Тромбоз церебральных венозных синусов и венозный инфаркт: редкое первичное проявление полицитемии у курильщика

Mihir Raval 1, 2, Anu Paul 1, 2
Введение
Полицитемия представляет собой редкое миелопролиферативное патологическое состояние. Обыч­но ее диагностируют на основании рекомендаций, предложенных группой по изучению истинной полицитемии (Polycythemia Vera Study Group (PVSG)), которые постоянно пересматриваются специалистами. Нача­ло заболевания может проявиться самыми различными симптомами. Серьезным осложнением по­лицитемии является тромбоз, который приводит к летальным исходам в 8,3% случаев. Этиология тромбоза при полицитемии остается неуточненной, но считается, что первоочередной причиной тромботических событий являются лейкоцитоз и замедление кровотока, что в свою очередь обусловлено повышенной вязкостью крови.
Тромбоз церебральных венозных синусов (ТЦВС) является состоянием, угрожающим жизни пациента. Заболеваемость ТЦВС составляет 3–4 случая на 1 млн взрослого населения. Причиной развития этого состояния могут быть различные приобретенные или врожденные заболевания. Связанные с полицитемией протромботические состояния могут также проявляться в форме ТЦВС. Курение приводит к развитию комбинированной полицитемии, которая с одной стороны, развивается вторично вследствие снижения объема плазмы крови, и с другой стороны — вследствие повышения количества красных кровяных клеток как реакции на гипоксию. Связанная с курением полицитемия может проявиться в форме ТЦВС, однако данные о реальном количестве таких пациентов ограничены. На основании обзора литературных данных не удалось выявить значительного количества казуистических случаев или описаний нескольких случаев подобной фатальной манифестации заболевания у курильщиков. В этой статье приводится описание клинического случая — ТЦВС с развитием венозного инфаркта мозга как первичного проявления полицитемии, связанной с курением.

Описание клинического случая
Пациент в возрасте 31 года жаловался на постепенно нарастающую головную боль, преимущественно в затылочной области, связанную со светочувствительностью, которая беспокоила его в течение последних 2 нед. Он оценивал боль в 10 баллов из 10 и отмечал ее усиление при любом движении и воздействии света. Неделей ранее он был доставлен в отделение неотложной помощи (ОНП, от англ. еmergency room, ER) с аналогичными жалобами, где ему была выполнена люмбальная пункция и компьютерная томография головы. Результаты проведенных исследований были в норме и пациенту назначили симптоматическое лечение, однако его состояние продолжало прогрессивно ухудшаться, в связи с чем он был повторно доставлен в ОНП.
Анамнез пациента, в том числе семейный, не отягощен какими-либо гематологическими заболеваниями. Он также не принимал никаких лекарственных средств. Курение — 1 пачка в день в течение последних 17 лет. При физикальном осмотре отмечено состояние острого дистресса как реакции на боль. Головная боль усиливалась при ходьбе и движениях. Не было выявлено слабости в мышцах, однако отмечены некоторые непроизвольные моторные тики в левой ноге. Пациент указывал также на отрывистые непроизвольные движения в левом бедре, ко­торые отмечались в течение нескольких дней. При физикальном обследовании селезенка доступна пальпации. При офтальмоскопии не отмечено папиллоэдемы или размытости краев дисков зрительных нервов. Остальные элементы общего осмотра непримечательны. Краткое исследование психического статуса без особенностей, в норме.
Результаты анализов, проведенных в ОНП. Гемоглобин — 20 г/дл, гематокрит — 56,5%. Отмечен лейкоцитоз — 12,4 × 109/л. Тромбоциты — 3 × 105/л. Пока­затели цереброспинальной жидкости — в пределах нормальных значений. Ликворное давление не измеряли. При анализе газов артериальной крови показатель карбоксигемоглобина составил 2,3% (норма 0–3%), насыщение кислородом — 23,08 мм рт. ст. (норма 25–29 мм рт. ст.), что сви­детельствовало о смещении кривой диссоциации кислорода влево. Затем пациенту была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головы и магнитно-резонансная ангиография (МРА). Их результаты указывали на обширный тромбоз верхнего сагиттального синуса, который распространялся в область правого поперечного и правого сигмо­видного синусов (рис. 1 и 2). Была выявлена небольшая зона гипоинтенсивного сигнала на T1- и T2-взвешенных изображениях, свидетельствующая о венозном инфарцировании с кровоизлиянием в правой парафронтальной области головного мозга.

trombozzerebralnihvensin1.png

Пациент был проконсультирован неврологом, гематологом и онкологом; также проведены дополнительные диагностические тесты с целью выявления гиперкоагуляционных состояний и полицитемии, которые включали определение уровня волчаночных, антифосфолипидных, кардиолипиновых антител, фактора 5 (Leiden) и 8, выявление мутации JAK2 и гена антитромбина. Результаты всех этих тестов были отрицательными. Показатель эритропоэтина составил 11 мМЕ/мл, что находится в пределах нормы. Содержание гомоцистеина было несколько повышено, но не настолько, чтобы рассматривать его в качестве причины развившегося состояния. На основании всестороннего обследования был установлен диагноз «обусловленная курением полицитемия, приведшая к развитию ТЦВС». Пациенту проведена терапевтическая флеботомия, назначен гепарин с последующим переходом на варфарин пер­орально, инициирован контроль массы тела. При последнем осмотре отмечено хорошее восстановление, подкрепленное соответствующими данными МРТ и МРА (рис. 3 и 4), и контролируемая головная боль. Пациент бросил курить, а его последние полученные показатели гемоглобина и гематокрита составили 16,9 г/дл и 49,7% соответственно.

trombozzerebralnihvensin2.png

Обсуждение
Причины ТЦВС очень разнообразны и включают в частности гиперкоагуляционные состояния, такие как мутация фактора 5 (Leiden), наличие антикардиолипиновых антител, мутация гена антитром­бина и полицитемия. Полицитемия — это миелопролиферативное заболевание, причины которого различны; она бывает относительная и абсолютная. Последнюю делят на первичную (обусловленную, в основном, мутацией гена JAK2) и вторичную. Вторичная полицитемия может быть вызвана повышенным уровнем эритропоэтина в сыворотке крови вследствие хронической гипоксии, что обуслов­ли­вает чрезмерную продукцию эритроцитов в костном мозге. Курение сигарет лежит в основе развития уникального состояния, при котором вторичная полицитемия, обусловленная хронической гипоксией (приводящая к повышенному образованию эритроцитов вследствие повышенного уровня карбокси­гемоглобина), сочетается с сопутствующим умень­шением объема плазмы крови. В соответствии с современными публикациями полицитемия может проявляться различным образом, однако о специфическом начале заболевания в форме ТЦВС на сегодня не сообщалось.
ТЦВС является редким, но серьезным осложнением полицитемии. Предполагалось, что у 15% пациентов, включенных в исследование PVSG, отмечали в анамнезе задокументированное значимое тромботическое событие. Механизм, посредством которого полицитемия приводит к развитию тромбоза, не совсем понятен, однако на основании проведенных исследований лейкоцитоз в сочетании со стазом крови считается причиной повышения ее вязкости, что вероятно вызывает развитие тромбоза. Обуслов­лен­ная курением полицитемия — известное состояние, но о характерных симптомах начала заболевания сооб­щается недостаточно, часто вследствие того, что оно развивается редко. Полицитемия у курильщиков, проявляющаяся в форме ТЦВС, не является часто отмечающимся заболеванием, и поэтому имеется лишь небольшое количество сообщений о связи полицитемии, обусловленной курением и ТЦВС (при условии исключения наиболее распространенных нарушений свертывания крови и других причин полицитемии).
Диагноз полицитемии обычно основывается на рекомендациях PVSG, которые постоянно модифицируются на основании новых данных. Группа исследователей предложила применять другие маркеры для диагностики полицитемии, такие как показатели гемоглобина и гематокрита вместо объема красных клеток — показателя, который трудно интерпретировать и который клиницисты не всегда заказывают в процессе диагностики. Полицитемию курильщика обычно диагностируют после исключения других причин первичной полицитемии, таких как мутация JAK2, повышение уровня эритропоэтина и иногда — карбоксигемоглобина. В данном случае полицитемия курильщика была диагностирована на основании лабораторных показателей (в частности смещения кривой диссоциации кислорода влево) после исключения других причин полицитемии. Показатель карбоксигемоглобина не был повышен, но стоит отметить, что пациент прекратил курить сигареты после появления симптомов, то есть за неделю до госпитализации. Смещение кривой диссоциации кислорода предполагало гипоксию, вероятней всего, вторичную вследствие курения.
Этот клинический случай уникален в том отношении, что у молодого взрослого человека постепенно развилась головная боль и ТЦВС как первичное проявление полицитемии у курильщика. Важность обсуждения этой темы состоит в расширении наших знаний о проблеме полицитемии у курильщиков. В отчете подчеркивается значимость осведомленности о возможности развития ТЦВС у курильщиков без полицитемии в анамнезе, что, прежде всего, обусловлено высокой летальностью при ТЦВС. В соответствии с работами многих исследователей, которые пытались оценить летальность при нелеченном ТЦВС, и результатами клинического исследования ISCVT (Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis) этот показатель составляет 8,3%. Есть данные о том, что нелеченная полицитемия может приводить к летальному исходу в течение 6–18 мес. О специфических причинах смерти при полицитемии у курильщиков в литературе до настоящего времени не сообщалось.
Лечение полицитемии у курильщика направлено на купирование острых проявлений заболевания и на отказ от курения в долгосрочной перспективе. В пре­дыдущих исследованиях было показано, что отказ от курения приводил к значительному снижению ­показателей гематокрита и гемоглобина. Состояние пациента, о котором шла речь, значительно улучшилось после отказа от курения и антикоагулянтной терапии (что в частности было подтверждено данными нейровизуализации).
Наше исследование имеет некоторые ограничения. Во время обследования пациента не определяли показатели протеина С, S и антитромбина III. Также, не проводили обследования на предмет сис­темных воспалительных заболеваний, которые связаны с при­обретенными вариантами гиперкоагу­ляционных сос­тояний, такие как болезнь Бехчета. Несмотря на то что у данного пациента не выявлены признаки скрытой опухоли, его продолжают обследовать на предмет возможного онкологического процесса. Вероятность того, что речь идет об истинной полицитемии (poly­cythemia vera) все же оста­ется, так как в 20% случаев этого заболевания му­тацию JAK2 не выявляют. Кроме того, пациент пройдет дальнейшее обследование на предмет нарушений свертываемости, когда он пе­рестанет принимать антикоагулянты. В настоящее время, не­смотря на ограничения исследования, курение считают причиной выявленных патологических сос­тояний, поэтому хочется обратить внимание на этот беспрецедентный случай в связи с высокой час­тотой неблагоприятных исходов и неверно диагностируемых случаев.

Выводы
Курение связано с разнообразными медицинскими проблемами, одной из которых является полицитемия. В этом случае представлено необычное начало полицитемии у курильщика. Случай акцентирует внимание на необходимости помнить том, что ТЦВС может быть первичным проявлением этого заболевания у курильщиков с сильной головной болью. Раннее наз­начение лечения позволяет значительно снизить инвалидизацию и летальность. За этими пациентами следует тщательно наблюдать в последующем, проводя гематологические и радиологические обследования с целью установления диагноза и назначения раннего лечения.

Case Reports in Neurology, 2010; 2: 150–156.

Перевод подготовил Константин Кремец


Наша справка

Тромбоз церебральных венозных синусов (ТЦВС) и тромбоз кортикальных вен, приводящие к ишемии и инфарцированию ткани мозга, выявляют все чаще в связи с большей осведомленностью клиницистов об этих состояниях и большей доступностью неинвазивных методов визуализации, таких как магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная вено­графия.
Клиническая картина при ТЦВС может быть многогранной и включать фокальные неврологические нарушения, судорожные приступы, головную боль, признаки повышения внутричерепного давления; часто это приводит к установлению неверного диагноза и задержке лечения. Начало заболевания может имитировать картину, характерную для транзиторной ишемической атаки или объемного внут­ричерепного образования. Для диагностики этого состояния врач должен быть осведомлен о данной проблеме и проявлять значительную настороженность в соответствующих клинических ситуациях. Своевременное назначение антикоагулянтов может привести к практически полному восстановлению неврологических функций.
Считается, что первое описание ТЦВС и тромбоза церебральных вен принадлежит французскому врачу Ribes, который в 1825 г. наблюдал тромбоз сагиттального синуса и мозговых вен у мужчины, страдавшего от судорог и делирия (Ribes M.F. Des recherches faites sur la phlebite // Rev. Med. Franc. Etrang. — 1825; 3: 5–41). До второй половины XX ст. этот диагноз обычно устанавливали посмертно. В 40-х годах ХХ ст. Charles Symonds и другие ав­торы сообщали о клинической диагностике ТЦВС на основании данных поясничной пункции и ха­рактерных симптомов.
Прогресс в диагностике наступил в 1951 г. с введением венографии (Ray B.S., Dunbar H.S., Dotter C.T. Dural sinus venography as an aid to diagnosis in intra­cranial disease // J. Neuro­surg. — 1951; 8 (1): 23–37), которая также позволяла дифференцировать состояние от идиопатической внутричерепной гипер­тензии, часто проявляющейся подобным образом в форме ТЦВС. Еще в 1942 г. британский гинеколог Stansfield применил гепарин для лечения ТЦВС, но лишь в 90-х годах ХХ ст. клинические исследования разрешили споры о при­менении антикоагулянтов в большинстве случаев ТЦВС.

Подготовил Константин Кремец


1 Department of Internal Medicine, Sanford Hospital, Fargo, N. Dak., USA.
2 University of North Dakota School of Medicine, Grand Forks, N. Dak., USA.
Поделиться с друзьями: