Разделы: Рекомендации |

Межобщественный согласительный документ по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (TASC II)

L. Norgen 1, W.R. Hiatt 2, J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris и F.G.R. Fowkes от имени Рабочей группы TASC II
Продолжение. Начало читать здесь

РАЗДЕЛ С: ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ХРОМОТА

С1. Характеристика пациентов

С1.1 Определение перемежающейся хромоты и локальная симптоматика при заболевании периферических сосудов

У большинства больных с заболеванием периферических артерий (ЗПА) ограничены возможности выполнения физических нагрузок и расстояние ходьбы. Как следствие – ЗПА связано со снижением физических возможностей человека и ухудшением качества жизни. Классическим симптомом ЗПА является перемежающаяся хромота (ПХ), которая проявляется как повторяющийся дискомфорт в мышцах нижних конечностей при нагрузке, проходящий при отдыхе в течение 10 минут и менее. Больные могут описывать ее как мышечное утомление, боль и судороги при напряжении, которые купируются при отдыхе. Наиболее часто симптомы возникают в голени, но могут поражать и бедра или ягодицы. Типичная картина ПХ возникает у 1/3 всех больных с ЗПА. Важно отметить, что у больных без классической ПХ все же проявляются ограничения при ходьбе, которые связаны с атипичными симптомами или симптомами, не связанными с конечностью [85]. У пациентов с сопутствующей патологией (застойная сердечная недостаточность, тяжелое заболевание легких, поражение скелетно-мышечной системы), которая препятствует достаточной активности для ее проявления, или у больных настолько в плохом физическом состоянии, что они не в состоянии выполнить какую-либо нагрузку, также нет клиники типичной ПХ. Поэтому любого больного с подозрением на ЗПА следует расспрашивать про любые ограничения, которые они испытывают при нагрузке на нижние конечности и при ходьбе.
Перемежающуюся хромоту вызывают атеросклеротические стенозы или окклюзии магистральных артерий, кровоснабжающих нижние конечностей. У больных с ПХ кровоток в конечностях в состоянии покоя компенсирован, поэтому симптоматика в покое не проявляется. При физической нагрузке окклюзирующий процесс в артериях конечностей препятствует возрастанию кровотока, что приводит к несоответствию между доставкой кислорода и реальной его необходимостью в мышечном метаболизме, что в итоге приводит к ПХ. Приобретенные нарушения мышечного метаболизма также ответственны за снижение физических возможностей у больных с ЗПА.

С1.2 Дифференциальная диагностика

В таблице С1 приведена дифференциальная диагностика ПХ.

mezhobshestvenniysoglasi14.jpg

В таблице С2 показаны возможные причины поражения артерий нижних конечностей и ПХ.

mezhobshestvenniysoglasi15.jpg

С1.3 Физикальное обследование

При физикальном обследовании следует оценивать состояние всей системы кровообращения. Ключевыми моментами общего обследования являются: измерение артериального давления на обеих руках, аускультация сердечных шумов, ритма, пальпация брюшной аорты на предмет аневризмы (отсутствие расширения аорты полностью не исключает диагноз аневризмы). Менее специфичными признаками ЗПА являются изменения в окраске и температуре кожного покрова нижних конечностей, мышечная атрофия из-за отсутствия нагрузки, выпадение волос, гипертрофия и замедленный рост ногтевых пластинок. Наличие шума в проекции сонных артерий, аорты или бедренных артерий возникает в связи с турбуленцией кровотока и позволяет заподозрить гемодинамически значимое поражение. Однако отсутствие шума не исключает заболевание.
Специальное обследование периферической сосудистой системы включает в себя пальпацию пульсации лучевых, локтевых, плечевых, сонных, бедренных, подколенных, задних берцовых артерий и артерий тыла стопы. Задняя берцовая артерия пальпируется позади медиальной лодыжки. У небольшого числа здорового взрослого населения пульсация артерии тыла стопы может не определяться в связи с разделением передней берцовой артерии на уровне лодыжки. В этой ситуации можно пропальпировать дистальную порцию передней берцовой артерии на уровне лодыжки. Также можно пропальпировать дистальную ветвь малоберцовой артерии в районе латеральной лодыжки. Для простоты пульсация может быть разделена на: 0 (отсутствие), 1 (ослабление) и 2 (нормальная пульсация). Усиление пульсации в проекции бедренных и/или подколенных артерий позволяет заподозрить аневризму. Ослабление или отсутствие пульса на бедре позволяет заподозрить окклюзирующее поражение аорто-подвздошного сегмента, уменьшающее приток крови к конечности. Напротив, нормальная пульсация бедренной артерии и отсутствие пульса на стопе дает основание думать о значимом поражении артерий ниже паховой складки с неизмененными путями притока. Пульсация должна оцениваться на обеих конечностях, а обнаруженные изменения должны быть проанализированы в сочетании с клинической картиной для определения стороны поражения.
У больных с изолированной окклюзией внутренней подвздошной артерии (гипогастральной) может быть нормальная пульсация на бедре и на стопе, но отмечаться явления ПХ хромоты в ягодице (и импотенция у мужчин). Схожие симптомы возникают у больных со стенозами общей или наружной подвздошных артерий. У этих пациентов тоже может быть отчетливая пульсация на стопе в покое, которая исчезает после нагрузки. Исчезновение пульса сопровождается падением лодыжечного давления в связи с тем, что магистральные сосуды при стенозирующем процессе не могут обеспечить адекватное давление в дистальных отделах конечности при мышечной вазодилатации во время нагрузки.
Несмотря на возможности методики определения пульсации, обнаружение факта отсутствия пульсации на стопе приводит к гипердиагностике ЗПА; точно так же в ситуации, когда для диагностики используется симптом классической ПХ, это приводит к значительной гиподиагностике ЗПА [86]. Поэтому диагноз ЗПА должен подтверждаться с помощью неинвазивных методов диагностики, включающих измерение лодыжечно-плечевого индекса или других гемодинамических или визуализационных методик, описанных ниже.

Рекомендация 11. Анамнез и физикальное обследование у больных с подозрением на заболевание периферических артерий
• Индивидуумы с факторами риска развития ЗПА, симптомами со стороны конечности, которые возникают при нагрузке, или со снижением функции конечности должны быть расспрошены на предмет обнаружения ПХ или других симптомов, ограничивающих возможности ходьбы [В].
• Пациенты с риском развития ЗПА или больные со сниженной функцией конечности также должны пройти физикальный осмотр с определением периферической пульсации [В].
• Пациенты с анамнезом или данными осмотра, позволяющими предположить ЗПА, должны быть подвергнуты объективным методам обследования сосудов, включающим измерение лодыжечно-плечевого индекса [В].

С2. Диагностические мероприятия у пациентов с заболеванием периферических артерий

С2.1 Измерение лодыжечного давления (лодыжечно-плечевого индекса)

Измерение давления на артериях лодыжек стало стандартной частью первичного обследования больных с подозрением на ЗПА. В общепринятой методике используется 10–12 см манжета сфигмоманометра, которая размещается сразу над лодыжками, и допплеровский датчик, используемый для измерения систолического давления на задней берцовой артерии и артерии тыла стопы каждой ноги (рис. С1). После этого цифры давления соотносятся с давлением на плече каждой руки, что позволяет рассчитать лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Конечность индекса обычно определяется как конечность с самым низким ЛПИ.

mezhobshestvenniysoglasi16.jpg

ЛПИ позволяет получить информацию, заслуживающую внимания. Снижение ЛПИ у симптомных больных подтверждает наличие гемодинамически значимого поражения артерий между сердцем и лодыжкой, причем чем ниже ЛПИ – тем значительней поражение. ЛПИ может помочь в дифференциальной диагностике: у несосудистых больных с болью в ноге при нагрузке будут нормальные значения ЛПИ в покое и после нагрузки. У больных с ЗПА без классической ПХ (асимптомных или с атипичной симптоматикой) снижение ЛПИ связано со снижением функции конечности. Это определяется как снижение скорости ходьбы и/или уменьшение дистанции ходьбы во время 6-минутного теста. С системной точки зрения снижение ЛПИ является потенциальным предиктором риска будущих сердечно-сосудистых событий, что уже обсуждалось в разделе В1.1. Этот риск связан со степенью снижения ЛПИ (чем ниже ЛПИ – тем выше риск) и не зависит от стандартных факторов риска. ЛПИ обладает потенциальной возможностью дополнительно подразделить пациентов с Фремингемским риском, равным 10–20% в течение 10 лет: низкие значения ЛПИ у больного из этой промежуточной группы позволяют переместить его в группу пациентов высокого риска, нуждающихся во вторичной профилактике, тогда как нормальные значения ЛПИ снижают риск необходимости использования первичной профилактики (см. рис. В1).
Измерение ЛПИ должно стать рутинным способом диагностики в учреждениях первичного звена. С этой точки зрения применение этой методики позволяет выявить ЗПА у 29% при скрининге больных сахарным диабетом или курящих в возрасте 50–69 лет или всех лиц старше 70 лет [11]. Показатель воспроизводимости ЛПИ варьирует от публикации к публикации, но изданные стандарты свидетельствуют, что снижение ЛПИ при единичном измерении на 0,15 позволяет говорить о клинической значимости поражения или на >0,10 при наличии симптоматики. Обычно пограничным значением ЛПИ, используемым для диагностики ЗПА, служит ≤0,90 при измерении в покое.
Таким образом, факт снижения ЛПИ позволяет:
• подтвердить диагноз ЗПА;
• выявить значимое ЗПА у асимптомных (малоподвижных) больных;
• использовать его при дифференциальной диагностике симптомов со стороны конечности для выявления больных с патологией сосудов;
• выявить пациентов со сниженной функцией конечности (невозможность пройти определенное расстояние или пройти его с обычной скоростью);
• дать ключевую информацию об отдаленном прогнозе, причем ЛПИ ≤0,90 ассоциируется с 3–6-кратным увеличением риска сердечно-сосудистой смерти;
• выполнить дальнейшее подразделение пациентов на группы риска, когда низкие значения ЛПИ свидетельствуют о худшем прогнозе;
• значения ЛПИ тесно связаны с ишемической болезньюсердца и цереброваскулярной патологией;
• использоваться для дальнейшей стратификации риска у больных со значением 10–20% по Фремингемской шкале риска.
У некоторых больных с сахарным диабетом, почечной недостаточностью или другими болезнями, вызывающими кальцификацию артерий, берцовые артерии на уровне лодыжек становятся несжимаемыми, что приводит к неоправданно высоким значениям лодыжечного давления. Обычно у этих больных ЛПИ больше 1,40, у некоторых допплеровский сигнал с артерии на уровне лодыжки не исчезает даже при нагнетании давления в манжете больше 300 мм рт.ст. В таких случаях необходимы дополнительные неинвазивные диагностические методики (обсуждение см. в разделе G1.3). Они включают в себя измерение пальцевого давления, измерение пульсового кровенаполнения, транскутанную оксиметрию или методики сосудистой визуализации (чаще всего дуплексное сканирование). При отклонении от нормы результатов исследований с использованием одной из перечисленных методик можно считать диагноз ЗПА доказанным.

Рекомендация 12. Рекомендации по применению методики измерения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) для выявления заболевания периферических артерий у конкретного больного
ЛПИ должны быть измерены у:
• всех больных с симптомами напряжения со стороны конечности [В];
• всех больных в возрасте 50–69 лет и имеющих факторы риска развития сердечно-сосудистого заболевания (особенно такие факторы, как сахарный диабет или курение) [В];
• всех больных в возрасте ≥70 лет, независимо от присутствия факторов риска [В];
• всех больных с риском 10–20% по Фремингемской шкале [С].

С2.2 Тесты с физической нагрузкой в диагностике заболеваний периферических артерий

Как обсуждалось выше, у больных с ПХ на фоне изолированного стеноза подвздошных артерий может не быть выраженного падения давления в покое, следовательно – будут нормальные значения ЛПИ в покое. Тем не менее, при физической нагрузке и повышении скорости кровотока этот стеноз станет гемодинамически значимым. В этих условиях нагрузка вызовет снижение ЛПИ, что может быть выявлено сразу после окончания нагрузки и подтвердит диагноз ЗПА. Протокол требует измерения ЛПИ перед нагрузкой. Затем больного просят начать ходьбу (обычно на беговой дорожке – тредмиле – со скоростью 3,2 км/ч (2 мили) с углом наклона 10–12%) до появления боли в конечности (или в течение 5 минут), после чего вновь измеряется лодыжечное давление. Снижение ЛПИ на 15–20% позволяет подтвердить диагноз ЗПА. Если нет беговой дорожки, больного можно попросить подняться по лестнице или просто пройтись по коридору.

С2.3 Альтернативные стресс-тесты для больных, которые не могут ходить по беговой дорожке

Определенная часть больных не может выполнить упражнение на беговой дорожке, которое описывалось выше; это больные с тяжелым аортальным стенозом, неконтролируемой артериальной гипертензией или пациенты с другими заболеваниями, ограничивающими возможность ходьбы, – выраженной сердечной недостаточностью или хроническим обструктивным заболеванием легких [87].
У таких пациентов можно провести тест с активным плантарным сгибанием стопы. Активное плантарное сгибание стопы продемонстрировало прекрасную корреляцию с результатами тредмил-теста, поэтому может рассматриваться как его приемлемая альтернатива. Вторая возможность провести нагрузочный тест у таких больных – надуть манжету на бедре выше систолического давления на 3–5 минут, снятие которой вызывает реактивную гиперемию. Сохранение снижения лодыжечного давления в течение 30 секунд после сдувания манжеты приблизительно эквивалентно снижению давления, которое наблюдается через 1 минуту после остановки на беговой дорожке в связи с ПХ. К сожалению, многие больные не могут преодолеть тот дискомфорт, который вызывает это исследование во время надувания манжеты, поэтому во многих современных диагностических отделениях оно не проводится.
В разделе G можно найти обсуждение различных дополнительных методик установления диагноза ЗПА. На рисунке С2 приведен алгоритм диагностики ЗПА.

mezhobshestvenniysoglasi17.jpg

С3. Оценка результатов лечения перемежающейся хромоты в клинической практике

Перемежающаяся хромота является симптомом заболевания периферических артерий, резко ограничивающим возможности ходьбы больного и поэтому снижающим возможности выполнения нагрузки. Такое снижение толерантности к нагрузке может легко быть оценено с помощью ступенчатого тредмил-теста, определяющего время до появления ПХ (время появления хромоты) и максимальное время ходьбы. Тредмил-тест также позволяет врачу выяснить, имеются ли у пациента типичные симптомы ПХ или какие-нибудь другие симптомы, не позволяющие ему ходить. Такая оценка дает возможность следить за результатами лечения, когда ПХ не является основным симптомом заболевания.
Если ПХ является основным симптомом, ограничивающим выполнение нагрузки, то первичной целью терапии будет уменьшение симптоматики во время ходьбы, повышение толерантности к физической нагрузке и социальной активности. Лечение больного с ПХ должно быть направлено как на симптоматику со стороны нижних конечностей, так и на системные проявления болезни. В идеале, результатом лечения должно быть как местное улучшение состояние сосудов конечности, так и снижение риска последующего развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. В клинических исследованиях больных с ПХ первичными конечными точками являются параметры тредмил-теста: максимальное время ходьбы или максимальная дистанция ходьбы, время появления хромоты [88]. Подобные показатели позволяют оценить результаты лечения каждого конкретного пациента. В дополнение к этому, изменения в той части опросников Medical Outcomes Short Form 36 (SF-36) или Walking Impairment Questionnaire (WIQ), которые касаются физического состояния больного, служат для оценки результатов лечения самим больным. Таким образом, полная оценка результатов лечения больного с ПХ должна основываться как на клинической, так и на субъективной оценке своего состояния самим пациентом.

Рекомендация 13. Определение успешности лечения пациента с перемежающейся хромотой
Самым важным мерилом результата лечения является субъективная оценка больным своего состояния, включая изменения в симптоматике; если требуются количественные оценки, могут быть использованы:
• в качестве объективного критерия – увеличение времени или максимального расстояния до остановки при тредмил-тесте [В];
• в качестве субъективного критерия – одобренные опросники здоровья, созданные специально для ЗПА, или та часть опросника общего здоровья, которая касается физического состояния [В].

С4. Лечение пациентов с перемежающейся хромотой

С4.1 Общая стратегия и основы лечения перемежающейся хромоты

С4.1.1 Общая стратегия

Больные с ПХ испытывают повторяющуюся ишемию мышц во время ходьбы, которая проявляется судорогами и болью в пораженной мышце. Это приводит к резкому ограничению толерантности к физической нагрузке и возможностей ходьбы. Снижение толерантности к физической нагрузке связано с уменьшением дистанции, скорости ходьбы и общей активности. Поэтому целями лечения пациентов с ПХ должны быть уменьшение симптоматики, увеличение толерантности к нагрузке и ежедневной активности. Лечение симптомов со стороны конечности начинается с постепенных нагрузок, у некоторых больных это дополняется лекарственной терапией, направленной на увеличение толерантности к нагрузке (не следует забывать о модификации факторов риска и дезагрегантной терапии для снижения риска возникновения сердечно-сосудистых событий и улучшения выживаемости). Отсутствие эффекта от физических упражнений и/или фармакотерапии является основанием для принятия решения о реваскуляризации конечности. Однако у больных с подозрением на проксимальное поражение (ПХ с болью в ягодицах, ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях) решение о реваскуляризации может быть принято и без предшествующей медикаментозной терапии. На рисунке С3 показано древо принятия решения о выборе метода терапии.

mezhobshestvenniysoglasi18.jpg

С4.1.2 Физические упражнения

Существует множество доказательств клинической эффективности программ физических упражнений под руководством инструкторов для улучшения толерантности к физической нагрузке и увеличения дистанции ходьбы. Этот тип терапии уже тщательно изучен, описаны механизмы действия и изданы практические рекомендации [89, 90]. В нескольких исследованиях была высказана идея, что наилучшие результаты достигаются, если упражнения выполнять под руководством инструкторов (общие, недетализированные советы врачей неэффективны). В проспективных исследованиях упражнений под руководством инструкторов было показано увеличение толерантности к физической нагрузке и уменьшение степени болевого синдрома при ходьбе [91].
Предикторами хорошего прогноза таких программ являются: достижение сильной боли во время упражнений и тренировки в течение 6 месяцев и более в виде формальных упражнений и ходьбы (по сравнению с другими видами нагрузок). Тренировки на беговой дорожке показали свою большую эффективность по сравнению с силовыми тренировками или комбинациями других видов упражнений. Тем не менее, в настоящее время применяются различные типы упражнений, в том числе циклические нагрузки на верхнюю конечность, что тоже приводит к клиническому эффекту. Ранее были изучены механизмы ответа на упражнения, включающие улучшение эффективности ходьбы, эндотелиальной функции и метаболической адаптации скелетных мышц [90].
Назначение упражнений должно основываться на трехразовых тренировках в течение недели, которые вначале длятся по 30 минут, затем удлиняются до 1 часа. Во время таких тренировок проводится упражнение на беговой дорожке с такими скоростью и углом наклона дорожки, что ПХ возникает в пределах 3–5 минут. Больной должен прекратить ходьбу при умеренной боли (менее положительный эффект достигается, когда больной останавливается сразу при появлении малейшей боли). Затем больной отдыхает до уменьшения боли, после чего возобновляет ходьбу до возникновения умеренного мышечного дискомфорта. Такой цикл нагрузки и отдыха длится как минимум 35 минут в начале тренировок и возрастает до 50 минут, когда пациент адаптируется к тренировкам (следует избегать избыточного переутомления или мышечного дискомфорта!). Во время последующих тренировок увеличивается скорость или угол наклона, если больной способен идти 10 минут и более при самых медленной скорости и умеренном наклоне без выраженного дискомфорта. Можно увеличивать как скорость, так и угол наклона, но обычно рекомендуется увеличивать угол наклона, если пациент способен идти со скоростью 3,2 км/ч (2 мили/час). Дополнительной целью упражнения является достижение больным нормальной скорости 4,8 км/ч (3 мили/час), тогда как начальная скорость ходьбы пациента с ЗПА – 2,4–3,2 км/ч (1,5–2,0 мили/час).
У многих пациентов есть противопоказания к нагрузочным упражнениям (например, тяжелая ишемическая болезнь сердца, заболевания скелетно-мышечной или нервной системы). Другие больные не желают участвовать в таких тренировках, например, в связи с отдаленным от места проведения тренировок местом жительства, что требует значительных затрат на дорогу. Противопоказания отмечаются у 9–34% населения по данным популяционных исследований. Главным ограничением методики реабилитации с помощью физических упражнений является недоступность специально оборудованных мест для таких тренировок с инструкторами. Несмотря на то, что эффективность физических упражнений при лечении уже доказана, некоторые больные просто не желают принимать участие в таких программах.В дополнение к этому следует упомянуть о том, что у больных с тяжелой диабетической нейропатией на фоне упражнений могут возникнуть трофические язвы при отсутствии специально подобранной обуви.

Рекомендация 14. Лечение пациентов с перемежающейся хромотой с помощью физических упражнений
• Программы физических нагрузок под руководством инструкторов должны быть доступны в качестве первичного лечения всем больным с ЗПА [А].
• Наиболее эффективные программы включают в себя упражнения на беговой дорожке достаточной интенсивности, позволяющей вызвать перемежающуюся хромоту, с последующим отдыхом, циклически в течение 30–60-минутной тренировки. Обычно такие тренировки проводятся 3 раза в неделю [А].

С4.2 Фармакотерапия у пациентов с перемежающейся хромотой

Все больные с ПХ должны изменить образ жизни и получать лекарственные препараты для модификации сердечно-сосудистых факторов риска и лечения сопутствующих заболеваний для предотвращения сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт и смерть), связанных с атеросклерозом. Тем не менее, такой подход обычно способен лишь незначительно уменьшить или ликвидировать симптомы ПХ. Лекарственная терапия ПХ включает в себя препараты, отличные от используемых для снижения риска, за исключением, может быть, липидоснижающих препаратов. Было предложено несколько классов препаратов для уменьшения симптоматики с различной доказательной базой в отношение каждого из них. Не все лекарственные веществ, упомянутые в этом разделе, доступны во всех странах, поэтому в отдельно взятой стране их может и не быть. Наконец, современная лекарственная терапия ПХ не обладает той же эффективностью, как физические упражнения или успешная реваскуляризация.

С4.2.1 Препараты с очевидными доказательствами клинической эффективности применения у пациентов с перемежающейся хромотой

Обратите внимание, что не все препараты допущены к использованию в разных странах.

Цилостазол

Цилостазол является ингибитором фосфодиэстеразы III, обладающим вазодилатирующим, метаболическим и дезагрегантным эффектом. Эффективность применения этого препарата доказана в метаанализе 6 рандомизированных контролируемых исследований, включавшем 1751 пациента, 740 из которых получали плацебо, 281 – цилостазол 50 мг дважды в сутки, 730 – цилостазол 100 мг дважды в сутки. Семьдесят три пациента, принимавших цилостазол по 150 мг дважды в сутки, и 232 пациента, принимавших пентоксифиллин 400 мг трижды в сутки, были исключены из анализа [92]. Этот обзор продемонстрировал, что максимальное расстояние ходьбы при тредмил-тесте в группе принимавших цилостазол увеличилось на 50–70 м по сравнению с плацебо (в зависимости от вида использовавшегося тредмил-теста). Лечение цилостазолом также привело к значительному улучшению качества жизни по данным опросников WIQ и SF-36. В исследовании, сравнивавшем цилостазол с пентоксифиллином, цилостазол оказался эффективнее [94]. Побочными эффектами были головная боль, диарея и сердцебиение. Анализ безопасности применения цилостазола у 2072 пациентов показал, что показатели частоты серьезных сердечно-сосудистых явлений, сердечно-сосудистой смерти и смерти от любых причин были схожими с таковыми в группе получавших плацебо. Однако поскольку цилостазол является ингибитором фосфодиэстеразы III, его не следует назначать больным с любыми симптомами застойной сердечной недостаточности в связи с потенциальной возможностью увеличения риска смерти. У этого препарата – самая обширная доказательная база для применения у пациентов с ПХ.

Нафтидрофурил

Нафтидрофурил применяется для лечения больных с ПХ уже более 20 лет в некоторых европейских странах. Он является антагонистом 5-гидрокситриптамина 2-го типа, улучшающим мышечный метаболизм и уменьшающим эритроцитарную и тромбоцитарную агрегацию. В метаанализе пяти исследований, включавших в общей сложности 888 больных с ПХ, нафтидрофурил способствовал увеличению безболевой дистанции ходьбы на 26% по сравнению с плацебо (р=0,003) [95]. Подобные результаты, подтверждающие воздействие на толерантность к физической нагрузке при тредмил-тесте и качество жизни, были получены в 3 недавних исследованиях, проведенных у более чем 1100 пациентов в течение 6–12 месяцев [96–98]. Во всех трех исследованиях применялась доза 600 мг в сутки. Побочные эффекты были минимальными и не отличались от плацебо; самыми распространенными были жалобы на умеренные гастроинтестинальные расстройства.

С4.2.2 Препараты с подтвержденной клинической эффективностью применения у пациентов с перемежающейся хромотой

Карнитин и пропионил-L-карнитин

У больных с ЗПА развиваются метаболические нарушения в скелетных мышцах нижних конечностей. Поэтому хромота является следствием не только снижения кровотока; повреждение метаболизма скелетных мышц – тоже часть патофизиологии заболевания. L-карнитин и пропионил-L-карнитин воздействуют на кислородный метаболизм скелетных мышц, что приводит к повышению толерантности к физической нагрузке. Пропионил-L-карнитин (кислая форма карнитина) эффективнее увеличивал дистанцию ходьбы на тредмиле, чем L-карнитин. В двух многоцентровых исследованиях, в которых приняли участие 730 пациентов, минимальная и максимальная дистанции ходьбы после приема пропионил-L-карнитина увеличились значительнее, чем в группе плацебо [99, 100]. Препарат также улучшал качество жизни и оказывал минимальный побочный эффект по сравнению с плацебо. Однако необходимы дальнейшие крупные исследования среди больных с ПХ для определения общей и клинической эффективности при приеме этих препаратов.

Липидоснижающие препараты

У больных с ЗПА наблюдаются эндотелиальные и метаболические нарушения, которые развиваются вследствие атеросклероза, явления которого, в свою очередь, могут быть уменьшены при приеме статинов. Существует несколько исследований с многообещающими результатами воздействия приема статинов на толерантность к физической нагрузке. Несмотря на предварительные результаты, несколько исследований с положительными результатами приходят к заключению о необходимости дальнейшего изучения [101, 102]. С целью выяснения клинической эффективности применения статинов в этой сфере, включающей остановку прогрессирования болезни в сочетании с уменьшением симптоматики, уже запущены исследования.

С4.2.3 Препараты с неподтвержденной клинической эффективностью применения у пациентов с перемежающейся хромотой

Пентоксифиллин

Пентоксифиллин снижает уровень фибриногена, улучшает деформируемость эритроцитов и лейкоцитов, следовательно – уменьшает вязкость крови. В то время как более ранние исследования свидетельствовали об улучшении результатов тредмил-теста при его применении, недавние работы не выявили преимуществ использования пентоксифиллина по сравнению с плацебо в отношении увеличения дистанции ходьбы или функционального статуса по данным опросников. Несколько проведенных метаанализов пришли к заключению, что препарат приводит к незначительному увеличению дистанции ходьбы по сравнению с плацебо, но общая клиническая эффективность остается сомнительной [103–105]. Влияние пентоксифиллина на оценку самим больным качества жизни пока широко не исследовалось. Несмотря на хорошую переносимость препарата, у пентоксифиллина пока нет обширной доказательной базы безопасности.

Изоволемическая гемодилюция

Изоволемическая гемодилюция пропагандируется как метод лечения ПХ в связи со снижением вязкости крови, но до сих пор неизвестно, насколько возрастание кровотока компенсирует снижение кислород-переносящей способности крови. По поводу применения методики не было проведено качественных исследований, и в настоящее время она носит, в основном, исторический интерес.

Антитромботические препараты

Аспирин/АСА и другие дезагреганты (клопидогрел) играют важную роль в длительном лечении больных с ЗПА в плане уменьшения риска сердечно-сосудистых событий, что хорошо доказано. Однако ни одно исследование не показало эффективности дезагрегантов или антикоагулянтов при лечении ПХ [106].

Сосудорасширяющие средства

Артериолярные вазодилататоры были первыми препаратами, которыми пробовали лечить ПХ. В этот класс входят препараты, ингибирующие периферическую нервную систему (блокаторы α-адренорецепторов), прямые вазодилататоры (папаверин), агонисты β2-адренорецепторов (нилидрин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). В рандомизированных контролируемых испытаниях их эффективность доказана не была [107]. Есть несколько теоретических причин, по которым вазодилататоры неэффективны, одна из них – возможность развития стил-синдрома за счет расширения сосудов в нормально кровоснабжаемых тканях и перераспределения кровотока таким образом, что ишемизированные мышцы еще больше обедняются кровью.

L-аргинин

L-аргинин увеличивает содержание эндотелиального оксида азота, что улучшает функцию эндотелия. В одном исследовании пищевых добавок с L-аргинином было показано, что увеличивается дистанция безболевой ходьбы, но не максимальная дистанция ходьбы [108]. Недавняя работа, в которой L-аргинин использовался для лечения инфаркта миокарда, показала увеличение летальности и не доказала его клинической эффективности [108]. Необходимо проведение дальнейших исследований для определения эффективности такого лечения и его риска.

Ингибиторы ацилкоэнзима ацилтрансферазы А-холестерина

Препараты этого класса могут снизить попадание холестерина в бляшку, улучшая, таким образом, естественное течение атеросклероза. Исследование авасимиба у пациентов с ПХ не продемонстрировало четких доказательств его эффективности и возможного побочного влияния на уровень ЛПНП [109].

Антагонисты 5-гидрокситриптамина

Кетансерин – селективный антагонист S2-рецепторов серотонина, который снижает вязкость крови, а также имеет вазодилатирующий и дезагрегантный эффекты. Контролируемые исследования не показали эффективности в лечении ПХ [110]. Важно отметить, что применение препарата повышало риск смерти в подгруппе больных, получавших диуретики, что исключает его назначение по любому поводу [111].
АТ-1015 представляет собой селективный антагонист 5-гидрокситриптамина, исследованный в различных дозировках при лечении ПХ. Препарат был неэффективен, был отмечен токсический эффект его высоких дозировок [112]. Поэтому в настоящее время препарат не может быть рекомендован.
Сарпогрелат, использовавшийся у 364 больных в течение 32 лет, продемонстрировал обнадеживающие результаты, его применение было безопасным [113]. Необходимы дополнительные исследования для определения преимуществ и безопасности использования лекарств этого класса.

Простагландины

Простагландины использовались в нескольких исследованиях у больных с критической ишемией, приведя к умеренному воздействию на процесс заживления раны и сохранение конечности. У пациентов с ПХ изучалось применение простагландина Е1 (ПГЕ1). Внутривенное введение предшественника ПГЕ1 оказало положительное воздействие на результаты тредмил-теста [113]. В нескольких исследованиях применялся пероральный берапрост; в то время как в Европе были получены положительные результаты, в США была продемонстрирована неэффективность препарата [115, 116]. Имеющиеся в настоящее время доказательства не позволяют рекомендовать препараты этого класса для лечения ПХ, несмотря на отдельные сведения о том, что внутривенное введение ПГЕ1 оказывает положительное воздействие.

Буфломедил

Буфломедил обладает α1 и α2-адренолитическим эффектом, что приводит к вазодилатации. Этот препарат обладает дезагрегантными свойствами, что приводит к улучшению деформируемости эритроцитов и слабо блокирует кальциевые каналы. Два сравнительно небольших исследования продемонстрировали погранично положительный эффект буфломедила на результаты тредмил-теста [117, 118]. Однако в настоящее время нет достаточного количества сведений в пользу применения этого препарата.

Дефибротид

Дефибротид – полидезоксирибонуклеотид с анти- тромботическими гемореологическими свойствами. Несколько небольших исследований позволили предположить его клиническую эффективность, но необходимы масштабные исследования для лучшего понимания его свойств и оценки риска его применения [119-121].

Другие препараты

В нескольких исследованиях была оценена терапия, используемая при отравлениях тяжелыми металлами, роль витамина Е и снижения уровня гомоцистеина, омега-3 жирных кислот, гинкго билоба для лечения ПХ. Ни один из этих методов не показал свою эффективность.

Рекомендация 15. Фармакотерапия симптомов перемежающейся хромоты
• Цилостазол в течение 3–6 месяцев является препаратом первой линии для уменьшения симптомов ПХ; имеющиеся в настоящее время доказательства показывают, что он улучшает результаты тредмил-теста и повышает качество жизни [А].
• Нафтидрофурил также может рассматриваться как препарат для лечения симптомов ПХ [А].

С5. Будущее лечения пациентов с перемежающейся хромотой

Ангиогенные факторы роста

Эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF) и основной фактор роста фибробластов (bFGF) – митогенные препараты, стимулирующие рост новых сосудов. Когда протеин bFGF вводился внутриартериально, больные отмечали увеличение толерантности к физической нагрузке [122]. Новейшие разработки позволяют доставлять эти вещества с помощью вирусных векторов, которые вводятся внутримышечно. К сожалению, первые исследования пока не показали эффективность применения VEGF [123]. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования по оценке общей эффективности, способов и частоты введения ангиогенных факторов роста при лечении больных с ПХ.

РАЗДЕЛ D: ХРОНИЧЕСКАЯ КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

D1. Номенклатура и определения

Критическая ишемия конечностей (КИ) – проявление заболевания периферических артерий (ЗПА), включающее больных с типичной хронической ишемической болью покоя (табл. D1) и с ишемическими трофическими расстройствами – как язвами, так и гангреной. Термин КИ должен использоваться только по отношению к пациентам с хронической ишемией, о которой можно говорить, если симптоматика длится больше 2 недель. Следует предупредить, что существует не так много сведений о КИ по сравнению с другими проявлениями ЗПА. Проводить исследования у больных с КИ достаточно сложно, так как многие больные выпадают из наблюдения или умирают в процессе длительных исследований, что приводит к получению неполных данных.

mezhobshestvenniysoglasi19.jpg

Диагноз КИ должен быть подтвержден с помощью измерения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), пальцевого давления или транскутанной оксиметрии. Ишемическая боль покоя обычно возникает, когда лодыжечное давление падает ниже 50 мм рт.ст. или пальцевое давление – ниже 30 мм рт.ст. Если давление на уровне лодыжек больше 50 мм рт.ст., следует думать об иной причине боли, хотя КИ не исключена.
Некоторые язвы носят полностью ишемический характер; другие по причине возникновения могут быть иными (т.е. травматической, венозной или нейропатической), но не заживают в связи с тяжелым ЗПА. Заживление требует воспалительного ответа и дополнительного притока крови свыше необходимого для поддержания кожи и подлежащих тканей в интактном состоянии. Лодыжечное и пальцевое давление, необходимое для заживления язвы, – выше, чем давление, которое обнаруживается у больных с ишемической болью покоя. При наличии язвы или гангрены диагноз КИ предполагается при лодыжечном давлении менее 70 мм рт.ст. или пальцевом давлении менее 50 мм рт.ст. Важно иметь в виду, что в настоящее время нет полного согласия по отношению гемодинамических параметров, необходимых для диагностики КИ.

Рекомендация 16. Клиническое определение критической ишемии конечностей
• Термин критическая ишемия (КИ) конечности используется по отношению к пациентам с ишемической болью покоя, трофическим язвам или гангрене, возникшим в связи с доказанным окклюзионным поражением артерий. Термин КИ означает хроническое состояние и отличается от острой ишемии конечностей [С].

D1.1 Пациенты группы риска развития критической ишемии конечностей

Есть подгруппа больных с ЗПА, которая выпадает из определений как ПХ, так и КИ. У этих больных наблюдается тяжелое ЗПА с низкими значениями перфузионного и лодыжечного давления, но они асимптомные. Обычно такие больные ведут малоподвижный образ жизни и, таким образом, не испытывают ПХ, или у них есть сахарный диабет с нейропатией и сниженной болевой чувствительностью. Такие пациенты очень уязвимы к возникновению КИ. Естественное течение ЗПА в этой подгруппе не очень хорошо известно, но можно ожидать высокие уровни ампутаций и летальности. по Часто эта подгруппа обозначается как «хроническая субклиническая ишемия».
Исследования естественного течения ЗПА у больных с ПХ показывают, что только у небольшой части пациентов развивается КИ. У многих больных до появления КИ заболевание артерий ничем себя не проявляло [54]. Понятно, что исследований в этой области практически нет, так как эти пациенты асимптомны до появления КИ, и ЗПА у них можно выявить только при измерении ЛПИ.

D1.2 Прогноз

Факт установления диагноза КИ очень важен, потому что он означает высокий риск потери конечности и развития фатального и нефатального сосудистого события, инфаркта миокарда и инсульта. В целом, прогноз у таких больных гораздо хуже, чем у больных с ПХ. Наблюдение за пациентами с КИ, у которых невозможно выполнение реваскуляризации, показывает, что спустя год после наступления КИ только половина из них остаются живы без высокой ампутации конечности, причем некоторые из них испытывают боль в покое, у них есть трофические язвы или гангрена (см. раздел А). Около 25% больных умирает и 25% требуется высокая ампутация. Прогноз у таких больных в чем-то схож с прогнозом у больных со злокачественными образованиями. Таким образом, диагноз КИ означает крайне плохой прогноз и для жизни, и для конечности. У таких больных необходима агрессивная модификация сердечно-сосудистых факторов риска, они нуждаются в назначение дезагрегантной терапии. Ясно, что большая часть помощи пациентам с КИ является паллиативной по своей природе – очень важный факт при принятии решения о реваскуляризации или ампутации.

Рекомендация 17. Модификация факторов риска у больных с критической ишемией конечностей (КИ)
• У пациентов с КИ необходима агрессивная модификация сердечно-сосудистых факторов риска [А].

D2. Клинические проявления и обследование

D2.1 Болевой синдром

КИ в большинстве случаев проявляется болью в стопе (исключение составляют больные сахарным диабетом, у которых может отсутствовать поверхностная болевая чувствительность и они могут ощущать только глубокую ишемическую боль, такую как низкая ПХ и ишемическая боль покоя). В большинстве случаев боль в стопе является нестерпимой; она может уменьшаться при опускании стопы, но обычно купируется только при применении опиатов. Боль вызвана ишемией, трофическими расстройствами, ишемической нейропатией или сочетанием этих причин; она возникает или усиливается при снижении перфузионного давления. Во многих случаях возможность ходьбы резко ограничена, часто она становится невозможной.
Ишемическая боль покоя обычно возникает ночью (когда конечность долго находится в горизонтальном положении), но в тяжелых случаях – является постоянной. Боль локализуется в дистальных отделах стопы или в пределах ишемической язвы или гангренозно измененного пальца. Боль часто будит больных ночью и вынуждает их растирать стопу, вставать или ходить по комнате. Частично уменьшить боль можно с помощью опускания ноги, тогда как придание конечности возвышенного положения и холод увеличивают интенсивность боли. Часто больные спят, свесив ногу с кровати или сидя в кресле, как следствие – у них возникает отек стопы и голеностопного сустава. В тяжелых случаях сон становится невозможным, так как боль возникает практически сразу после придания конечности горизонтального положения, что еще больше ухудшает общее физическое и психологическое состояние больных.
Ишемическая боль покоя часто сопровождается болью, связанной с ишемической нейропатией, механизмы развития которой до конца не установлены. Это приводи к выраженной, острой, стреляющей боли, которая не всегда обязательно соотносится с анатомическим расположением нервов, но обычно более выражена в дистальных отделах конечности. Боль часто возникает ночью, ее эпизоды длятся от минут до часов, но постоянная диффузная боль сохраняется и в промежутках. Не следует путать ишемическую боль покоя с болью при нейропатии (см. раздел D4.1).

D2.2 Трофические язвы и гангрена

КИ может манифестировать с трофических язв или гангрены. Важно отметить, что у некоторых больных прогрессирование болезни идет через стадию боли покоя до формирования трофических расстройств. Однако у многих пациентов, особенно при наличии диабетической нейропатии, КИ манифестирует с нейроишемических язв или гангрены. На этой стадии КИ наблюдается значительная разница между больными с сахарным диабетом или без него, это отражено в разделе D2.4, который посвящен диабетическим язвам стопы.
Гангрена обычно поражает пальцы стопы или у прикованных к постели больных – пятку (как место сдавления). В тяжелых случаях гангрена вовлекает дистальные отделы стопы. Обычно все начинается с незначительной местной травмы. Локальное давление (плохо подогнанная обувь) и местное согревание (повышенные метаболические потребности) также могут привести к формированию язвы и гангрены в любом другом месте. Гангренозная ткань если не инфицируется, то формирует струп, усыхает и мумифицируется. В итоге, если кровоснабжения близлежащих тканей хватает для отграничения процесса (или это происходит в процессе лечения), происходит самопроизвольная ампутация. В противоположность локальному проксимальному атеросклеротическому поражению у других больных высокого риска, у больных с КИ и сахарным диаебтом поражение носит более диффузный и дистальный характер, в частности поражаются артерии ниже коленного сустава. Очень важно, что ЗПА у больных сахарным диабетом обычно сопровождается периферической нейропатией с отсутствием чувствительности, приводя к «немому» прогрессированию ишемического процесса. Таким образом, у больного с сахарным диабетом и тяжелым асимптомным ЗПА может произойти «главное» событие, которое приводит к возникновению ишемической язвы и ситуации, угрожающей жизнеспособности конечности. Стандартный пример – покупка новой, тесной или плохо подогнанной обуви пациентом с нейропатией. Так асимптомный пациент, часто без ранее диагностированного ЗПА, большей частью внезапно попадает в группу КИ. Обнаружение больных с субклиническими формами болезни и проведение профилактических мер может помочь предотвратить наступление КИ или, по меньшей мере, обеспечить ранее обращение пациента к врачу.

D2.3 Дифференциальная диагностика язв

Большинство язв, расположенных выше лодыжек, имеют венозное происхождение, тогда как язвы на стопе – чаще артериального происхождения (рис. D1).

mezhobshestvenniysoglasi21.jpg

В таблице D2 представлены основные характеристики язв нижних конечностей и стоп.

mezhobshestvenniysoglasi20.jpg

D2.4 Диабетические язвы стопы

КИ, хоть и является значительным фактором риска для образования незаживающих диабетических язв стопы, однако это не единственный важный фактор, связанный с формированием диабетической стопы.
В этом разделе отдельно обсуждаются диабетические язвы. На рисунке D2 показано распределение диабетических язв. Осложнения диабетической стопы являются наиболее частой причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей в мире. Подсчитано, что у 15% пациентов с сахарным диабетом образуются язвы стопы в течение жизни и примерно у 14–24% больных с язвой потребуется ампутация. До 85% ампутаций могут быть предотвращены при раннем выявлении и надлежащем лечении [124]. Факторы риска образования язвы включают периферическую нейропатию, которая приводит к снижению чувствительности стопы и ее деформации. Подсчитано, что у 30% больных сахарным диабетом имеются поражения периферических нервов различной степени выраженности. Множество диабетических язв стопы и, соответственно, ампутаций может быть предотвращено с помощью раннего выявления больных группы риска и профилактического ухода за стопой, который осуществляют как сам пациент, так и медицинский работник, как это описано в разделе D6 по профилактике КИ.

mezhobshestvenniysoglasi22.jpg

D2.4.1 Пути образования язв

Наиболее частым является такой путь формирования диабетической язвы стопы: нейропатия (снижение защитной чувствительности) + точки повышенного давления (деформация стопы) + повторяющаяся нагрузка на стопу [126]. Повреждение моторных нервов и снижение движений в суставах также может вызывать деформации стопы, наряду с давлением на стопу предрасполагая к образованию трофических язв. Автономная нейропатия приводит к снижению потоотделения, сухости кожи с появлением трещин и повышению артериовенозного шунтирования. Для заживления требуется резкое увеличение перфузии кожи и подлежащих тканей по сравнению с интактной кожей.

D2.4.2 Типы язв и их проявления

Трофические язвы при сахарном диабете могут быть разделены на три категории: ишемические, нейроишемические и нейропатические. Проявления классических нейропатических и ишемических язв отражены в таблице D3. Несмотря на то, что большинство диабетических язв являются нейропатическими (рис. D3), необходимо исключить ишемический генез язвы, который оказывает большое влияние на исход. Все больные с язвами стопы должны пройти объективную оценку сосудистого статуса при первом обращении к врачу и далее – регулярно; такая оценка должна включать в себя сбор анамнеза (ПХ), определение пульсации артерий в типичных точках и измерение ЛПИ. Только определения пульса на периферических артериях недостаточно у таких больных. Любой больной сахарным диабетом с язвой на стопе должен быть обследован в условиях диагностического отделения (см. раздел G).

mezhobshestvenniysoglasi23.jpg

mezhobshestvenniysoglasi24.jpg

Повышенное артериовенозное шунтирование крови, связанное с диабетической нейропатией, может привести к сравнительно теплой коже стопы, что может дезориентировать врача. Врач должен иметь в виду возможность кальцификации дистальных артерий и их несжимаемость у больных сахарным диабетом, в связи с этим значения ЛПИ могут быть в пределах нормальных. Поэтому трудно переоценить роль измерения пальцевого давления и транскутанной оксиметрии (см. раздел D5). У части больных признаки КИ выражены отчетливо – к примеру, пальцевое давление или ТсрО2 <30 мм рт.ст., тогда как у других степень снижения кровотока проявляется не столь резко – пальцевое давление между 30 и 70 мм рт.ст., но и у них язвы стопы не заживают.
Сравнительные признаки нейропатических и ишемических язв приведены в таблице D3.

Рекомендация 18. Оценка кровотока при заболевании периферических артерий у больных с диабетом
• Все пациенты с сахарным диабетом и трофическими язвами должны быть обследованы на предмет ЗПА, в т.ч. с помощью объективных методов исследования [С].

D3. Патофизиология макроциркуляции при критической ишемии конечностей

 
КИ возникает в том случае, когда редукция кровотока в связи с артериальным поражением достигает такой степени, что не удовлетворяет потребности тканей. Обычно это возникает при мультисегментарном поражении [128]. В некоторых случаях гемодинамические последствия артериального поражения усугубляются сниженным сердечным выбросом.
В большинстве случаев КИ является следствием мультисегментарного артериального поражения. Наиболее важно осознавать этот факт при ведении пациентов с сохраняющейся болью покоя, так как в таких случаях трудно бывает оценить влияние кровоснабжения конечности на болевой синдром, особенно у больных с нейропатией.
• Лечение больных с диффузным мультисегментарным поражением (как супра-, так и инфраингвинальным) представляет собой сложную проблему, потому что реваскуляризация проксимальных отделов конечности из-за плохого оттока может проработать недолго. Если требуется высокая ампутация, сохраняется существенный риск незаживления культи в связи с проксимальным поражением.
• Поражение проксимальных отделов артериального русла у больных сахарным диабетом часто бывает слабо или умеренно выражено, большая часть окклюзий возникает в артериях ниже колена: тибиоперонеальный ствол и ниже. Часто остаются открытыми малоберцовая артерия и артерия тыла стопы, которые могут послужить в качестве реципиентной артерии при шунтировании.

D3.1 Кожная микроциркуляция

Кожная микроциркуляция особенна во многих отношениях, во многом в связи с тем, что нутритивный капиллярный кровоток составляет всего 15% от нормального общего кровотока стопы, остальная часть капилляров обладает только терморегуляторной функцией. У больных с КИ развиваются эндотелиальная дисфункция, нарушения гемореологии, активация лейкоцитов и воспаление. Нормально функционирующую кожную микроциркуляцию нужно рассматривать в двух аспектах: как систему комплексной регуляции микрососудистого кровотока и как серию защитных механизмов. Регуляция микрососудистого кровотока осуществляется с помощью внешних нейрогенных механизмов, внутренних медиаторов, циркулирующих гуморальных и кровяных факторов. Эндотелий тоже участвует в регуляции кровотока, высвобождая сосудорасширяющие вещества, такие как простациклин, оксид азота и несколько эндотелиальных контрактильных факторов (например, эндотелин). В дополнение к регуляции микрососудистого кровотока кожная микроциркуляция обладает несколькими защитными механизмами. При КИ, помимо снижения общего кровотока, наблюдаются нарушения микроциркуляции в коже. Важность локальной микрососудистой реакции у больных с КИ демонстрирует факт совпадения показателей лодыжечного или пальцевого давления – показателей макроциркуляции – у пациентов без КИ и с наличием таковой.
Капиллярная микроскопия подтверждает гетерогенность кожного микроциркуляторного кровотока, что сопровождается снижением ТсрО2 [129].
Поэтому в заключение можно сказать, несмотря на то, что ЗПА является инициирующим и основным дефектом у больных с КИ, снижение перфузионного давления тканей запускает ряд комплексных микроциркуляторных механизмов, которые вносят свой вклад в болевой синдром и формирование трофических расстройств. Многие из этих процессов могут рассматриваться как неадекватный ответ микроциркуляторной системы регуляции и его нормальная защитная реакция. Следовательно, несмотря на то, что первоочередная цель лечения больных заключается в коррекции ЗПА, попытки воздействовать и нормализовать изменения микроциркуляторного русла с помощью фармацевтических препаратов могут помочь улучшить результаты реваскуляризаций и явиться одним из способов терапии, если реконструкция невозможна или оказалась неэффективной.

D4. Дифференциальный диагноз ишемической боли покоя

В этом разделе в порядке встречаемости рассматриваются различные причины возникновения боли в стопе, которая может быть приняты за ишемическую боль покоя.

D4.1 Диабетическая нейропатия

Обычно диабетическая нейропатия приводит к снижению чувствительности. У некоторых больных нейропатия может приводить к выраженной, инвалидизирующей боли в стопе. Больные описывают ее как «жгучую» или «стреляющую» боль, которая усиливается ночью, когда нет отвлекающих факторов, что затрудняет дифференциальную диагностику с атипичной ишемической болью покоя. Следует отметить, что такая боль появляется на относительно ранней, «нейритической» стадии диабетической нейропатии, часто еще до установления клинического диагноза. Диагностическими признаками, позволяющими отличить диабетическую нейропатию от ишемической боли, являются симметричность боли на обеих стопах, кожная гиперчувствительность и невозможность ее уменьшения с помощью опускания ноги. У больного могут быть и другие признаки диабетической нейропатии, такие как снижение вибрационной чувствительности и рефлексов.

D4.2 Комплексный региональный болевой синдром

Больные с комплексным региональным болевым синдромом (официально – каузалгия или рефлекторная симпатическая дистрофия) часто направляются к сосудистым специалистам для оценки кровотока в конечности. В целом, кровоснабжение конечности не нарушено (ЛПИ, пальце-плечевой индекс в норме). Одна из форм комплексного регионального болевого синдрома возникает при ишемическом повреждении периферических нервов, связанном с поздней реваскуляризацией и, таким образом, может расцениваться как послеоперационное осложнение. Это один из редких случаев, когда поясничная симпатэктомия может быть показана.

D4.3 Корешковый синдром

Множество заболеваний позвоночника могут привести к развитию корешкового синдрома с продолжительным болевым синдромом. Обычно корешковый синдром сопровождается болью в пояснице и распространением боли по ходу соответствующего дерматома.

D4.4 Периферическая сенсорная нейропатия, отличная от диабетической

Любое состояние, вызывающее изолированную сенсорную нейропатию, может приводить к возникновению болевого синдрома в стопе, который может быть спутан с ишемической болью покоя. Такая нейропатия, отличная от диабетической, может быть вызвана дефицитом витамина В12 или сирингомиелией. При проказе иногда развиваются нейропатические язвы. Злоупотребление алкоголем, токсикомания и некоторые часто используемые препараты, такие как химиотерапевтические, в редких случаях приводят к развитию периферической нейропатии.

D4.5 Ночные судороги

Ночные судороги, в противоположность синдрому «беспокойных ног», встречаются очень часто и иногда трудно диагностируются. Их возникновение связано с мышечным спазмом, обычно вовлекаются мышцы голени, редко – только стопа. Они могут быть вызваны хронической венозной недостаточностью, но точная причина их возникновения неизвестна.

D4.6 Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

При болезни Бюргера тоже часто возникает боль покоя в пальцах или стопе, обычно у молодых курильщиков, в последнее время – необязательно только у мужчин. Патофизиологически это дистальная форма ишемии конечности, связанная с окклюзирующим воспалительным процессом в сосудах – как артериальных, так и венозных.

D4.7 Смешанные формы

Множество других смешанных состояний могут вызывать боль в стопе, включая местные воспалительные процессы, такие как подагра, ревматоидный артрит, пальцевая неврома, тарсальный туннельный синдром или плантарный фасциит.

D5. Обследование при критической ишемии конечностей

D5.1 Физикальный осмотр

Так как у многих больных с КИ часто нет предшествующих симптомов ЗПА (ПХ), важно помнить о возможности КИ при осмотре пациента с болью в ноге или трофическими расстройствами.
Первый шаг – определить пульсацию в типичных точках и качество пульса. Другими, менее специфичными симптомами, могут быть: потеря волосяного покрова, мышечная атрофия, атрофия подкожной клетчатки и кожи с ее придатками, сухая кожа с трещинами, изменения в окраске кожи и гиперемия конечности в ортостазе.
У больных с язвами могут быть и другие причины их образования, помимо заболевания артерий (см. рис. D1 и табл. D2). Отек обычно только сопровождает гнойный процесс или связан с болью покоя, которые заставляют больного держать ногу опущенной по ночам.

D5.2 Инструментальное обследование

• Общее обследование при атеросклерозе (см. раздел В).
• Функциональное – подтверждение диагноза и количественная оценка кровотока.
• Лодыжечное давление – у больных с ишемическими язвами давление на уровне лодыжек обычно составляет 50–70 мм рт.ст., у больных с ишемической болью покоя – 30–70 мм рт.ст.
• Пальцевое давление – обязательно должно определяться у больных сахарным диабетом (критический уровень <50 мм рт.ст.).
• ТсрО2 (критический уровень <30 мм рт.ст.).
• Исследования микроциркуляции (обычно в научно-исследовательских целях) – КИ ассоциируется со снижением общего кровотока, равно как и с неравномерным распределением кровотока и активацией воспалительным процессом. Может возникнуть необходимость сочетания методик для оценки процесса заживления и количественной характеристики кровотока в связи с относительно низкой чувствительностью и специфичностью каждой методики по отдельности. Эти методики:
• капилляроскопия;
• флуоресцентная видеомикроскопия;
• лазерная допплеровская флоуметрия.
• Анатомическое (визуализационные методы) – см. раздел G.

Рекомендация 19. Диагностика критической ишемии конечностей (КИ)
• КИ – клинический диагноз, но он должен быть подтвержден объективными методами исследования [С].

Рекомендация 20. Показания к обследованию на предмет критической ишемии конечностей (КИ)
• Все больные с ишемической болью покоя и трофическими язвами стопы должны пройти обследование на предмет КИ [В].

D6. Профилактика критической ишемии конечностей

Как и в случае других проявлений системного атеросклероза, ранее выявление ЗПА и агрессивная модификация факторов риска преследует цель снижения числа случаев возникновения КИ и ее тяжести. К примеру, отказ от курения ассоциируется с уменьшением риска прогрессирования ранних стадий ЗПА до КИ [130] (см. раздел В).

D6.1 Местные факторы риска со стороны стопы

Раннее выявление пациента из группы риска развития КИ необходимо для определения потенциальных проблем и разработки мер профилактики осложнений. У больных с атеросклеротическим ЗПА, болезнью Бюргера, сахарным диабетом и другими заболеваниями, при которых возможно снижение чувствительности стопы или затруднение заживления язвы, существует высокий риск развития язв и дальнейшей ампутации. Пациенты с сахарным диабетом относятся к группе высокого риска развития осложнений со стороны нижней конечности. Тщательный осмотр стопы может помочь выявить пациентов группы риска. После того как больной признан находящимся в группе высокого риска, необходим визуальный осмотр стопы на каждом визите и обращение к специалисту по уходу за стопой для дальнейшего наблюдения.

D6.2 Роль периферической нейропатии

Утрата защитной чувствительности или развитие периферической нейропатии помещает больного в группу высокого риска развития осложнений со стороны стопы. Деформации стопы могут быть следствием моторной нейропатии. Поэтому обнаружение структурных деформаций стопы, таких как молоткообразные пальцы, или нарушение биомеханики в виде образования мозоли из-за постоянной костной деформации, также как и в связи со снижением суставной мобильности, указывает на то, что перед вами – больной группы риска. Необходимо осмотреть обувь пациента для оценки того, обеспечивает ли она адекватную поддержку и защиту стопы. Нормально подогнанная обувь должна учитывать любые деформации стопы. Плохо подогнанная обувь – главный фактор изъязвления стопы, особенно у людей с сахарным диабетом.
Такие профилактические меры у больных высокого риска развития осложнений со стороны стопы являются необходимым условием сохранения нижней конечности. Эти мероприятия включают в себя обучение пациентов и правильное ведение больных группы высокого риска. Пациенты должны быть предупреждены о важности самостоятельного ухода за стопой, включающего правильную обработку стопы и хорошо подогнанную обувь. Раннее обнаружение проблем со стороны стопы и раннее вмешательство по их предотвращению могут снизить частоту и тяжесть осложнений со стороны нижних конечностей. Поэтому пациенты или члены их семей (если у больных нарушено зрение) должны ежедневно осматривать стопы дома.

Рекомендация 21. Важность раннего выявления заболевания периферических артерий (ЗПА)
• Ранее выявление больных с ЗПА группы риска развития поражений стопы очень важно для дальнейшего сохранения нижней конечности [С]. Этого можно достичь с помощью ежедневных осмотров стопы самим пациентом или его родственниками и обращением к специалисту по уходу за стопой на каждом визите к врачу.

European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. – 2007. – Vol. 33 (Suppl. 1).


1 Отделение хирургии, Университетский Госпиталь, Оребро, Швеция;
2 Медицинская школа Университета Колорадо и Профилактический центр Колорадо, Денвер, США
Поделиться с друзьями: