Разделы: Инсульт |

Как предотвратить развитие инсульта у больного с артериальной гипертензией?

А.В. Бильченко, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Среди кардиоваскулярных проблем основной для Украины являются церебральные инсульты. Анализ, проведенный экспертами Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка в 192 странах мира, показал, что в странах с высоким уровнем доходов на душу населения (Западная Европа, Северная Америка, Австралия) большей медико-социальной проблемой является инфаркт миокарда, а в странах с низким уровнем доходов на душу населения, в том числе и в Украине, — церебральные инсульты.

По данным официальной статистики, в Украине ежегодно регистрируется более 100 тыс. инсультов, причем более 70%, регистрируемых в течение года, являются первыми для больного. Каждый третий пациент, перенесший инсульт, умирает в течение первого года, а 40% выживших больных становятся инвалидами. Кроме того, за последние десятилетия не удалось достичь существенного повышения эффективности лечения больных в острый период инсульта: применение большинства методов терапии, которые могли бы быть эффективными при лечении таких больных, не оправдано.
Еще одна проблема стала очевидна после внедрения такого метода визуализации, как томография, и проведения скрининговых исследований, показавших, что диагноз «инсульт» устанавливается только у 20% больных, которые его перенесли, а у 80% он протекает в виде «немых» форм. Это означает, что в Украине ежегодно происходит около 500 тыс. цереб­ральных катастроф, большинство из которых даже не диагностируются.
Таким образом, основой уменьшения количества инсультов и снижения смертности является предотвращение развития первого инсульта. Это, прежде всего, диктует необходимость определения лиц с высоким риском развития инсультов. Предложения, основанные на доказательной медицине, суммированы в опубликованных совместных рекомендациях кардиологов и неврологов по предотвращению развития первого инсульта.

Тактика предотвращения первого инсульта
• Определить больных с высоким риском развития инсульта
• Количественно оценить индивидуальный риск, который может быть снижен при правильной терапии
• Определить влияние проводимой терапии на риск развития инсульта у больного
• Проводить мониторинг дальнейшего состояния больного в ходе терапии

Оценка индивидуального риска развития инсульта
Отсутствие специфических маркеров развития первого инсульта привело к созданию концепции «глобального сосудистого риска» и формированию терапевтических подходов, направленных на его снижение. Основное внимание в них сконцентрировано на модифицируемых факторах риска развития инсультов, включающих артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет (СД), дислипидемию, фибрилляцию предсердий (ФП), гипертрофию мио­карда левого желудочка (ГЛЖ), стеноз сонных артерий, протеинурию, курение, ожирение, гиподинамию и т. д.
Предложенная балльная шкала позволяет количественно оценивать риск развития первого инсульта (табл. 1). Каждой возрастной категории соответствует определенное количество баллов. К этому количеству добавляются баллы, соответствующие уровню систолического артериального давления (САД) до начала терапии, либо достигнутое САД в ходе терапии. Сумма баллов может составить от 0 до 20.

kakpredotvratitrazvitieinsulta1.jpg

К полученной сумме добавляются баллы, соответствующие наличию других факторов риска (табл. 2).

kakpredotvratitrazvitieinsulta2.jpg

Общая сумма баллов определяет 10-летний риск развития инсульта. Так, например, при сумме в 20 баллов риск развития инсульта составляет 37%, а при 30 баллах у мужчин — 88%.

Артериальная гипертензия и инсульт
По данным всех крупных эпидемиологических исследований, АГ является наиболее значимым фактором риска развития ишемического и геморрагического инсультов, так же как и «немых» инфарктов мозга, повышая риск развития инсульта с линейной зависимостью от уровня САД и диастолического АД (ДАД). Повышение АД является причиной двух видов сосудистых проблем: осложнений атеросклероза, включая инфаркт мозга; и гипертензивного поражения мелких сосудов, включая геморрагии, лакунарные инфаркты и поражение белого вещества мозга. В большинстве случаев (80%) лакунарные инфаркты и поражения белого вещества мозга «немые» и выявляются при инструментальных исследованиях.
Обращает на себя внимание тот факт, что с возрастом повышается распространенность АГ, при этом уменьшается ее значение как фактора риска развития инсульта и в возрасте 90 лет риск одинаков у лиц с АГ и без нее (рис. 1).

kakpredotvratitrazvitieinsulta3.jpg

На основании этих данных популяционных исследований длительное время полагали, что нет необходимости в снижении АД у лиц в возрасте старше 80 лет с целью предотвращения развития инсультов. Однако это мнение было опровергнуто данными интервенционных исследований, показавших, что снижение АД уменьшает количество инсультов на 30–40% одинаково во всех возрастных группах.
Не вызывает сомнений, что нормализация АД является эффективным методом предотвращения развития инсульта. Тем не менее в клинической практике возникает ряд вопросов.

Каков оптимальный уровень АД для предотвращения развития инсульта или до какого уровня необходимо снижать АД у больного?
Ответ на этот вопрос в значительной мере зависит от исходного уровня АД. Для пациентов с исходным уровнем АД > 160/100 мм рт. ст., у которых даже при применении комбинации нескольких антигипертензивных препаратов не всегда удается достичь контроля АД, целью терапии является снижение АД < 140/90 мм рт. ст. Несколько иная ситуация у больных с исходным уровнем АД 140–159/90–99 мм рт. ст., а это большинство пациентов с АГ, у которых вполне реалистичной целью терапии может быть достижение нормотензии. Дает ли это больший эффект в достижении цели терапии — снижении риска развития инсульта?
Ответ на данный вопрос был получен на основании экспериментальных, популяционных и интервенционных исследований.
В течение 50 лет просуществовала теория «ауто­регуляции церебрального кровотока», согласно которой изменения системного АД в широком диапазоне не приводят к изменению церебрального кровотока и перфузионного давления. Эта теория была ­опровергнута исследованием на здоровых добровольцах, показавшим, что любое изменение системного АД (как снижение, так и повышение) приводит к параллельному изменению церебрального кровотока и перфузионного давления. Соответственно, чем ниже АД, тем ниже давление в церебральных сосудах и перфузионное давление в ткани головного мозга.
Эпидемиологические исследования выявили повышение риска развития инсультов уже при САД > 95 мм рт. ст. у женщин и > 105 мм рт. ст. у мужчин, а нормальный уровень САД повышает риск развития инсульта так же, как и наличие таких факторов риска, как СД, сердечно-сосудистые заболевания или курение (см. табл. 1).
Данные крупных проспективных исследований и метаанализов показали, что чем больше снижается АД, тем больше уменьшается количество инсультов по принципу «чем ниже, тем лучше». Кроме того, уменьшение количества инсультов при антигипертензивной терапии не зависело от исходного уровня АД до уровня САД 110 мм рт. ст. Соответственно, количество инсультов уменьшалось на 30–40% при назначении антигипертензивных препаратов больным с нормальным и высоким нормальным АД.
Нижняя граница снижения АД определяется тем, что при чрезмерном снижении ДАД увеличивается количество инфарктов миокарда и повышается коронарная смертность. Результаты по крайней мере пяти крупных рандомизированных исследований, опубликованных недавно, подтвердили наличие J-кривой, то есть увеличение коронарных событий и повышение смертности при снижении ДАД < 65 мм рт. ст. у больных с АГ и < 70 мм рт. ст. у пациентов с ишемической болезнью сердца.
В связи с этим, по мнению экспертов, оптимальный уровень снижения АД у пациентов с АГ составляет до 120–140/70–90 мм рт. ст. Следует с осторожностью подходить к снижению АД < 120/70 мм рт. ст., поскольку возникает клиническая дилемма: чрезмерное снижение АД приводит к дальнейшему уменьшению количества инсультов при одновременном увеличении количества инфарк­тов миокарда и коронарной смертности.

Какое количество антигипертензивных препаратов назначать при стартовой терапии у больного с АГ?
Следующий важный вопрос, возникающий в клинической практике: начинать терапию с назначения одного антигипертензивного препарата или комбинации нескольких? Ответ на этот вопрос получен в метаанализе данных рандомизированных исследований, показавшем, что комбинация двух препаратов в 1,5 раза, а трех — в 2 раза более эффективна в предотвращении инсульта, чем монотерапия, независимо от исходного уровня САД (рис. 2).

kakpredotvratitrazvitieinsulta4.jpg

Помимо доказанной более высокой эффективности, вторым аргументом в пользу комбинированной терапии является более высокая приверженность больных такой терапии. По данным национальных регистров, соблюдение назначенной терапии больными при применении комбинаций антигипертензивных препаратов в 2 раза выше, чем при монотерапии.
Основываясь на результатах рандомизированных исследований и данных регистров больных, Европейское общество кардиологов и Европейское общество по изучению артериальной гипертензии (ESC/ESH) в своих совместных рекомендациях (2009) предлагают начинать терапию больных с АГ высокого кардиоваскулярного риска при уровне АД > 140/90 мм рт. ст. с комбинаций препаратов, одним из которых должен быть блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), а вторым — диуретик или антагонист кальция (АК) (рис. 3).

kakpredotvratitrazvitieinsulta5.jpg

При недостаточном антигипертензивном эффекте добавляют третий препарат: к комбинации блокатора РААС и диуретика — АК, а к комбинации блокатора РААС и АК — диуретик. b-Блокаторы назначают пациентам с АГ при наличии известных специальных показаний. Данный подход представляется наиболее разумным и приемлемым с точки зрения клинической практики.

Есть ли различия в эффективности антигипертензивных препаратов в предотвращении развития инсультов?
В большом количестве ранних исследований, сравнивавших терапию антигипертензивными препаратами с плацебо, была показана эффективность в уменьшении количества инсультов всех классов препаратов: диуретиков, b-блокаторов, АК, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и сартанов.
Данные метаанализа 147 исследований, включавших 958 тыс. больных, показали, что АК достоверно более эффективно (на 8%) уменьшали количество инсультов по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов.
В большинстве исследований у пациентов с АГ применялся амлодипин (исследования ALLHAT, ASCOT, ACCOMPLISH, CASE-J, Val-Syst, X-CELLENT, HIJ-CREATE и др.). Амлодипин эффективно уменьшал количество инсультов у больных с АГ. Следует подчеркнуть, что во всех приведенных исследованиях применяли амлодипин, который является рацемической смесью R- и S-изомеров. Для препаратов, содержащих только левовращающий изомер амлодипина и соответственно не являющихся биоэквивалентными оригинальному препарату, нет такой масштабной доказательной базы относительно влияния на исходы у пациентов с АГ.
В последнее время были получены достаточно убедительные объяснения, почему амлодипин эффективнее, чем другие антигипертензивные препараты, снижает количество инсультов у пациентов с АГ. Первое объяснение дало исследование CAFE, показавшее, что амлодипин в большей степени, чем атенолол, снижал центральное аортальное давление при одинаковом снижении офисного АД. Совершенно очевидно, что препарат, в большей степени снижающий центральное давление, параллельно снижает и давление в церебральных сосудах, снижая риск развития инсультов.
Следующее доказательство было получено в исследованиях, изучавших влияние различных классов антигипертензивных препаратов на вариабельность САД. В этих исследованиях было показано, что дигидропиридиновые АК уменьшают вариабельность САД в большей степени, чем диуретики, а иАПФ и b-блокаторы увеличивают вариабельность САД. Учитывая, что вариабельность САД — мощный независимый предиктор развития инсульта, преимущества АК получают серьезное патогенетическое обоснование.
Также было проведено прямое сравнение комбинации амлодипина с блокатором РААС и комбинации диуретика с блокатором РААС в крупном исследовании ACCOMPLISH, в котором 11 454 больных с изолированной систолической гипертензией проходили лечение в течение 4 лет. Это исследование подтвердило преимущество комбинации блокатора РААС и амлодипина по сравнению с комбинацией с диуретиком. Количество инсультов было на 20% меньше в группе больных, получавших комбинацию с амлодипином.
Следующий естественный вопрос — выбор между сартанами и иАПФ. Сартаны и иАПФ демонстрируют одинаковую антигипертензивную эффективность у больных, ранее не лечившихся блокаторами РААС. Несколько иная ситуация у пациентов, длительно принимающих иАПФ, у которых развивается «ускользание» антигипертензивного эффекта за счет синтеза ангиотензина II АПФ-независимым путем. Проведенные крупные исследования показали, что перевод таких пациентов с иАПФ на сартаны приводит к дополнительному снижению у них АД. Так, в исследовании CORD (n = 3022) перевод больных АГ, принимавших иАПФ более 2 лет, на лосартан привел к дополнительному снижению САД на 13,9 мм рт. ст. и ДАД на 8,9 мм рт. ст. через 12 мес (рис. 4).

kakpredotvratitrazvitieinsulta6.jpg

Полученное снижение САД соответствует снижению у этих больных риска развития инсульта почти на 40%.
Кроме того, данные целого ряда рандомизированных исследований показали, что иАПФ уступают другим классам антигипертензивных препаратов в способности предотвращать развитие инсультов у больных с АГ при одинаковом снижении АД (рис. 5).

kakpredotvratitrazvitieinsulta7.jpg

Так, по данным исследования ALLHAT, применение лизиноприла приводило к увеличению количества инсультов на 15%, а в подгруппе больных со снижением скорости клубочковой фильтрации — на 43% по сравнению с тиазидным диуретиком и амлодипином. По данным исследования ANBP, применение эналаприла приводило к возникновению большего количества фатальных инсультов (на 91%) по сравнению с диуретиком, а в исследовании САРРР применение каптоприла увеличивало количество инсультов на 25% по ­сравнению со ­стандартной терапией диуретиками или b-блокаторами. Метаанализ исследований, проведенный ВРLTТС, подтвердил, что иАПФ в меньшей мере, чем диуретики и b-блокаторы, уменьшают количество инсультов у пациентов с АГ.
Проведено также прямое сравнение иАПФ с сартанами на основе крупного метаанализа, включившего данные семи исследований с участием почти 50 тыс. больных (рис. 6).

kakpredotvratitrazvitieinsulta8.jpg

Данные метаанализа показали, что сартаны одинаково с иАПФ влияли на количество инфарктов миокарда, сердечно-сосудистую и общую смертность и достоверно эффективнее предотвращали развитие инсультов у пациентов с АГ.
В отличие от иАПФ сартаны демонстрировали в рандомизированных исследованиях лучшие результаты, чем другие препараты. Исключение составило исследование VALUE, в котором при сравнении валсартана с амлодипином применение валсартана ассоциировалось с недостоверно большим (на 2%) количеством инсультов, чем при терапии амлодипином.
При применении лосартана в исследовании LIFE по сравнению с b-блокатором наблюдалось на 24,9% меньшее количество инсультов и на 40% — меньше инсультов в подгруппе больных с изолированной систолической гипертонией (рис. 7). Комбинация лосартана и гидро­хлортиазида (ГХТ) снизила риск фатального инсульта на 35% (p = 0,032) и ишемических инсультов на 27% (p = 0,002) по сравнению с комбинацией атенолола и ГХТ.

kakpredotvratitrazvitieinsulta9.jpg

Высокая эффективность подхода к предупреждению развития инсультов у пациентов с АГ, которые принимали лосартан в реальной клинической практике, была проверена во многих европейских странах. Так, по данным исследования, у 22 499 больных с АГ в амбулаторной практике в Германии при применении лосартана было достигнуто дополнительное снижение 10-летнего риска развития инсульта на 24%.
Исследование LIFE дало ответ на важный вопрос: достаточно ли просто снизить АД любым антигипертензивным препаратом для уменьшения количества инсультов? При абсолютно одинаковом снижении АД в группах больных, получавших лосартан и атенолол, количество инсультов было значительно меньше при применении лосартана.
Кроме того, одинаковое снижение АД в подгруппах позволило выделить факторы, за счет влияния на которые достигнуто дополнительное уменьшение количества инсультов. По данным этого анализа, наиболее значимыми факторами в порядке убывания значимости были:
• регресс ГЛЖ;
• изменения диаметра левого предсердия;
• возникновение ФП;
• влияние на церебральный натрийуретический пептид;
• изменения структуры сосудов;
• влияние на тромбообразование/агрегацию тромбоцитов;
• снижение уровня мочевой кислоты в плазме крови;
• уменьшение альбуминурии;
• возникновение новых случаев СД;
• влияние на метаболизм липидов.
Фактически это хорошо известные независимые факторы риска развития церебральных инсультов. Очевидно, что, влияя на модифицируемые независимые факторы риска, можно получить дополнительное уменьшение количества инсультов, помимо эффекта от собственного снижения АД.
Значимыми факторами риска развития инсультов, помимо АД и независимо от него, являются ГЛЖ и ремоделирование левых отделов сердца.

Гипертрофия миокарда левого желудочка
По данным различных эпидемиологических и интервенционных исследований, ГЛЖ является независимым фактором риска возникновения инсультов, повышая его в 6–10 раз.
Гораздо важнее то, что уменьшение массы миокарда ЛЖ на 25 г/м2 приводит к дополнительному снижению риска инфаркта, инсульта и смерти на 20%. Соответственно, максимальный регресс ГЛЖ является одной из целей терапии больного с АГ, помимо снижения АД.
Для повседневной клинической практики рекомендуется использовать электрокардиографический (ЭКГ)-индекс Соколова — Лайона (RV5, 6 + SV1,2 ≥ 35 мм — у больных в возрасте старше 40 лет; и ≥ 45 мм — у больных в возрасте моложе 40 лет или определение индекса массы миокарда ЛЖ с помощью ультразвукового исследования сердца.
Показаны различия во влиянии основных классов антигипертензивных препаратов на регресс ГЛЖ. Европейские рекомендации по лечению больных с АГ с ГЛЖ основываются на данных метаанализа исследований (2003), в соответствии с которыми сартаны (на 13%), иАПФ и АК (на 10%) при одинаковом снижении АД более эффективно, чем диуретики и b-блокаторы, приводят к регрессу ГЛЖ.
Данные недавно опубликованного метаанализа 75 исследований, включивших 6001 пациента с АГ, в которых проводилось прямое сравнение способности различных классов антигипертензивных препаратов уменьшать ГЛЖ, подтверждают, что сартаны достоверно более значительно, а b-блокаторы достоверно хуже, чем другие классы препаратов, приводят к регрессу ГЛЖ. Однако, если внимательно проанализировать различные метаанализы, то их выводы о том, что сартаны лучше, а b-блокаторы достоверно хуже, чем другие классы препаратов, основываются на результатах крупного исследования LIFE, которое показало, что в группе больных, получавших лосартан, наблюдалось уменьшение ГЛЖ на 15,3% (рис. 8). Аналогичные результаты лосартан демонстрировал и в других исследованиях. Так, по данным исследования ЭЛЛА, применение лосартана (лосартан) у больных с АГ через 6 мес уменьшило ГЛЖ на 15,5%, а через 12 мес — на 24,2%. Преимущества лосартана обусловлены, по-видимому, плейотропными эффектами, в частности снижением уровня мочевой кислоты, которая наряду с активацией РААС является мощным фактором роста, стимулирующим гипертрофию кардиомиоцитов.

kakpredotvratitrazvitieinsulta10.jpg

Достигнутый регресс ГЛЖ в ходе терапии лосартаном влияет на исходы у больных с АГ. Многофакторный регрессионный анализ показал, что достигнутый в ходе терапии лосартаном регресс ГЛЖ привел к уменьшению количества инсультов на 24% в дополнение к эффекту вследствие снижения АД.
Следующим важным фактором, определяющим риск развития инсультов, является развитие ФП.

Фибрилляция предсердий
В целом риск развития инсультов у больных с ФП в 3–4 раза выше, чем у пациентов с сохраненным синусовым ритмом (рис. 9), и одинаков во всех возрастных группах, но частота развития ФП значительно повышается у лиц в возрасте старше 70 лет.

kakpredotvratitrazvitieinsulta11.jpg

ФП чаще всего приводит к развитию кардио­эмболических инсультов, которые в меньшей сте­пени зависят от АД и составляют около 20% всех ишемических поражений мозга.
АГ является причиной развития ФП у 70% больных, поэтому основная задача — предотвратить развитие ФП у пациентов с АГ.
С точки зрения патогенеза развития ФП, целесообразным, по мнению экспертов, является применение блокаторов РААС, которые могут иметь дополнительные преимущества по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов в снижении частоты развития ФП.
Потенциальные механизмы предупреждения ФП с помощью сартанов суммированы авторами исследования GISSI-AF (рис. 10).

kakpredotvratitrazvitieinsulta12.jpg

Однако данные системного метаанализа показали, что в крупных рандомизированных исследованиях иАПФ не имели преимуществ по сравнению с другими классами препаратов (рис. 11).

kakpredotvratitrazvitieinsulta13.jpg

В отличие от иАПФ сартаны достоверно лучше предотвращали развитие ФП по сравнению с другими классами препаратов у больных с различной сердечно-сосудистой патологией. В исследовании LIFE лосартан, уменьшая количество новых случаев ФП на 26% по сравнению с b-блокатором, снижал риск развития кардиоэмболических инсультов.
Следующим фактором, влияя на который можно получить дополнительное уменьшение количества инсультов у больных с АГ, является влияние на структуру сосудов и процессы атерогенеза и атеротромбоза.

Структура сосудов
Для оценки структуры сосудов у пациентов с АГ используется определение толщины комплекса интима-­медиа (ТИМ) каротидных артерий и выявление атеросклеротических бляшек. Оценку ТИМ каротидных артерий у больных с АГ следует проводить, по мнению экспертов, 1 раз в год при выявлении патологического результата и 1 раз в 25 лет при отсутствии патологии. Кроме измерения ТИМ каротидных артерий, важной информацией является наличие атеросклеротических бляшек и их степень кальцификации.
Данные эпидемиологических исследований показали высокую прогностическую значимость ТИМ каротидных артерий относительно риска развития церебрального инсульта. Эти данные подытожены в метаанализе 8 исследований, включившем более 37 тыс. больных со средним перио­дом наблюдения 5,5 года, который показал, что увеличение ТИМ на каждые 0,1 мм приводит к повышению риска развития церебрального инсульта от 13 до 18%. Наличие бляшек является неблагоприятным прогностическим фактором независимо от ТИМ.
Было показано, что изменения ТИМ каротидных артерий в ходе терапии коррелирует с кардиоваскулярными исходами у больных.
Безусловно, с этой целью целесообразно применение в первую очередь статинов и антитромбоцитарных препаратов. Длительное время эффективность статинов в предотвращении развития инсультов подвергалась сомнению на основании отсутствия зависимости риска развития инсультов от уровня холестерина. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения то, что статины являются более эффективными препаратами в терапии, направленной на предотвращение развития инсультов. Различные метаанализы исследований с применением статинов показали, что эти препараты снижают риск развития инсульта у больных с высоким кардиоваскулярным риском на 20–25%.
В отличие от статинов при применении ацетилсалициловой кислоты не было выявлено снижения частоты развития первого инсульта за исключением женщин в возрасте старше 65 лет, у которых этот эффект был незначительным.
Антигипертензивные препараты также демонстрируют значительные различия по влиянию на маркер субклинического атеросклероза. Опубликованный недавно метаанализ 31 рандомизированного исследования показал, что АК на 63% превосходили иАПФ, а сартаны — на 58% b-блокаторы в способности уменьшать ТИМ каротидных артерий (рис. 12).

kakpredotvratitrazvitieinsulta14.jpg

По данным того же метаанализа, иАПФ и b-блокаторы более значительно, чем диуретики, уменьшали ТИМ, однако эффект иАПФ и b-блокаторов не отличался достоверно от эффекта плацебо. Важно также, что влияние всех классов антигипертензивных препаратов не зависело от снижения АД.
Хорошо известно положительное действие лосартана на структуру сосудов и метаболизм липидов. Экспериментальные исследования показали, что применение лосартана в течение года приводит к уменьшению соотношения интима/медиа (ТИМ) каротидных артерий на 11%. Замедление прогрессирования атеросклеротического поражения со­судов в итоге приводит к дополнительному снижению риска развития инсультов.
У больных с атеросклеротическими бляшками в каротидных артериях риск развития инсульта снижается на 50% при эндартерэктомии.

Гиперурикемия
В настоящее время доказано, что бессимптомная гиперурикемия является мощным независимым фактором риска развития инсультов у пациентов с АГ и неблагоприятных исходов у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Данные проспективного когортного исследования, включившего около 100 тыс. человек, подтвердили, что бессимптомная гиперурикемия повышает риск развития ишемического инсульта на 35% (р = 0,02) независимо от других известных факторов риска.
По данным крупного эпидемиологического исследования Rotterdam Study, в популяции бессимп­томная гиперурикемия повышает риск развития ишемического инсульта на 77% (р < 0,01), а геморрагического — на 68% (р < 0,05).
Целесообразность мониторирования уровня мочевой кислоты в плазме крови нашла отражение в новом консенсусе экспертов ACCF/AHA (2011) по лечению гипертензии у больных пожилого возраста, в котором указано, что «...мочевая кислота плазмы крови — независимый предиктор кардиоваскулярных событий у больных пожилого возраста с гипертензией, следовательно, необходимо проводить мониторирование уровня мочевой кислоты в плазме крови при лечении диуретиками».
С целью коррекции гиперурикемии целесо­образно применение лосартана. Уникальным плейо­тропным его эффектом является снижение уровня мочевой кислоты в плазме крови за счет урикозурического эффекта. Способность этого препарата снижать уровень мочевой кислоты, по данным авторов исследования LIFE, на 29% определила разницу в эффектах лосартана и атенолола по уменьшению количества инсультов.
Следующий фактор дополнительного риска развития инсультов у пациентов с АГ — наличие альбуминурии.

Альбуминурия
У пациентов с АГ каждое увеличение соотношения альбумин/креатинин в 10 раз приводит к соответствующему повышению риска кардиоваскулярных событий на 57%, сердечно-сосудистой смертности — на 98%, общей смертности — на 75%, цереб­ральных инсультов — на 51%.
Эти данные были подтверждены метаанализом, который включил 140 тыс. пациентов с АГ, участвовавших в 10 исследованиях. У лиц с альбуминурией отмечали на 70% выше риск инсульта по сравнению с пациентами без альбуминурии. Прогностическое значение увеличивалось от микроальбуминурии до протеинурии и было достоверным независимо от других факторов риска.
С появлением полуколичественного метода с применением тест-полосок определение микроальбуминурии в клинической практике стало доступным и недорогостоящим методом оценки поражения органа-мишени (эндотелия сосудов) и кардиоваскулярного риска у больных с АГ.
Убедительные доказательства эффективности устранения микроальбуминурии в снижении кардиоваскулярной заболеваемости и смертности были получены с применением лосартана в исследовании LIFE.
У больных АГ с исходной микроальбуминурией, у которых применение лосартана привело к устранению или уменьшению исходной микроальбуминурии через год от начала терапии, отмечали достоверно меньше кардиоваскуляных событий на 40%, чем у пациентов, у которых сохранялась микро­альбуминурия. Напротив, у тех больных, у которых в ходе терапии в течение года повышалась микроальбуминурия, увеличивалось также достоверное количество сердечно-сосудистых событий на 60% (рис. 13). Этот эффект лосартана не зависел от других факторов, включая регресс ГЛЖ. Таким образом, лосартан является препаратом, для которого получены четкие доказательства уменьшения количества инсультов при снижении микроальбуминурии.

kakpredotvratitrazvitieinsulta15.jpg

Сахарный диабет
СД повышает риск развития ишемического инсульта, по данным различных исследований, в 1,8–6,0 раз, повышая риск в популяции на 27%.
Прежде всего необходимо по возможности предотвратить или хотя бы не спровоцировать развитие СД у больного с АГ. 
По данным метаанализа, включившего 22 исследования с общим количеством больных АГ 143 153, диуретики и b-адреноблокаторы приводили к ­повышению частоты развития новых случаев СД по сравнению с плацебо (рис. 14).

kakpredotvratitrazvitieinsulta16.jpg

Сартаны достоверно снизили частоту развития новых случаев СД на 43%, а иАПФ и АК — на 33 и 25% соответственно. В большинстве рандомизированных исследований сартаны были либо одинаково эффективны, либо достоверно превосходили иАПФ в способности предотвращать развитие новых случаев СД.
Интенсивный контроль гликемии у больных СД не снижает риск развития инсульта. Снижение риска развития инсульта у больных СД можно достичь за счет контроля АД и назначения статинов.
Во всех действующих рекомендациях препаратами выбора у пациентов с АГ и СД 2-го типа являются сартаны. Убедительные доказательства пре­имущества лосартана были показаны в исследовании LIFE в подгруппе 1195 пациентов с АГ, СД и ГЛЖ, получавших терапию лосартаном или атенололом в течение 4,7 года (рис. 15).

kakpredotvratitrazvitieinsulta17.jpg

При применении лосартана у пациентов с АГ и СД сердечно-сосудистая смертность была на 37%, а общая — на 39% ниже, чем у больных, получавших терапию атенололом при одинаковом снижении АД.
В отличие от сартанов иАПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл) в крупных исследованиях UKPDS, ALLHAT и STOP Hypertension-2 не показали преимуществ по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ и СД.
Амлодипин в исследовании ASCOT демонстрировал лучшие результаты по сравнению с атенололом в подгруппе пациентов с АГ и СД. Количество инсультов было достоверно меньше на 23%, а общая смертность ниже на 11% у больных, получавших терапию амлодипином.

Лечение больного с артериальной гипертензией
Из немедикаментозных методов наиболее эффективно (на 50%) снижает риск развития инсульта прекращение курения больными с АГ (табл. 3).

kakpredotvratitrazvitieinsulta18.jpg

Ограничение Na+ < 2,3 г/сут снижает риск развития инсульта на 8% на каждые 3 мм снижения САД. Роль увеличения К+ до настоящего времени не изучена. Также нет прямых доказательств влияния увеличения физических нагрузок и уменьшения массы тела у больных с абдоминальным ожирением. Однако учитывая, что гиподинамия и ожирение — одни из наиболее значимых независимых факторов риска развития инсульта, такие рекомендации следует давать больным обязательно.
Снижение риска развития инсульта у больных с АГ эффективно достигается при снижении АД комбинацией сартанов с дигидропиридиновыми АК, такими как комбинация лосартан + амлодипин.
Патогенетические эффекты амлодипина потенцируются при его комбинировании с сартанами. Комбинация лосартана с дигидропиридиновым АК обеспечивает взаимодополняющую защиту сосудистой стенки на всем протяжении сосудистого русла.
Комбинация амлодипина с лосартаном потенцирует эффект препаратов как в контроле АД, так и в уменьшении ГЛЖ и, кроме того, уменьшает количество побочных эффектов амлодипина.
Также комбинация амлодипина и сартана обладает взаимопотенцирующим влиянием на снижение центрального аортального АД, более выраженным, чем при комбинировании сартана с диуретиком.
Одними из европейских генериков с доказанной фармакокинетической и клинической эквивалентностью с исследованиями клинической эффективности и безопасности в условиях украинской врачебной практики являются лосартан (Лозап®, Лозап® плюс) и амлодипин (Аген®5, Аген®10) производства «Зентива, компания группы Санофи», завоевавшие признание во многих странах мира. Экономические преимущества при применении препаратов Лозап®, Лозап® плюс, Аген®5, Аген®10 «Зентива, компания группы Санофи» и понимание строгого соблюдения требований к качеству производства со стороны корпорации «Санофи» могут повышать приверженность к терапии и, следовательно, эффективность лечения АГ с целью предупреждения инсульта.
С целью предупреждения развития инсультов целесообразность назначения статинов больным с АГ высокого риска не вызывает сомнений.
Целесообразность назначения ацетилсалициловой кислоты требует тщательной оценки у каждого больного.
Помимо АД, для максимального снижения риска развития инсульта у больного c АГ следует контролировать динамику в ходе терапии:
• ГЛЖ (ЭКГ-индекс Соколова — Лайона, индекс массы миокарда ЛЖ по данным ультразвукового исследования сердца); ТИМ каротидных артерий (по данным ультразвукового исследования со­судов);
• микроальбуминурии (альбуминурии) (тест-полоски для определения соотношения альбумин/креатинин в моче);
• уровня глюкозы в плазме крови;
• уровня мочевой кислоты в плазме крови;
• липидного спектра;
• окружности талии.

Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.
Впервые опубликована в газете «Здоровья Украины», тематический номер, февраль 2012.

* * *
Поделиться с друзьями: