Разделы: Рекомендации |

Ведение пациентов с сахарным диабетом

Рекомендации Американской ассоциации по изучению диабета 1 – 2013 *

Диагностика сахарного диабета

Критерии диагностики сахарного диабета (СД):
• уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1C) ≥ 6,5%. Тест должен быть выполнен с использованием стандартизированного метода или
• концентрация глюкозы в плазме крови натощак ≥  126 мг/дл (7,0 ммоль/л). «Натощак» определяется как отсутствие приема калорий на протяжении как минимум последних 8 ч, или
• концентрация глюкозы в плазме крови спустя 2 ч после нагрузки глюкозой при проведении перорального теста на толерантность к глюкозе (ПТТГ) ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л). Тест должен проводиться в соответствии с рекомендациями ВОЗ, согласно которым в качестве нагрузки используют 75 г сухой глюкозы, растворенной в воде, или
• у пациентов с классическими симптомами гипергликемии или гипергликемического криза: «случайная» концентрация глюкозы в плазме крови ≥  200 мг/дл (11,1 ммоль/л).
Если наличие гипергликемии ставится под сомнение, результаты должны быть подтверждены двумя повторными анализами.

Выявление СД у пациентов без симптомов заболевания
• Целесообразность проведения тестов с целью выявления СД и предиабета у бессимптомных пациентов должна быть рассмотрена у взрослых лиц любого возраста, у которых имеется избыточная масса тела/ожирение (индекс массы тела [ИМТ] ≥ 25 кг/м2) и наличие одного и более дополнительных факторов риска СД (табл. 1). У лиц без факторов риска проведение тестов необходимо начинать с возраста 45 лет. (B 2)

rekomendaziipoizucheniyudiabeta1.jpg

• В случае если результаты проведенных тестов не отклоняются от нормы, целесообразно выполнить повторные анализы не позже, чем через 3 года. (Е)
• С целью выявления СД или предиабета можно использовать измерение уровня HbA1C, глюкозы крови натощак или спустя 2 ч после нагрузки глюкозой. (B)
• У лиц с предиабетом следует определить другие факторы кардиоваскулярного риска и при необходимости назначить соответствующее лечение. (B)

Скрининг с целью выявления СД 2-го типа у детей
Целесообразность обследования с целью выявления СД 2-го типа и предиабета следует оценить у детей и подростков с избыточным весом и двумя (или более) дополнительными факторами риска диабета (табл. 2). (Е)

rekomendaziipoizucheniyudiabeta2.jpg

Скрининг с целью выявления СД 1-го типа
Рассмотрите целесообразность направления родственников пациентов, имеющих СД 1-го типа, на анализ для выявления антител к антигенам островковых клеток с целью определения риска в условиях клинического исследования. (E)

Выявление гестационного СД 
• Следует провести обследование с целью выявления СД 2-го типа у беременных, имеющих факторы риска, при их первом обращении в женскую консультацию. При этом используются стандартные диагностические критерии. (В)
• У беременных, у которых в прошлом не наблюдалось СД, необходимо провести обследование на 24-28 нед беременности с целью выявления гестационного СД. Для диагностики используют ПТТГ, ориентируясь на показатели концентрации глюкозы, приведенные в таблице 3. (В)

rekomendaziipoizucheniyudiabeta3.jpg

• У женщин с гестационным СД необходимо провести обследование спустя 6-­12 нед после родов с  целью выявления развития другого типа СД. Для диагностики используют ПТТГ и диагностические критерии для небеременных. (Е)
• У женщин с гестационным СД в анамнезе следует проводить пожизненное наблюдение с целью выявления развития СД или предиабета. Обследование необходимо проводить не реже, чем раз в  3  года. (В)
• Женщины с гестационным СД в анамнезе, у которых выявили предиабет, должны принять меры по изменению образа жизни или получать метформин для профилактики СД. (А)

Профилактика СД 2-го типа

• Пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (A), нарушенной гликемией натощак (Е) или значениями HbA1C в пределах 5,7­-6,4% следует постоянно консультировать относительно необходимости снизить вес на 7% от исходного и увеличить физические нагрузки (не менее 150 мин в неделю такой умеренной физической нагрузки, как ходьба).
• Периодическое консультирование пациента является залогом успешной профилактики. (B)
• Целесообразность назначения метформина с  целью профилактики диабета может быть рассмотрена у пациентов с нарушенной толерантностью к  глюкозе (А), нарушенной гликемией натощак (Е) или концентрацией HbA1C в пределах 5,7-6,4% (Е), особенно у лиц с ИМТ > 35 кг/м2, моложе 60  лет и  у  женщин с гестационным СД в  анамнезе. (А)
• Предлагается проводить обследование пациентов с  предиабетом с целью выявления СД не реже одного раза в год. (Е)
• Предлагается проводить выявление и лечение модифицируемых факторов риска сердечно­сосудистых заболеваний. (В)

Ведение пациентов с СД 

Составляющие всестороннего обследования пациентов с СД приведены в таблице 4.

rekomendaziipoizucheniyudiabeta4.jpg

Гликемический контроль
Контроль концентрации глюкозы крови
• Пациенты, получающие многократные инъекции инсулина или помповую инсулинотерапию, должны проводить самоконтроль уровня глюкозы крови по крайней мере:
– перед едой;
– иногда после приема пищи;
– перед сном;
– перед физическими нагрузками;
– при подозрении на низкий уровень глюкозы;
– после его коррекции, до нормализации;
– перед важными действиями, такими как вождение автомобиля. (В)
• При использовании метода самоконтроля уровня глюкозы крови (как составляющей образовательной программы по СД) его результаты могут быть полезными для принятия решений врачом относительно лечения и/или для самостоятельного контроля своего состояния пациентами, получающими инсулин менее часто или принимающими пероральные сахароснижающие препараты. (Е)
• Назначая больному метод самоконтроля уровня глюкозы, необходимо убедиться, что он понял инструкцию по его применению. Следует проводить регулярную оценку умения пациента использовать эту технику и его способности проводить коррекцию лечения на основе полученных результатов. Также необходимо анализировать полученные пациентом результаты (Е).
• Интенсифицированная инсулинотерапия с непрерывным контролем уровня глюкозы может быть эффективным методом снижения концентрации HbA1C у отдельных пациентов (в возрасте 25 лет и  старше) с СД 1-го типа. (A)
• Хотя доказательства целесообразности снижения концентрации HbA1C у детей, подростков и лиц молодого возраста менее убедительны, применение непрерывного мониторинга уровня глюкозы может оказаться полезным и у этих возрастных категорий больных. Успешность достижения целевых уровней коррелирует с приверженностью к постоянному использованию соответствующего прибора. (C)
• У пациентов, которые не могут распознавать состояние гипогликемии и/или у которых наблюдаются частые эпизоды гипогликемии, непрерывный мониторинг концентрации глюкозы может быть дополнительным методом самоконтроля уровня глюкозы крови. (Е) HbA1C
• Следует проводить определение концентрации HbA1C не реже 2 раз в год у пациентов, у которых удалось достичь целевых значений (и у которых гликемический контроль является стабильным). (Е)
• Необходимо проводить определение концентрации HbA1C каждые 3 мес у пациентов, у которых была изменена схема терапии или у которых не удалось достичь целевых значений. (Е)
Экспресс­-диагностика HbA1C дает возможность более своевременно изменить схему лечения. (Е)
В таблице 5 приведено соответствие между значениями HbA1C и средними показателями глюкозы в плазме.

rekomendaziipoizucheniyudiabeta5.jpg

Целевой уровень гликемии у взрослых
• Было показано, что снижение концентрации HbA1C до уровня ниже или около 7% снижает риск микроваскулярных осложнений диабета и, если проводится сразу после постановки диагноза, приводит к долгосрочному снижению риска макроваскулярного заболевания. Таким образом, для большинства пациентов с СД (за исключением беременных) целевым уровнем HbA1C целесо­образно считать показатель < 7%. (В)
• В отдельных случаях можно применить более жесткий контроль HbA1C (например целевым уровнем считать < 6,5%) при условии его достижения без риска выраженной гипогликемии или других побочных эффектов лечения. Такой подход можно применить к пациентам с небольшой длительностью течения СД, большой ожидаемой продолжительностью жизни и отсутствием серьезных сердечно­-сосудистых заболеваний. (C)
• Менее жесткий контроль уровня HbA1C (< 8%) может быть приемлем у пациентов с тяжелой гипогликемий в анамнезе, ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, прогрессирующими микро-­ или макроваскулярными осложнениями или тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Также он рекомендован больным с длительным течением СД, у  которых трудно достичь целевых уровней, несмотря на обучение по самостоятельному контролю заболевания, приемлемый контроль гликемии и  использование эффективных доз нескольких сахароснижающих препаратов, включая инсулин. (В)

Фармакотерапия и общие подходы к лечению
Инсулинотерапия при СД 1-го типа
• Большинство пациентов с СД 1-го типа должны получать многократные инъекции инсулина (3­4 инъекции в день базального и прандиального инсулинов) или постоянную подкожную инфузию инсулина. (А)
• Большинство больных с СД 1-го типа нужно обучить тому, как подобрать дозу прандиального инсулина в зависимости от количества потребляемых углеводов, уровня глюкозы крови перед едой и предполагаемой нагрузки. (Е)
• Большинству пациентов с СД 1-го типа необходимо получать аналоги инсулина с целью снижения рис­ка гипогликемии. (А)
• В соответствующих случаях следует рассмотреть целесообразность обследования пациентов с СД 1-го  типа для выявления других аутоимунных заболеваний (патологии щитовидной железы, дефицита витамина В12, целиакии). (В)
Медикаментозная коррекция гипергликемии при СД 2-го типа
• Метформин является предпочитаемым препаратом для начальной фармакотерапии СД 2-го типа, при условии отсутствия противопоказаний и наличии переносимости. (А)
• У пациентов с впервые выявленным СД, которые имеют значительно выраженную симптоматику и/или повышенный уровень глюкозы крови или HbA1C, необходимо рассмотреть целесообразность изначального назначения инсулина с использованием дополнительных препаратов или без них. (Е)
• Если с помощью монотерапии пероральным сахаро­снижающим препаратом в максимально переносимых дозах не удается достичь или поддерживать целевой уровень HbA1C на протяжении 3­6 мес, следует назначить второй пероральный сахароснижающий препарат, агонист глюкагон­подобного пептида 1 или инсулин. (А)
• При выборе лекарственного препарата следует использовать так называемый пациент­центрированный подход. Он предусматривает оценку эффективности, стоимости лечения, потенциальных побочных реакций, влияния терапии на вес, риска гипогликемии, а также учет сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. (Е)
• В связи с прогрессирующим характером СД 2-го типа инсулинотерапию со временем назначают многим пациентам с этим заболеванием. (В)

Лечебное питание
Общие рекомендации
С целью достижения целевого уровня глюкозы крови больные с предиабетом и СД должны придерживаться индивидуальной диеты, разработанной врачом-­диетологом. (А)
Энергетический баланс, избыточная масса тела и  ожирение
• Уменьшение веса рекомендовано всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением, у  которых наблюдается СД или риск его возникновения. (А)
• Для снижения массы тела диеты с низким содержанием углеводов или жиров и ограничением калорий или средиземноморская диета могут быть эффективными в краткосрочной (до 2 лет) перспективе. (А)
• У пациентов, придерживающихся диеты с низким содержанием углеводов, следует проводить мониторинг концентрации липидов крови, функционального состояния почек и контроль потребления белков (при наличии нефропатии), а также коррекцию доз сахароснижающих препаратов, если она необходима. (Е)
• Физические нагрузки и правильный образ жизни являются важными составляющими мероприятий по снижению массы тела и особенно полезны для поддержания уменьшенного веса. (В)
Первичная профилактика СД 2-го типа
• Лицам с высоким риском развития СД 2-го типа рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни, предусматривающие умеренное снижение массы тела (на 7% от исходной), в том числе регулярные физические нагрузки (150 мин в неделю) и  ограниченное потребление калорий и жиров, поскольку вышеперечисленные меры могут снизить риск развития диабета. (A)
• Лицам с высоким риском СД 2-го типа следует принимать пищевые волокна (14 г волокон на 1000 ккал) и продукты, содержащие цельное зерно (должны составлять половину от всех зерновых продуктов рациона). (B)
• Лиц с высоким риском СД 2-го типа необходимо поощрять ограничивать потребление сахаросодержащих напитков. (В)
Ведение пациентов с диабетом
Макроэлементы
• Для достижения метаболического контроля и удовлетворения предпочтений пациента с СД можно провести коррекцию соотношения углеводов, белков и жиров в его рационе. (С)
• Мониторинг потребления углеводов (подсчет количества граммов углеводов в пище, порций [1  порция – 15 г углеводов] или оценка содержания углеводов, основанная на опыте пациента) остается ключевой стратегией для достижения контроля гликемии. (В)
• Насыщенные жиры должны составлять менее 7% от общей калорийности ежедневного рациона. (В)
• Ограничение употребления транс­изомерных жирных кислот приводит к снижению уровня холестерина ЛПНП и повышению уровня холестерина ЛПВП (А). Таким образом, потребление транс­изомерных жирных кислот должно быть сведено к  минимуму. (Е)
Другие диетические рекомендации
• Если пациенты с СД употребляют алкоголь, то они должны свести его суточное потребление к умеренным дозам (не более одной порции для взрослых женщин и не более двух порций3 для взрослых мужчин) и принять особые меры предосторожности для предупреждения гипогликемии. (Е)
• Пищевые добавки, содержащие антиоксиданты, такие как витамины Е, С и каротин, не рекомендуются для планового назначения, поскольку на сегодняшний день отсутствуют доказательства их эффективности и безопасности с учетом отдаленного прогноза. (А)
• В индивидуализированном плане питания необходимо учитывать получение рекомендуемых доз всех микроэлементов. (Е)

Обучение и поддержка пациентов с СД 
• Сразу после постановки диагноза и при необходимости в дальнейшем следует обучать пациентов самостоятельному контролю заболевания и  обеспечивать им поддержку в этом в соответствии с  национальными стандартами. (B)
• Достижение эффективного самоконтроля и нормального качества жизни является главной задачей обучения и поддержки пациента. Мониторинг и  оценку самоконтроля больного необходимо осуществлять в процессе его ведения. (Е)
• Обучение и поддержка должны включать психосоциальные аспекты, поскольку эмоциональное здоровье тесно связано с благоприятным прогнозом СД. (C)
• Применение программ по обучению самостоятельному контролю заболевания и поддержке пациентов целесообразно также у лиц с пре­­д­иабетом, поскольку эти программы помогут выработать и  поддерживать поведение, направленное на предупреждение развития СД. (С)

Физические нагрузки
Взрослым пациентам с СД следует рекомендовать умеренные аэробные физические нагрузки не реже 150 мин/нед (при этом частота сердечных сокращений должна достигать 50-­70% от максимальной). Нагрузки следует распределять следующим образом: не меньше 3 раз в неделю, при этом не должно быть более двух дней подряд без нагрузок. (A)
При отсутствии противопоказаний лицам с СД 2-го  типа следует рекомендовать силовые упражнение 3 раза в нед. (A)

Оценка психосоциального статуса больного
• При ведении пациентов с СД целесообразно проводить регулярную оценку их психосоциального состояния. (Е)
• Такая оценка должна включать (но не ограничиваться только этим) выяснение отношения больного к  своей болезни, ожиданий от результатов лечения, эмоциональных реакций/настроения, качества жизни в общем и связанного с наличием СД, наличия ресурсов (финансовых, социальных, эмоциональных) и психиатрических заболеваний в анамнезе. (Е)
• При плохом самоконтроле пациента следует провести обследования для выявления психосоциальных расстройств, таких как депрессия и стресс вследствие заболевания, тревожность, расстройства пищевого поведения, когнитивные нарушения. (В)

Коррекция гипогликемии
• У пациентов с риском гипогликемии во время каждого визита следует выяснять наличие эпизодов симптоматической и бессимптомной гипогликемии. (С)
• Применение глюкозы (15­-20 г) является предпочтительным лечением у пребывающих в сознании больных с гипогликемией, хотя могут быть использованы любые формы углеводов, содержащие глюкозу. Если результаты самоконтроля уровня глюкозы спустя 15 мин после получения таковой показывают удерживающуюся гипогликемию, необходим повторный прием глюкозы. Как только результаты самоконтроля уровня глюкозы окажутся в пределах нормы, пациент должен поесть или перекусить с целью предотвращения повторного эпизода гипогликемии. (Е)
• Глюкагон следует назначать всем лицам со значительным риском тяжелой гипогликемии. Введение глюкагона могут проводить не только медицинские работники, но и члены семьи пациента, получившие необходимые инструкции. (Е)
• Если пациент не может распознавать состояние гипогликемии или у него случался один или более эпизодов гипогликемии, необходимо пересмотреть схему лечения. (Е)
• Получающим инсулин пациентам, которые не могут распознавать состояние гипогликемии или у  которых наблюдался эпизод тяжелой гипогликемии, следует рекомендовать ориентироваться на более высокие целевые значения уровня глюкозы во избежание развития гипогликемии, по крайней мере, в течение нескольких недель, а также с  целью частичного устранения проблемы развития бессимптомной гипогликемии и снижения риска эпизодов гипогликемии в будущем. (А)
• Если у больного выявлено снижение когнитивной функции и/или ее отклонения, рекомендована оценка когнитивной деятельности с особой бдительностью относительно гипогликемии со стороны врача, пациента и лиц, ухаживающих за ним. (В)

Бариатрическая хирургия
• Целесообразность проведения бариатрической хирургии может быть рассмотрена у пациентов с СД 2-го типа и ИМТ ≥ 35 кг/м2, особенно если контроль диабета или сопутствующих заболеваний трудно достигаем с помощью соответствующего образа жизни и фармакотерапии. (B)
• Пациентам с СД 2-го типа, перенесшим бариатрическое вмешательство, необходимо соблюдение соответствующего образа жизни и пожизненное наблюдение у врача. (В)
• Небольшое количество исследований показали позитивное влияние бариатрического вмешательства на гликемический контроль у пациентов с СД 2-го  типа и ИМТ 30­-35 кг/м2. Однако на сегодняшний день не имеется достаточно доказательных данных для того, чтобы рекомендовать применение бари­атрической хирургии у пациентов с ИМТ < 35 кг/м2 в широкой клинической практике. (Е)
• Отдаленная польза, соотношение стоимость/эффективность и риски бариатрической хирургии у пациентов с СД 2-го типа должны быть изучены в  рандомизированных клинических исследованиях с хорошим дизайном; группа сравнения должна включать пациентов, получающих оптимальное медикаментозное лечение и придерживающихся рекомендованного образа жизни. (Е)

Иммунизация
• Ежегодно всем пациентам с СД в возрасте ≥ 6 мес следует проводить вакцинацию против гриппа. (C)
• Все лица с СД в возрасте ≥ 2 лет должны получить пневмококковую полисахаридную вакцину. Однократная ревакцинация рекомендована лицам старше 64 лет, у которых предыдущая вакцинация была проведена в возрасте моложе 65 лет, при условии, что с тех пор прошло более 5 лет. Другими показаниями к повторной вакцинации являются нефротический синдром, хроническая болезнь почек и  другие иммунокомпрометированные состояния, например после проведения трансплантации. (C)
• Взрослым невакцинированным лицам в возрасте 19­-59 лет, имеющим СД, следует провести вакцинацию против гепатита В. (С)
• Необходимо рассмотреть целесообразность вакцинации против гепатита В у невакцинированных пациентов 60 лет и старше, имеющих СД. (С)

Окончание читать здесь


* Впервые опубликовано в журнале «Рациональная фармакотерапия», № 1, 2013;
1 American Diabetes Association (ADA);
2 Здесь и далее в скобках приведены уровни доказательности.
Поделиться с друзьями: