Разделы: Рекомендации |

Правильность выбора инсулина, времени для начала терапии и дозировки у больных СД 2-го типа*

страницы: 25-32

*Продолжение. Начало см. в ПА № 3, 2015.

Медицинской общественности известны эффективные подходы к лечению сахарного диабета (СД) 2-го типа и способы достижения хорошего гликемического контроля посредством модификации образа жизни и своевременного использования терапевтических агентов. К сожалению, несмотря на эти знания, большому числу людей не удается оптимально управлять своим заболеванием. Это в свою очередь приводит к повышению риска диабет-ассоциированных осложнений в будущем. С учетом чрезвычайной актуальности данной проблемы специалисты Health Innovation Network (Великобритания) разработали методическое руководство по ведению пациентов с СД 2-го типа, касающееся правильного выбора инсулина с назначением его в нужное время в корректной дозе. Предлагаем вашему вниманию продолжение обзора вышеуказанного документа.

Цели инсулинотерапии

вверх

Основная цель инсулинотерапии больных СД 2-го типа заключается в имитировании физиологической секреции инсулина для достижения нормогликемии, не вызывая увеличения веса или гипогликемии. Чтобы решить, какой режим лечения препаратами инсулина может быть наиболее подходящим для пациента, важно учитывать следующие факторы.

Патофизиологические факторы

Нормальная секреция инсулина и ее дефекты при СД 2-го типа

Рис. 1. Механизм нормальной секреции инсулина (Polonsky K. S. et al., 1988)

У здоровых взрослых секреция инсулина включает два ключевых элемента – быструю продукцию инсулина в ответ на прием пищи и поддержание низкого уровня базального инсулина для контроля концентрации глюкозы между приемами пищи (рис. 1). При этом количество секретируемого инсулина зависит от ряда факторов, включая физическую активность, питание, стресс и уровень гормонов. При СД 2-го типа возникают проблемы с обоими элементами секреции инсулина – как с быстрой продукцией инсулина, так и базальной его секрецией, что приводит к гипер­гликемии.

Индивидуализированное лечение

Индивидуализированные цели гликемического контроля

Согласно руководству Национального института здоровья и качества клинической помощи Великобритании (NICE), больные СД должны согласовать со своим лечащим врачом индивидуализированный целевой уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1C), значения которого обычно находятся в диапазоне 48-58 ммоль/моль (6,5-7,5 %), и получить схему терапии для минимизации риска гипогликемии. В некоторых группах пациентов, в частности у пожилых людей или лиц с предсуществующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, достижение более высоких уровней HbA1C может быть более подходящим с учетом наличия сопутствующей патологии, предполагаемой продолжительности жизни и биологического возраста. Цель медикаментозного лечения и инсулинотерапии заключается в достижении оптимального гликемического контроля при отсутствии частых и тяжелых эпизодов гипо- и гипергликемии. Следует проводить регулярный мониторинг количества случаев гипогликемии и/или гипергликемии, а также корректировать терапию при необходимости.

Степень влияния прандиальной и базальной гипергликемии на общий уровень HbA1C

Рис. 2. Вклад тощаковой и постпрандиальной гипергликемии в уровень НbА1С (Monnier L. et al., 2003)

Как показано на рисунке 2, при изменении уровня HbA1C наблюдаются также изменения во влиянии, оказываемом прандиальной и базальной гипергликемией на общий уровень HbA1C.

Профиль уровня глюкозы в крови

Оптимальный гликемический контроль должен включать исследование тощакового и постпрандиального уровней глюкозы, а также концентрации HbA1C для получения информации об исходном гликемическом профиле (уровнях глюкозы в течение дня). Это позволяет индивидуализировать для пациента режим инсулинотерапии. Для большинства больных СД необходимо стремиться к достижению уровня гликемии натощак 4-7 ммоль/л или перед едой 5-7 ммоль/л, перед сном 6-8 ммоль/л и постпрандиального (т.е. через 2 ч после основного приема пищи) уровня глюкозы – 6-8,5 ммоль/л, однако это будет зависеть от индивидуальных особенностей организма. У пациентов с более высокими целевыми уровнями HbA1C целевые уровни глюкозы в крови также будут более высокими.

Сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания, в частности нарушение функции почек и сердечно-сосудистая патология, могут оказывать влияние на менеджмент диабета. Основной целью ведения больных СД 2-го типа является достижение безопасного, но с менее жестким контролем, уровня глюкозы в крови у лиц с большим стажем диабета или повышенным риском сердечно-­сосудистых заболеваний, у ослабленных или пожилых людей. Почечная дисфункция также является важным фактором, который необходимо учитывать при назначении лечения. Следует принимать во внимание, что у больных с нарушением функции почек наблюдается более высокий риск гипогликемии. Инсулин выводится почками, поэтому у пациентов с хронической болезнью почек он будет дольше находиться в организме, в результате чего может развиться гипогликемия. Не следует удивляться тому, что при ухудшении у пациентов почечной функции потребность в инсулине уменьшается, а в некоторых случаях они не принимают какие-либо лекарственные средства для купирования диабета.

Факторы со стороны больного
  • Предпочтение пациента
  • Способность пациента и лица, осуществляющего за ним уход, разобраться с назначенным режимом инсулинотерапии
  • Сложность инсулинотерапии, например количество инъекций в день
  • Гибкость режима инсулинотерапии
  • Время обычного приема пищи
  • Необходимость поездок
  • Особенности профессии, например сменная работа или управление автомобилем
  • Побочные эффекты, такие как гипогликемия и прибавка в весе
  • Физическая активность
  • Представления о здоровье
  • Культурные убеждения
Сопутствующее лечение гипогликемическими средствами

Существуют некоторые ограничения по применению определенных неинсулиновых гипогликемических агентов при сочетании их с инсулинотерапией. Дозировки препаратов необходимо снизить или лечение вообще может быть приостановлено из-за риска гипогликемии либо ограничений к использованию лекарственных средств. В целом применение метформина следует продлить на неопределенный срок при отсутствии противопоказаний, так как оно повышает чувствительность к инсулину и оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему. Врачи, инициирующие инсулинотерапию у больных СД, должны проконсультировать их о продолжении, прекращении или изменении дозы параллельно используемых препаратов в начале применения инсулина или при его титровании.

Режимы инсулинотерапии –выбор правильного инсулина

вверх

После того, как были проанализированы факторы, которые следует учитывать перед началом инсулинотерапии, необходимо перейти к решению вопроса о выборе ее оптимального режима в каждом конкретном клиническом случае.

Существует три основных режима инсулинотерапии, которые назначаются при СД 2-го типа:

  • базальный (инъекции однократно или дважды в день);
  • двухфазный;
  • многократные ежедневные инъекции – базально-­болюсный режим.

Сводные данные об особенностях различных инъек­ционных режимов инсулинотерапии представлены в таблице 1.

Тип инсулина

Преимущества

Недостатки

Базальный

  • Инъекции 1 или 2 раза в день
  • Легкий в использовании для пациентов
  • Меньшая прибавка в весе, чем при других режимах
  • Меньшее число эпизодов гипогликемии, нежели у других режимов
  • Наиболее простой вариант, если пациент привязан к районным медсестрам/специалистам по назначению инсулинотерапии
  • Не устраняет постпрандиальный сдвиг уровня глюкозы
  • Может скоро возникнуть необходимость в переходе на другие режимы

Двухфазный

  • Инъекции 1 или 2 раза в день перед завтракоми ужином
  • Легкий в использовании для пациентов
  • Сравнительно легко научить использовать и прост к пониманию для больного
  • Лучший контроль постпрандиальной гликемии, чем при исключительно базальном режиме
  • Более высокая вероятность достижения целевого уровня HbA1C при его содержании > 8,5-9 %
  • Требуется установка фиксированного режима суточной физической активности и питания с точки зрения времени приема пищи и содержания углеводов
  • Невозможность индивидуального подбора доз инсулинов быстрого/короткого и длительного действия
  • Большая прибавка в весе, чем при введении базального инсулина
  • Более высокий риск гипогликемии, нежели при базальном режиме

Базально-болюсный

  • Наиболее приближенно имитирует физиологическую секрецию инсулина
  • Позволяет установить гибкий график приема пищи и физической активности
  • Возможна индивидуальная корректировка дозы
  • Подходит для больных с очень активным образом жизни и разнообразием пищевых привычек
  • Минимум четыре инъекции в день, а также частое тестирование крови на уровень глюкозы, что может повлиять на приверженность к терапии
  • Большая прибавка в весе, чем при введении базального инсулина
  • Более высокий риск гипогликемии, нежели при базальном режиме
  • Требуется, чтобы пациент был высоко мотивирован с достаточной комплаентностью

 

Согласно руководству NICE, рекомендовано начинать с человеческого базального аналога инсулина (НПХ-инсулина), который следует вводить перед сном или дважды в день по необходимости. Результаты, полученные в ходе исследования 4-Т по оценке возможности различных режимов инсулинотерапии эффективно и безопасно контролировать гликемию, подтвердили, что применение базального инсулина было связано с меньшей прибавкой в весе и более низкой частотой гипогликемии по сравнению с введением двухфазного и прандиального инсулинов (Holman R. R. et al., 2007).

Каковы типичные стартовые дозыбазального инсулина?

вверх

В соответствии с руководством NICE базальный НПХ-инсулин является препаратом первой линии инсулинотерапии больных СД 2-го типа, за исключением лиц, которые удовлетворяют критериям других режимов введения инсулинов и других лекарственных средств. В большинстве случаев пациентов направляют к их участковым врачам, специализирующимся в диабетологии, для инициации инсулинотерапии. Нижеприведенная информация является примером того, как стартовые дозы инсулина могут отличаться в зависимости от факторов со стороны пациента.

Как правило, базальный инсулин начинают вводить по 0,1-0,2 Ед/кг/сут, однако некоторым больным при тяжелой гипергликемии могут потребоваться более высокие его дозы (0,3-0,4 Ед/кг/сут). На практике 10 Ед базального инсулина – это обычная стартовая доза.

Перед назначением инсулинотерапии пациенту предоставляется информация с указанием контактных телефонов и ключевых сведений о враче, к которому можно обратиться за медицинской помощью при ухудшении состояния. Обычно инициация инсулинотерапии при СД 2-го типа является плановым мероприятием, поэтому применение инсулина не следует начинать в пятницу, за исключением абсолютно необходимых случаев.

У большинства больных СД 2-го типа доза базального инсулина 10 Ед вряд ли будет достаточной для контроля уровня HbA1C, вследствие чего понадобится постепенное ее титрование.

Что нужно знать о титровании дозы базального инсулина?

вверх

Как уже было отмечено ранее, маловероятно (но не невозможно), что при введении базального инсулина в стартовых дозах можно будет удерживать концентрацию HbA1C и глюкозы в крови в пределах желаемого диапазона. С целью достижения оптимального гликемического контроля необходимо, чтобы и врачи, и пациенты активно титровали базальную дозу инсулина до тех пор, пока не будут достигнуты заранее определенные индивидуализированные целевые уровни глюкозы. Так же как и старт инсулинотерапии, титрование инсулинов должно осуществляться соответствующим образом обученными медицинскими работниками.

Поддержка самостоятельного титрования дозы пациентом является важной составляющей самоконтроля диабета. Вместе с тем это может стать причиной беспокойства у больных СД 2-го типа. Поэтому важно поддерживать тесный контакт с медицинскими работниками, участвующими в их лечении.

Основные правила, которые необходимо соблюдать при титровании дозы инсулинов

1. Целевые уровни глюкозы в крови должны быть индивидуально подобраны и задокументированы.

2. Необходимо сначала устранить гипогликемию – до того как будут купированы эпизоды гипергликемии; после гипогликемии уровень глюкозы в крови будет повышаться, т.е. синдром рикошета (постгипогликемическая гипергликемия).

3. Никогда не следует повышать дозу инсулина на основе одного результата анализа крови, указывающего на высокий уровень глюкозы.

4. Необходимо сразу скорректировать дозировку одного инсулина для того, чтобы сперва поправить уровень тощаковой глюкозы (нужно убедиться, что у такого пациента не было эпизода гипогликемии ночью, приводящей к рикошетной гипергликемии утром).

5. Каждое действие имеет свои последствия – следует осуществлять только одно изменение за раз и ждать три дня до внесения дальнейших поправок.

6. Рекомендовано титровать дозу инсулина в соответствии с локальными протоколами.

7. Кошмарные сновидения, беспокойный сон, головная боль при пробуждении, влажное постельное белье могут быть признаками перенесенного во сне эпизода гипогликемии.

С какой частотой пациентам с СД 2-го типа необходимо проводить мониторинг уровня глюкозы в крови?

вверх

Мониторинг уровня глюкозы в крови зачастую является спорным вопросом при ведении больных СД 2-го типа. Необходимо оказывать поддержку самостоятельному определению уровня глюкозы в крови. Важно, чтобы все пациенты, которым назначили инсулинотерапию, имели доступ к непрерывному мониторингу гликемии. Вполне вероятно, что лицам с показаниями к применению инсулинов будет предложено провести мониторинг уровня глюкозы в крови в течение как минимум 2-4 нед до начала инсулинотерапии. Это позволит медицинскому работнику, инициирующему данное лечение, обладать достаточным объемом информации для оценки статуса больного. Частота, с которой необходимо проводить мониторинг уровня глюкозы в крови при различных режимах инсулинотерапии, приведена в таблице 2. Однако для уточнения периодичности проверки уровня глюкозы следует обращаться к локальным руководствам.

Режим инсулинотерапии

Минимальная частота, с которой необходимо проводить тестирование

Базальный – 1 раз в сутки (ночное время)

Перед завтраком, т.е. тощаковая глюкоза крови

Базальный – 2 раза в день

Перед завтраком и перед сном либо перед ужином (тощаковая глюкоза крови)

Двухфазный – 2 раза в сутки

Перед каждой инъекцией

Базально-болюсный

Перед каждой инъекцией и перед сном

 

Выделяют следующие обстоятельства, при которых может потребоваться дополнительное тестирование уровня глюкозы в крови:

  • изменения образа жизни/сбои в режиме дня/управление автомобилем;
  • интеркуррентные заболевания;
  • при изменениях схемы терапии или дозировок препаратов;
  • при совместном назначении стероидов;
  • у пациентов с персистирующей гипергликемией в течение 24-48 ч;
  • беременность, периоды до зачатия и грудного вскармливания;
  • отдельные группы больных с повышенным риском развития гипогликемии, например лица пожилого возраста; неосведомленные о наличии гипокликемии; с нарушением функции почек.

Гипокликемия

вверх

Одним из наиболее серьезных побочных эффектов инсулинотерапии является гипогликемия, которая возникает, когда уровень глюкозы в крови падает < 4 ммоль/л.

Причины гипогликемии таковы (Holt, Hanley, 2007; Cryer, Davis, 2012):

  • введение чрезмерно высоких доз инсулина:
    • вследствие ухудшенного зрения инсулин или сахароснижающие средства ошибочно были введены в некорректной дозе;
    • неправильно выбранное место для инъекции – ­внутримышечно/липогипертрофия;
    • нарушения памяти – случайное применение вышеуказанных препаратов дважды;
    • смешивание двух различных типов инсулина;
    • преднамеренная передозировка;
  • прием препаратов сульфонилмочевины (инсулин-­секретагогов), алкоголя (ингибирует печеночный выброс глюкозы);
  • пропуск, задержка приема пищи или употребление ее в недостаточном количестве;
  • критические заболевания – печеночная или почечная недостаточность, сепсис;
  • дефицит кортизола;
  • инсулинома или не-β-клеточные опухоли;
  • рвота – может произойти в результате гастропареза как осложнения диабета;
  • I триместр беременности;
  • во время или после физической активности.

Выделяют три группы симптомов и признаков гипо­гликемии (Holt, Hanley, 2007):

  • вегетативные: потливость, ощущение жара, парестезии, дрожь, тревожность, учащенное сердцебиение;
  • когнитивные: трудности с речью, потеря концентрации, сонливость, головокружение, гемиплегия, аритмии, судороги, кома, летальный исход;
  • неспецифические: тошнота, чувство голода, слабость.

Рисунок 3. Взаимосвязь между уровнем глюкозы в крови и появлением симптомов гипогликемии (адаптировано из Holt, Hanley, 2007)

Взаимосвязь между уровнем глюкозы в крови и появлением симптомов гипогликемии проиллюстрирована на рисунке 3. У пациентов, осведомленных о наличии гипогликемии, снижение уровня глюкозы в крови примерно < 3,8 ммоль/л приводит к быстрому выделению контррегуляторных гормонов, включая глюкагон и норадреналин. Высвобождение норадреналина происходит при активации симпатоадреналовой системы в результате гипогликемии. С этим связано возникновение таких симптомов, как учащенное сердцебиение, тремор, чувство страха. Холинергические симптомы (потливость, чувство голода) появляются при высвобождении ацетилхолина из постганглионарных симпатических (холинергических) нейронов. Снижение когнитивной функции начинается при уровне глюкозы в крови ~ 3,0 ммоль/л. Возникновение вегетативных симптомов является важным, поскольку помогает пациенту осознать свое состояние, что позволит предпринять необходимые корректирующие действия до развития когнитивных нарушений. Однако у больных, которые не знают о наличии у них гипогликемии, этот ранний ответ со стороны симпатической нервной системы (и связанные с ним предупреждающие признаки) не возникает до тех пор, пока не начнутся нарушения в когнитивной сфере. Это в свою очередь повышает вероятность того, что у них может иметь место тяжелая гипогликемия.

Для купирования гипогликемии вначале необходимо употребить быстродействующие углеводы: полстакана сока или пять желейных бобов, или пять таблеток декстрозы, или 1 ст. ложку меда. Затем следует съесть ­что-либо из продуктов, содержащих более медленно усваиваемые углеводы: бутерброд, галетное печенье, банан или приступить к очередному приему пищи.

Прибавка в весе

вверх

На фоне инсулинотерапии также может увеличиваться масса тела. Известно, что лечение вероятно приведет к увеличению веса в среднем на 2-4 кг и зачастую оно наиболее выражено на ранних стадиях применения инсулинов. Стратегии минимизации прибавки в весе должны обсуждаться при инициации инсулинотерапии и периодически на ее протяжении. Такие простые мероприятия, как направление пациента к диетологу, продолжение лечения метформином при наличии показаний, предотвращение эпизодов гипогликемии, могут быть полезными.

Оптимизация медикаментозной терапии

вверх

Медикаментозная терапия играет ключевую роль в менеджменте СД 2-го типа наряду с модификацией образа жизни. Ее оптимизация основана на пациент-­ориентированном подходе, предусматривающем получение наилучших исходов для больных. Она включает совместное принятие решений по поводу приема лекарств, поддержку приверженности к лечению, отказ от назначения ненужных препаратов, применение наиболее безопасных лекарственных средств.

Специалисты Королевского фармацевтического общества Великобритании выделили четыре ключевых принципа оптимизации медикаментозной терапии:

  • понимание отношения пациента к своей болезни и его переживаний в связи с ее наличием;
  • выбор препаратов на основе данных доказательной медицины;
  • назначение как можно более безопасных лекарственных средств;
  • внедрение оптимизации медикаментозной терапии в рутинную клиническую практику.

Осуществление правильного выбора инсулина, времени для начала терапии и дозировки у больных СД 2-го типа поддерживает все четыре вышеуказанных принципа оптимизации медикаментозной терапии, которые были краеугольным камнем при разработке данного методического руководства.

Реферативный обзор подготовила Марина Малей

По материалам: Right Insulin, Right Time, Right Dose for Type 2 diabetes. A toolkit for optimal delivery.Health Innovation Network, 2015.

Поделиться с друзьями: