Разделы: Конференция |

Перспективы применения препарата Актовегин в сосудистой хирургии

Н.В. Свиридов 1, к. мед. н., доцент, член европейской рабочей группы по диабетической стопе (DFSG); Д.Ш. Дюба 2, ст. науч. сотр., ангионевролог; Ю.В. Родин 3, д. мед. н., профессор
perspektiviprimeneniapre1.jpg
Критическая ишемия нижних конечностей – это проявление заболеваний периферических артерий, характеризующееся болью покоя (преимущественно в ночное время суток), наличием трофических изменений конечностей, таких как язвы или гангрена, а также уменьшением дистанции безболевой ходьбы менее 30 метров. Плохой прогноз этого заболевания связан с высоким риском ампутации конечности и высокими цифрами смертности среди пациентов. Поэтому не вызывает удивления, что в программе Конгресса ангиологов и сосудистых хирургов Украины, проходившего 21–22 мая 2014 года, имело место отдельное заседание, посвященное лечению критической ишемии под названием «Критическая ишемия: от теории к практике».
Наряду с широким спектром актуальных вопросов о современных хирургических методиках, использующихся при хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК), неоднократно поднимался вопрос о пациентах, у которых развитие диссеминированного облитерирующего процесса в магистральных артериях голени и стопы или гнойно-некротического поражения тканей не позволяет широко выполнять реконструктивные операции на сосудах, т.е. отсутствует анатомический субстрат для прямой реваскуляризации. Обсуждалась необходимость комплексного подхода к лечению таких пациентов с целью улучшения качества их жизни и отдаленного прогноза, критерием которого является выживаемость без ампутаций. И здесь особое внимание уделялось методам непрямой реваскуляризации, инновационным подходам, таким как терапия стволовыми клетками, и, конечно же, консервативной терапии.
Последний аспект является наиболее дискутабельным, поскольку, невзирая на появление некоторых, зачастую дорогостоящих препаратов, «золотого стандарта» в консервативном лечении критической ишемии не существует. Применение дорогостоящих инновационных методик и препаратов у данной группы пациентов существенно увеличивает стоимость лечения, и зачастую пока нет возможности судить об их эффективности в долгосрочной перспективе. Пациенты же данной категории наблюдаются обычно длительно, вследствие того, что заболевание их носит прогрессирующий характер, и госпитализируются неоднократно. Поэтому многими специалистами высказывалась мысль о том, что у пациентов с ХКИНК обосновано использование препаратов, имеющих доказательную базу, по применению которых уже накоплен немалый клинический опыт.
Одним из таких препаратов, упоминавшимся в докладах, является Актовегин, способность которого влиять на патогенез ишемии неоднократно подтверждалась в различных исследованиях. Представляем вашему вниманию краткий обзор некоторых докладов, иллюстрирующих эффективность применения препарата в ангиологии и сосудистой хирургии.
Результаты использования методик непрямой реваскуляризации в комплексе с консервативным лечением специалистами Донецкого городского Центра диабетической стопы были представлены в докладе руководителя Центра, кандидата медицинских наук Николая Васильевича Свиридова «Варианты альтернативного хирургического лечения хронической критической ишемии диабетической стопы». Целью проведенного исследования было изучение роли комплексной терапии с использованием антигипоксантов (Актовегин), производных и аналогов простагландинов и непрямых реваскуляризирующих операций у больных с синдромом диабетической стопы (СДС), а также обоснование эффективности данного подхода. Одним из критериев эффективности было снижение количества высоких ампутаций нижних конечностей у этой группы пациентов.
В доклад были включены результаты лечения более ста пациентов со смешанными и ишемическими проявлениями СДС. У больных с ишемической формой СДС превалировали язвенно-некротические поражения стоп (акральные некрозы, сухие варианты гангрены); у больных со смешанной формой поражения изменения на стопе носили гнойно-некротический характер (изолированные тромбозы пальцев, обширные плантарные флегмоны или влажная гангрена). Более половины (54%) пациентов были госпитализированы с инфицированной язвой или гнойно-некротическим поражением стоп (преимущественно больные нейро-ишемической формой СДС III–IV стадии по Вагнеру).
Согласно проводимому лечению больные были распределены на группы: контрольную, в которой пациенты были прооперированы на фоне стандартной нейротропной, дезагрегантной и антибактериальной терапии, и группы исследования, в которых реализовался комплексный терапевтический подход: выполнялись различные виды непрямой реваскуляризирующей хирургической коррекции кровотока на фоне введения производных и аналогов простагландинов и Актовегина.
Отличительной чертой этой схемы лечения было то, что Актовегин вводился внутриартериально. Это не носило характер экспериментального подхода, поскольку врачи Центра имеют более чем шестилетний опыт внутриартериального введения Актовегина, наблюдая при этом положительный эффект на течение раневого процесса. Докладчик подчеркнул, что применение Актовегина у данной группы пациентов было патогенетически обосновано – не только благодаря его трофическим и репаративным свойствам, но и благодаря улучшению клеточного метаболизма глюкозы, что особенно важно у пациентов с СДС. Что касается техник проведения непрямых реваскуляризирующих операций у больных СДС, они также были дополнены разработанными в Центре методиками использования кожно-жирового лоскута и аутофибробластов для стимуляции местного заживления. Согласно наблюдениям авторов, применение культуры аутофибробластов позволяет повысить приживляемость кожных и кожно-жировых лоскутов до 95%.
В подавляющем большинстве случаев больным в группе исследования была выполнена катетеризация нижней надчревной артерии (с внутриартериальным введением Актовегина и антибиотиков) с кожно-жировой аутопластикой в сочетании с аппликацией аутофибробластов при выполнении различных вариантов низких ампутаций стопы, дополненных в ряде случаев остеотрепанацией. Последняя как самостоятельная операция выполнялась у больных с ишемической формой СДС с незначительным клиническим эффектом. Декомпрессионная фасциотомия применялась у пациентов с лимфостазом на фоне нейро-ишемического отека с гнойно-деструктивным поражением стоп.
Применение патогенетически обоснованного медикаментозного лечения в комплексе с новыми хирургическими методикам непрямой реваскуляризации принесло клинически значимые результаты. У больных с ишемией в группах с оптимизированными способами лечения изменился объем и характер выполненных операций в сторону увеличения доли экономных ампутаций на стопе:
• существенно снизилось количество высоких ампутаций (на уровне бедра) у больных в группах исследования по сравнению с группой контроля (5 из 64 пациентов в группе комплексного лечения против 19 из 44 – в группе контроля);
• увеличилось количество выполненных низких и «малых» ампутаций конечности (на уровне стопы и голени), что позволило сохранить опорную функцию ноги (в 76% случаев против 50%) и улучшить качество протезирования.
Существенно снизилась также послеоперационная летальность у наблюдаемых больных (1,5% в группе комплексного лечения по сравнению с 18% – в группе контроля).
Докладчиком были сделаны выводы, что использование методов непрямой реваскуляризации нижней конечности с элементами клеточно-тканевой терапии позволяет найти компромиссное решение проблемы ХКИНК у больных с диабетической стопой, а предложенная схема медикаментозной терапии с использованием Актовегина способствует значительному увеличению эффективности методики. Выработанные авторами подходы к лечению ХКИНК у пациентов с сахарным диабетом достаточно легко применимы в любом лечебном учреждении, а их использование позволит улучшить прогноз для пациентов с СДС.
Заведующий отделением неотложной и восстановительной хирургии Института неотложной и восстановительной хирургии имени В.К. Гусака (Донецк), доктор медицинских наук, профессор Родин Юрий Владимирович в своем докладе «Новые консервативные методики коррекции ишемии нижних конечностей» представил убедительные доказательства эффективности терапии неоперабельных пациентов с применением комбинации цилостазола и Актовегина. По результатам исследования, проводившегося в отделении, при использовании данной комбинации препаратов достоверно ускорялось заживление трофических язв, увеличивалась дистанция безболевой ходьбы. По наблюдениям докладчика, применение Актовегина в послеоперационный период способствовало уменьшению отека и боли.
Патогенез развития различных видов боли в послеоперационный период и эффективные методики ее купирования были более детально представлены в докладе ангионевролога отделения сосудистой хирургии Института неотложной и восстановительной хирургии имени В.К. Гусака, доцента Дюбы Динары Шамильевны – «Медикаментозное лечение компрессионно-ишемической невропатии у больных после реконструктивных операций на нижних конечностях».
Как отметила Динара Шамильевна, проведение шунтирующих операций бедренно-подколенного сегмента в 34% случаев осложняется острой компрессионно-ишемической невропатией и как следствие – возникновением различных видов нейрогенной боли:
• ноцицептивной – возникает при непосредственной стимуляции болевых рецепторов; интенсивность ее уменьшается со временем при устранении причины (отек, воспаление и т.д.);
• нейропатической – сохраняется после оперативного вмешательства. Эта боль носит пронизывающий, резкий, стреляющий характер и сопровождается неболевыми симптомами, такими как ухудшение настроения, бессонница, сонливость, тревога, депрессия. Цель лечения пациента с нейропатической болью – улучшение качества жизни, сна, эмоционального фона.
Согласно международным стандартам ведения больных с компрессионно-ишемическими нейропатиями выделяют следующие этапы лечения: медикаментозное лечение, лечебно-реабилитационный и реабилитационный этапы. Наиболее эффективными препаратами для симптоматической терапии нейропатической боли являются прегабалин и габапентин, которые, однако, не устраняют причину и не влияют на патогенез компрессионно-ишемической нейропатии. Основными направлениями патогенетической терапии являются стимуляция восстановления миелиновой оболочки и нормализация микроциркуляции в ишемизированной области. Последнее особенно важно, поскольку при восстановлении локальной микроциркуляции уменьшается гипоксия и создаются оптимальные условия для нормализации всех видов обмена в клетках нервной ткани.
Динара Шамильевна в ходе доклада на клинических примерах продемонстрировала эффективность комплексной терапии Актовегином и препаратами, способствующими восстановлению миелиновой оболочки (витамины группы B, Келтикан). При этом схема лечения Актовегином была ступенчатой: 5-10 инъекций по 200 мл 10%-ого раствора с последующими переходом на пероральное применение 200 мг два раза в сутки (до месяца). Критериями оценки эффективности терапии было увеличение скорости проведения нервных импульсов (в среднем на 18%), а также амплитуды М-ответа – моторного ответа (на 10%) при проведении электронейромиографии спустя две недели лечения. Также уменьшалась интенсивность боли при оценке по визуальной аналоговой шкале, шкалам оценки качества жизни и МакГилла (последняя оценивает не только интенсивность, но и характер боли).
Д.Ш. Дюба также отметила, что длительность поддерживающей пероральной терапии Актовегином подбирается индивидуально.

Выводы

Аспекты применения Актовегина в сосудистой хирургии разнообразны: он используется как одно из средств консервативной терапии при отсутствии возможности прямой реваскуляризации, в комплексной послеоперационной реабилитации для заживления трофических язв, уменьшения отека конечности и проявлений послеоперационной компрессионно-ишемической невропатии.
Более широкое внедрение препарата Актовегин в сосудистую хирургию не носит экспериментальный характер. Это результат большого клинического опыта применения его врачами различных специальностей (неврологами, хирургами и т.д.), многих рандомизированных, проспективных и наблюдательных исследований, проводимых у нас и за рубежом. Актовегин включен в схему лечения пациентов с критической ишемией благодаря тому, что доказана его способность влиять на патогенез ишемии. И вполне закономерно, что на сегодняшний день уже получены результаты, свидетельствующие об эффективности Актовегина у этой группы пациентов.

Подготовила Лариса Калашник


1 Донецкий национальный медицинский университет, кафедра хирургии №2 ФИПО;
2 Институт неотложной и восстановительной хирургии имени В.К. Гусака, кафедра семейной медицины, г. Донецк;
3 Институт неотложной и восстановительной хирургии имени В.К. Гусака, г. Донецк.

Поделиться с друзьями: