Разделы: Обзор |

Современная стратегия лечения гиперлипидемий

В.А. Визир, А.Е. Березин, Запорожский государственный медицинский университет
Современная стратегия лечения гипердислипидемий исходит из представлений о необходимости внедрения наиболее раннего, мощного и иногда агрессивного подхода к проведению гиполипидемических мероприятий с целью минимизации риска развития кардиоваскулярных и метаболических событий путем достижения наиболее низкого уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и восстановления соотношений иных компонентов липидного профиля (апо-А и апо-В-липопротеиды, триглицериды (ТГ), не-липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) и т. п.). Поскольку гиперлипидемии представляют собой гетерогенную группу нарушений липидного обмена, то индивидуализация гиполипидемических мероприятий является залогом их успешности [1, 14]. Существуют три основных направления в лечении гиперлипидемий: модификация образа жизни, включающая повышение физической активности, отказ от вредных привычек (уменьшение употребления алкоголя, прекращение курения) и гиполипидемическая диета занимают главное место; медикаментозное лечение (в том числе и сопутствующих кардиоваскулярных заболеваний, сахарного диабета (СД) и ожирения) и инвазивные методы (гравитационная хирургия крови, аферез, шунтирующие операционные процедуры) [4, 10, 13, 20]. Кроме того, на стадии разработки находятся генетические методы лечения гиперлипидемии, основанные на введении генов при помощи векторов, что обеспечивает ресинтез рецепторов к ЛПНП, и, как предполагают, позволит преодолеть рефрактерность к терапии и снизить потребность в использовании инвазивных методов лечения [1].

Гиполипидемическая диета
Лечение гиперлипидемий должно обязательно включать диету, направленную на уменьшение массы тела, основными принципами которой являются: повышение потребления овощей и фруктов, а также снижение общей калорийности пищи [10, 19]. Последнее обеспечивается за счет сбалансированного приема пищевых продуктов, содержащих 55% углеводов, 10–15% белков и до 30% жиров, включая по 10% насыщенных, моно- и полиненасыщенных жирных кислот, ХС < 300 мг/день и 35 мг/день клетчатки, получаемой в основном в виде бобовых. Считают, что если проводимые мероприятия оказываются неэффективными или малоэффективными (уменьшение массы тела < 4–5 кг в течение 8 нед), то потребление жира необходимо снизить до 20–25%, а ХС до ≤ 150 мг/сут [2, 10].
Мероприятия, направленные на уменьшение массы тела, у пациентов со слабо и умеренно выраженной гипертриглицеридемией способствуют снижению уровня ТГ в среднем на 22% и повышению уровня ХС ЛПВП на 9%. Необходимо отметить, что содержание мелких и плотных гранул ЛПНП при этом снижается почти на 40%. Многие исследователи отмечают, что аэробные физические нагрузки (не менее 4 ч в неделю) оказываются чрезвычайно эффективными в отношении снижения избыточного содержания ТГ, в том числе и постпрандиального уровня ТГ. При этом аэробные тренировки способствуют повышению содержания ХС ЛПВП, снижению уровня апо-В-липопротеида и ТГ [31].
В таблице 1 приведены рекомендации Европейского общества кардиологов, касающиеся продуктов, рекомендованных для ежедневного употребления при лечении гиперлипидемий.

sovremennajastrategijagiperlipidemij1.pn

Без сомнения, диетические ограничения должны присутствовать во всех врачебных рекомендациях, касающихся модификации образа жизни, но они не должны быть заменой других способов лечения [10].
Ограничение потребления жирных продуктов, а также углеводная диета способствуют значительному снижению содержания ТГ, ХС ЛПНП и повышению уровня ХС ЛПВП. В то же время употребление в пищу простых углеводов может негативно отразиться на постпрандиальном уровне ТГ. В этой связи замещение насыщенных жиров и углеводов полиненасыщенными производными жирных кислот является более оптимальным шагом. Так, применение омега-3 производных жирных кислот в качестве пищевых добавок может способствовать редукции уровня ТГ в плазме крови и снижению частоты кардиоваскулярных событий [30]. Вместе с тем в соответствии с результатами ряда метаанализов, посвященных этому вопросу, не было выявлено положительного влияния этого метода лечения на уровень кардиоваскулярной смертности, несмотря на верификацию значительного снижения исходно повышенного содержания ТГ в плазме крови [4, 5].

Отказ от курения и употребления алкоголя
Отказ от курения приводит к положительным изменениям липидного профиля вообще и к снижению уровня ТГ в частности. Более того, хорошо известно благоприятное влияние отказа от курения на кардиоваскулярную и общую смертность.
Употребление алкоголя связывают со снижением риска развития атеротромботических событий, но при этом риск других кардиоваскулярных заболеваний, в том числе артериальной гипертензии (АГ) и геморрагического инсульта, в значительной мере повышается [7]. Умеренное употребление алкоголя (не более 2 унций для мужчин и 1 унции для женщин в сутки) рассматривается как относительно безопасное у лиц с низкой предрасположенностью к развитию алкоголизма [12]. Однако пациентам с тяжелой гипертриглицеридемией следует воздерживаться от употребления алкоголя вообще в связи с высоким риском панкреонекроза, а у лиц с «легкой» триглицеридемией (< 5,6 ммоль/л) прием алкоголя в низких дозах не предотвращает постпрандиального повышения уровня ТГ [6, 25, 26].

Повышение физической активности
Многие эксперты полагают, что стандартный подход (40 мин физической нагрузки в сутки в темпе выше среднего) не является оптимальным и может быть рекомендован лишь ограниченному количеству пациентов. В большинстве случаев выбор режима физических нагрузок и их вариантов (шейпинг, ходьба, бег, гимнастика) рекомендуется в соответствии с субъективном мнением врача [10].

Медикаментозная гиполипидемическая терапия
Показания к применению медикаментозных и инвазивных методов лечения гиперлипидемий часто зависят от уровня исходного кардиоваскулярного риска, возраста и пола пациентов, фенотипа самой гиперлипидемии и многих других факторов [9, 11, 21–23]. Следует убедить пациента в необходимости придерживаться рекомендаций по модификации образа жизни и правил применения гиполипидемических лекарственных средств [18]. Желательно обстоятельно обсудить необходимость мониторинга эффективности и безопасности проводимой терапии [21]. Не следует пренебрегать элементами обучения пациента, включая обсуждение сведений о некоторых деталях фармакокинетики и фармакодинамики назначаемых гиполипидемических лекарственных средств. Установлено, что приверженность пациента к лечению в значительной мере определяется степенью понимания собственного состояния здоровья и возможностью достижения эффективных результатов лечения.

Основные гиполипидемические лекарственные средства
Современная классификация гиполипидемических лекарственных средств основана на их механизме действия [7]. По этому принципу все гиполипидемические препараты могут быть разделены на ряд основных групп, характеристика которых представлена в таблице 2.

sovremennajastrategijagiperlipidemij2.pn

• Препараты, препятствующие всасыванию липидов в кишечнике (секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы — холестирамин, колестипол); неспецифические энтеросорбенты, ингибиторы абсорбции ХС (эзетимиб)).
• Препараты, усиливающие катаболизм ТГ (фибраты (безафибрат, гемфиброзил, ципрофибрат, фенофибрат).
• Препараты, подавляющие синтез ХС (статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А-редуктазы) (симвастатин, правастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастаин)).
• Препараты, снижающие выработку ЛПНП и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) — производные никотиновой кислоты (никофураноза, аципимокс, эндурацин) и препараты на основе омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (w-3-ПНЖК) (ловаза, омакор).
• Стимуляторы эндогенного эндоцитоза (пробукол) и прямые ингибиторы протеида, транспортирующего эстерифицированный ХС (торцетрапиб), в настоящее время не рекомендуются для лечения гиперлипидемий.
Выбор средства первичной гиполипидемической терапии основывается на многих факторах, в том числе фенотипе гиперлипидемии, популяции пациентов, структуре системы здравоохранения, характере программ профилактики (первичная или вторичная), наличии коморбидных состояний, уровне исходного кардиоваскулярного риска, ожидаемой эффективности лечения, профиле безопасности того или иного лекарственного средства, риске возможного взаимодействия с другими препаратами и т. д. [3, 4]. Тем не менее, чаще всего предварительный выбор гиполипидемического лекарственного средства осуществляют на основании фенотипа гиперлипидемии (табл. 3) и коморбидных состояний, тяжесть которых часто рассматривается в рамках эволюции атеротромбоза, а также предварительного расчета величины кардиоваскулярного риска (системы SCORE, Framingham и др.) [19, 21–23].

sovremennajastrategijagiperlipidemij3.pn

Выбор гиполипидемической терапии в программах первичной или вторичной профилактики возникновения кардиоваскулярных событий (схема 1) следует осуществлять с учетом объема и уровня полученных для каждого из препаратов доказательств.

sovremennajastrategijagiperlipidemij4.pn

Общие принципы отбора кандидатов для фармакологической гиполипидемической терапии, а также стратегия проведения последней представлены в таблице 4 и на схеме 2. При этом перед началом терапии необходимо по возможности модифицировать все выявленные факторы риска, включая АГ, курение, избыточную массу тела, употребление алкоголя, СД/метаболический синдром, а также провести скрининг на предмет возможной дисфункции щитовидной железы. Если по каким-либо причинам не представляется возможным добиться устойчивого контроля над указанными факторами риска, включая недостаток времени для проведения эффективных мероприятий, гиполипидемическая терапия должна быть назначена с рекомендациями о продолжении модификации образа жизни и контроля за ней [5]. Для проведения первичной профилактики у пациентов с 10-летним риском развития кардиоваскулярных событий более 20% рутинно рекомендуются статины, как препараты с наиболее оптимальным профилем эффективности и безопасности, что может иметь определяющее значение для пациентов с коморбидными состояниями [19]. При этом в качестве средства первичной терапии рекомендуется симвастатин в дозе 40 мг/сут. Если существует опасность клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными средствами, особенно теми, которые метаболизируются с участием системы цитохромов, то в качестве инициального препарата целесообразно назначать правастатин в средних дозах [2, 3]. Эксперты дополнительно подчеркивают отсутствие существенной необходимости применения статинов в высоких дозах в рутинной клинической практике программ первичной профилактики [35]. Вместе с тем, если целевой уровень ХС ЛПНП не достигается, необходимо заменить симвастатин атровастатином в средних дозах. Обращается внимание на то, что нет крайней необходимости в повторном определении содержания липидов в плазме крови при проведении программ первичной профилактики, если терапия статином уже проводится [19]. Необходимо отметить, что для первичной профилактики фибраты, секвестранты желчных кислот и производные никотиновой кислоты применяются только в тех случаях, когда статины оказываются или малоэффективными, или плохо переносятся, ввиду чего требуется их отмена [7]. Эзетимиб рекомендован для лечения пациентов с семейной гиперхолестеринемией как средство монотерапии или в сочетании со статинами. Комбинация статина с фибратом, производным никотиновой кислоты или секвестрантом желчных кислот, а также с w-3-ПНЖК при проведении программ первичной профилактики не рекомендуется. В программах вторичной профилактики классом лекарственных средств первичной терапии являются статины. Причем выбор конкретного средства должен осуществляется, в том числе, и с учетом ожидаемой стоимости лечения [7, 8]. У пациентов с острыми коронарными синдромами и у лиц, которые на протяжении приема препаратов в более низких дозах не достигли рекомендованного уровня общего ХС (< 4 ммоль/л) и ХС ЛПНП (< 2 ммоль/л), интенсивное лечение с применением препаратов в высоких дозах является оправданным. При непереносимости статинов пациентам рекомендуют фибраты, производные никотиновой кислоты и секвестранты желчных кислот [7]. Эзетимиб можно добавлять к статину при лечении больных с несемейной или гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией. При лечении статинами мониторинг безопасности должен осуществляться непрерывно — определение концентрации печеночных трансаминаз и билирубина рекомендуют проводить каждые 3 мес лечения. Определение уровня креатинфосфокиназы (КФК) или альдолазы требуется только при появлении клинических признаков миопатии/миозита. Применение комбинации гиполипидемических препаратов требует более пристального внимания к мониторингу безопасности [7].

sovremennajastrategijagiperlipidemij5.pn

sovremennajastrategijagiperlipidemij6.pn

Стратегия лечения первичных гиперлипидемий
Первичная гиперлипидемия является достаточно редкой генетической аномалией, проявления которой тесно связаны с погрешностями в диете и снижением уровня физической активности. Чаще всего выявляются следующие формы первичной гиперлипидемии: первичная гиперхолестеринемия, первичная гипертриглицеридемия и комбинированные формы [17].

Семейная гиперхолестеринемия
В соответствии с действующими клиническими рекомендациями современная стратегия лечения семейной гиперхолестеринемии должна основываться на применении немедикаментозных (преимущественно диеты) и фармакологических (в основном рекомендованы статины и секвестранты желчных кислот) методов [7]. Статины рекомендованы как препараты первой линии для большинства пациентов с семейной гиперхолестеринемией (см. схему 2). Переносимость терапии хорошая, частота прекращения лечения, связанного с возникновением побочных эффектов, обычно не превышает 1%, а серьезные побочные эффекты наблюдаются редко [7]. В этой популяции пациентов гиполипидемический потенциал статинов в значительной мере зависит от конкретного применяемого препарата. Так, наиболее высокая степень снижения уровня ХС ЛПНП (около 60%) была достигнута при применении аторвастатина в дозе 80 мг/сут, тогда как симвастатин в дозе 40 мг/сут способствовал снижению этого показателя только на 40% от исходного уровня. Для лечения семейной гиперхолестеринемии также рекомендованы другие представители этого класса, однако, за исключением розувастатина, они являются менее эффективными. Необходимо отметить, что в настоящее время розувастатин применяют для лечения пациентов, у которых на фоне монотерапии другими представителями этого класса лекарственных средств не удается достичь целевого уровня ХС ЛПНП. В то же время большинство статинов позволяют повысить содержание ЛПВП в плазме крови приблизительно на 6–10%, а также снизить уровень ТГ на 10–15%, хотя более выраженное снижение содержания ТГ могло быть достигнуто у пациентов с изолированной гипертриглицеридемией [6].
У пациентов с семейной гиперхолестеринемией нередко отмечаются ситуации, когда даже при применении статинов в высоких дозах или их комбинации с фибратами не удается достичь рекомендованного уровня ХС ЛПНП. В этих ситуациях показаны секвестранты желчных кислот или антагонисты абсорбции ХС (эзетимиб), системное применение которых позволяет дополнительно снизить уровень ХС ЛПНП на 25%. В то же время широкое применение этих лекарственных средств в значительной мере ограничено плохой переносимостью (диарея, тошнота, запор) и потенциально высоким риском взаимодействия как с пищевыми продуктами (витаминами), так и с некоторыми лекарственными средствами. Вместе с тем отсутствие потенциально негативных изменений почечной и печеночной функции, а также нарушения метаболизма скелетных мышц позволяет рассматривать секвестранты желчных кислот в качестве одних из наиболее оптимальных лекарственных средств при проведении гиполипидемической терапии в педиатрической практике, особенно у новорожденных. В то же время по данным недавно проведенного метаанализа статины имеют приемлемую эффективность и безопасность у детей в возрасте старше 8 лет с гетерозиготной формой наследственной гиперхолестеринемии. К настоящему времени получены убедительные доказательства клинической эффективности и высокого уровня безопасности у детей и подростков с семейной гиперхолестеринемией аторвастатина, ловастатина, правастатина [7, 8].
Для повышения эффективности статинов в педиатрической практике часто дополнительно применяют эзетимиб. В недавно завершившемся крупном рандомизированном клиническом исследовании, посвященном этому вопросу, было показано, что комбинированное применение симвастатина и эзетимиба у подростков с гетерозиготной формой семейной гиперхолестеринемии приводило к реализации синергичного гиполипидемического эффекта и отличалось высоким уровнем безопасности при крайне низкой частоте возникновения побочных эффектов. Все это дает основания полагать, что применение эзетимиба придет на смену использованию секвестрантов желчных кислот у детей старшего возраста и подростков. В то же время данных, позволяющих рекомендовать назначение эзетимиба новорожденным и детям младшего возраста, недостаточно. Поэтому для этой категории пациентов альтернативы секвестрантам желчных кислот пока нет.

Современные подходы к лечению гипертриглицеридемии
В лечение гипертриглицеридемии значение придают достижению адекватного контроля за теми заболеваниями, которые привели к повышению уровня ТГ в плазме крови, а также отказу от применения лекарственных средств и продуктов питания, способствующих формированию этого синдрома [15, 16]. Немаловажное значение придается обучению пациентов и модификации их образа жизни. Медикаментозная стратегия лечения гипертриглицеридемии направлена, прежде всего, на снижение риска развития ИБС и ее осложнений. Поскольку пациенты с повышенным уровнем ТГ в плазме крови имеют гетерогенный метаболический профиль, решение вопроса о выборе лекарственного средства основывается, в том числе, и на наличии и тяжести сопутствующих нарушений липидного обмена. Концентрация ТГ в плазме крови в пределах 1000–1500 мг/дл (11,3–16,9 ммоль/л) требует назначения фибратов для реверсии высокого риска развития панкреатита [6]. Эффективность лечения мягкой и умеренной гипертриглицеридемии в отношении степени снижения кардиоваскулярного риска определена менее четко. При диагностированной гипертриглицеридемии медикаментозное лечение рассматривается как необходимое в следующих случаях: высокий риск панкреатита, сочетание с ИБС в семейном анамнезе, диагностированная ИБС, наличие смешанной формы гиперлипидемии, особенно при верификации повышения уровня ХС ЛПНП и снижения уровня ХС ЛПВП. У таких пациентов с высоким риском развития кардиоваскулярных заболеваний в качестве препаратов первой линии обычно рассматриваются статины, даже в случае нормального или сниженного уровня ХС ЛПНП. В многочисленных исследованиях доказано положительное влияние статинов на выживаемость пациентов с высоким кардиоваскулярным риском. Однако необходимо отметить, что статины не относятся к лекарственным средствам, которые наилучшим образом снижают уровень ТГ в плазме крови. Исключение составляет только розувастатин, который в этом отношении не уступает фибратам и обеспечивает снижение уровня ТГ почти на 50%. Последнее обстоятельство рассматривается как чрезвычайно важное, поскольку считают, что отсутствие снижения избыточно повышенного уровня ТГ даже после достижения целевого уровня ХС ЛПНП и ХС ЛПВП создает так называемый резидуальный (остаточный) риск. Именно он лежит в основе возникновения любых неблагоприятных клинических исходов даже в том случае, когда контроль за уровнем ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, апо-В и апо-А фактически идеален. Кажущаяся «адекватность» контроля за липидным профилем является результатом отказа от мониторинга других, не менее важных, чем вышеперечисленные, компонентов и продуктов метаболизма липидов, таких как апо-СII, LpL, LpA и т. п. [1, 4]. Разработка стратегии модификации резидуального риска — чрезвычайно сложная и до сих пор не решенная задача.
Добавление производных никотиновой кислоты к статинам или применение первых в качестве монотерапии могло бы быть альтернативным методом в достижении адекватного контроля гиперлипидемии у больных высокого риска возникновения ИБС с повышенными показателями ТГ, ХС ЛПНП и сниженным апо-А/ЛПВП [19, 27]. Никотиновая кислота не только приводит к снижению избыточного содержания ТГ, но и позволяет достичь дополнительного снижения уровня ХС ЛПНП. В комбинации с другими гиполипидемическими лекарственными средствами никотиновая кислота оказалась также эффективным средством, замедляющим прогрессирование атеросклероза у пациентов с гипертриглицеридемией и высоким риском развития ИБС [19]. Так, ниацин (никотиновая кислота в форме замедленного высвобождения) в сочетании с симвастатином приводил к снижению риска развития ИБС в популяции пациентов с низким уровнем ХС ЛПВП, погранично-высоким уровнем ТГ [15]. Существуют данные о том, что ниацин в комбинации с секвестрантом жирных кислот колестиполом в значительной мере снижает частоту кардиоваскулярных событий и риск прогрессирования коронарного атеросклероза у мужчин с повышенными уровнями апо-В-липопротеида [27]. Основным ограничением к широкому применению этой комбинации являются нежелательные побочные эффекты, в основном покраснение кожи и кожный зуд. Вместе с тем частота их возникновения может быть существенно уменьшена при обучении пациентов рациональному применению лекарственного средства.
Фибраты являются одним из основных классов гиполипидемических лекарственных средств, которые влияют на уровень ТГ в плазме крови. Фибраты могут быть добавлены к статинам в случаях их недостаточной эффективности в снижении уровня ТГ. Вместе с тем одним из наиболее весомых сдерживающих факторов широкого применения фибратов являются их побочные эффекты (в частности гастроинтерстициальные), снижающие приверженность пациентов к терапии. Необходимо отметить, что добавление фибратов к статинам может приводить к повышению риска развития рабдомиолиза, что потенциально ограничивает широкое применение этой комбинации [29]. Вместе с тем уровень абсолютного риска развития подобного осложнения в популяции минимальный.

Лечение смешанных форм гиперлипидемии
В соответствии с действующими клиническими рекомендациями наряду с модификацией образа жизни показана медикаментозная терапия [8]. Последняя основана на применении комбинации статинов с фибратами или w-3-ПНЖК. Альтернативным подходом может быть так называемая step-down-терапия, при которой применяют статины в высоких дозах (особенно аторвастатин, а при его низкой эффективности розувастатин) для наиболее раннего достижения целевого уровня липидов [26, 28]. Следующим этапом является попытка снижения дозы с последующей ее фиксацией на оптимальном для конкретного пациента уровне, при котором наблюдается оптимальное соотношение эффективности и безопасности. В том случае, когда не представляется возможным достичь устойчивого снижения уровня ЛПНП и ТГ у пациентов со смешанными формами гиперлипидемии, рекомендуется добавление фибратов. Комбинация статинов с ниацином выглядит менее перспективной. Роль w-3-ПНЖК в настоящее время широко обсуждается. Однако многие данные свидетельствуют об отсутствии положительного влияния этого класса лекарственных средств на частоту достижения клинических конечных точек, хотя в одном рандомизированном клиническом исследовании сообщается о возможном снижении риска внезапной сердечной смерти [8].
Таким образом, статины сохраняют свои позиции как основные компоненты комбинированной терапии у пациентов со смешанными формами гиперлипидемии, тогда как относительно фибратов и w-3-ПНЖК единого мнения пока нет [32].
Лечение гипертриглицеридемии у больных с сахарным диабетом 2-го типа и метаболическим синдромом
У пациентов с диагностированным СД 2-го типа применение статинов в качестве гиполипидемических средств считается наиболее оправданным в силу их доказанной способности снижать кардиоваскулярную смертность и летальность, улучшать клинические исходы, в том числе и кардиоваскулярные, и качество жизни. В то же время достоверно установлено, что больные с метаболическим синдромом имеют достаточно высокий уровень апо-В в плазме крови и должны получать агрессивную гиполипидемическую терапию, преимущественно статинами [7, 19, 31].
Наиболее часто при добавлении фибратов к статинам у пациентов с СД 2-го типа отмечается недостаточная эффективность последних в снижении уровня ТГ в плазме крови. Кроме того, именно в этой популяции пациентов при изолированной гипертриглицеридемии чаще всего назначают монотерапию фибратами [31]. Однако подобный подход не всегда оказывается клинически эффективным. Так, в исследовании FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes Trial) применение фенофибрата не привело к снижению частоты достижения первичной конечной точки — нефатального ИМ или всех фатальных случаев ИБС. Более того, некоторое снижение частоты нефатального ИМ в этом рандомизированном клиническом исследовании компенсировалось небольшим увеличением случаев фатальных кардиоваскулярных событий [27]. Интересно, что попытки применять производные никотиновой кислоты (ниацин) в лечение гипертриглицеридемии у пациентов с СД 2-го типа также оказались недостаточно успешными, что привело к отказу от применения этого класса веществ в качестве препаратов первой линии в этой когорте пациентов [31]. Оказалось, что ниацин способен ухудшать контроль за гликемией у больных СД, в тоже время существуют данные о том, что эти лекарственные средства можно назначать для лечения гипертриглицеридемии только в популяции больных с контролируемым СД. С другой стороны, у больных СД 2-го типа статины уже в средних терапевтических дозах позволяют достичь значительного снижения ХС ЛПНП, апо-В, а также уровня ТГ, что положительно отражается на клинических исходах и качестве жизни пациентов [6, 7].

Лечение гипертриглицеридемии у пациентов с ишемической болезнью сердца в семейном анамнезе
Необходимо отметить, что многие пациенты с повышенными уровнями ТГ в плазме крови и ИБС в семейном анамнезе могут существенным образом различаться между собой по соотношению содержания апо-В и не-ХС ЛПВП. Особенно это характерно для больных с семейными формами гипертриглицеридемий [31, 33, 34]. Это важно, в частности потому, что клиническими рекомендациями не предусмотрен рутинный анализ показателя апо-В и/или генетическое исследование. До  тех пор пока основные биохимические дефекты для каждой из генетически опосредованных форм гипертриглицеридемий не будут достаточно четко определены, решение о применении того или иного класса гиполипидемических лекарственных средств с целью модификации кардиоваскулярного риска будет основываться на субъективном мнении врача [6].
Согласно National Cholesterol Education Program ATP III (2006) целевые уровни для ТГ в отличие от ХС ЛПНП и ХС ЛПВП отсутствуют. В то же время терапия фибратами рекомендуется при их уровне в крови > 1000 мг/дл (13 ммоль/л) с целью снижения повышенного риска развития панкреатита [19]. Если в результате гиполипидемических мероприятий достигнут целевой уровень ХС ЛПНП, то имеет смысл обеспечить дополнительное снижение уровня ТГ, если он исходно выше, чем 200 мг/дл (2,6 ммоль/л), хотя какие-либо доказательные данные по этому вопросу отсутствуют и рекомендация основана на мнении экспертов.
Имеющиеся к настоящему времени данные позволяют предположить, что у пациентов с отягощенным ИБС семейным анамнезом, а также у пациентов с уже диагностированной ИБС имеются все основания для инициального назначения статина как средства монотерапии или в комбинации с производными никотиновой кислоты. Наиболее интересным представляется применение статинов с хорошим терапевтическим потенциалом относительно снижения содержания ТГ в плазме крови (розувастатин, питавастаин). Это позволяет не только существенно сократить расходы на лечение за счет отказа от дополнительного применения фибрата, но и сохранить высокий уровень безопасности и приверженности к терапии. Фибраты назначают пациентам с мягкой и умеренной изолированной гипертриглицеридемией, а также лицам с низким и умеренным кардиоваскулярным риском, поскольку в исследованиях не было показано положительного влияния терапии этими средствами на снижение частоты фатальных кардиоваскулярных событий [35].

Инвазивные методы лечения гиперлипидемий
При доказанной неэффективности медикаментозной терапии пациентам с высокой гиперхолестеринемией показаны инвазивные методы коррекции дислипопротеидемии, в частности ЛПНП-аферез через колонки с моно- и поликлональными антителами к ЛПНП и каскадная плазмофильтрация через колонки с гепарином [36, 37]. В настоящее время ЛПНП-аферез является методом выбора в лечении тяжелых наследственных гиперлипопротеидемий, рефрактерных к медикаментозной терапии. Этот метод экстракорпоральной терапии достаточно дорогостоящий. Установлено, что при применении ЛПНП-афереза в комбинации с низкокалорийной диетой и максимальной медикаментозной терапией у больных с наследственной формой гиперлипопротеидемии удается стабилизировать атеросклеротический процесс в коронарных артериях в 50% случаев и даже индуцировать его обратное развитие у 30% пациентов при снижении уровня общего ХС в плазме крови до 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Побочные эффекты при таком подходе отмечаются достаточно редко (менее чем в 4% случаев) и связаны в основном с развитием железодефицитной анемии и эпизодов ортостатической артериальной гипотензии. Предполагается, что артериальная гипотензия в значительной мере может быть обусловлена существенным снижением клиренса эндогенного брадикинина, оказывающего выраженный вазодилатирующий эффект. Активация брадикинина отмечается преимущественно в первые часы после начала процедуры афереза и часто наблюдается у пациентов, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Таким образом, возможности инвазивных методов лечения пациентов с наследственными формами гиперлипидемии до сих пор четко не определены.

Литература
1. Липовецкий Б.М. Клиническая липидология. — СПб.: Наука, 2000. — С. 92.
2. Assmann G., Schulte H. Relation of high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides to incidence of atherosclerotic coronary artery disease (the PROCAM experience). Prospective Cardiovascular Munster study // Am. J. Cardiol. — 1992; 70 (7):733–737.
3. Avis H.J., Vissers M.N., Stein E.A. et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Statin Therapy in Children With Familial Hypercholesterolemia // Arteriosclerosis, Thromb. Vascular Biology. — 2007; 27: 1803–1810.
4. Ballantyne C.M., Schaefer E.J. Session: Management of mixed hyperlipidemia: Beyond LDL cholesterol. Program and abstracts of the XVI International Symposium on Drugs Affecting Lipid Metabolism; October 4–7, 2007; New York, NY.
5. Brindle P.M., Beswick A.D., Fahey T. et al. The accuracy and impact of risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: A systematic review // Heart. — 2006; 92 (12): 1752–1759.
6. Brunzell J.D. Clinical practice. Hypertriglyceridemia. // N. Engl. J. Med. — 2007; 357 (10): 1009–1017.
7. Brunzell J.D., Failor R.A. Diagnosis and treatment of dyslipidemia. In: Dale DC, ed. ACP medicine, 2006 edition. Vol. 1. New-York: WebMD, 2006.
8. Cleeman J.I. Detection and evaluation of dyslipoproteinemia // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. — 1998; 27, Issue 3: 597–611.
9. Cooper A., Nherera L., Calvert N. et al. Clinical Guidelines and Evidence Review for Lipid Modification: cardiovascular risk assessment and the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners, 2008.
10. Dietary Guidelines for Americans 2005. US Department of Health and Human Services. Available at: http://www.health.gov/dietaryguidelines/dga2005/document/pdf/DGA2005.pdf. Accessed February 2, 2005.
11. Empana J.P., Ducimetiere P., Arveiler D. et al. Are the Framingham and PROCAM coronary heart disease risk functions applicable to different European populations? The PRIME Study // Eur. Heart J. — 2003; 24 (21): 1903–1911.
12. Erkelens D.W., Brunzell J.D. Effect of controlled alcohol feeding on triglycerides in patients with outpatient `alcohol hypertriglyceridemia // J. Hum. Nutr. — 1980; 34: 370–375.
13. Fortson M.R., Freedman S.N., Webster P.D. 3rd. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. — 1995; 90 (12): 2134–2139.
14. Fredrickson D.S., Lees R.S. A system for phenotyping hyperlipidaemia // Circulation. — 1965; 31: 321–327.
15. Frick M.H., Elo O., Haapa K. et al. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia: safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease // N. Engl. J. Med. — 1987; 317: 1237–1245.
16. Gardner C.D., Kiazand A., Alhassan S. et al. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the A TO Z Weight Loss Study: a randomized trial // JAMA. — 2007; 297: 969–977.
17. Goldstein J.L., Schrott H.G., Hazzard W.R. et al. Hyperlipidemia in coronary heart disease. II. Genetic analysis of lipid levels in 176 families and delineation of a new inherited disorder, combined hyperlipidemia // J. Clin. Invest. — 1973; 52: 1544–1568.
18. Grover S.A., Coupal L., Hu X.P. Identifying adults at increased risk of coronary disease. How well do the current cholesterol guidelines work? // JAMA. — 1995; 274 (10): 801–806.
19. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N.B. et al. Implication of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines // Circulation. — 2004; 110: 227–239.
20. Haffner S. Management of dyslipidemia in adults with diabetes // Diabetes Care. — 1998; 21: 160–178.
21. Hense H.W., Schulte H., Lowel H. et al. Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany--results from the MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts // Eur. Heart J. — 2003; 24 (10): 937–945.
22. Hippisley-Cox J., Coupland C., Vinogradova Y. et al. Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risk score for the United Kingdom: prospective open cohort study // BMJ. — 2007; 335 (7611): 136.
23. Hippisley-Cox J., Coupland C., Vinogradova Y. et al. Performance of the QRISK cardiovascular risk prediction algorithm in an independent UK sample of patients from general practice: a validation study // Heart. — 2008; 94 (1): 34–39.
24. Hokanson J.E., Austin M.A. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective studies // J. Cardiovasc. Risk. — 1996; 3: 213–219.
25. Hooper L., Thompson R.L., Harrison R.A. et al. Risks and benefits of omega 3 fats for mortality, cardiovascular disease, and cancer: systematic review // BMJ. — 2006; 332: 752–760.
26. Hopkins P.N., Heiss G., Ellison R.C. et al. Coronary artery disease risk in familial combined hyperlipidemia and familial hypertriglyceridemia: a case-control comparison from the National Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study // Circulation. — 2003; 108: 519–523.
27. Jacobson T.A., Miller M., Schaefer E.J. Hypertriglyceridemia and cardiovascular risk reduction // Clin Ther. — May 2007; 29 (5): 763–777.
28. Kwiterovich P.O.Jr. Recognition and Management of Dyslipidemia in Children and Adolescents // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2008; 93 (11): 4200–4209.
29. Lemieux I., Pascot A., Couillard C. et al. Hypertriglyceridemic waist: a marker of the atherogenic metabolic triad (hyperinsulinemia; hyperapolipoprotein B; small, dense LDL) in men? // Circulation. — 2000;102: 179–184.
30. Lewis A., Lookinland S., Beckstrand R.L. et al. Treatment of hypertriglyceridemia with omega-3 fatty acids: a systematic review // J. Am. Acad. Nurse Pract. — 2004; 16: 384–395.
31. National Cholesterol Education Program. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. — 2001; 285 (19): 2486–2497.
32. Oh R., Malani A., Ammar H. et al. Hypertriglyceridemia // NEJM. — 2008; 358: 310–310.
33. Rader D.J., Rosas S. Management of selected lipid abnormalities. Hypertriglyceridemia, low HDL cholesterol, lipoprotein(a), in thyroid and renal diseases, and post-transplantation // Med. Clin. North. Am. — 2000; 84 (1): 43–61.
34. Sanderson S.L., Iverius P.H., Wilson D.E. Successful hyperlipemic pregnancy // JAMA. — Apr 10 1991; 265 (14): 1858–1860.
35. Steinberg D., Glass C.K., Witztum J.L. Evidence mandating earlier and more aggressive treatment of hypercholesterolemia // Circulation. — 2008; 118: 672–677.
36. Thompson G.R., Lowenthal R., Myant N.B. Plasma exchange in the management of homozygous familial hypercholesterolaemia // Lancet. — 1975; 1: 1208–1211.
37. Yokoyama S., Hayashi R., Santani, M. et al. Selective removal of low density lipoprotein by plasmapheresis in familial hypercholesterolaemia // Arteriosclerosis. — 1985; 5: 613–622.
Поделиться с друзьями: