациентов с ОКС, которые получали консервативную терапию, лишь незначительно уступала эффективности проведения интенсивной терапии среди пациентов 65 лет. Исследования по вторичной профилактике ИБС, такие как CARE, 4S, LIPID, также доказывают эффективность гиполипидемической терапии после перенесенного ОИМ у лиц «молодого пожилого» возраста.

В исследовании HPS при сравнении симвастатина с плацебо в группе пациентов старше 70 лет наблюдали снижение АР сердечных осложнений при приеме симвастатина, как и у пациентов менее 65 лет (5,1 против 5,2%) [2, 5].

В исследовании PROSPER при сравнении правастатина с плацебо у пациентов в возрасте 70 лет и старше выявили снижение относительного риска смертельного исхода или частоты ИМ в течение 3,2 года на 15%.

Выводы

Таким образом, лечение пациентов пожилого возраста является неотъемлемой частью общей стратегии ведения пациентов с ОКС. Несмотря на имеющиеся некоторые отличия в клинической картине заболевания, полиморбидность и диагностические трудности при постановке диагноза в лечении пациентов старших возрастных групп необходимо соблюдать основные принципы, основанные на доказательных данных и необходимые для успешного проведения лечебных мероприятий.

Литература

1. Викторов А.П. Руководство по кардиологии / Под ред. проф. В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2008. – С. 408-415.
2. Долженко М.Н. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST у лиц старших возрастных групп // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2007. – № 6 (8). – С. 16-21.
3. Чарная М.А., Морозов Ю.А. Современные антиагрегантные препараты и их применение в клинике (обзор литературы) // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 34-40.
4. Acute Coronary Care in the Elderly, Part I: Non-ST-Segment-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: In Collaboration With the Society of Geriatric // Cardiology Circulation. – 2007. – Vol. 115. – Р. 2549-2569.
5. Acute Coronary Care in the Elderly, Part II ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Council on Clinical Cardiology // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – Р. 2570-2589.
6. American Heart Association. Older Americans and cardiovascular diseases statistics. Available at: http://www.americanheart.org/presenter. Accessed June 10, 2005.
7. Antiplatelet Trialists'Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy, I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients [published correction appears in BMJ. 1994; 308: 1540] // BMJ. – 1994. – Vol. 308. – Р. 81-106.
8. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients [published correction appears in BMJ. 2002;324:141] // BMJ. – 2002. – Vol. 324. – Р. 71-86.
9. Avezum A., Makdisse M., Spencer F. et al. GRACE Investigators. Impact of age on management and outcome of acute coronary syndrome: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) // Am Heart J. – 2005. – Vol. 149. – Р. 67-73.
10. Budaj A., Yusuf S., Mehta S.R. et al. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Benefit of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation in various risk groups // Circulation. – 2002. – Vol. 106. – Р. 1622-1626.
11. Braunwald E., Angiolillo D., Bates E. et al. Antiplatelet Strategies: Evaluating Their Current Role in the Setting of Acute Coronary Syndromes // Clin Cardiol. – 2008. – Vol. 31 (Suppl. 1). – № 3. – Р. I-2-I-9.
12. Mehta S.R., Yusuf S., Peters R.J. et al. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study // Lancet. – 2001. – Vol. 358. – Р. 527-533.
13. Peters R.J., Mehta S.R., Fox K.A. et al. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the Clopidogrel inUnstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study // Circulation. – 2003. – Vol. 108. – Р. 1682-1687.

Материал подготовил В.И. Савченко.

Поделиться с друзьями: