Сочетание атеросклероза и коронарной фистулы как редкая причина стенокардии

Dimitris P. Papadopoulos *, Christos V. Bourantas, Chrisostomos K. Ekonomou, Vasilios Votteas
Введение
Фистулы коронарных артерий (ФКА) — редкая врожденная или приобретенная патология, при которой может поражаться любая из трех основных коронарных артерий, в результате чего происходит дренирование крови в камеры сердца или крупные сосуды. Заболеваемость в популяции оценивают в 0,002%, что составляет 0,13% всех врожденных пороков сердца. Большинство этих фистул дренируются в системные венозные коллекторы. Дренирование в легочной ствол отмечается в 17% случаев. Насколько известно, о связях левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) и основного ствола легочной артерии сообщалось исключительно редко, в виде описаний отдельных клинических случаев.

Описание случая
46-летняя женщина (гречанка, масса тела 60 кг, рост 165 см) с симптомной стабильной стенокардией и ишемией миокарда, подтвержденной однофотонной эмиссионной компьютерной томографией с 99mTc-MIBI, поступила в клинику с жалобами на загрудинную боль, которая появилась за час до госпитализации. Известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией и гиперхолестеринемией, а семейный анамнез отягощен ишемической болезнью сердца: отец и брат перенесли инфаркт миокарда в возрасте 55 и 45 лет соответственно. До госпитализации она принимали аспирин, b-блокатор и статин.
Физикальный осмотр. При аускультации легких и сердца патологических феноменов не отмечено, артериальное давление повышено (155/90 мм рт. ст.), частота сердечных сокращений — 85 уд./мин. Венозное давление в яремной вене не повышено, на электрокардиограмме синусовый ритм, депрессия сегмента ST в отведениях V2–V6. Не отмечено признаков сердечной недостаточности. Пациентке был назначен фондапаринукс, аграстат (тирофибан), клопидогрел в дозе 300 мг и нитраты; она также продолжала принимать аспирин, b-блокатор и статин. На следующий день была проведена коронарная ангиография, при которой выявили ФКА от ЛПНА к основному стволу легочной артерии, блокированную правую коронарную артерию и выраженные стенозы других сосудов (рисунок).

sochetanieateroskleroza1.png

Затем пациентке была выполнена операция в объеме аортокоронарного шунтирования и закрытия фистулы. После операции симптомы регрессировали, а результаты сцинтиграфии, которая была проведена через 6 мес, указывали на нормальную перфузию сердечной мышцы.

Обсуждение
ФКА являются редкими мальформациями. В обзоре 363 случаев ФКА сообщалось, что 50% фистул происходят из правой коронарной артерии, 42% — из левой и 5% — из обеих коронарных артерий. Чаще всего они дренируются в правый желудочек (41%), правое предсердие (26%) и легочную артерию (17%). Примерно 56% билатеральных фистул и лишь 17% унилатеральных дренируются в легочную артерию. Фистула между основным стволом левой коронарной артерии и легочной артерией является редким выявлением. Известно о множественных фистулах между коронарными артериями и легочной артерией. Abhyankar и соавторы сообщали о пациенте, который испытывал боль в груди, не связанную с физической нагрузкой, а результаты кардиосцинтиграфии были в норме. При коронарной ангиографии у него не отмечалось обструктивных поражений артерий, но были выявлены множественные фистулы (3 — из ЛПНА, 2 — из левой огибающей ветви и 2 — из правой коронарной артерии), которые дренировались в легочную артерию.
ФКА могут протекать бессимптомно либо проявляться симптомами застоя в легких вследствие право-левого шунтирования. Сообщалось также об осложнениях, таких как бактериальный эндокардит, тромбоз, дистальная эмболия, формирование аневризм, расслоение, разрыв, развитие атеросклероза в молодом возрасте, легочная гипертензия и ишемия миокарда или инфарцирование.
Вопрос лечения ФКА остается дискуссионным, так как отличаются мнения о том, какую именно процедуру выполнять при этом состоянии. Liberthson и соавторы провели обзор 187 случаев ФКА и отметили низкую хирургическую летальность (1%) и частоту развития осложнений (7%) среди пациентов молодого возраста (младше 20 лет). С другой стороны, летальность более взрослых лиц (старше 20 лет) была выше (7%). У этих пациентов риск развития инфаркта миокарда в постоперационный период (7%) и других осложнений был выше (23%). В других публикациях, основанных на данных, полученных из исследований в крупных группах пациентов, хирургическое лечение ФКА у детей рекомендуется всем пациентам, вне зависимости от наличия симптомов или размера шунтов. Кроме того, Onorati и соавторы отмечают, что в случаях проведения операций на сердце всегда следует проводить хирургическое лечение ассоциированных ФКА, если таковые имеются. В большинстве случаев ФКА следует идентифицировать во время операции и закрывать посредством наложения множественных непрерывных швов.
Накопление клинического опыта, совершенствование хирургической техники и оборудования обеспечивают целый ряд опций. Лечение каждого конкретного пациента с ФКА должно зависеть от патологической анатомии процесса, наличия или отсутствия связанных дефектов и опыта кардиохирургов и интервенционных радиологов. В нашем случае было решено провести хирургическое лечение (аортокоронарное шунтирование и закрытие ФКА), так как отмечалась хроническая тотальная окклюзия правой коронарной артерии, которую нельзя было скорригировать с помощью чрескожного коронарного вмешательства.

Статья впервые опубликована в журнале Cases Journal 2010, 3: 70.

Перевод подготовил К. Кремец.


* Department of Cardiology, Laiko Hospital, 39 Karneadou Street, Athens, 10675, Greece.
Поделиться с друзьями: