Разделы: Обзор |

Лечение нарушений сердечного ритма у пациентов с недостаточностью кровообращения

М.Ю. Гиляров, В.А. Сулимов, Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова
Помимо смертности от прогрессирования сердечной недостаточности (СН) одной из наиболее частых причин смерти у этой категории пациентов являются нарушения сердечного ритма, причем аритмии являются причиной внезапной смерти. Подавляющее большинство всех случаев внезапной смерти обусловлено фатальными желудочковыми тахиаритмиями: 62% составляет устойчивая желудочковая тахикардия, 8% — первичная фиб-рилляция желудочков, 13% приходится на долю torsades de pointes [2].
Однако нельзя исключить, что у больных СН, особенно в ее терминальных стадиях, на фоне тяжелых структурных изменений миокарда может отмечаться другой спектр фатальных нарушений ритма сердца. Как было показано при наблюдении за 1729 больными с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (КД), в качестве причины остановки кровообращения у 62% из них выявляли брадиаритмии и электромеханическую диссоциацию, и только у 38% больных были зарегист-рированы фатальные желудочковые тахиаритмии [3].
СН, подразумевающая наличие органических изменений миокарда, лежащих в основе дисфункции левого желудочка (ЛЖ), является одним из независимых факторов риска внезапной аритмической смерти, повышающим вероятность ее развития в 4 раза [2].
Другим независимым предиктором внезапной аритмической смерти у больных с выраженными структурными изменениями миокарда является частая (более 10 в 1 ч) желудочковая экстрасистолия, а также другие желудочковые аритмии высоких градаций (III–IV) по Lown. Их существование повышает риск внезапной смерти в 4 раза [4].
Особенно неблагоприятное сочетание этих двух независимых факторов риска — частой желудочковой экстрасистолии и дисфункции ЛЖ со снижением фракции выброса (ФВ) < 40%. По данным исследования GISSI-2, риск внезапной аритмической смерти в этом случае повышается в 16 раз [5].
Эти обстоятельства привели к обоснованному предположению, что профилактический прием антиаритмических препаратов с целью снижения количества экстрасистол позволит уменьшить вероятность развития фатальных желудочковых аритмий.
Так как одними из наиболее мощных средств, подавляющих экстрасистолию, являются антиаритмические препараты IC-класса, изначальный выбор пал именно на них. Однако в исследованиях CAST I и II эта гипотеза своего подтверждения не нашла. Более того, в подгруппе пациентов, получавших антиаритмические препараты IС-класса, смертность была выше, чем в подгруппе, получавшей плацебо, что привело к досрочному прекращению исследования CAST I в 1989 г. и CAST II в 1991 г. [6, 7].
В скором времени были достигнуты существенные успехи в понимании механизмов СН, что привело к внедрению в повседневную практику терапии СН препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую сис-тему, и b-адреноблокаторов. Эти препараты не только замедляли прогрессирование СН, но и достоверно снижали смертность, в том числе и арит-мическую. В метаанализе 15 рандомизированных плацебо-конт-ролируемых исследований с участием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) длительностью более 6 нед, у которых помимо других конечных точек регистрировались случаи внезапной смерти, было показано, что иАПФ достоверно на 20% (p < 0,001) снижают риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [8].
Еще более убедительны данные, полученные относительно b-адреноблокаторов. В метаанализе 31 клинического исследования с применением b-адреноблокаторов, в 13 из которых были данные о частоте внезапной сердечной смерти, показано, что использование b-блокаторов (n = 7219) приводило к снижению час-тоты внезапных сердечных смертей на 43–51% по сравнению с лицами (n = 6956), не получавшими b-адреноблокаторы [9].
Применение b-адреноблокаторов у больных с клиническими проявлениями хронической СН (ХСН) либо со снижением ФВ ЛЖ сопровождается наи-более выраженным уменьшением как общей смертности, так и частоты внезапной сердечной смерти, достигающим 40–55% [10].
После завершения пяти крупных исследований (MADIT I, MADIT II, MUSTT, SCD-HeFT, DEFINITE), показавших значительное преимущество первичной профилактики внезапной сердечной смерти у больных с систолической дисфункцией ЛЖ с помощью имплантированных КД по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией, не осталось сомнений, что у больных, перенесших ИМ и с ФВ ЛЖ менее 40% в сочетании со спонтанно возникающими эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии либо с индуцируемыми во время внутрисердечного электрофизиологического исследования устойчивыми приступами желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Наилучшим способом первичной профилактики внезапной сердечной смерти является имплантация КД [11–13].
В то же время в реальной клинической практике выполнить эти рекомендации пока невозможно вследствие высоких экономических затрат, связанных с большим количеством пациентов, которым требуется имплантация КД с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти, а также в связи с недостатком высококвалифицированных аритмологических центров, способных выполнять большое количество таких высокотехнологических вмешательств.
Поэтому до настоящего времени у большинства больных, перенесших ИМ и имеющих ХСН, первичную профилактику внезапной сердечной смерти приходится осуществлять с помощью медикаментозной терапии, отдавая себе отчет в том, что по своей эффективности она уступает имплантируемым КД.
Кроме того, существует большое количество пациентов, перенесших ИМ и имеющих менее выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ (ФВ ЛЖ 41–49%) либо другие факторы риска внезапной сердечной смерти (частая желудочковая эктопия, снижение альтернации зубца Т на ЭКГ, низкая вариабельность ритма сердца и др.) в сочетании с клиническими признаками ХСН, либо без нее. У этой категории больных, согласно современным рекомендациям, имплантация КД не показана, однако повышенный риск внезапной сердечной смерти также требует проведения у них первичной профилактики, основой которой являются лекарственные препараты.
Имплантация КД не влияет на механизм возникновения аритмии, и имплантированное устройство только предотвращает фатальные последствия нарушений ритма. Высокая частота срабатывания КД снижает качество жизни и приводит к преждевременной потере заряда аккумулятора, сокращая срок службы прибора. По данным разных авторов у 40% пациентов с КД может возникать, так называемый электрический шторм, что подразумевает возникновение двух или более эпизодов желудочковой тахикардии/фибрилляции, приводящих к срабатыванию КД в течение 24 ч [14].
В исследовании OPTIC было показано, что частота срабатывания КД в течение года в группе пациентов, получавших амиодарон в сочетании с b-адреноблокато-рами, составила 10,3%, в то время как в группе, принимавшей только b-адреноблокаторы, — 38,5%, а в группе, получавшей соталол, — 24,3% (р < 0,0001 и р = 0,015 соответственно) [15].
Амиодарон является наиболее эффективным препаратом для первичной профилактики желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти у пациентов с СН и систолической дисфункцией ЛЖ. Влияние амиодарона на частоту внезапной смерти среди больных с ХСН было изучено в ряде исследований, наиболее крупным из которых является GESICA, включающее 516 пациентов с ФВ менее 35%, у 61% из которых ХСН имела неишемическую этиологию. Амиодарон достоверно снижал общую смертность по сравнению с плацебо (33,5 и 41,4% соответственно, р = 0,024). Особенно выраженным эффект был в подгруппе пациентов, у которых отмечали пробежки желудочковой тахикардии. При дальнейшем анализе было выявлено, что амиодарон улучшал выживаемость только у лиц с исходной ЧСС в покое более 90 уд./мин. [16].
В противоречие с этими данными вступают результаты исследования CHF-STAT, в которое вошли 674 пациента с ФВ < 40%, у которых выявляли более 10 желудочковых экстрасистол в час. У 71% больных причиной ХСН была ишемическая кардиопатия. Исследование не показало различий в общей и внезапной смертности между группами амиодарона и плацебо. Однако в подгруппе пациентов с неишемической кардиомиопатией была отмечена тенденция к снижению общей смертности (р = 0,07) [17].
В метаанализе Sim I. et al., включавшем 15 исследований по применению амиодарона, отбирались больные с признаками дисфункции ЛЖ или перенесшие ранее ИМ, либо остановку сердца (5684 пациента). Было показано, что амиодарон снижал общую смертность по сравнению с плацебо (отношение шансов (ОШ) = 0,81, 95% ДИ 0,69–0,94; р < 0,01), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ = 0,77, 95% ДИ 0,66–0,89; р < 0,001), частоту внезапной смерти (ОШ = 0,70, 95% ДИ 0,58–0,85; р < 0,001).
При анализе по подгруппам пациентов, перенесших ИМ, с дисфункцией ЛЖ и остановкой сердца в анамнезе достоверные различия получены только в группе больных, перенесших ИМ. У них амиодарон достоверно снижал сердечно-сосудистую смертность и частоту внезапной смерти [18].
В другом большом метаанализе ATMA (Amiodarone Trial Meta-analysis) было объединено 13 испытаний: в 8 из них амиодарон назначали 5101 больному с ИМ в анамнезе, в 5 — 1452 больным с ХСН. Уровень общей смертности и смертности от аритмии (включая внезапную сердечную смерть) в группе амиодарона был достоверно ниже, чем в контрольной группе (p = 0,03 и p < 0,001 соответственно) [19].
В исследованиях с разным типом контроля статистически значимым оказалось только различие в уровне общей смертности, что согласуется с результатами, полученными I. Sim et al. В исследовании ATMA было также обнаружено, что риск смерти выше при ХСН с клиническими проявлениями. Поскольку отно-сительная эффективность амиодарона в различных подгруппах была примерно одинаковой, можно предположить, что абсолютная его эффективность выше при более высоком исходном риске смерти. Однако оба метаанализа имели некоторые ограничения, и ряд важных вопросов остался нерешенным. В частности, не дано объяснения выявленному существенному разли-чию в эффективности амиодарона между испытаниями, где в качестве контроля использовались плацебо или стандартная терапия. Для лечения больных ХСН в настоящее время широко применяются b-блокаторы и иАПФ. Неизвестно, всегда ли амиодарон назначался на фоне этих препаратов, и не было ли лекарственных взаимодействий между ними. Хотя в метаанализе ATMA были использованы данные по каждому больному, многофакторный регрессионный анализ не проводился. С его помощью можно было бы выявить ту подгруппу больных, которым прием амиодарона наиболее показан [19, 18].
Отдельной проблемой при СН являются наджелудочковые тахикардии, и в частности фибрилляция и/или трепетание предсердий (ФП и ТП). Эти аритмии, хотя и не являются непосредственной причиной смерти, могут существенно ухудшать течение СН, -вызывая ее декомпенсацию. Несмотря на то что по данным исследования AF-CHF [20] стратегия конт-роля ритма у пациентов с СН не снижает смертность, в пользу удержания синусового ритма могут говорить и некоторые другие аргументы.
Так, при оценке данных, полученных в исследовании AFFIRM, было показано, что у пациентов с синусовым ритмом была менее выражена симптоматика СН, а функциональный статус был выше [21]. В небольшом исследовании CAF-II у пациентов с СН и синусовым ритмом качество жизни было выше, чем у пациентов с ФП. Кроме того, у пациентов с синусовым ритмом были лучшие показатели функции ЛЖ и более низкий уровень NT-proBNP [22].
Следует отметить, что у больных с ФП (особенно у тяжелых) внутривенное введение амиодарона является достаточно эффективным и безопасным средством фармакологической кардиоверсии, не вызы-вающим выраженной гипотензии и проаритмий. Учитывая широкую доказательную базу, имеющуюся в отношении амиодарона, препарат рекомендован как средство для медикаментозной кардиоверсии при ФП [23].
На сегодня в нашей стране есть только один препарат для предупреждения возникновения пароксизмов ФП у больных СН и систолической дисфункцией ЛЖ — это амиодарон. Прочие препараты в этой категории пациентов или повышают риск внезапной смерти, или угнетают гемодинамику [24].
Помимо этого подавление наджелудочковых аритмий с помощью амиодарона снижает количество -ложных срабатываний КД у пациентов с СН. В исследовании OPTIC в группе, получавшей амиодарон, час-тота ложных срабатываний КД была достоверно ниже (3,3%) по сравнению с группой, получавшей только b-адреноблокаторы (15,4%) или соталол (9,4%) [15].
Таким образом, на сегодня амиодарон остается единственным разрешенным международными рекомендациями антиаритмическим препаратом, доступным в нашей стране по лечению желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма у пациентов с СН.

Литература
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологи-ческое исследование сердечной недостаточности: состояние вопроса. // Сердечная недостаточность. — 2002; 3: 57–58.
2. Сулимов В.А., Гиляров М.Ю. Амиодарон: первичная профилактика внезапной сердечной смерти. // Врач. — 2004; 7: 73–75.
3. Grubman E.M., Pavri B.B., Shipman T. et al. Cardiac death and stored electrograms in patients with third-generation implantable cardioverter-defibrillators. // Journal of the American College of Cardiology. — 1998; 32: 1056–1062.
4. Bigger J.T., Jr., Fleiss J.L., Kleiger R. et al. The relationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the 2 years after myocardial infarction. // Circulation. — 1984; 69: 250–258.
5. Maggioni A.P., Zuanetti G., Franzosi M.G. et al. Prevalence and prognostic significance of ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction in the fibrinolytic era. GISSI-2 results. // Circulation. — 1993; 87: 312–322.
6. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. // N. Engl. J. Med. — 1989; 321: 406–412.
7. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II Investigators Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. // N. Engl. J. Med. — 1992; 327: 227–233.
8. Domanski M.J., Exner D.V., Borkowf C.B. et al. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition on sudden cardiac death in patients following acute myocardial infarction: A meta-analysis of randomized clinical trials. // Journal of the American College of Cardiology. — 1999; 33: 598–604.
9. Freemantle N., Cleland J., Young P. et al. beta Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. // BMJ. — 1999; 318: 1730–1737.
10. Fauchier L., Pierre B., de Labriolle A. et al. Comparison of the beneficial effect of beta-blockers on mortality in patients with ischaemic or non-ischaemic systolic heart failure: A meta-analysis of randomised controlled trials. // European Journal of Heart Failure. — 2007; 9: 1136–1139.
11. Desai A.S., Fang J.C., Maisel W.H. et al. Implantable Defibrillators for the Prevention of Mortality in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. // JAMA: The Journal of the American Medical Association. — 2004; 292: 2874–2879.
12. Abdulla J., Haarbo J., Kober L. et al. Impact of Implantable Defibrillators and Resynchronization Therapy on Outcome in Patients with Left Ventricular Dysfunction — A Meta-Analysis. // Cardiology. — 2006; 106: 249–255.
13. Zipes D.P., Camm A.J. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death — executive summary. // European Heart Journal. — 2006; 27: 2099–2140.
14. Гиляров М.Ю., Сулимов В.А. Амиодарон: прошлое, настоящее и будущее. // Клиническая фармакология и терапия. — 2006; 15: 60–65.
15. Connolly S.J., Dorian P., Roberts R.S. et al. Comparison of b-Blockers, Amiodarone Plus b-Blockers, or Sotalol for Prevention of Shocks From Implantable Cardioverter Defibrillators: The OPTIC Study: A Randomized Trial. // JAMA: The Journal of the American Medical Association. — 2006; 295: 165–171.
16. Doval H., Nul D., Grancelli H. et al. Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. // The Lancet. — 1994; 344: 493–498.

Полный список литературы, включающий 24 пункта, находится в редакции.

Статья печатается в сокращении. Впервые опубликована в журнале «Русский медицинский журнал», 2010 г., том 18, № 22.
Поделиться с друзьями: