Разделы: Обзор |

Использование Трентала в лечении дисциркуляторной энцефалопатии

В.В. Захаров, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) представляет собой синдром многоочагового или диффузного поражения головного мозга со­судистой этиологии, который развивается в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснаб­жения головного мозга [2, 3, 7, 13]. Согласно принятой в России классификации сосудистых заболеваний головного мозга, ДЭ относится к рубрике хронических нарушений мозгового кровообращения [7].
Наряду с термином ДЭ в литературе широко используются другие дефиниции хронической цереброваскулярной недостаточности: хроническая ишемия мозга, ишемическая болезнь мозга, гипертоническая энцефалопатия и др. С нашей точки зрения, термин «дисциркуляторная энцефалопатия» является наиболее корректным, так как в полной мере отражает патогенетические механизмы хронического сосудистого поражения головного мозга.

Сосудистые заболевания головного мозга [7]
1. Острые нарушения мозгового кровообращения
1.1. Инсульт
1.1.1. Ишемический инсульт (тромботический, эмболический, гемодинамический, лакунарный
1.1.2. Геморагический инсульт (паренхиматозное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние)
1.2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения
1.2.1. Транзиторные ишемические атаки
1.2.2. Гипертонические церебральные кризы
2. Хронические нарушения мозгового кровообращения
2.1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга
2.2. ДЭ

Этиология и патогенез дисциркуляторной энцефалопатии
ДЭ — это полиэтиологический синдром, который развивается при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Наиболее частыми причинами нарушения кровоснабжения головного мозга явля­ются гипертоническая болезнь, атеросклероз магистральных артерий головы, сахарный диабет и заболевания сердца с высоким риском тромбоэмболии в головной мозг. Реже нарушения мозгового кровообращения развиваются в результате воспалительных изменений сосудов (васкулитов), нарушений свертывающей системы крови, аномалий развития сосудов и т. д. В подавляющем большинстве случаев сосудис­тая мозговая недостаточность развивается у лиц пожилого возраста [2, 3, 6, 19].
Как следует из определения, в формировании синд­рома ДЭ участвуют два патогенетических механизма: повторные острые нарушения мозгового кровообращения и хроническая ишемия головного мозга. При этом острые нарушения мозгового кровообращения часто не сопровождаются клинической картиной инсульта так называемые «немые» инфаркты или кровоизлияния. Нейровизуализационные и морфологи­ческие методы исследования свидетельствуют, что «немые» инфаркты являются наиболее частым вариантом острого нарушения мозгового кровообращения. Следует отметить, что термин «немой инфаркт» или «немое кровоизлияние» означает, что острое нарушение мозгового кровообращения протекает без клинической картины инсульта, но не бессимптомно. Наибо­лее частым проявлением «немых» нарушений мозгового кровообращения являются когнитивные и/или эмоциональные расстройства, которые не распознаются, как инсульт. Обычно «немые» инфарк­ты или кровоизлияния весьма незначительны по объему. Наиболее частой их причиной является микроангиопатия вследствие длительно существующей неконтролируемой артериальной гипертензии, сахарного диабета или других заболеваний, поражающих сосуды небольшого калибра [2, 6, 19].
Хроническая церебральная ишемия приводит к изменению плотности белого вещества головного мозга с формированием феномена лейкоареоза. Морфологи­ческой основой лейкоареоза являются демиелинизация, глиоз и расширение периваскулярных пространств. В типичных случаях сосудистый лейкоареоз распо­лагается перивентрикулярно, достигая максимальной ­выраженности в области передних рогов боковых желудочков. Диффузные изменения белого вещест­ва приводят к разобщению корковых и подкорковых церебральных структур, что обусловливает характерную клиническую картину ДЭ с наличием когнитивных, эмоционально-аффективных, поведенческих и других неврологических нарушений. Кроме того, ишемические изменения белого вещества приводят к вторичной церебральной атрофии, которая развивается по механизму валлеровской дегенерации. Как и лейкоареоз, церебральная атрофия при ДЭ максимально выражена в передних отделах головного мозга [4, 8, 9, 19, 22].

Диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте [23]
• Снижение когнитивных функций, по словам самого пациента или по мнению его ближайшего окружения (родственников или сослуживцев)
• Снижение результатов нейропсихологических тес­тов по сравнению с нормативными данными
• Ухудшение когнитивных функций в последнее время
• Нет ограничений в повседневной жизни (больные однако могут испытывать затруднения в сложных и/или необычных для них видах активности)
• Деменция отсутствует

Клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии
Клиническая картина ДЭ весьма вариабельна. Однако в подавляющем большинстве случаев доминируют неврологические, эмоциональные и когнитивные симптомы дисфункции лобных долей головного мозга, что отражает патогенетические основы и локализацию патологического процесса при ДЭ.
В зависимости от выраженности нарушений принято выделять три стадии ДЭ. На I стадии в клинической картине доминируют субъективные неврологические симптомы: больные жалуются на головную боль, головокружение, тяжесть или шум в голове, расстройства сна, повышенную утомляемость при физических и умственных нагрузках. Субъективные неврологические симптомы имеют астено-депрес­сивную природу в рамках сосудистых эмоциональных нарушений вследствие дисфункции лобных долей головного мозга. Очевидно, что субъективные неврологические симптомы весьма неспецифичны и часто наблюдаются у пациентов без ДЭ в рамках астено-депрессивных нарушений иной этиологии. Поэтому наличие только субъективных неврологических симп­томов у пожилого человека с сердечно-сосудистыми заболеваниями не является надежным основанием для диагноза ДЭ [3, 10].
Объективно на I стадии ДЭ выявляются легкие когнитивные нарушения: эпизодическая забывчивость, легкие трудности концентрации внимания, повышенная утомляемость при умственной работе. Для верификации когнитивных расстройств на I стадии ДЭ необходимо подробное нейропсихологическое исследование. Простые тесты (например, краткая шкала оценки психического статуса, тест рисования часов, Монреальская скрининговая шкала), как правило, не выявляют нарушений. В неврологическом статусе также может отмечаться асимметричное повышение сухожильных рефлексов, неуверенность при выполнении координаторных проб, изменения походки [12, 13].
О II стадии ДЭ говорят в тех случаях, когда имеющиеся неврологические нарушения формируют клинически очерченный синдром. Например, речь может идти о синдроме умеренных когнитивных расстройств. Такой диагноз правомерен в тех случаях, когда нарушения памяти и других когнитивных функций явно выходят за рамки возрастной нормы, но не достигают выраженности деменции [11, 12, 23].
Характерной особенностью когнитивных нарушений при ДЭ является преимущественная заинтересованность регуляции произвольной деятельности, что отражает дисфункцию передних отделов головного мозга. Снижается психическая активность пациентов, возникают трудности планирования деятельности, нарушается гибкость интеллектуальных процессов и устойчивость внимания. При этом первичные механизмы памяти, восприятия и речи остаются относительно интактными. Весьма часто сосудистые когнитивные нарушения сочетаются с эмоциональ­ными расстройствами в виде снижения фона настроения, эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности [6, 9–12].
На II стадии ДЭ также могут развиваться такие нев­рологические нарушения, как псевдобульбарный синд­ром, пирамидная недостаточность, как правило, асимметричная, экстрапирамидные расстройства в ви­де гипокинезии, легкого или умеренного повышения мышечного тонуса по пластическому типу, атактический синдром и др. Субъективные неврологические симптомы на II стадии ДЭ становятся менее значимыми для пациента [3, 7].
На III стадии ДЭ отмечается сочетание нескольких из указанных выше неврологических синдромов и, как правило, присутствует сосудистая деменция (СоД). СоД развивается в результате прогрессирующего те­чения менее тяжелых когнитивных нарушений при отсутствии адекватного контроля сердечно-сосудис­тых заболеваний. Свидетельством трансформации умеренных когнитивных нарушений в деменцию явля­ется формирование зависимости пациента от посторонней помощи по причине когнитивной недостаточности. О наличии такой зависимости говорит, в частности, невозможность или значительные затруднения самостоятельного взаимодействия с врачом, когда пациент не может точно рассказать историю заболевания, не выполняет рекомендаций врача из-за забывчивости или трудностей организации деятельности [13, 21].
СоД является одним из наиболее тяжелых осложнений неблагоприятного течения сосудистой мозговой недостаточности. По статистике, сосудистая этиология лежит в основе не менее 10–15% деменций в пожилом возрасте [21]. Важно отметить, что при ДЭ отмечается параллельное нарастание выраженности когнитивных и двигательных расстройств. Поэтому СоД в подавляющем большинстве случаев сопровождается выраженными нарушениями походки по типу лобной дисбазии и псевдобульбарным синдромом. Также типичны нарушения функции тазовых органов по центральному типу. Наличие изолированной деменции прогрессирующего течения в отсутствие очаговой неврологической симп­томатики более характерно для болезни Альцгеймера и крайне редко наблюдается при сосудистом поражении головного мозга [2, 8, 9].

Диагностические критерии ДЭ [3]
• Наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга
• Наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных)
• Наличие причинно-следственной связи между нарушениями гемодинамики и развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики
• Клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности

Диагностика дисциркуляторной энцефалопатии
Для диагностики синдрома ДЭ необходимо тщательное изучение анамнеза заболевания, оценка неврологического статуса, применение нейропсихологических и инструментальных методов исследования. Важно подчеркнуть, что присутствие сердечно-сосудистых заболеваний у пожилого человека само по себе еще не является доказательством наличия сосудистой мозговой недостаточности. Необходимым условием правильной диагностики является получение убедительных доказательств причинно-следственной связи меж­ду неврологическими и когнитивными симптомами и цереброваскулярной патологией, что нашло отражение в принятых на сегодня диагностических критериях ДЭ.
Важным аргументом в пользу сосудистой этиологии энцефалопатии являются характерные особенности когнитивного статуса в виде недостаточности регуляции произвольной деятельности. Для выявления данного вида когнитивных нарушений используются нейропсихологические методики, чувствительные к симптомам дисфункции лобных долей головного мозга.
В качестве скрининга можно использовать батарею лобных тестов B. Dubios, Монреальскую скрининговую шкалу когнитивных нарушений, тест рисования часов и др. [15, 20, 21, 27].
Подтверждением сосудистой природы когнитивных и других неврологических нарушений является нейровизуализация, предпочтительнее магнитно-резонанс­ная томография. Данный метод исследования позволяет визуализировать последствия перенесенных острых нарушений головного мозга и диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) (рисунок). Наличие этих изменений является неоспоримым доказательством ­сосудистого поражения головного мозга. Однако даже при наличии доказанного сосудис­того церебрального поражения клиническая симптоматика может вызываться также и другими причинами. Так, не менее 15% деменций в пожилом возрасте относятся к так называемой «смешанной» деменции, когда цереброваскулярная недостаточность сочетается с болезнью Альцгеймера [5, 13, 17, 18].

ispolzovanietrentala1.png

«Батарея» тестов на лобную дисфункцию [15]
1. Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?» Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между пальто и курткой?»… «Что общего между столом и стулом?». Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максималь­ный балл в данной пробе — 3, минимальный — 0.
2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту — 3 балла, от 7 до 9 — 2 балла, от 4 до 6 — 1 балл, 3 и менее — 0 баллов.
3. Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом моторную серию А.Р. Лурия («кулак–ребро–ладонь»). При первом предъявлении трех серий движений больной только следит за врачом, при втором предъявлении трех серий — повторяет движения врача, наконец, следующие два раза по три серии делает самостоятельно. Результат: правильное выполнение девяти серий движений — 3 балла, шести серий — 2 балла, трех серий (совместно с врачом) — 1 балл.
4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю ваше внимание. Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю один раз, вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1­1­2­1­2­2­2­1­1­2. Оценка результата: правильное выполнение — 3 балла, не более 2 ошибок — 2 балла, много ошибок — 1 балл, полное копирование ритма врача — 0 баллов.
5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то вы ничего не должны делать. Если я ударю 2 раза подряд, вы должны ударить только раз». Выстукивается ритм: 1­1­2­1­2­2­2­1­1­2. Оценка результата аналогично п. 4.
6. Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсут­ствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует ставится 1 балл, в противном случае — 0 баллов.

Лечение сосудистой мозговой недостаточности
Недостаточность мозгового кровообращения представляет собой осложнение различных сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому этиотропная терапия ДЭ должна быть в первую очередь направлена на лежащие в основе сосудистой мозговой недостаточности патологические процессы, такие как артериальная гипертензия, атеросклероз магистральных артерий головы, заболевания сердца и др. [2, 3, 16].
Патогенетически обоснованно назначение препаратов, воздействующих преимущественно на микроциркуляторное русло [2, 3, 6, 10]. К числу таких пре­паратов относится Трентал, представляющий собой производное метилксантина. Механизм действия данного препарата состоит в ингибировании фосфодиэс­теразы 4-го типа, что вызывает увеличение содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в гладкомышечных клетках сосудистой стенки и ­форменных элементах крови. На фоне применения Трентала усиливается церебральный кровоток за счет увеличения просвета сосудов, без эффекта обкрадывания. Кроме того, накопление цАМФ в тромбоцитах и эритроцитах оказывает некоторый антиагрегантный эффект, способствует увеличению деформируемости форменных элементов крови и снижению ее вязкости [1, 14, 24, 25].
Эффективность Трентала при хронической сосудистой мозговой недостаточности подтверждена многочисленными клиническими наблюдениями. Более чем в 20 рандомизированных контролируемых исследованиях, выполненных в европейских странах, было показано, что на фоне применения Трентала у пациентов с СоД и менее тяжелыми когнитивными нарушениями отмечается статистически значимая положительная динамика когнитивных показателей и других невро­логических нарушений [25]. По некоторым данным, Трентал также оказывает положительный эффект при деменции, развившейся в результате повторных ост­рых нарушений мозгового кровообращения [24]. В России исследование эффективности Трентала при сосудистой мозговой недостаточности было проведено в амбулаторно-поликлинической сети г. Москвы. В исследовании участвовало 55 больных с последствиями нетяжелого инсульта. На фоне терапии было отмечено достоверное улучшение памяти, внимания и других когнитивных функций [1].
В отечественной практике вазоактивные препараты принято назначать курсами по 2–3 мес 1–2 раза в год. Однако в последние годы широко обсуждается целесообразность более длительной сосудистой терапии.
Как уже отмечалось выше, сосудистые когнитивные нарушения в рамках синдрома ДЭ весьма часто соче­таются с эмоциональными расстройствами: сосудистой депрессией различной степени выраженности, эмоцио­нальной лабильностью и раздражительностью. При наличии клинически значимых эмоциональных нарушений показана антидепрессивная терапия. При этом следует применять антидепрессанты без холинолитического эффекта, так как нарушение ацетилхолинергической передачи может усугубить когнитивную недостаточность. Положительно воздействуют на процессы памяти и внимания селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, милаципран) [21].
Развитие синдрома деменции требует дополнительного назначения препаратов, преимущественно воздействующих на процессы синаптической передачи. Уста­новлено, что наибольшей клинической эффективностью при деменциях различной этиологии обладают ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепизил, ривастигмин, галантамин, ипидакрин) и блокатор НМДА-рецепторов мемантин. На фоне применения данных препаратов ­отмечается регресс выраженности когнитивных расстройств, улучшается поведение больных, они становятся менее зависимыми от посторонней помощи. Лечение ацетилхолинергическими или глутаматергическими препаратами следует осуществлять длительное время (возможно, посто­янно). Допустима и оправдана комбинированная терапия: назначение одного из ингибиторов и меман­тина одновременно [2, 16, 26].
В заключение следует подчеркнуть, что всесторонняя оценка состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с сосудистой мозговой недостаточностью, воздействие как на причину нарушений, так и на основные симптомы ДЭ, несомненно, способствует повышению качества жизни пациентов и предотвращению тяжелых осложнений сосудистой мозговой недостаточности, таких как СоД и двигательные расстройства.

Список литературы находится в редакции.

Статья печатается в сокращении. Впервые опубликована в журнале «Русский медицинский журнал», 29 апреля 2010 г, том 18, № 9.
Поделиться с друзьями: