Для решения реальных проблем необходимы реальные действия

В.Г. Мишалов, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев

Комментарий к статье С.Н. Володося «К вопросу хирургической профилактики ишемического инсульта в Украине»

Представленная С.Н. Володосем работа «К вопросу хирургической профилактики ишемического инсульта в Украине» [1] является, прежде всего, очередной попыткой со стороны сосудистых хирургов обратить внимание отечественных неврологов на имеющуюся не использованную до конца возможность в виде операции каротидной эндартерэктомии (КЭ) в профилактике ишемических инсультов (ИИ) и пригласить их к продуктивному сотрудничеству в этом направлении.

Тема хирургического лечения заболеваний экстракраниальных артерий актуальна и нами освещается постоянно. В самом первом выпуске журнала «Серце і судини» одной из титульных работ являлась статья «Хірургічне лікування уражень брахіоцефальних артерій», а в последнем номере за 2009 г. эта тема представлена в работе «Принципы инвазивного лечения стеноза сонной артерии: показания – методы» [2, 3]. Тот факт, что КЭ является действенным инструментом в уменьшении числа ИИ во многих развитых странах мира, позволяет украинским сосудистым хирургам вновь активно поднимать вопрос о недостаточном внимании к этой операции в Украине. Дополнительную остроту теме придают факты относительно частой первопричинности заболеваний сонных артерий в развитии ИИ, роста числа этих грозных осложнений и относительно низкой эффективности проводимых в связи с этим профилактических и лечебных программ в нашей стране.

В 2004 г. Всемирная организация здравоохранения определила распространение инсультов как эпидемию. Вследствие этого многие проблемы, связанные с данным осложнением, рассматриваются и в глобальном масштабе. Соответственно, сегодня у врачей и пациентов уже есть возможность сопоставлять подходы к профилактике и лечению инсультов не только с региональными стандартами, но и с мировыми. Применительно к операции КЭ четко прослеживается связь между количеством выполняемых операций в какой-либо стране и уровнем оказания помощи неврологическим больным. В тех странах, в которых удалось добиться успехов в борьбе с инсультами, КЭ является востребованной процедурой.

Кроме этого, опыт отдельных стран уже демонстрирует то, что при системном использовании наработанных методов профилактики и лечения можно добиться как уменьшения числа самих инсультов, так и существенного снижения уровня связанных с ними смертности и инвалидизации населения в пределах целых популяций. Так, в США в период с 1995 по 2005 гг. доля инсультов как непосредственной причины смерти снизилась на 29,7%, а в абсолютных числах количество ежегодных смертей от инсульта уменьшилось на 13,5% [4]. В Шотландии, где население в 2008 г. составляло примерно 5 168 500 человек, благодаря реализации соответствующей государственной программы по снижению смертности от инсульта у людей младше 75 лет удалось уменьшить этот показатель с 38 случаев на 100 тыс. населения в 1995 г. до 18,8 случаев в конце 2007 г. В 2006 и 2007 гг. в Шотландии было выполнено 522 и 525 КЭ соответственно. В свете полученных данных, поставленная шотландским правительством задача по снижению смертности от инсультов в популяции на 50% в период с 1995 по 2010 гг. видится вполне выполнимой [5].

К сожалению, как и при многих других заболеваниях, наиболее тяжелая ситуация складывается в странах со средним и низким уровнем жизни. Сегодня только 1 из 5 инсультов развивается в странах с высоким уровнем жизни. Печально говорить, но принятая в 2005 г. Кабинетом министров Государственная программа предотвращения и лечения сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний на 2006-2010 гг., призванная снизить смертность от инсультов ориентировочно на 5%, от ишемической болезни сердца – до 5% в 2007 г. и до 12% – в 2010 г., а также снизить уровень первичной инвалидности в трудоспособном возрасте до 5% в 2007 г. и до 10% – в 2010 г., пока что в отношении инсультов значительного эффекта не дала. Необходимо в ближайшее время принимать дополнительные меры. При пересмотре старой или при составлении новой программы борьбы с инсультами в Украине необходимо учитывать накопленный в других странах позитивный опыт. Одним из выводов, сделанным специалистами в отношении инсульта, является то, что его профилактика экономически более целесообразна, чем дорогое лечение и обеспечение больного, выжившего после инсульта, на протяжении оставшейся жизни. Особенно этот момент важен для развивающихся стран.

Перед тем, как перейти к описанию практических предложений по данному вопросу, хотелось бы дать несколько кратких комментариев.

1. По совокупности всех факторов, относящихся к инсультам, в Украине данную проблему уже нужно рассматривать только как общегосударственную. Учитывая распространенность заболевания, высокие темпы увеличения числа таких больных, неудовлетворительные результаты по профилактике и лечению, ведущие к высокой смертности и инвалидизации, а, следовательно, и к колоссальной финансовой нагрузке на граждан и государство, трудно представить, что с проблемой самостоятельно сможет справиться какая-то отдельная группа врачей, скажем неврологов, даже самого высокого профессионального уровня, равно как и общественная организация. Здесь необходима серьезная работа, базирующаяся на единой действенной общегосударственной программе и при полном взаимодействии как государственных управленческих структур, так и врачей многих специальностей, прежде всего неврологов, кардиологов, нейрохирургов, сосудистых и кардиохирургов. Поэтому все предложения по широкому использованию того либо иного метода профилактики или лечения инсультов необходимо делать осмысленно и ответственно, и с «прицелом» на их дальнейшее общенациональное применение.

2. Относительно поднятого доктором С.Н. Володосем вопроса о степени практической ценности различных международных консенсусов и рекомендаций. По международным консенсусам – необходимо добавить, что, как отмечают и сами авторы таких проектов, даже в странах, где такие консенсусы создаются, имеются трудности с их реализацией, особенно на нижних профессиональных уровнях. Значение крупных международных исследований по той либо другой лечебной технологии и сделанные на базе этих исследований выводы и рекомендации трудно переоценить. Преимущества их очевидны и не нуждаются в дополнительной аргументации. Тем не менее, такие исследования имеют и недостатки. Они достаточно громоздки в исполнении. За время организации таких исследований, составления протоколов их выполнения, подбора участников, анализа данных, оформления выводов и результатов ситуация по некоторым вопросам может поменяться, могут открыться некоторые новые нюансы даже в процессе выполнения самого исследования. Вследствие чего, даже базируясь на промежуточных результатах крупных исследований, некоторые небольшие группы ученых начинают небольшие, но кратковременные и мобильные в организационном плане исследования той же проблемы, но по более совершенному протоколу. Такие небольшие, но более прогрессивные исследования иногда указывают на неоднозначность выводов по данным крупных исследований уже к моменту их формулировки. Другой важной причиной, почему не все рекомендации консенсусов возможны к непосредственному исполнению, является то, что такие консенсусы вырабатываются для относительно специфических ситуаций. Например, из исследования могут быть исключены больные по возрастным, половым либо другим признакам, с которыми, тем не менее, практическим врачам приходится встречаться в реальной жизни. Индивидуальный подход в постановке показаний к КЭ сосудистым хирургом во многих ситуациях видится допустимым, а в некоторых – единственно возможным, но опираться все же необходимо на общепризнанные нормы. Скажем, не подлежит сомнениям рекомендация о необходимости выполнения КЭ у пациента, перенесшего ИИ либо транзиторную ишемическую атаку (ТИА), обусловленные стенозом сонной артерии с сужением просвета на 70-99%, и при отсутствии значимых противопоказаний. Консенсусы и рекомендации не являются директивными документами. Кроме этого, они разрабатываются не только для врачей, но и с учетом интереса к ним со стороны страховых компаний, регулирующих органов и т. д.

Достаточно разумным решением видится написание комментариев к международным консенсусам, публикуемым в украинской литературе ведущими отечественными специалистами.

3. Учитывая формат статьи «К вопросу хирургической профилактики ишемического инсульта в Украине», предполагаемой целевой аудиторией в основном являются неврологи и кардиологи. В связи с этим основной принцип в отношении определения показаний и противопоказаний к выполнению КЭ можно описать следующим образом: показания к операции определяет хирург, противопоказания – анестезиолог и невролог, но после того, как хирург определит показания. Более понятной такая схема будет выглядеть на примере этапного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) в Украине. Что принципиально изменилось в самом хирургическом лечении ИБС за последние десять лет? Почему сегодня уже не вызывает острой дискуссии вопрос направления каждого больного с ИБС на коронарографию и аортокоронарное шунтирование или стентирование коронарных артерий? По сути – ничего. Главные изменения произошли в сознании отечественных кардиологов, которые ранее не очень доверяли возможностям хирургов в лечении больных с ИБС, как многие неврологи сегодня по ряду не всегда зависящих от них причин не до конца могут рассмотреть возможности хирургической профилактики ИИ.

Признавая малое количество работ украинских авторов, посвященных практическим аспектам операции, необходимо пояснить, что сосудистые хирурги не могут начать ни одно серьезное клиническое исследование по изучению эффективности КЭ и многих связанных с этой операцией тем, поскольку нет гарантии в том, что соответствующие больные будут направляться к сосудистому хирургу в достаточном количестве даже в рамках такой научной программы.

4. Упоминая немногочисленные работы украинских авторов по хирургическому лечению стенозов сонных артерий, доктор С.Н. Володось по понятным причинам не отметил то, что непосредственные результаты операций и число осложнений после них у наших хирургов, как правило, не сильно отличаются от международных норм. Конечно, это не подтверждено какими-либо обширными исследованиями, которые можно было бы опубликовать в профессиональной литературе. В то же время описанная доктором С.Н. Володосем ситуация заставляет еще раз задуматься о том, что в Украине необходимо создавать регистр для больных, перенесших КЭ. Учитывая, что у нас в стране имеется около сорока сосудистых отделений, такая сводная информация может оказаться хорошим стартовым материалом для дальнейшего анализа и выработки национальных рекомендаций. Соответственно, такие данные должны быть представлены не только в виде презентаций на съездах и конференциях, но и в виде журнальных статей, что автоматически повысит их статус. Также в ближайшее время необходимо обсудить вопрос системной подачи информации по проблемам КЭ в украинской профессиональной литературе. При этом может оказаться более эффективной публикация части статей, написанных хирургами по поводу КЭ в традиционно неврологических журналах.

5. Была отмечена очень существенная деталь – это переход КЭ на новый качественный уровень. При этом возрастают требования не только к оснащению клиники, но и профессиональному уровню всех участников лечебного процесса – специалиста по ультразвуковой диагностике, радиолога, невролога, анестезиолога, реаниматолога, в конце концов – хирурга. Такой профессионализм формируется в результате многолетней интенсивной практической деятельности, не только индивидуальной, но и коллективной. Необходимо создавать современную материальную базу. Все это требует достаточно времени и не допускает отлагательств. В то же время для сосудистых хирургов не является самоцелью увеличение числа выполняемых КЭ. Этот показатель должен сочетаться с возрастающим качеством проведенных операций.

6. Внедрение новых лечебных технологий стандартно сопровождается агрессивной информационной нагрузкой, которая включает в себя и критику «старых» технологий, хотя эта критика не всегда оправдана, а успехи новых технологий иногда, как минимум, преувеличены. Попытки ввести на традиционно занятое КЭ пространство баллонную ангиопластику и стентирование сонных артерий имеют побочным эффектом представление открытой эндартерэктомии как «старой» технологии, что не соответствует действительности. В связи с этим в мировой литературе периодически появляются серьезные работы для того, чтобы напомнить, что на сегодняшний день КЭ является «золотым стандартом» хирургической коррекции стенозов сонных артерий. Более того, опыт тех стран, где добились существенного улучшения ситуации по инсультам в свете рассмотрения проблемы под этим углом, заставляет задуматься о том, что прогресс был начат и закрепился на фоне адекватного использования как раз «старых» лечебных технологий. Так что, по-видимому, основную роль здесь играют организационные моменты, а новые технологии только помогают усилить эффективность проводимых мероприятий.

7. Важной тенденцией в развитии оказания помощи больным с цереброваскулярной патологией является возрастающая роль взаимодействия врачей разных специальностей. Это касается не только использования знаний и практических навыков, но и соответствующей аппаратуры и новой модели организации лечебного процесса в общем. Поэтому в развитых странах имеется тенденция к укрупнению профильных медицинских учреждений для того, чтобы сконцентрировать в них наибольший объем самой современной диагностической и лечебной аппаратуры, в то же самое время обеспечивая ее наиболее рациональное использование. С этой точки зрения конфигурация современного лечебного учреждения, где были бы объединены неврологическое отделение, специализирующееся на лечении инсультов, и сосудистое хирургическое отделения, а также мощное диагностическое подразделение, реанимация, видится наиболее рациональным даже с экономической точки зрения. Более рациональным может в таких условиях оказаться и процесс предоперационного обследования пациента. Так как требования по качеству и объему предоперационного обследования возрастают, то необходимость повторного полноценного комплексного обследования может сама по себе служить причиной отказа пациента от операции. Организационно лучше это все делать в рамках одного учреждения.

Предложения по первостепенным мерам, которые необходимо предпринять для оптимизации ситуации по хирургической профилактике ИИ в Украине, можно описать следующим образом:
1. Сосудистым хирургам совместно с неврологами и кардиологами необходимо разработать и начать выполнять программу по внедрению обязательной консультации каждого больного, перенесшего ИИ или ТИА и имеющего подтвержденные данные либо предположения о наличии стеноза сонных артерий у сосудистого хирурга, с тем, чтобы закрепить такого пациента за неврологическим либо сосудистым отделением и контролировать развитие стеноза. В случае необходимости нужно сразу предлагать оперативное лечение, чтобы больные не «терялись». Необходимо четкое понимание прежде всего со стороны врачей, курирующих больного и занимающихся его консервативным лечением, что в ряде случаев следствием необращения пациента к сосудистому хирургу может явиться смерть пациента от повторного инсульта. Выполнение же операции КЭ дает шанс не только избежать повторных осложнений, но и улучшить состояние больного. Эта информация должна быть доведена до пациента.
2. Совместно разработать список необходимых мероприятий по информированию как врачей первичного звена, так и пациентов о возможностях хирургической профилактики инсультов.
3. Совместно с неврологами дать определение КЭ как базовому методу хирургической профилактики ИИ в Украине и утвердить это положение приказом министра здравоохранения.
4. Совместно разработать и запустить пилотный проект по организации инсультного отделения на базе сосудистой клиники, что позволит не только оптимизировать процесс с экономической точки зрения, но и обеспечить полноценный цикл лечения больного в одном учреждении.

Без принятия реальных практических действий по оптимизации профилактики и лечения инсультов вероятным результатом всей теперешней активности в отношении этого осложнения в нашей стране будет констатация прогрессивно ухудшающейся ситуации, которую мы стабильно наблюдаем из года в год.

Литература

1. Володось С.Н. К вопросу хирургической профилактики ишемического инсульта в Украине // Практическая ангиология. – 2009. – № 7. – С. 9-13.
2. Никоненко А.С., Губка А.В., Перцов В.И. и др. Хирургическое лечение поражений брахиоцефальных артерий // Серце і судини. – 2003. – № 1. – С. 79-84.
3. Принципы инвазивного лечения стеноза сонной артерии: показания – методы. Руководство Европейского общества сосудистых хирургов (2009) // Серце і судини. – 2009. – № 3. – С. 25-34.
4. Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю. Хірургічне лікування атеросклеротичного оклюзійно-стенотичного ураження брахіоцефальних артерій у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця. – К.: Принтекспрес, 2006. – 136 с.
5. Heart disease and stroke statistics 2009 Update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. – 2009. – Vol. 119. – P. e21-e181.
6. http://www.isdscotland.org/isd/5821.html

Поделиться с друзьями: