Разделы: Рекомендации |

Рекомендации по использованию эхокардиографии при артериальной гипертензии у взрослых

страницы: 41-54

Н.Т. Ватутин1,2, Е.В. Склянная1,2, А.Н. Шевелек1,2, Г.Г. Тарадин1, А.С. Смирнова1, Е.В. Ещенко1, В.С. Колесников2. 1 Донецкий национальный медицинский университет им. Максима Горького, 2Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака

Артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости. Поскольку одним из главных органов-мишеней при АГ является левый желудочек (ЛЖ), а визуальное измерение его структуры и функции несет значимую прогностическую информацию, важным аспектом считается разработка общих подходов к использованию эхокардиографии (ЭхоКГ). Совершенствование методов оценки гипертрофии ЛЖ, его систолической и диастолической функции побудило European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) и American Society of Echocardiography (ASE) к созданию рекомендаций по использованию ЭхоКГ при АГ у взрослых. В документе, опубликованном в 2015 г., основное внимание уделено патофизиологическим изменениям в сердце и сосудах, возникающим при АГ, особенностям измерения массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), его геометрии, функции, а также оценке эффективности лечения.

В данном сообщении мы приводим обзор основных положений этого документа.

Патофизиология гипертонического ремоделирования сердца

вверх

Размеры и геометрия нормального сердца

При ведении пациентов с АГ основным преимуществом ЭхоКГ является возможность оценки ММЛЖ. Известно, что размеры сердца зависят от многих факторов, в частности от роста, пола, физической активности человека и его веса. Так, результаты нескольких исследований показывают, что после корректировки по артериальному давлению (АД) и антропометрическим параметрам объем ЛЖ и ММЛЖ больше у мужчин, чем у женщин. Эти различия сохраняются и после корректировки уровней ММЛЖ по безжировой массе тела.

Существует обратно пропорциональная связь между объемами ЛЖ и возрастом. ММЛЖ уменьшается также с возрастом, хотя и менее выраженно, чем объем. Как следствие, относительная толщина стенки (ОТС) и соотношение масса/объем увеличиваются. Это приводит к развитию возрастного концентрического ремоделирования сердца с систолической и диастолической дисфункцией.

На размеры сердца оказывают влияние и физические нагрузки. Так, дилатация сосудов скелетных мышц при изотонических упражнениях вследствие увеличения венозного возврата к сердцу и перегрузки его объемом приводит к гипертрофии, которая характеризуется увеличением камер и пропорциональным изменением жесткости стенки без изменений ОТС. Изометрические и статические упражнения, напротив, способствуют развитию рефлекторных и механических изменений, вызывающих перегрузку давлением в большей степени, чем объемом, приводя к небольшому увеличению желудочка и его гипертрофии с увеличением ОТС.

Известно, что ожирение тесно связано с увеличением объемов ЛЖ, ММЛЖ и ОТС. Инсулинорезистентность, метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа также ассоциированы с увеличением ММЛЖ, ОТС и диастолической дисфункцией. У пациентов, страдающих диабетом, наблюдается и снижение систолической функции.

Некоторые колебания размеров и массы ЛЖ могут объясняться наследственностью, независимо от влияния пола, возраста, роста, АД, частоты сердечных сокращений, принимаемых медикаментов и наличия сахарного диабета. Так, высокий врожденный риск был определен для концентрического ремоделирования. Кроме того, нормальные значения ММЛЖ отличаются у представителей разных рас, при этом они больше у афроамериканцев, чем у белых американцев и латиноамериканцев, и меньше у азиатов. Внутри одной расы также существуют отличия между популяциями, например, скандинавы отличаются от жителей Средиземноморья. Остается уточнить, насколько этнические и популяционные различия влияют на прогноз и как учитывать эти особенности в диагностике гипертрофии миокарда. Таким образом, нормальные уровни и критические границы параметров ЛЖ должны быть адаптированы для каждой популяции.

Гипертрофия ЛЖ вследствие повышенной нагрузки

Существуют две основные модели гипертрофии сердца, возникающие в ответ на гемодинамическую перегрузку. Так, при перегрузке давлением (например при АГ) обычно увеличивается поперечное сечение кардиомио­цитов и утолщаются стенки ЛЖ, развивается концентрическое ремоделирование. Напротив, эксцентрическая гипертрофия вследствие перегрузки объемом (например при недостаточности митрального клапана) вызывается увеличением диастолического напряжения стенки и удлинением кардиомиоцитов, что приводит к расширению ЛЖ.

Адаптация функции ЛЖ к повышенной нагрузке

Комплекс изменений, которые возникают в сердце при ремоделировании ЛЖ, приводит к изменению его размеров и его геометрии, нарушению функции сокращения и расслабления, трансформации объема мышечного и немышечного компонентов миокарда, изменению свойств миоцитов и внеклеточного матрикса. На диастолическую функцию влияет ухудшение систолической функции ЛЖ и изменение его геометрии, нарушение расслабления миокарда, увеличение пассивной жесткости саркомеров и внеклеточного матрикса.

Гипертрофия кардиомиоцитов приводит к реактивации фетальных генов и уменьшению экспрессии ряда генов в сердце взрослого человека. В зависимости от возраста, пола, длительности и тяжести гипертензии, проводимого лечения различные клеточные и молекулярные изменения могут способствовать трансформации ЛЖ от концентрической гипертрофии до дилатации (часто проявляющейся как сердечная недостаточность (СН) со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ) или до тяжелого фиброза без дилатации (проявляющегося как СН с сохраненной ФВ). Физиологическая гипертрофия (при беременности, росте, физических нагрузках) характеризуется нормальной организацией кардиальной структуры и нормальной или усиленной функцией сердца, тогда как патологическая гипертрофия обычно связана с повышением активности фетальных генов, фиброзом, дисфункцией сердца и повышением смертности.

Морфология гипертензивного сердца

Гипертрофия ЛЖ определяется согласно нормативной базе. При этом следует помнить, что критерии такой гипертрофии, определяемые как значения, превышающие на 2 среднеквадратических отклонения среднюю ММЛЖ в общей популяции, будут отличаться от таковых в здоровой популяции (без ожирения и АГ). Кроме того, для мужчин и женщин требуются различные диагностические критерии. В конечной стадии гипертензивное сердце характеризуется увеличением объемов ЛЖ, уменьшением ударного объема и ФВ ЛЖ.

Объем левого предсердия (ЛП) можно подсчитать по методу «площадь-длина» или модифицированному методу Симпсона; он обычно корректируется по площади поверхности тела и выражается в мл/м2 (границы нормы ≤ 34 мл/м2). ЛП несимметрично, и его увеличение может быть неравномерным преимущественно в одном направлении. Соответственно его размеры лучше оценивать на основании объема, измеренного в двухмерном (2D) или трехмерном (3D) формате, чем в М-режиме. При АГ и других ситуациях, когда наблюдается диастолическая дисфункция ЛЖ, уменьшение раннего диастолического опорожнения компенсируется форсированным сокращением предсердий. В дополнение к этому периодическое или постоянное повышение давления наполнения ЛЖ ведет к переполнению ЛП. Развивающееся в результате этого увеличение ЛП является «морфофизиологическим выражением» хронической диастолической дисфункции ЛЖ, предположительно отражающее длительность и тяжесть повышения давления в ЛП.

Самыми главными детерминантами увеличения размеров предсердий с возрастом являются кардиоваскулярные факторы риска повышенного АД и ожирение. У пациентов, страдающих АГ, увеличение ЛП связано с ММЛЖ (скорее, чем тип гипертрофии ЛЖ), избыточной массой, более высоким уровнем глюкозы натощак и метаболическим синдромом.

Измерение массы миокарда ЛЖ

вверх

Линейные эхокардиографические измерения

Рис. 1. Важность измерения по оси

Определение ММЛЖ требует тщательного измерения толщины стенки и размеров камер. Линейные измерения внутреннего размера ЛЖ, его задней стенки (ЗС) и межжелудочковой перегородки (МЖП) выполняются по длинной оси из парастернального доступа приблизительно на уровне концов створок митрального клапана. Записи в М-режиме имеют прекрасное временное разрешение и могут быть выбраны из 2D-изображений. Однако даже при выполнении всех условий для получения качественного 2D-изображения не всегда удается выровнять курсор для получения изображения в М-режиме перпендикулярно длинной оси желудочка (рис. 1). Хотя программы для реконструкции изображений в анатомическом М-режиме из 2D разработаны (рис. 2), они не являются повсеместно доступными. Справочные нормальные значения линейных размеров ЛЖ можно найти в обновленных рекомендациях по измерению камер сердца. В качестве альтернативы размеры камер и толщину стенок можно получить из парастернального доступа по короткой оси, используя прямые 2D-измерения. Определение линейных размеров из 2D устраняет проблему угловых парастернальных изображений, которые приводят к переоценке размеров полости и стенки ЛЖ из М-режима (рис. 3).

Рис. 2. Реконструкция изображений в анатомическом М-режиме из 2D

Рис. 3. Использование 2D-изображений для определения систолических и диастолических размеров, располагающихся перпендикулярно длинной оси ЛЖ в месте соединения хорд и створок митрального клапана

На рисунке 1 изображено расположение курсора перпендикулярно длинной оси желудочка. Направление А перпендикулярно длинной оси ЛЖ, но не помещается в ультразвуковое окно (луч должен пройти через грудину). Направление В располагается под углом к перпендикуляру оси ЛЖ и является неприемлемым. Если нет другого окна, могут потребоваться измерения в анатомическом М-режиме или прямые измерения в 2D.

Переоценка размеров ЛЖ (рис. 2) может иметь место из-за отклонения изображения под углом к требуемой оси (А). Когда ультразвуковое окно не может быть сдвинуто, альтернативой может послужить получение точных данных путем реконструкции М-режима из изображений в 2D – так называемый анатомический М-режим (В). На этом примере небольшое отличие (1 мм) в конечно-диастолическом размере (КДР) ЛЖ обусловливает отличие ММЛЖ в 5 г. Угловые изображения могут приводить не только к более длинным срезам, но и к переоценке размеров из-за невозможности пройти лучом через ось ЛЖ (С). Использование анатомического режима может устранить эту проблему (D).

При использовании 2D-изображений толщина стенок и линейные размеры должны быть измерены на уровне минимального размера ЛЖ, на уровне концов створок митрального клапана. Верхняя граница нормы для КДР меньше, чем при измерениях в М-режиме. КДР, МЖП в диастолу (МЖПд) и ЗС в диастолу (ЗСд) измеряются в конце диастолы в 2D или М-режиме предпочтительно в нескольких кардиоциклах.

Данные, содержащиеся в литературе о ММЛЖ, становятся более понятными при рассмотрении различных методик ее измерения:

1. ASE рекомендует измерение размеров от переднего края до переднего края эхокардиографических границ, что приводит к включению отражения эндокарда МЖП и ЗС и исключению эндокардиального сигнала из КДР. Упрощенный подсчет ММЛЖ при этом методе:

ММЛЖ = 1,04 [ (МЖП + КДР + ЗС)3 – (КДР)3] + 0,6 г

2. Метод Penn исключает эндокардиальный сигнал из размеров МЖП и ЗС, но включает в КДР. Поскольку такой подход дает большие размеры полостей и меньшую толщину стенок, чем метод ASE, при его использовании необходимо вычитать 13,6 из предыдущей формулы подсчета ММЛЖ.

Рис. 4. Варианты измерений для определения ММЛЖ

3. Согласно рекомендациям ASE/EACVI по измерению камер сердца, новые методы обработки изображений позволяют измерить фактическую визуализированную толщину МЖП и получить другие размеры камер по границе раздела ткань-кровь, что является более точным, чем определение расстояния между передними краями эхосигналов, рекомендованное до этого (рис. 4).

Все алгоритмы определения ММЛЖ (эхокардиографические измерения в М-режиме, 2D или 3D) базируются на вычитании объема полости ЛЖ из объема, охватываемого эпикардом ЛЖ, для получения объема стенки между полостью ЛЖ и поверхностью эпикарда. Этот объем стенки ЛЖ затем конвертируется в массу путем умножения на относительную плотность миокарда (1,05 г/мл). Формула, использующаяся для определения ММЛЖ по линейным размерам ЛЖ, базируется на моделировании ЛЖ как вытянутого эллипса и предполагает, что отношение большой оси к малой равно 2:1

ММЛЖ = 0,8 x {1,04 [ (КДР + ЗС+ МЖПд)3 –(КДР)3]} + 0,6 г.

Исчерпывающее обоснование этой формулы было получено при аутопсиях.

Согласно обновленным рекомендациям ASE по измерению камер сердца в М-режиме, верхняя граница нормы ММЛЖ > 95 г/м2 для женщин и > 115 г/м2 для мужчин.

Следует помнить, что при подсчете ММЛЖ с использованием линейных измерений существует несколько принципиальных ограничений. Во-первых, формула не подходит для пациентов со значительными изменениями геометрии ЛЖ (аневризма верхушки или другая патология, при которой отношение большой оси к малой не является 2:1). Во-вторых, при возведении в куб исходных измерений даже небольшие ошибки при их получении значительно искажают результат. В-третьих, такое измерение не позволяет отследить малые изменения массы. И наконец, в-четвертых, полученные результаты очень сильно зависят от качества визуализации и квалификации специалиста.

Двухмерная ЭхоКГ

Рис. 5. Измерение ММЛЖ с помощью 2D-режима ЭхоКГ

Наиболее широко распространенные 2D-методы измерения ММЛЖ базируются на формуле «площадь-длина» и усеченного эллипсоида (рис. 5).

Методы вычисления ММЛЖ по формулам «площадь-длина» (AL) и усеченного эллипсоида (TE) в позиции короткой оси ЛЖ и апикальной четырехкамерной позиции. A1 – общая площадь ЛЖ; А2 – площадь полости ЛЖ; Аm – площадь миокарда. а и b – длинная и короткая оси ЛЖ представлены, d – усеченная длинная ось ЛЖ (от короткой оси до плоскости митрального кольца).

При искажении формы ЛЖ, как, например, при постинфарктном ремоделировании, получение истинного результата остается проблематичным. Нормальные значения ММЛЖ и степени ее увеличения указаны в таблицах 1 и 2.

Трехмерная ЭхоКГ

Одним из преимуществ 3D-ЭхоКГ по сравнению с ее 2D-режимом является более точная оценка геометрии камер сердца, особенно при их ремоделировании. На сегодняшний день 3D-ЭхоКГ хорошо зарекомендовала себя как метод расчета ММЛЖ: нормативные значения для данного режима исследования уже определены (табл. 1), а точность измерения сопоставима с магнитно-резонансной томографией (МРТ). Некоторые ограничения 3D-ЭхоКГ связаны прежде всего с техническими сложностями определения границ эпикарда желудочков, в особенности при их дилатации: результаты измерений ММЛЖ в этом случае могут быть несколько занижены относительно истинных ее значений, полученных при МРТ. Тем не менее, несмотря на указанные погрешности, 3D-ЭхоКГ остается наиболее точным методом оценки ММЛЖ среди всех ультразвуковых режимов.

Таблица 1. Нормальные значения ММЛЖ в 2D- и 3D-режимах ЭхоКГ(среднее ± среднеквадратичное отклонение)

 

Европейцы

Японцы

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

ММЛЖ (г) в 2D-режиме

96-200

66-150

-

-

ИММЛЖ в 2D-режиме (г/м2)

50-102

44-88

-

-

ММЛЖ (г) в 3D-режиме

-

-

-

-

ИММЛЖ в 3D-режиме (г/м2)

77 (57-97)

74 (58-90)

64 (40-88)

56 (34-78)

Примечание: ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка.

Таблица 2. Степени увеличения ММЛЖ

 

Женщины

Мужчины

Норма

Незначительное нарушение

Умеренное нарушение

Значительное нарушение

Норма

Незначительное нарушение

Умеренное нарушение

Значительное нарушение

Линейный метод измерения

ММЛЖ, г

67-162

163-186

187-210

≥ 211

88-224

225-258

259-292

≥ 293

ММЛЖ/ППТ, г/м2

43-95

96-108

109-121

≥ 122

49-115

116-131

132-148

≥ 149

ММЛЖ/рост, г/м

41-99

100-115

116-128

≥ 129

52-126

127-144

145-162

≥ 163

ММЛЖ/рост2,7, г/м2,7

18-44

45-51

52-58

≥ 59

20-48

49-55

56-63

≥ 64

Индекс относительной толщины, см

0,22-0,42

0,43-0,47

0,48-0,52

≥ 0,53

0,24-0,42

0,43-0,46

0,47-0,51

≥ 0,52

Толщина МЖП, см

0,6-0,9

1,0-1,2

1,3-1,5

≥ 1,6

0,6-1,0

1,1-1,3

1,4-1,6

≥ 1,7

Толщина ЗС ЛЖ, см

0,6-0,9

1,0-1,2

1,3-1,5

≥ 1,6

0,6-1,0

1,1-1,3

1,4-1,6

≥ 1,7

2D режим

ММЛЖ, г

66-150

151-171

172-182

≥ 193

96-200

201-227

228-254

≥ 255

ММЛЖ/ППТ, г/м2

44-88

89-100

101-112

≥ 113

50-102

103-116

117-130

≥ 131

Примечание: ППТ – площадь поверхности тела.

Показатели, выделенные жирным шрифтом, являются наиболее информативными и рекомендованы к применению.

Определение геометрических паттернов ЛЖ

вверх

На ранних стадиях АГ геометрия ЛЖ, как правило, остается нормальной, однако длительное стабильное повышение АД и отсутствие адекватной антигипертензивной терапии приводят к изменению формы ЛЖ, что в конечном счете способствует развитию его систолической дисфункции. Геометрическую модель ЛЖ определяют на основании величин ММЛЖ и ОТС (табл. 3). Существуют две формулы для расчета ОТС:

1) толщина ЗС x 2/диаметр ЛЖ в диастолу;

2) (толщина МЖП + толщина ЗС)/диаметр ЛЖ в диастолу.

Таблица 3. Классическое описание геометрии ЛЖ

Геометрия ЛЖ

ММЛЖ

ОТС

Нормальная

≤ 115 г/м2 (мужчины) или ≤ 95г/м2 (женщины)

< 0,42

Концентрическая гипертрофия

> 115 г/м2 (мужчины) или > 95 г/м2 (женщины)

> 0,42

Эксцентрическая гипертрофия

> 115 г/м2 (мужчины) или > 95 г/м2 (женщины)

< 0,42

Концентрическое ремоделирование

≤ 115 г/м2 (мужчины) или ≤ 95 г/м2 (женщины)

> 0,42

Примечание: измерения выполнены с помощью М-режима.

Авторы руководства отдают предпочтение первой формуле, так как наличие аневризматического выпячивания МЖП может существенно искажать полученные результаты. Верхней границей нормы ОТС принято считать величину, равную 0,42. Следует помнить, что определение ОТС неинформативно при наличии ассиметричной гипертрофии миокарда ЛЖ.

Концентрическая гипертрофия ЛЖ

Концентрическая гипертрофия ЛЖ, как правило, является следствием стойкого повышения АД и обычно развивается при таких заболеваниях, как АГ и стеноз аортального клапана. Риск развития концентрической гипертрофии в общей популяции не зависит от возраста и пола. Формирование этого типа гипертрофии ассоциируется с нарушением диастолической функции ЛЖ, продольной и радиальной сократимости миокарда и последующим изменением размеров предсердий.

Морфологически концентрическая гипертрофия характеризуется нормальными размерами полости ЛЖ, равномерным утолщением его стенок и увеличением массы миокарда. Степень ее выраженности может быть оценена по следующим показателям: ММЛЖ (г); отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (г/м2), росту (г/м) либо росту2,7 (г/м2,7). Каждый из этих параметров имеет свои недостатки, тем не менее все они успешно используются для определения степени концентрической гипертрофии ЛЖ.

Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ

Причиной эксцентрической гипертрофии ЛЖ в отличие от концентрической является перегрузка в большей степени объемом, нежели давлением. Причиной этого типа гипертрофии чаще всего являются клапанные пороки с преобладанием недостаточности либо повышение сердечного индекса. При этом системное АД и общее периферическое сопротивление сосудов, как правило, остаются в пределах нормы.

При ЭхоКГ для эксцентрической гипертрофии характерно увеличение размеров полости ЛЖ и массы его миокарда при нормальных значениях толщины стенок. У пациентов с этим типом гипертрофии выявляют те же признаки диастолической дисфункции и нарушения регионарной продольной и радиальной сократимости миокарда, что и у пациентов с концентрической ее формой. Однако в отличие от последней при эксцентрической гипертрофии систолическая функция ЛЖ обычно сохранена или незначительно снижена (ввиду адаптации к хронической перегрузке объемом).

Изменение формы ЛЖ, обусловленное увеличением его полости, оценивают с помощью индекса сферичности. Он представляет собой отношение конечно-диастолического объема (КДО) к сферическому объему ЛЖ, оцененному при продольном измерении его размеров. Индекс сферичности является предиктором ремоделирования миокарда ЛЖ и позволяет предсказывать развитие его дисфункции. Установлено, что прогностическая точность индекса выше у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, нежели у лиц с АГ.

Концентрическое ремоделирование

Концентрическое ремоделирование возникает на фоне длительной перегрузки ЛЖ объемом или давлением либо может являться следствием перенесенного инфаркта миокарда. Так же, как и эксцентрическая гипертрофия, такое ремоделирование часто сопровождается систолической дисфункцией ЛЖ. На ЭхоКГ, как правило, визуализируется нормальная или уменьшенная полость ЛЖ и утолщение его стенок при нормальной массе миокарда. Кроме того, претерпевает изменение геометрическая форма ЛЖ – она становится шарообразной. При этом развивается выраженная диастолическая дисфункция миокарда, а также нарушения продольной и радиальной сократимости сердечной мышцы.

Другие классификации

Недостатком ныне используемых классификаций типов геометрии ЛЖ является отсутствие четкой градации по степени его дилатации. В последнее время Gaasch и Zile предложили новую классификацию, основанную на определении ММЛЖ (по вертикальной оси), объема ЛЖ (по горизонтальной оси) и ОТС (либо отношения массы ЛЖ к его объему) (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика геометрии ЛЖ на основе ММЛЖ (вертикальная ось),КДО ЛЖ (горизонтальная ось), ОТС ЛЖ, измеренных в М-режиме

Тип ремоделирования

Индекс КДО ЛЖ,мл/м2

ИММЛЖ, г/м2

ОТС ЛЖ

Нормальная геометрия ЛЖ

≤ 75

≤ 115 (для мужчин) или ≤ 95 (для женщин)

0,32-0,42

Физиологическая гипертрофия ЛЖ

> 75

> 115 (для мужчин) или > 95 (для женщин)

0,32-0,42

Концентрическоеремоделирование ЛЖ

≤ 75

≤ 115 (для мужчин) или ≤ 95 (для женщин)

> 0,42

Эксцентрическоеремоделирование ЛЖ

> 75

≤ 115 (для мужчин) или ≤ 95 (для женщин)

< 0,32

Концентрическая гипертрофия ЛЖ

≤ 75

> 115 (для мужчин) или > 95 (для женщин)

> 0,42

Смешанная гипертрофия ЛЖ

> 75

> 115 (для мужчин) или > 95 (для женщин)

> 0,42

Дилатационная гипертрофия ЛЖ

>75

> 115 (для мужчин) или > 95 (для женщин)

0,32-0,42

Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ

>75

> 115 (для мужчин) или > 95 (для женщин)

< 0,32

 

Рис. 6. Номограмма для определения типов геометрии ЛЖ по величине ММЛЖ, объема ЛЖ и ОТС

На номограмме (рис. 6) значения указанных показателей представлены в виде наклонных линий, соответствующих верхней и нижней границам нормальной геометрии желудочка. Согласно предложенной классификации, недилатированный желудочек обладает следующими свойствами: нормальная морфология, концентрическое ремоделирование/гипертрофия, доказанная гипертрофия ЛЖ и ОТС > 0,42. Дилатированный ЛЖ без гипертрофии характеризуется наличием эксцентрического ремоделирования при ОТС < 0,32. Для дилатированного ЛЖ с увеличением толщины его мышцы свойственны эксцентрическая гипертрофия (ОТС < 0,32), смешанная гипертрофия (ОТС > 0,42) либо физиологическая гипертрофия (ОТС 0,32-0,42).

Красная горизонтальная линия разделяет гипертрофию ЛЖ и нормальную ММЛЖ. Черная вертикальная линия отделяет дилатированную полость желудочка от недилатированной. Две наклонные голубые линии отграничивают верхнюю (0,42) и нижнюю (0,32) границу нормального значения ОТС. На номограмме видны восемь типов ремоделирования желудочков. Серый эллипс характеризует нормальные показатели ЛЖ, в т.ч. физиологическую его гипертрофию.

Использование вышеуказанных типов геометрии ЛЖ дает возможность определять клиническую тактику ведения пациентов и делать отдаленный прогноз, а измерение ММЛЖ является наиболее простым и удобным способом динамической оценки геометрии этой камеры сердца на фоне антигипертензивной терапии.

Рекомендации

Протокол стандартного ЭхоКГ-обследования должен содержать описание геометрии ЛЖ как минимум по четырем категориям: нормальная геометрическая модель; концентрическое ремоделирование; концентрическая гипертрофия ЛЖ; эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.

Оценка тканевой структуры миокарда

вверх

Известно, что изменения ММЛЖ в ответ на повышение АД не в полной мере отображают весь спектр патологического влияния АГ на сердечную мышцу. Оценка структуры миокарда может предоставить клиницисту дополнительную информацию о состоянии ЛЖ и способствовать своевременному назначению медикаментозной терапии, направленной на торможение процессов апоптоза и фиброза кардиомиоцитов, коррекцию микроциркуляторных расстройств и молекулярных нарушений. Другим весомым аргументом для изучения структуры сердечной мышцы служит тот факт, что увеличение ММЛЖ не всегда является следствием АГ. К ее повышению могут приводить интенсивные статические нагрузки (у спортсменов), патология клапанного аппарата, инфильтративные заболевания (амилоидоз, атаксия Фридрейха, болезнь Фабри), гипертрофическая кардиомиопатия.

При выполнении различных методов исследования структуры миокарда может оцениваться так называемая отражающая способность мышечной ткани (косвенно свидетельствует о плотности миокарда) либо ее функциональное состояние, напрямую зависящее от выраженности структурных изменений в кардиомиоцитах или интерстиции.

Единственный параметр, характеризующий структуру мышечной ткани при ЭхоКГ, – это показатель однородности миокарда, который отражает наличие или отсутствие гиперэхогенных включений на фоне неизмененной ткани. В большинстве случаев морфологическим субстратом таких участков повышенной плотности являются зоны фиброза. В то же время следует помнить, что интактный миокард также может давать ЭхоКГ-картину с различной интенсивностью сигнала в зависимости от направления ультразвукового луча (т.е. в зависимости от того, как расположен датчик: продольно или перпендикулярно относительно хода миофибрилл). Таким образом, ЭхоКГ является довольно низкоспецифичным методом диагностики структурных аномалий миокарда.

Более достоверную информацию о структуре сердечной мышцы позволяет получить МР-сканирование с гадолинием. Чаще всего этот метод применяется для выявления участков фиброза после перенесенного инфаркта миокарда, тем не менее он с успехом может использоваться и у пациентов с АГ для оценки вклада фиброзирования в процесс формирования гипертрофии ЛЖ. Недостатком МРТ считается сложность определения участков интактного миокарда при наличии диффузного интерстициального фиброза. Для решения этой проблемы применяют режим Т1-картирования, позволяющий дифференцировать нормальный и фиброзированный миокард путем оценки Т1-релаксации.

Наиболее современным методом оценки структуры сердечной мышцы является радионуклидная диагностика, позволяющая визуализировать коллагеновые волокна в сердечной мышце и оценивать степень апоптоза кардиомиоцитов.

Такие ультразвуковые методы, как тканевая допплерография и оценка напряжения стенок ЛЖ, хотя и обладают некоторой способностью визуализировать участки фиброза, все же не нашли широкого применения для оценки структуры миокарда ввиду их низкой специфичности.

Рекомендации

Применение МРТ позволяет визуализировать утолщение стенок ЛЖ, не связанное с гипертрофическим процессом. Показаниями для МР-исследования сердечной мышцы являются: 1) минимальное или умеренное утолщение стенок ЛЖ; 2) несоответствие утолщения стенок ЛЖ степени АГ; 3) наличие признаков дисфункции ЛЖ при адекватном контроле АД; 4) инфильтративное поражение миокарда (выраженное утолщение стенок, изменение плотности ткани по данным ЭхоКГ, скорость (е`) < 5 см/с).

Функция артериального русла и желудочково-артериальное сопряжение

вверх

Физиология артериального русла

Рис. 7. Сопротивление и отражение пульсовой волны

Постнагрузка. Постнагрузка на ЛЖ определяется пульсовым и сосудистым компонентами АД. Разработано немало моделей, наглядно демонстрирующих процесс выброса крови из ЛЖ в аорту и ее дальнейшее распространение по периферическим артериям (табл. 5, рис. 7). Если бы артериальное русло было представлено системой ригидных трубок, не обладающих емкостными свойствами, то в систолу кровь равномерно заполняла бы всю систему, образуя очень высокий градиент давления между аортой и периферическими артериями и приводя к существенному увеличению постнагрузки. Однако в реальности крупные артерии обладают эластичностью, благодаря чему в систолу определенное количество крови депонируется в магистральных сосудах, формируя пульсовое давление и поддерживая кровоток в периферических артериях на достаточном уровне, при этом инерционная составляющая сердечного выброса нивелируется.

Таблица 5. Компоненты артериальной постнагрузки

Гемодинамический параметр

Анатомическая структура
(функциональное и структурное соотношение)

Системное сосудистое сопротивление

Артериолы (диаметр)

Артериальный комплаенс (податливость)

Крупные артерии, в меньшей степени артерии мышечного типа и мелкие сосуды (размер и жесткость)

Импеданс (Zc)

Проксимальная часть аорты (размер и жесткость)

Величина отражения пульсовой волны

Артериальное сопротивление (разница сопротивления между проксимальным и дистальным сегментами артерий)

Время отражения пульсовой волны

Аорта (скорость пульсовой волны) и участки отражения (артерии мышечного типа и артериолы)

 

Объективную оценку величины постнагрузки на ЛЖ позволяют получить такие показатели, как импенданс, копмлаенс и резистентность артериального русла. Как правило, они рассчитываются на основании величины давления в аорте (РАо) и формы кривых потока (FАо), полученных с применением тонометрии и ультразвуковых методов исследования.

Одной из важнейших детерминант сосудистого компонента постнагрузки является артериальный импеданс (Zc), отображающий взаимосвязь между инерционным компонентом кровотока, депонирующей способностью аорты и нагрузкой на стенки ЛЖ в систолу при открытии створок аортального клапана. Он рассчитывается как отношение РАо к FАо, измеренных в фазу изгнания крови из ЛЖ; единицами измерения импеданса принято считать мм рт. ст./мл/с. Артериальный импеданс зависит от АД и размеров аорты. При повышенной жесткости стенок и узкой аорте этот показатель будет высоким, при широкой аорте с нормальными эластическими свойствами – низким.

Пульсовой компонент постнагрузки определяется общим артериальным комплаенсом и системным сосудистым сопротивлением. При этом артериальный комплаенс чаще всего определяют как отношение ударного объема к пульсовому давлению (мл/мм рт. ст.), хотя такой расчет зачастую дает завышенные результаты. Этот показатель в определенной степени зависит от геометрии сосудов и нелинейно связан с уровнем АД, а большое количество методов его расчета приводит к трудностям в стандартизации метода.

Рис. 8. Каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны (СРПВ)

Постнагрузка: скорость пульсовой волны и ее отражение. В момент изгнания крови из ЛЖ формируется волна давления-потока (так называемая пульсовая волна), дистально расходящаяся по артериальному руслу. Скорость распространения пульсовой волны прямо коррелирует с механическими свойствами и толщиной артериальной стенки и обратно пропорциональна плотности крови (табл. 6, рис. 8). При повышении жесткости артерий скорость распространения пульсовой волны повышается.

Таблица 6. Нормальное значение скорости распространения пульсовой волны

Возрастнаякатегория

Среднеезначение (SD)

Медиана(Q1-Q3)

< 30 лет

5,4 (0,7)

5,3 (4,9-5,8)

30-39 лет

5,6 (1,3)

5,4 (4,7-6,2)

40-49 лет

6,2 (1,2)

6,1 (5,5-6,8)

50-59 лет

7,4 (1,9)

7,2 (6,3-8,0)

60-69 лет

9,4 (2,3)

8,9 (7,7-10,8)

≥ 70 лет

9,9 (2,5)

9,6 (8,0-10,7)

Чаще всего исследование скорости пульсовой волны проводят на сонной и бедренной артериях с применением тонометрии, УЗ- и МР-методов. Учитывая тот факт, что точки измерения на этих артериях находятся не на одной линии, линейное расстояние между ними рекомендовано умножать на коэффициент 0,8. Следует помнить, что при попытке стандартизировать данный показатель не было учтено физиологическое возрастание жесткости стенок сосудов с возрастом.

Большое количество исследований продемонстрировали тесную взаимосвязь между повышением жесткости артериальной стенки и повышением кардиоваскулярного риска.

Желудочково-артериальное взаимодействие

Классический подход к оценке желудочково-артериального сопряжения

Наиболее распространенным способом расчета желудочково-артериального сопряжения является определение отношения эффективной артериальной эластичности (Ea, effective arterial elastance) к конечно-систолической эластичности (Ees, end-systolic elastance). Работа данной системы обеспечивается эластическими свойствами крупных сосудов, выполняющих своеобразную буферную функцию, а также податливостью ЛЖ, обеспечивающей эффективную механическую работу и необходимый для данного уровня нагрузок минутный объем кровообращения.

Эффективная артериальная эластичность – показатель, характеризующий податливость крупных резистивных сосудов (в первую очередь аорты) и их способность компенсировать колебания АД, связанные с работой сердца. Для оценки эффективной артериальной эластичности используют отношение конечно-систолического давления в ЛЖ к ударному объему.

Жесткость миокарда ЛЖ в период систолы определяется показателем конечно-систолической эластичности, который характеризует соотношение давления и объема ЛЖ в конце систолы.

Показано, что наиболее эффективная работа сердца осуществляется при колебаниях отношения Еа/Еes в диапазоне от 0,62 до 0,82.

Новые подходы к оценке желудочково-артериального сопряжения

Поскольку стандартный способ расчета желудочково-­артериального сопряжения не включает оценку временного показателя, в настоящее время используется контурный анализ интенсивности волны, построенный на использовании неинвазивных методов исследования (аппланационная тонометрия). Посредством контурного анализа пульсовой волны можно выделить ударную и отраженную волны, рассчитать значения давления в различных точках пульсовой волны, оценить амплификацию и аугментацию, а также время отражения прямой пульсовой волны. Кроме того, данные ряда исследований указывают на возможность обнаружения систолической и диастолической дисфункции миокарда с помощью этой методики.

Оценка аорты

Как известно, длительная гипертония зачастую осложняется развитием выраженных изменений со стороны аорты. Именно поэтому любое ультразвуковое исследование, проведенное с целью оценки поражения органов-мишеней, должно включать также диагностику аорты. ЭхоКГ, как правило, ограничивается исследованием ее восходящего отдела, дуги и нисходящего отдела в парастернальном, супрастернальном, апикальном и субкостальном (брюшной отдел аорты) доступах. Такой подход дает дополнительную возможность проведения скрининга с целью выявления аневризмы абдоминального отдела аорты у мужчин 65-70 лет (особенно у курильщиков).

ЭхоКГ в настоящее время занимает центральное место и в диагностике коарктации аорты, которая приводит к развитию гипертонии и гипертрофии ЛЖ, однако долгое время может оставаться незамеченной во время физикального осмотра пациента. Поэтому мужчинам молодого возраста с АГ в анамнезе рекомендуют выполнять 2D-визуализацию в режимах цветового допплеровского картирования и непрерывно-волновой допплерографии.

Рекомендации

АД необходимо измерять во время обследования больного с последующим отображением его значений в документации.

Размеры аорты должны быть указаны при каждом обследовании пациентов с АГ.

Измерение скорости пульсовой волны следует рассматривать в качестве маркера сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценка желудочково-артериального сопряжения в настоящий момент используется больше в научных исследованиях, чем в рутинной клинической практике.

Систолическая функция ЛЖ при гипертензии

вверх

Параметры линейных измерений

Длительное время для расчета ММЛЖ у пациентов с АГ широко использовали линейные размеры ЛЖ. Однако в настоящее время для оценки эндокардиальной фракции укорочения (ФУ) ЛЖ прибегают к более точным и надежным методам. Аналогично ранее применявшиеся методы Teichholz и Quinones для определения ФВ ЛЖ по линейным показателям оказались неточными в связи с геометрическими допущениями, необходимыми для преобразования линейных измерений в объемы. В связи с этим использование линейных измерений для вычисления ФВ ЛЖ не рекомендуется для применения в клинической практике.

Двухмерные измерения

Для измерения объемов ЛЖ наиболее часто используется биплановый метод дисков (модифицированный метод Симпсона) в В-режиме. В его основе лежит принцип, согласно которому объем ЛЖ рассчитывается путем сложения объемов дисков эллиптической формы. Площадь каждого диска рассчитывается исходя из двух диаметров, полученных в четырех- и двухкамерной позициях.

Для оценки систолической функции ЛЖ измеряют следующие показатели: ФВ, ФУ, ударный объем и сердечный выброс. Однако индексы фазы изгнания, описывающие степень или скорость укорочения миокардиальных волокон, в значительной степени зависят от пост- и преднагрузки сердца, что существенно затрудняет их интерпретацию. Конечно-систолический меридиональный миокардиальный стресс ЛЖ является наиболее точным количественным показателем постнагрузки ЛЖ, в то время как в конце диастолы он выражает преднагрузку и является ранним критерием диастолической дисфункции ЛЖ. Этот показатель рассчитывают как производное систолического давления и геометрического фактора, включающего поперечный размер и толщину стенки ЛЖ.

Трехмерные измерения

При обычном ЭхоКГ-исследовании со стандартным обеспечением не представляется возможным получить множество параллельных срезов желудочка по короткой оси, и свое реальное воплощение эта идея получила только с появлением метода 3D-моделирования ультразвукового изображения. Главное преимущество метода 3D-реконструкции – возможность отказа от геометрических допущений и измерение объемов желудочка с учетом его конкретной формы, а также более точное вычисление ФВ ЛЖ.

Сравнение 3D-ЭхоКГ в реальном времени с М- и В-режимами, а также МРТ показало, что объем ЛЖ недооценивается при 2D-ЭхоКГ и намного точнее определяется при 3D-ЭхоКГ (с погрешность ± 34 мл для КДО, ± 30 мл для конечно-систолического объема и ± 12 % для ФВ). Несмотря на очевидное преимущество 3D-ЭхоКГ, существует ряд погрешностей в измерениях, которые могут быть обусловлены трудностями в визуализации передней и боковой стенок ЛЖ из-за помех от ребер, более низким пространственным и временным разрешением, трудоемкой «офлайн»-обработкой.

Имеются данные, что система автоматического определения границ эндокарда в реальном масштабе времени поможет более точно вычислить основные параметры гемодинамики.

Свойства средней стенки

Как указывалось ранее, оценка систолической функции ЛЖ с помощью ФВ и ФУ некорректна при значительных нарушениях регионарной функции миокарда у пациентов с АГ и гипертрофией ЛЖ. В настоящее время с этой целью используется ФУ среднего слоя ЛЖ, а также конечно-систолический миокардиальный стресс. Сокращение мышечных волокон среднего слоя стенки ЛЖ отражает собственно сократительную способность миокарда. Таким образом, вычисление ФУ волокон среднего слоя по сравнению с оценкой ФУ эндокарда представляет большую ценность, в частности для выявления систолической дисфункции у пациентов с концентрической гипертрофией.

ФУ волокон среднего слоя = [ (КДР + МЖПд/2 + ЗСд/2) – (КСР + Hс/2)]/ (КДР + МЖПд/2 + ЗСд/2), где:

КСР – конечно-систолический размер ЛЖ; Hс – толщина внутренней оболочки в систолу.

С целью устранения влияния постнагрузки ЛЖ на ФУ волокон среднего слоя используется стресс-корректированная ФУ волокон среднего слоя, которая рассчитывается по формуле:

цКСМС = { [САД х (КСР/2) 2] х [1 + (КСР/2 + ЛЖ – ЗСс) 2/ (КСР/2 + ЛЖ – ЗСс/2) 2]}/ {(КСР/2 + ЛЖ – ЗСс) 2 – (КСР/2) 2}, где:

САД – систолическое артериальное давление; цКСМС – циркулярный конечно-систолический миокардиальный стресс.

В ряде проведенных исследований был определен диапазон референсных значений абсолютной и стресс-корректированной ФУ волокон, который составил 17-21 %.

Необходимо помнить, что вычисление ФУ волокон среднего слоя происходит на определенном участке ЛЖ, именно поэтому у больных с различной геометрией ЛЖ использование этого метода ограничено.

Роль тканевой допплерографии в оценке систолической функции ЛЖ

Тканевая допплерография впервые была использована для получения информации о движении сердца, а в дальнейшем стала одним из надежных методов оценки систолической функции ЛЖ. Для этого при работе в импульсно-волновом режиме тканевой допплерографии необходимо установить контрольный объем с латеральной и медиальной стороны фиброзного кольца митрального клапана максимально параллельно ультразвуковому лучу. Рекомендуемый скоростной диапазон, отражающий движение миокарда, должен составлять ± 15-20 см/с во избежание эффекта элайзинга (наложения). Тканевая допплерография фиброзного кольца митрального клапана открывает широкие возможности для визуализации продольных движений стенок ЛЖ. Показано, что систолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана и амплитуда его движений коррелируют с глобальной сократимостью ЛЖ. Наибольшую ценность для дифференциальной диагностики патологической и физиологической гипертрофии миокарда имеет также значение средней систолической скорости движения фиброзного кольца клапана. Известно, что при ее значениях < 9 см/с диагностируется патологическая гипертрофия миокарда ЛЖ с чувствительностью метода 87% и специфичностью 97%.

Следует отметить, что тканевая допплерография имеет ограничения, связанные с необходимостью ориентации ультразвукового луча параллельно направлению движения исследуемых структур. В противном случае значительно возрастает ошибка измерений. Другой недостаток метода связан с тем, что само сердце совершает сложные движения в грудной клетке, искажая результаты измерений скорости движения его отдельных структур. Фиксированное расположение контрольного объема в пределах интересующего нас сегмента миокарда может не отражать ту же самую точку на протяжении всего сердечного цикла и от кадра к кадру регистрировать различные скорости соседних участков миокарда.

Оценка функции миокарда

В настоящее время наиболее перспективными для клинической практики считаются режимы тканевой допплерографии, позволяющие изучить локальную деформацию миокарда, характеризующуюся показателями strain и strain rate, которые принято обозначать терминами «деформация» и «скорость деформации» соответственно. При использовании метода тканевой допплерографии или speckle-tracking ЭхоКГ (количественная ультразвуковая методика точной оценки функции миокарда путем анализа движения спеклов) предоставляется возможность дифференцировать пассивное и активное сокращение каждого сегмента миокарда за счет анализа деформации и скорости деформации миокарда в реальном времени.

В отношении миокарда выделяют продольную, циркулярную и радиальную деформацию. Наиболее изученным параметром деформации миокарда является продольный стрейн ЛЖ. Известно, что продольное укорочение ЛЖ в систолу осуществляется в основном за счет сокращения субэндокардиальных волокон миокарда, испытывающих наибольшее систолическое сжатие и имеющих худшее кровоснабжение. Логично предположить, что ранние изменения происходят именно в продольном, а не в радиальном или циркулярном направлении смещения миокарда. Соответственно, любой процесс, влияющий на деформацию волокон (например фиброз при гипертензивном сердце), может привести к уменьшению продольного укорочения стенки. Нормативные показатели продольной деформации миокарда по результатам тканевого допплерографического исследования составляют 15,9-22,1%.

Деформация и скорость деформации могут быть использованы также в спортивной медицине для оценки систолической функции ЛЖ у спортсменов, позволяя дифференцировать физиологическую гипертрофию миокарда от гипертрофии при АГ, а также бессимптомной гипертрофической кардиомиопатии.

Прогностическое значение функции ЛЖ у больных АГ

АГ является одним из главных патогенетических факторов развития СН. Однако АГ не всегда связана со снижением систолической функции, на ранних стадиях может отмечаться ее повышение. Такой параметр оценки функции ЛЖ, как ФВ, используется для дифференцирования систолической (ФВ < 50 %) и диастолической (ФВ ≥ 50 %) СН, а также для прогнозирования риска осложнений. Определение эндокардиальной ФУ является достаточно хорошим методом оценки глобальной систолической функции ЛЖ, но не при гипертрофии ЛЖ. Поэтому следует помнить, что оценка систолической функции ЛЖ с помощью ФВ и ФУ у пациентов с АГ и гипертрофией ЛЖ в анамнезе некорректна. С этой целью изучают свойства и параметры среднего слоя стенки ЛЖ. Интересно, что выявление нарушения движения стенки ЛЖ может идентифицировать лиц с высоким риском заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии.

В то же время у больных АГ и нормальной ФВ, а также при пограничной гипертензии отмечены изменения 2D-стрейна. Хотя считается, что ФВ является прогностическим маркером, его предсказательная ценность в диапазоне, близком к нормальным значениям, все же ограничена. Деформация (стрейн), по всей видимости, не имеет такого ограничения, и это может быть важным при выявлении прогрессирования от гипертонической болезни до развития СН.

Рекомендации

Оценка функции ЛЖ предоставляет дополнительную информацию для определения ММЛЖ у лиц, страдающих АГ, и должна указываться в заключении ЭхоКГ всех больных АГ.

ФВ ЛЖ остается наиболее широко распространенным параметром оценки глобальной функции ЛЖ.

Глобальная продольная деформация имеет прогностическое значение у больных с ФВ близкой к норме.

Диастолическая функция при АГ

вверх

Оценка митрального кровотока

Оценка митрального кровотока должна включать: определение пика раннего наполнения (скорость Е) и пика позднего предсердного наполнения (скорость А); соотношение Е/А; время замедления (DT) скорости Е и время изоволюмического расслабления (табл. 7).

Таблица 7. Нормальные показатели допплерографии для диастолических параметров

Параметры

Возрастные группы (годы)

16-20

21-40

41-60

>60

Время изоволюмического расслабления (мс)

< 32, > 68

< 51, > 83

< 60, > 88

< 73, > 101

Е/А

< 0,98, > 2,78

< 0,73, > 2,33

< 0,78, > 1,78

< 0,6, > 1,32

Время замедления (мс)

< 104, > 180

< 138, > 194

< 143, > 219

< 142, > 258

e` перегородки (см/с)

< 10,1

< 10,1

< 7,6

< 6,2

e’ боковой стенки (см/с)

< 13

< 14

< 11,5

< 5,9

Примечание: для E/е’ перегородки значения < 8 можно считать нормальным; > 15 повышенным; 8-15 неоднозначным.

Варианты диастолического наполнения классифицируются с помощью комбинированного количественного анализа соотношения Е/А, DT, тканевой допплерографии и объема ЛП. С возрастом ухудшение расслабления ЛЖ приводит к снижению скорости Е, повышению скорости А, уменьшению соотношения Е/А с удлинением DT. Замедление расслабления наблюдается при неосложненной АГ. Вследствие того, что эти параметры зависят от нагрузки, псевдонормальный вариант наполнения не может быть распознан на основе простой оценки типа митрального кровотока. Следовательно, необходимо дополнительное измерение при проведении пробы Вальсальвы (низкая надежность) или дополнительная оценка кровотока легочных вен (промежуточная надежность) либо определение скорости é с помощью тканевой эходопплерографии (высочайшая надежность). Выявление увеличения ЛП является маркером длительного повышения давления в ЛП при АГ.

Прогностическая значимость данных допплерографии показана для больных с систолической СН, при которой измерения митрального кровотока коррелируют с давлением наполнения ЛЖ, ее функциональными классами и прогнозом. При АГ нормальные значения трансмитрального кровотока во время лечения означают низкий риск СН, вне зависимости от АД. Однако промежуточные колебания соотношения Е/А (от 0,6 до 1,5) не стратифицируют прогноз у больных гипертензией. Хотя гипотензивная терапия у пациентов с гипертрофией ЛЖ приводит к улучшению трансмитрального кровотока, она не сопровождается снижением риска сердечно-сосудистой инвалидизации и смертности.

Тканевое допплеровское определение диастолической функции миокарда

При гипертоническом поражении сердца тканевая скорость (é) раннего диастолического наполнения снижается за счет замедления расслабления ЛЖ. На этот параметр влияет также преднагрузка и систолическая функция ЛЖ. Другим основным измеряемым показателем является скорость (á) позднего (предсердного) диастолического наполнения (на á влияет функция ЛП и конечно-диастолическое давление ЛЖ). Значение Е/é применяется в качестве измерения давления изгнания ЛП или давления наполнения ЛЖ. В то же время имеется ряд ситуаций, когда é и Е/é могут вводить в заблуждение. Такие ситуации включают снижение скорости перегородочной é вследствие нижнего инфаркта миокарда или кальцификации кольца клапана и увеличение трансмитральной скорости Е вследствие митральной регургитации. Усреднение значений септальной и боковой é может несколько уменьшить такую вариабельность, но это не относится ко всем ограничениям данного параметра.

Аналогично со скоростью трансмитрального кровотока é-показатели снижаются с возрастом (табл. 7). Для оценки глобальной диастолической функции ЛЖ рекомендуется регистрировать и измерять тканевые допплеровские сигналы как перегородочной, так и латеральной части митрального кольца, чтобы получить среднее значение. Обоснованием усреднения перегородочного и латерального значений является то, что é-скорости существенно выше в латеральном расположении кольца, чем в перегородочном. В то время как измерения с одиночной позиции может быть использовано при наличии в целом нормальной или ненормальной систолической функции ЛЖ, среднее значение из двух мест измерения особенно важно у больных с региональной дисфункцией ЛЖ.

Рекомендации

У больных с АГ все ЭхоКГ-заключения должны включать специфические комментарии о степени диастолической дисфункции, объеме ЛП и нормальном или повышенном давлении наполнения ЛЖ (обычно основанном на оценке Е/é).

Оценка влияния гипотензивной терапии на сердце

вверх

Рекомендации

Хотя ЭхоКГ и является ключевым методом демонстрации благоприятных эффектов гипотензивной терапии в крупных исследованиях, рутинное повторное ее проведение с целью оценки терапевтического ответа у пациентов с АГ не рекомендовано из-за ограниченной воспроизводимости получаемых результатов.

Повторное ЭхоКГ-обследование пациентов может быть целесообразным при изменении симптомов.

ЭхоКГ при ведении больных АГ

вверх

Стратификация риска

Согласно рекомендациям European Society of Hypertension/European Society of Cardiology 2013, проведение трансторакальной ЭхоКГ показано для оценки сердечно-сосудистого риска у бессимптомных пациентов с АГ (класс рекомендации ІІ, уровень доказательности В). Важное прогностическое значение у лиц с АГ имеет тип ремоделирования ЛЖ. По данным ряда популяционных исследований, наличие гипертрофии ЛЖ является прогностическим фактором сердечно-сосудистой и общей смертности, не зависящим от уровня АД.

При симптоматической АГ ЭхоКГ позволяет дополнительно оценить наличие систолической и диастолической дисфункции, выявить нарушение движения стенок. Проведение ЭхоКГ во время тредмил-теста или фармакологических проб показано пациентам с АГ и симптомами, предполагающими наличие ишемической болезни сердца (ИБС), а также больным с ранее диагностированной ИБС и с имеющейся либо предполагаемой клапанной болезнью сердца для оценки прогноза.

Обследование при боли в грудной клетке

Боль в грудной клетке у лиц с АГ может возникать вследствие сопутствующей ИБС или развития субэнокардиальной ишемии из-за гипертрофии ЛЖ и увеличения постнагрузки. Диагностика ИБС имеет особое значение при этом состоянии по причине возможных ложноположительных результатов, которые могут быть получены, когда субэндокардиальная ишемия вызывает изменения на стресс-ЭКГ или снимках миокардиальной перфузии при отсутствии поражения артерий. Нормальная стресс-ЭКГ имеет высокую негативную предсказательную ценность, но наличие изменений или сомнительных результатов этого теста требует дальнейшего обследования. Имеются некоторые данные в пользу предпочтительного использования стресс-ЭхоКГ в подобных ситуациях. Однако следует отметить что хотя больные АГ имеют повышенный риск развития ИБС, асимптоматичным пациентам не рекомендуется проводить скрининг на наличие коронарной патологии из-за риска получения ложноположительных результатов.

Инициирование лечения

Влияние различных гипотензивных препаратов на ММЛЖ и другие параметры ЭхоКГ (размер ЛП, диастолическая функция) на сегодняшний день достаточно широко изучены. В целом вполне вероятно, что имеются различия между эффективностью антигипертензивных препаратов и их влиянием на гипертрофию ЛЖ. Поэтому при выборе терапии и оценке ее результативности можно было бы руководствоваться данными ЭхоКГ, однако есть несколько причин, по которым этот метод не занимает в этом вопросе главную роль. Прежде всего, согласно существующим рекомендациям, первичной целью лечения АГ является контроль уровня АД. Кроме того, в ходе многочисленных исследований, в которых проводилась сравнительная оценка эффективности различных гипотензивных препаратов в регрессии гипертрофии ЛЖ, получены достаточно противоречивые результаты.

Пациентам с предгипертензией (систолическое АД 130-140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 80-90 мм рт. ст.) может быть проведена ЭхоКГ с целью выявления гипертрофии ЛЖ, поскольку при ее наличии рекомендовано более интенсивное изменение образа жизни.

Интенсификации лечения

В настоящее время решение об усилении гипотензивной терапии принимается на основании мониторинга уровня АД. Однако в некоторых ситуациях может понадобиться и проведение ЭхоКГ. Так, при появлении симптомов заболевания у пациентов с АГ требуется повторное проведение ЭхоКГ для оценки систолической и диастолической функции ЛЖ. Показанием для дальнейшего обследования является также несоответствие между уровнями АД и выраженностью его гипертрофии. Наличие высокого АД без гипертрофии должно послужить поводом для обсуждения вопроса о переоценке тяжести гипертензии. Когда же имеется очевидная гипертрофия ЛЖ в условиях четкого контроля АД, следует провести детализированный мониторинг АД (например для выявления скрытой гипертензии) или поиск других причин утолщения стенок миокарда, таких как инфильтративные заболевания.

В настоящее время нет показаний для применения ЭхоКГ в качестве обыденного метода мониторирования эффективности гипотензивной терапии, за исключением вышеперечисленных ситуаций и случаев плохого контроля АД, а рутинное ее выполнение у больных с АГ без признаков и симптомов заболевания сердца считается «редко обоснованным».

Следует подчеркнуть, что при интерпретации результатов ЭхоКГ важно учитывать наличие АГ.

Рекомендации

В настоящий момент решения в отношении начала лечения, его интенсификации или мониторирования ответа на гипотензивную терапию принимаются на основании учета клинических параметров.

Принимая во внимание прогрессирующую природу гипертонической кардиомиопатии, может быть оправдана периодическая оценка функции сердца и его морфологии с помощью ЭхоКГ, особенно при изменении симптомов.

Источник:

вверх

1. Marwick TH, Gillebert TC, Aurigemma G, Chirinos J, Derumeaux G, Galderisi M, Gottdiener J, Haluska B, Ofili E, Segers P, Senior R, Tapp RJ, Zamorano JL. Recommendations on the use of echocardiography in adult hypertension: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and the American Society of Echocardiography (ASE) // Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015 Jun;16 (6): 577-605.

Поделиться с друзьями: