Разделы: Зарубежный опыт |

Эндоваскулярное и комплексное лечение рецидивирующих торакоабдоминальных аневризм у ВИЧ-позитивных пациентов

G. Testi, A. Freyrie, M. Gargiulo, R. Mauro, F. Maioli, C. Rossi, A. Stella

Повторная операция после проведения открытой реконструкции торакоабдоминальной аортальной аневризмы является важным техническим примером. Постоянно растущий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией представил спектр редких и угрожающих жизни заболеваний. Об аневризмах, обусловленных ВИЧ-инфекцией, было известно и ранее, но патогенез их развития остается невыясненным. Мы докладываем о случае поэтапного эндоваскулярного и комплексного лечения рецидивирующей торакоабдоминальной аортальной аневризмы (ТААА) у ВИЧ-позитивного больного.

История болезни
В июле 2005 года к нам в отделение обратился больной 58 лет с болью в спине. В анамнезе были артериальная гипертензия, курение, дислипидемия и ВИЧ-инфекция. С 1997 года ему была назначена антиретровирусная терапия. В анамнезе болезни у больного отмечался криптококкоз, цитомегаловирусная инфекция и пневмококковый менингит. В июле 2002 года больному проведена открытая операция по реконструкции торакоабдоминальной аортальной аневризмы по Кроуфорду (тип III) с наложением клипс на сосуды швов. Последние пять межреберных сосудов были объединены в косой проксимальный анастомоз, а висцеральные сосуды реанастамозированы в один анастомоз. Микробиологические тесты образцов аорты на микотическую инфекцию были отрицательны. Два года спустя обнаружены симптоматическая, неинфицированная псевдоаневризма проксимального анастомоза (72 мм) и истинная аневризма межреберной артерии (50 мм). У пациента не наблюдалось признаков сепсиса, таких как лихорадка, лейкоцитоз, бактериемия и наличие газа при проведении компьютерной томографии (КТ). Из-за срочности ситуации сцинтиграфия маркированных лейкоцитов не проводилась. Сразу же были поставлены два стента Talent (Medtronik AVE, Sunrise, FL) (рис. 1) проксимально в чревный артериальный ствол (28-24-113) и вверх по ходу аорты до левой подключичной артерии (30-30-115). Признаков ишемии спинного мозга у больного не наблюдалось. Через 6 месяцев после операции при проведении КТ было обнаружено, что диаметр аневризмы уменьшился до 46 мм без признаков внутреннего просачивания в местах стыков.
Во время проведения последнего обследования при КТ-ангиографии обнаружен разрыв висцеральной аортальной бляшки (рис. 2 А), и больной подвергся срочной операции. На тот момент у пациента не было каких-либо признаков инфекции по данным клинических, лабораторных или КТ-исследований. Ретроградная реваскуляризация из аортального протеза в почечные артерии и верхнебрыжеечной артерии проведена с помощью тройного протеза (6-миллиметровый прямой дакроновый протез, сшитый с раздвоенным протезом 14 х 7 мм). Прямой стент Talent 28-28-130 введен через 10-миллиметровый вспомогательный протез к основе тройного протеза (рис. 2 В, С). Ангиограмма во время процедуры и послеоперационная КТ-ангиография показали раскрытое состояние реваскуляризированных почечных и брыжеечной артерий и никаких признаков просачивания. После операции был назначен цефуроксим (1 г внутривенно три раза в день в течение 7 дней), и затем ципрофлоксацин (500 мг per os дважды в день в течение месяца). Больной был выписан на 8-й день после операции без почечных и висцеральных ишемических осложнений. Через 9 месяцев пациент чувствовал себя нормально, при проведении КТ было обнаружено полное выключение аневризмы.

Дискуссия
Появление рецидивирующих торакоабдоминальных аортальных аневризм у ВИЧ-позитивных больных [1] ставит вопрос об их этиологии и терапевтическом подходе. В связи с широким распространением ВИЧ-инфекции связанные с ней псевдо- и истинные аневризмы возникают все чаще и становятся четким клиническим и патологическим признаком [2]. Предложено несколько патогенетических механизмов развития этих аневризм:
• прямое действие вирусов;
• лейкоцитокластический васкулит vasa vasorum и периадвентициальных сосудов;
• прогрессирующий атеросклероз, развивающийся из-за вторичного нарушения углеродного и липидного метаболизма на фоне антиретровирусной терапии [2-3].
Повторная открытая коррекция торакоабдоминальных аортальных аневризм – технически сложная операция [4]. Она связана с высоким уровнем смертности и частотой развития параплегий, хотя эти данные и противоречивы. Эндоваскулярные методики имеют ряд преимуществ: они менее инвазивны, требуют меньшего времени пережатия аорты. Хотя отдаленные результаты еще рассматриваются, эндоваскулярная процедура является первым методом лечения аневризм нисходящей грудной аорты у пожилых и ослабленных больных [5]. Кроме того, что этот метод менее инвазивен, он позволяет производить повторные вмешательства. Это значительное преимущество особенно у пациентов с ВИЧ-обусловленными аневризмами, которые могут быть многочисленны и разной локализации.
У данного ВИЧ-позитивного больного наличие многочисленных и последовательных аневризм аорты с вовлечением висцеральных сосудов потребовало поэтапного комплексного лечения с применением эндоваскулярного выключения аневризмы и открытой оперативной реваскуляризации обеих почечных и верхнебрыжеечной артерий с удовлетворительными ранними результатами.
Несмотря на ранние наблюдения, можно сделать вывод, что комплексное лечение торакоабдоминальных аортальных аневризм является выполнимым и дает неплохие результаты у отобранных больных. Более того, в последнее время в литературе было представлено несколько случаев многочисленных и рецидивирующих ВИЧ-обусловленных аневризм. Пациенты с ВИЧ и СПИДом, которым были проведены операции по поводу торакальных и торакоабдоминальных аневризм, нуждаются в тщательном наблюдении.

Литература
1. Heikkinen M.A., Dake M.D., Alsac J.M., Zarins C.K. Multiple HIV-related Aneurysms: Open and Endovascular Treatment // J Endovasc Ther. – 2005. – 12. – 405-410.
2. Chetty R., Batitang S., Nair R. Large artery vasculopathy in HIV positive patients: another vasculitic enigma // Hum Pathol. – 2000. – 31. – 374-379.
3. Woolgar J.D., Robbs JV. Vascular Surgical Complications of the Acquired Immunodeficiency Syndrome // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2002. – 24. – 473-479.
4. Chiesa R., Melissano G., Civilini E., Setacci F., Tshomba Y., Anzuini A. Two-Stage Combined Endovascular and Surgical Approach for Recurrent Thoracoabdominal Aortic Aneurysm // J Endovasc Ther. – 2004. – 11. – 330-333.
5. Dake M.D. Endovascular stent-graft management of thoracic aortic diseases // Eur J Radiol. – 2001. – 39. – 42-49.

Eur J Vasc Endovasc Surg, Jan 2007; 33: 78-80. Перевод к.м.н. О.Н. Лазаренко.

Выражаем благодарность авторам статьи за разрешение на ее перевод и публикацию.

Поделиться с друзьями: