Разделы: Актуально |

Лечение стабильной стенокардии напряжения: место бета-адреноблокаторов

И.И. Князькова, д.мед.н., профессор кафедры внутренней медицины № 1 и клинической фармакологии Харьковского национального медицинского университета
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения экономически развитых стран [1, 2]. По данным ВОЗ, в 2008 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в мире составила 30% (> 17 млн человек) от всех случаев смерти, из них 7,3 млн человек умерло от ИБС [3]. В Украине смертность от болезней системы кровообращения в 2012 г. составила 66,3% от общей смертности; из них около половины – от ИБС [4]. Одной из форм ИБС является стабильная стенокардия, которая длительное время может протекать без развития осложнений [5]. Вместе с тем результаты исследований показали, что смертность при хронической ИБС сопоставима со смертностью пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ) [6]. По данным 20-летнего проспективного наблюдения [7], смертность у больных стенокардией при низкой и средней толерантности к физической нагрузке составила 80,7%, а при высокой толерантности к нагрузке – 48,4%. Частота стенокардии резко повышается с возрастом, и в большинстве европейских стран распространенность заболевания составляет 20-40 тыс. случаев на 1 млн человек населения. По данным официальной статистики 2010 г., 8,6 млн человек трудоспособного населения Украины страдает ИБС, среди которых 36% составляют больные стенокардией [8]. Продемонстрировано, что прогноз пациентов со стенокардией ассоциируется с тяжестью коронарной недостаточности, распространением коронарного атеросклероза и нарушением функции левого желудочка (ЛЖ) [9]. Существенно, что только 40-50% больных знает о наличии у них стабильной стенокардии, тогда как в 50-60% случаев болезнь остается нераспознанной [10].
Патофизиологической основой стенокардии является ишемия миокарда, обусловленная дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой [11]. Частота сердечных сокращений (ЧСС) является одним из наиболее важных параметров, определяющих потребность миокарда в кислороде. При повышении ЧСС уменьшается относительная продолжительность диастолы, а следовательно, – время коронарной перфузии, что приобретает особое значение в условиях ишемии. Результаты крупных эпидемиологических исследований позволили установить, что ЧСС в виде тахикардии является независимым фактором риска, повышающим частоту общей смертности, внезапной смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [12]. Эта зависимость сохраняется как в общей популяции, так и в отдельных субпопуляциях: у пожилых больных, пациентов с артериальной гипертензией (АГ), ИМ, сахарным диабетом (СД), после реваскуляризации [13].
Установлено, что ЧСС в покое является прогностическим фактором у пациентов с ИБС [14-17] и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [18]. Отмечена высокая корреляция между ЧСС и последующими коронарными событиями [14, 19]. Так, А. Diaz et al. [14] показали, что относительный риск смерти пациентов со стабильной ИБС возрастает на треть при ЧСС > 83 уд/мин по сравнению с лицами, имеющими ЧСС < 62 уд/мин, независимо от фракции выброса ЛЖ, степени поражения коронарных артерий и медикаментозной терапии. В клинических исследованиях доказаны преимущества b-адреноблокаторов (b-АБ) при ИБС, в частности уменьшение сердечнососудистых событий у пациентов, перенесших ИМ. В многочисленных исследованиях было выявлено, что b-АБ существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ [20, 21]. В случае если ИБС осложнена сердечной недостаточностью, b-АБ значительно улучшают прогноз жизни больных.
В основе фармакологических эффектов всех b-АБ лежит их способность ослаблять физиологические и патофизиологические эффекты норадреналина и адреналина, которые опосредуются a- и b-адренергическими рецепторами. Выделяют два типа b-адренорецепторов:
• постсинаптические a1-адренорецепторы, расположенные на гладкомышечной стенке сосудов; их стимуляция приводит к спазму артериол, повышению давления, снижению сосудистой проницаемости и уменьшению экссудативного воспаления;
• a2-пресинаптические адренорецепторы, расположенные в симпатических нервных волокнах; их стимуляция ведет к снижению артериального давления (АД).
Классификация подтипов b-адренергических рецепторов (b1,- b2- и b3-) представлена в таблице 1.

lecheniestabilnoistenakardii1.jpg

Антиангинальный эффект b-АБ объясняется следующими возможными механизмами [23]:
• уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, АД и сократимости миокарда;
• увеличением коронарного кровотока за счет увеличения времени диастолической перфузии в условиях снижения ЧСС;
• улучшением коллатерального кровотока, перераспределением кровотока в зоны ишемии миокарда;
• уменьшением микрососудистых повреждений миокарда;
• стабилизацией клеточных и лизосомальных мембран;
• улучшением высвобождения кислорода из оксигемоглобина;
• торможением агрегации тромбоцитов.
Доказаны такие эффекты b-АБ, как уменьшение ишемии и гипоксии миокарда, некроза и апоптоза кардиомиоцитов, предохранение их от нарушений кальциевого гомеостаза, нормализация диастолического расслабления сердца, уменьшение фиброза миокарда и деградации коллагенового матрикса. Перечень известных сегодня плейотропных эффектов b-АБ включает их положительное воздействие на эндотелий (улучшение его сосудодвигательной функции и снижение тромбогенного потенциала), некоторые факторы гемостаза, воздействие на течение атеросклеротического процесса, ослабление пероксидации липидов, а также отчетливое влияние препаратов этой группы на уровень С-реактивного белка [24]. Кроме того, b-АБ оказывают позитивные эффекты при терапии ИБС, проявляющиеся в антиаритмической и антифибрилляторной активности.
По своим фармакологическим эффектам b-АБ представляют весьма неоднородную группу лекарственных средств (табл. 2), отличающихся по кардиоселективности (способности избирательно блокировать b1-адренорецепторы миокарда), наличию или отсутствию внутренней симпатомиметической активности, липофильности, вазодилатирующего, мембраностабилизирующего, антиагрегантного и других эффектов.

lecheniestabilnoistenakardii2.jpg

Эффекты b-АБ определяются типом рецепторов, на которые они воздействуют (табл. 3).

lecheniestabilnoistenakardii3.jpg

Особенностью кардиоселективных b-АБ по сравнению с неселективными является большое сродство к b1-рецепторам сердца, чем к b2-адренорецепторам. Следует учитывать, что степень кардиоселективности неодинакова у различных препаратов (табл. 4). Препараты с высоким индексом избирательности, например бисопролол, являются высокоселективными. Важно отметить, что в высоких дозах даже селективные b1-АБ взаимодействуют с b2-адренорецепторами и могут терять специфичность и ингибировать b2-рецепторы.

lecheniestabilnoistenakardii4.jpg

В низких дозах b1-селективные препараты мало влияют на физиологические реакции, опосредуемые периферическими b2-адренорецепторами, – бронходилатацию, секрецию инсулина, мобилизацию глюкозы из печени, вазодилатацию и сократительную деятельность матки во время беременности – поэтому имеют преимущества по выраженности гипотензивного действия, более низкой частоте побочных эффектов по сравнению с неселективными.
Высокий уровень селективности b1-адреноблокады дает возможность применения у лиц с бронхообструктивыми заболеваниями, у курильщиков за счет менее выраженной реакции на катехоламины; пациентов с дислипидемией, СД 1-го и 2-го типов, нарушениями периферического кровообращения по сравнению с неселективными и менее селективными b-АБ [27].
Некоторые из b-АБ обладают внутренней симпатомиметической активностью (ВСА), т.е. вместо антагонистической они обладают частичной агонистической активностью, за счет чего некоторые эффекты классических b-АБ ослабевают. К таким b-АБ относят ацебутолол, лабетолол, окспренолол, пенбутолол, пиндолол и др. b-АБ с ВСА снижают ЧСС меньше, чем другие препараты этой группы, что потенциально является недостатком при стенокардии. По этой причине они не применяются у пациентов со стенокардией. В кардиологии b-АБ с ВСА ушли в прошлое, так как они не обладают благоприятным влиянием на прогноз у больных ИБС.
Наиболее важным является деление b-АБ по фармакокинетическим свойствам: липофильности и гидрофильности.
Гидрофильные b-АБ (атенолол, надолол, соталол) [28]:
• экскретируются почками, следовательно, у лиц с заболеваниями почек необходима коррекция дозы;
• не оказывают благоприятного влияния на функциональную активность блуждающего нерва, так как не проникают через гематоэнцефалический барьер;
• неполностью и неравномерно всасываются в ЖКТ;
• не снижают риска общей смертности у больных после перенесенного ИМ.
Липофильные b-АБ (пропранолол, бетаксолол, карведилол, метопролол, небиволол) [28]:
• метаболизируются в печени, их дозировку или кратность приема нужно снижать у пациентов с нарушениями функции печени, с сердечной недостаточностью, у пожилых больных, при совместном приеме с лекарственными препаратами, влияющими на ферментативную систему печени, а также у курильщиков;
• проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая ряд побочных эффектов со стороны ЦНС.
Амфофильные b-АБ (бисопролол, ацебуталол, пиндолол и др.) растворяются и в жирах, и в воде, вследствие чего незначительно проникают через гематоэнцефалический барьер и имеют два равноценных пути элиминации.
Побочные эффекты. Побочные эффекты b-АБ определяются их преимущественным блокирующим влиянием на тот или иной вид рецепторов (табл. 5). Уровень липофильности определяет наличие побочных эффектов со стороны ЦНС. Основными побочными эффектами b-АБ являются: синусовая брадикардия, развитие или повышение степени атриовентрикулярной блокады, манифестация скрытой сердечной недостаточности, обострение бронхиальной астмы или других обструктивных заболеваний легких, гипогликемия, неблагоприятное влияние на липидный обмен, нарушение половой функции у мужчин, различные проявления ангиоспазма, общая слабость, сонливость, депрессия, головокружения, снижение быстроты реакции. Однако эти побочные эффекты в большей степени присущи неселективным b-АБ.

lecheniestabilnoistenakardii5.jpg

В метаанализе [29], включавшем 90 исследований с участием пациентов со стабильной стенокардией, проведено сравнение эффективности и безопасности применения трех основных классов противоишемических средств: b-АБ, антагонистов кальция и пероральных нитратов. В ходе изучения продемонстрировано, что при лечении стабильной стенокардии b-АБ, применяемые в течение короткого периода времени, хорошо переносятся больными и не менее эффективны, чем другие противоишемические препараты (табл. 6).

lecheniestabilnoistenakardii6.jpg

В многочисленных исследованиях установлено, что селективные b-АБ, применяемые в невысоких дозах, вполне безопасны и хорошо переносятся пациентами. Риск эректильной дисфункции можно минимизировать, используя высокоселективные b-АБ (бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол) или препараты с a-блокирующим действием (карведилол) [30]. По данным метаанализа [31], включавшего 15 крупных исследований, лечение b-АБ не влияло на появление симптомов депрессии, но, как правило, незначительно (18 на 1 тыс. пролеченных в год) увеличивало появление усталости, а также сексуальной дисфункции (5 на 1 тыс. пролеченных больных в год). Также отмечено, что селективные b-АБ значительно реже вызывают побочные эффекты, чем неселективные.
Влияние на липидный обмен. В исследовании по сравнению влияния длительной (в течение 18 мес) терапии бисопрололом (в суточной дозе 10 мг), пропранололом (160 мг/сут) и атенололом (100 мг/сут) на уровень ХС ЛПВП отмечено, что только на фоне лечения бисопрололом отсутствуют статистически значимые изменения ХС ЛПВП. В то же время терапия пропранололом и атенололом приводит к достоверному снижению уровня ХС ЛПВП уже через 6 мес лечения, которое далее усугубляется. Таким образом, благодаря высокой b1-селективности бисопролол в отличие от некоторых других b-АБ не оказывает влияния на метаболизм липидов.
Влияние на углеводный обмен. Преимущества применения b-АБ у больных СД, перенесших ИМ, продемонстрированы в ряде исследований. Так, в многоцентровом исследовании [32] с участием 2024 пациентов с острым ИМ, из которых 340 имели СД, изучали влияние терапии b-АБ на летальность. Установлено, что годичная летальность у больных СД составила 17% по сравнению с 10% у лиц без такового (p < 0,001). В то же время у пациентов с СД, которым при выписке были рекомендованы b-АБ, годичная смертность составляла 10% по сравнению с 23% у лиц с СД, которым b-АБ назначены не были. У больных без СД, которые получали b-АБ и у пациентов, которым их не назначали, годичная смертность составила 7 и 13% соответственно. Отмечено, что признаки застоя в легких на рентгенограмме более часто наблюдались у лиц с СД независимо от наличия в схеме лечения b-АБ. При этом у диабетиков без признаков застоя в легких на рентгенограмме однолетняя смертность как у получавших, так и не принимавших b-АБ составила 7 и 17% соответственно (р < 0,04). При многофакторном анализе установлено, что у пациентов с СД терапия b-АБ была независимым предиктором годичной выживаемости после выписки из стационара, включая лиц без признаков застоя в легких на рентгенограмме.
В другом исследовании [33] изучили эффективность b-АБ у больных хронической ИБС в сочетании с СД, используя базу данных исследования Bezafibrate Infarction Prevention (BIP). За 3-летний период наблюдения отмечено снижение общей смертности на 44% и от сердечно-сосудистых событий на фоне лечения b-АБ на 42%. Итак, в лечении больных хронической ИБС с сопутствующим СД оптимальным представляется выбор высокоселективных b-АБ, так как адекватная b-блокада способствует предотвращению микро- и макрососудистых осложнений, а селективность обеспечивает метаболическую нейтральность и снижает вероятность побочных реакций, особенно у лиц с инсулинозависимым СД.
Возможность применения b-АБ у больных бронхообструктивными заболеваниями. Наличие хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) резко ограничивает в клинической практике применение b-АБ. В то же время установлено, что назначение этих препаратов пациентам с ХОЗЛ, перенесшим ИМ, снижает риск смертности на 40% (по сравнению с группой лиц, которые b-АБ не получали). Лечение селективными b-АБ больных с сопутствующими ХОЗЛ вполне безопасно. Так, в ретроспективном исследовании [34] отмечено, что назначение b-АБ приводило к улучшению выживаемости на 22%, а также к снижению доз потребляемых глюкокортикостероидов и уменьшению числа госпитализаций по поводу обострения ХОЗЛ. Данные метаанализов [35, 36] свидетельствуют о том, что использование селективных b-АБ эффективно и не приводит к заметному ухудшению вентиляционной функции при бронхообструктивном синдроме.
Эффективность b-АБ при стабильной стенокардии. Крупномасштабные исследования по оценке влияния b-АБ на выживаемость или частоту коронарных событий у пациентов со стабильной стенокардией не проводились.

Неселективные препараты

В 1966 г. проведено многоцентровое контролируемое исследование с первым b-АБ пропранололом по изучению эффективности его у пациентов со стенокардией напряжения [37]. Дальнейшие исследования показали высокую частоту побочных эффектов на фоне лечения пропранололом. Так, в 8-недельном исследовании [38], включавшем 40 больных стенокардией, нежелательные явления были более частыми в группе пропранолола (94,4%) по сравнению с группой пиндолола (17,4%; р < 0,0001). Специфические побочные эффекты, более часто наблюдаемые в группе пропранолола, включали усталость (44,4% против 0; р < 0,0005) и артериальную гипотензию (27,8% против 0; р = 0,0114). В то же время эти данные следует интерпретировать с осторожностью, поскольку в исходных условиях имелись существенные различия между группами по тяжести состояния. Отмечено, что частота приступов стенокардии в течение 2 нед (95% ДИ) была выше в группе пропранолола в начале исследования [28,5 (от 26,4 до 30,6) против 18,4 (от 17,4 до 19,4)].
Неселективные препараты с вазодилатирующим эффектом. В клинических исследованиях отмечена высокая эффективность карведилола у больных стабильной стенокардией. Так, в многоцентровом двойном слепом исследовании с параллельными группами [39] проведено сравнение антиангинальных свойств и переносимости карведилола и верапамила. Обследовано 313 пациентов со стабильной стенокардией напряжения, рандомизированных на прием карведилола (25 мг два раза) или верапамила (120 мг три раза в день). В ходе исследования не отмечено существенных различий по общей продолжительности нагрузки при велоэргометрии (ВЭМ). Установлено, что карведилол в большей степени снижает ЧСС в покое и при физической нагрузке, а также систолическое АД и величину двойного произведения при максимально переносимой физической нагрузке наряду с благоприятным профилем переносимости.
В многоцентровое двойное слепое сравнительное исследование [40] вошло 368 пациентов со стабильной стенокардией напряжения, рандомизированных на прием карведилола по 25-50 мг дважды в сутки или метопролола по 50-100 мг/сут в два приема. Период наблюдения составил 3 мес. В ходе испытания продемонстрировано хорошее антиангинальное и противоишемическое действие в обеих группах пациентов. Однако при лечении карведилолом наблюдалось более статистически значимое увеличение времени до появления депрессии сегмента ST на 1 мм при физической нагрузке, чем в группе метопролола. При этом установлено, что при повышении дозы карведилола не увеличивалось количество нежелательных побочных явлений.

Кардиоселективные препараты

Эффективность бисопролола у больных ИБС доказана результатами ряда клинических исследований. Так, в рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании у пациентов со стабильной стенокардией установлено, что после приема бисопролола (5-20 мг) терапевтический эффект препарата сохраняется в течение 24 ч [41]. Эффект бисопролола через 24 ч после введения почти не снижался по сравнению с эффектом препарата, регистрируемым через 4 ч после его приема [42]. Продолжительный эффект является следствием длительного периода полувыведения препарата [43]. Подтверждено антиангинальное действие бисопролола в течение 24 ч не только при однократном его приеме, но и на фоне длительного лечения [44].
По результатам контролируемых двойных слепых исследований, продолжавшихся 6 или 24 нед, эффективная суточная доза бисопролола у большинства больных составила 5 мг. В дозе 10 мг препарат оказывал несколько более выраженное влияние на толерантность к физической нагрузке и на частоту возникновения приступов стенокардии. Анализ 11 исследований [45] по изучению эффективности и безопасности бисопролола у пациентов со стабильной стенокардией показал, что препарат в дозе 10 мг оказывает максимальный эффект в отношении уменьшения депрессии сегмента ST и увеличения продолжительности выполнения физической нагрузки (на 20-45%). Частота приступов стенокардии при лечении бисопрололом снижается в среднем на 50-98% [42, 43, 46, 47].
В открытом неконтролируемом исследовании [48] длительностью более 1 года установлено, что бисопролол в дозе 5-20 мг один раз в день является безопасным и высокоэффективным препаратом. Оценку проводили по данным пробы с дозированной физической нагрузкой, регистрации частоты приступов стенокардии в неделю и случаев побочных эффектов, а также рутинных лабораторных тестов. При оценке эффективности бисопролола по способности уменьшать ишемическую депрессию сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) при физической нагрузке, а также увеличивать толерантность к физической нагрузке не выявлено различий в действии данного препарата в дозах 10 и 20 мг [49].
Антиишемические эффекты бисопролола в сравнении с нифедипином изучали в многоцентровом исследовании Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) [50] у 330 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения. Бисопролол и нифедипин в одинаковой степени достоверно уменьшали число приступов стенокардии. По данным 48-часового холтеровского мониторирования ЭКГ, бисопролол в большей степени, чем нифедипин, снижал частоту преходящих эпизодов и общую длительность ишемии миокарда. Полное подавление преходящих эпизодов ишемии миокарда наблюдалось у 52,5% больных, получавших бисопролол, и лишь у 15,6% пациентов, принимавших нифедипин. Бисопролол более эффективно подавлял эпизоды ишемии миокарда в утренние часы, когда они регистрировались особенно часто и часто сочетались с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф. Напротив, нифедипин в одинаковой мере подавлял эпизоды ишемии миокарда в течение суток.
Прогностическую значимость эпизодов ишемии миокарда, выявленных по ЭКГ, оценивали в исследовании TIBBS follow up [51]. В результате продемонстрировано, что вероятность неблагоприятных исходов была существенно ниже, если на фоне лечения устранялись эпизоды ишемии миокарда. Риск сердечно-сосудистых событий (сердечная или внесердечная смерть, ИМ, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, необходимость в аортокоронарном шунтировании или ангиопластике) в течение года в группе бисопролола был достоверно (р = 0,033) ниже, чем при лечении нифедипином (22,1 и 33,1% соответственно). Следовательно, бисопролол оказывает не только антиангинальное действие у пациентов со стенокардией, но и улучшает прогноз заболевания.
Установлено, что бисопролол в дозе 10 мг более эффективно предотвращает возникновение ангинозных приступов и в большей степени увеличивает толерантность к нагрузкам (р < 0,05), чем изосорбида динитрат в дозе 20 мг 3 раза в день [44] и нифедипин [38, 45].
Эффективность метопролола сукцината у пациентов с ИБС доказана результатами нескольких рандомизированных исследований. Так, в рандомизированном исследовании [52] у 32 пациентов с доказанной ИБС, с преобладающей безболевой ишемией миокарда, с положительными результатами ВЭМ в течение 5 мин и бессимптомной депрессией сегмента ST при холтеровском мониторировании ЭКГ сравнивали эффективность метопролола CR/XL в дозе 200 мг/сут и дилтиазема 120 мг/сут. Через 3 нед в обеих группах было отмечено уменьшение длительности депрессии сегмента ST. Однако в группе метопролола достоверно уменьшились количество ишемических эпизодов (54%, р = 0,0003; 31% для дилтиазема, недостоверно) и средняя продолжительность ишемии (51%, р = 0,012; 27% для дилтиазема, недостоверно). В другом исследовании [53] выявлено значительное преимущество метопролола CR/XL по сравнению с обычным метопрололом у лиц со стабильной стенокардией.

Сравнительные исследования антиангинальной эффективности b-АБ

Большинство сравнительных исследований b-АБ, проведенных у пациентов со стабильной стенокардией, были кратковременными (от 2 до 4 нед) [29, 38, 54-59]. У больных стабильной стенокардией не отмечено различий по влиянию на толерантность к физической нагрузке, частоту приступов стенокардии и необходимость в приеме нитроглицерина в сравнительных исследованиях: карведилола с метопрололом, пиндолола с пропранололом, бетаксолола с пропранололом и бетаксолола по сравнению с метопролола тартратом. В сравнительном исследовании у пациентов со стенокардией в сочетании с ХОЗЛ отмечены сопоставимые эффекты атенолола и бисопролола. Продемонстрировано, что у больных стабильной стенокардией напряжения, ассоциированной с АГ, по антиангинальной эффективности атенолол и лабеталол (в комбинации с хлорталидоном) эквивалентны.
В шести сравнительных исследованиях (табл. 7) оценивали симптомы стенокардии после 2 мес или более лечения b-АБ. Средний возраст вошедших в исследования, составлял от 55 до 61,5 года; большинство участников были мужчины (от 71,5 до 100%), за исключением одного исследования с участием 40% мужчин [60]. Толерантность к физической нагрузке оценивали по данным ВЭМ во всех исследованиях, за исключением двух [61, 62], в которых применяли тредмилтест.

lecheniestabilnoistenakardii7.jpg

В одном исследовании [60] дизайн не предполагал включения параметров физической нагрузки. В нем не отмечено существенных различий по толерантности к физической нагрузке или частоте приступов стенокардии. Не выявлено существенных различий по влиянию на качество жизни пациентов (по пяти из шести оценочных показателях опросника качества жизни, связанного со здоровьем) при сравнении 20 мг бетаксолола с метопролола тартратом в дозе 100 мг. В то же время у значительно большего количества пациентов в группе бетаксолола на 43% (р < 0,01) улучшился показатель «физические функции» по сравнению с метопролола тартратом.
Терапевтическими целями лечения пациентов со стабильной стенокардией являются [25, 65, 66]:
• улучшение качества жизни за счет снижения частоты и интенсивности ангинозных приступов и повышения толерантности к физической нагрузке;
• снижение частоты возникновения выраженности и продолжительности эпизодов ишемии миокарда;
• предотвращение развития острых коронарных синдромов, нарушений ритма сердца, острой сердечной недостаточности и ХСН.
Выбор препарата. При лечении больных стабильной стенокардией предпочтение следует отдавать селективным b-АБ, не имеющим собственной симпатомиметической активности, обладающим значительным периодом полувыведения. Такие препараты имеют все положительные свойства b-АБ, при их назначении снижается риск побочных эффектов по сравнению с неселективными лекарственными средствами; их можно принимать 1-2 раза в сутки (табл. 8).

lecheniestabilnoistenakardii8.jpg

Избирательность действия на b1-адренорецепторы клинически значима в следующих случаях [67]:
• у больных СД, что позволяет избежать гипогликемии, которая развивается вследствие блокады b2-адренорецепторов в случае применения неселективных b-АБ;
• у больных ИБС в сочетании с бронхообструктивными заболеваниями;
• у пациентов с сосудистыми заболеваниями, поскольку позволяет избежать блокады b2-адренорецепторов, при которых ингибируется сосудорасширяющий эффект эндогенного адреналина, в результате чего усиливается сужение сосудов, опосредованное b-адренорецепторами.
Врач должен быть знаком не только с фармакологическими свойствами b-АБ (табл. 1), в частности с продолжительностью действия, выраженностью антиишемического эффекта, но и с рекомендуемыми эквивалентными дозировками препаратов для лечения стабильной стенокардии (табл. 8).
Весьма существенным является то обстоятельство, что при лечении стабильной стенокардии с помощью b-АБ ЧСС следует снижать до 55-60 уд/мин (если больной переносит такое снижение удовлетворительно). В отдельных случаях у лиц с тяжелой стенокардией ЧСС в покое может быть снижена до  50 уд/мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается атриовентрикулярная блокада. К сожалению, в реальной клинической практике врачи рассматривают развитие брадикардии (ЧСС 60 уд/мин) как побочное действие и нежелательное явление. В результате больные получают так называемую субоптимальную терапию.
Рекомендации. В настоящее время общепризнано, что b-АБ являются базисными препаратами для лечения всех форм ИБС при отсутствии противопоказаний. b-АБ играют двойную роль при лечении пациентов с хронической ИБС. Они улучшают прогноз жизни больных, особенно перенесших ИМ, и оказывают выраженное антиангинальное/антиишемическое действие [65, 66]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стенокардии [65] отмечено, что для симптоматической и противоишемической терапии, эффективного уменьшения симптомов стенокардии и ишемии миокарда рекомендуется начинать лечение с b-АБ (класс I, уровень доказательности А).

b-АБ должны использоваться в качестве терапии первой линии у пациентов со стабильной стенокардией напряжения; стенокардией, ассоциированной с АГ, ИБС, осложненной сердечной недостаточностью; немой (безболевой) ишемией миокарда; ишемией миокарда при нарушениях ритма сердца [65, 66]. Установлено, что у пациентов, перенесших ИМ (вне зависимости, имеется ли на данный момент стабильная стенокардия или приступов боли нет), терапия b-АБ снижает вероятность развития повторного ИМ и смерти [68]. Эти препараты высокоэффективны для контроля ишемии, вызванной физической нагрузкой, улучшают толерантность к нагрузке, снижают частоту приступов стенокардии и безболевых эпизодов ишемии [69].

Поделиться с друзьями: