Корекція церебральних порушень при дисциркуляторній енцефалопатії у пацієнтів похилого віку

В.М. Зелений, В.І. Лавський, М.Є. Саніна, О.С. Федорченко, Н.І. Німчук, Г.В. Шендерук, А.М. Дорохова, Чернігівський геріатричний пансіонат, Вузлова лікарня, м. Чернігів

Всі люди хочуть жити довго, але ніхто не хоче бути старим.
Джонатан Свіфт

Сьогодні до найпоширеніших хвороб в Україні належать неврологічні захворювання, розповсюдженість яких в останні роки значно зросла. Серед них перше місце посідають цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ). У 2007 р. зареєстровано 117 564 особи з різними формами ЦВЗ, що на 100 тис. населення становить 8 219,3. За останні 10 років кількість хворих на ЦВЗ в нашій країні зросла вдвічі. Поширення цереброваскулярної патології відбулося за рахунок збільшення хронічних повільно прогресуючих форм ЦВЗ – дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ [16].

Згідно з епідеміологічними даними, ДЕ становлять до 67% у структурі ЦВЗ. Із них 15-20% випадків зумовлені кардіогенною патологією, 47-55% – атеросклеротичним ураженням судин мозку в поєднанні з артеріальною гіпертензією (АГ) [1].

Особливого значення розлади мозкового кровообігу набувають у пацієнтів похилого і старечого віку. В осіб цієї вікової групи залежність мозкового кровообігу від стану системної гемодинаміки стає ще більш значимою, враховуючи процеси старіння нервової, дихальної та серцево-судинної систем, що призводить до розвитку або посилення гіпоксії мозку. Сама ж по собі гіпоксія мозку лежить в основі подальшого пошкодження механізмів ауторегуляції мозкового кровообігу [22].

Дисциркуляторна енцефалопатія – це цереброваскулярна патологія, що розвивається при множинних вогнищевих або дифузних ураженнях мозку [12], в основі яких лежить недостатність кровообігу судин головного мозку [22].

Основні причини розвитку ДЕ:
• стенозуюче ураження магістральних артерій голови, зумовлене атеросклерозом, рідше – внаслідок артеріїту, фіброзно-м’язової дисплазії, екстравазальної компресії, генетично детермінованих синдромів тощо;
• порушення прохідності дрібних артерій у хворих з АГ та цукровим діабетом (T. Кarapanayiotides et al., 2004).

У результаті звуження церебральних артерій розвивається хронічна ішемія головного мозку. Вплив гострої і хронічної ішемії на мозкову тканину значною мірою визначається адекватністю трофічного забезпечення (Є.І. Гусєв, В.І. Скворцова, 2001).

Із віком зменшуються компенсаторні можливості організму до гіпоксії як із боку серцево-судинної системи, так і головного мозку, механізми яких регулюються різними біологічно активними речовинами. Встановлено, що інтенсивність вироблення мозкового фактора росту нервової тканини (ВDNF) значною мірою залежить від віку та рівня артеріального тиску (АТ), при цьому вік та підвищений АТ негативно впливають на вироблення ВDNF (Т. Jee et al., 2004).

При хронічній ішемії в мозковій речовині відбуваються значні патобіохімічні та патофізіологічні зміни, які в результаті призводять до загибелі клітин головного мозку. Процеси індукції апоптозу сьогодні вважають провідними в патогенезі загибелі клітин білої речовини великих півкуль в умовах хронічної гіпоперфузії (Н. Tomimoto et al., 2003). Крім цього, описано й інші механізми апоптозу, а також форми загибелі нейронів, які характеризуються ознаками некротичної та апоптичної загибелі – апонекроз (J. Formigi et al., 2000; А. Jakovlev et al., 2004).

Літературні дані свідчать, що важливим механізмом пошкодження мозкової речовини в умовах хронічної ішемії є збільшення продукції деяких цитокінів, зокрема фактора некрозу пухлини (М. Masumura et al., 2001).

Як згадувалося вище, з віком залежність кровообігу від стану системної гемодинаміки стає все більшою. В умовах патології лівого шлуночка зменшується серцевий викид, таким чином знижується рівень об’ємного кровотоку в магістральних артеріях голови. На фоні поєднаного ураження магістральних судин найбільшої клінічної значимості набуває стан внутрішньо-мозкової гемодинаміки і можливостей коллатерального кровообігу на рівні судин Вілізієвого кола. У пацієнтів з вираженою неврологічною симптоматикою нерідко виявляється порушення функціонування як передніх, так і задніх сполучних артерій, що призводить до декомпенсації, хронічної судинної мозкової недостатності в осіб похилого віку при погіршенні системної гемодинаміки [22].

Патогенез ураження церебральних структур при хронічних судинних захворюваннях головного мозку та формування ДЕ полягає в поступовому зростанні комплексу патобіохімічних розладів, зумовлених зниженням рівня кисню в артеріальній крові (гіпоксемії), з одного боку, та дією інтермедіаторів недоокисленого кисню (оксидантним стресом) – з іншого. У результаті цих патологічних процесів у головному мозку виникають порушення корково-стріарних та корково-стовбурових зв’язків, які й викликають клінічні прояви ДЕ у вигляді суб’єктивної та об’єктивної симптоматики [2].

Діагноз ДЕ встановлюється за наявності основного судинного захворювання і розсіяних вогнищевих неврологічних симптомів у поєднанні із загальномозковими: головний біль, запаморочення, шум у голові, погіршення памяті, працездатності й інтелекту (О.П. Шевченко та співавт., 2001).

Профілактика та лікування хворих на ДЕ включає вплив на судинні чинники ризику (корекція підвищеного АТ, профілактика гострого порушення мозкового кровообігу), відновлення мозкового кровообігу та поліпшення церебрального метаболізму.

Комплексна терапія ДЕ повинна базуватися на сучасній терапевтичній стратегії. Це передбачає енергокорекцію клітин, активацію захисних механізмів до оксидантного стресу, покращання мікроциркуляції і реології крові та церебральної перфузії. Основним завданням терапії ДЕ є попередження прогресування захворювання та профілактика ускладнень.

Для зменшення проявів когнітивних порушень у пацієнтів із ДЕ широко застосовують препарати, що підвищують енергетичний метаболізм мозку і мають нейротрофічну та нейропротекторну дію (F. Forette еt al., 2002, S.V. Ukraintseva et al., 2004). До цих препаратів відносяться і ноотропні засоби, які належать до найбільш перспективних груп нейро- та психофармакологічних препаратів. За визначенням експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, ноотропні препарати спричиняють пряму активну дію на навчання, поліпшують пам’ять і розумову діяльність, підвищують стійкість головного мозку до агресивних впливів.

Пірацетам знаходиться на фармацевтичному ринку вже 30 років і сьогодні вважається «золотим стандартом» ноотропів. У реалізації ефектів препарату виділяють два основних напрямки дії: нейропротекторний і судинний. Пірацетам сприяє окислювальному розщепленню глюкози пентозофосфатним шунтом, збільшуючи обмін АТФ та рівень цАМФ. Препарат підвищує проникність мембрани при старінні та інгібує процеси перекисного окислення ліпідів (В.І. Мамчур та співавт., 2007). Основними фармакологічними ефектами пірацетаму є покращення метаболізму мозку, укорочення передачі нервових імпульсів, підвищення стійкості тканин мозку до гіпоксії, поліпшення мікроциркуляції та функції пам’яті. Також стимулює обмін інформацією між півкулями головного мозку та впливає на вестибулярну систему.

Судинна дія пірацетаму зумовлена збільшенням деформування еритроцитів, зниженням агрегації тромбоцитів, адгезії еритроцитів до поверхні ендотелію, в’язкості плазми та цільної крові. Зменшення спазму судин без вазодилататорного ефекту та гіпотензії дозволяє піроцетаму позитивно впливати на мозковий кровообіг, не змінюючи загальну гемодинаміку.

Саме спрямована нейропротекція при впливі хронічного стресу або розвитку вікових змін пов’язана з подальшими перспективами ноотропів в медичній практиці. Тому сьогодні ці препарати є єдиною групою нейропротекторних засобів, що з успіхом застосовуються в фармакотерапії та для профілактики [13].

Метою нашої роботи було дослідження ефективності препарату луцетам з його вибірковою дією на ланки патогенезу при лікуванні ДЕ у пацієнтів похилого віку (виробництво угорської фармацевтичної фірми «Егіс»).

У дослідженні взяли участь 120 пацієнтів віком від 65 до 85 років з діагнозом ДЕ І-ІІ ступеня, спричиненої церебральним атеросклерозом та АГ (чоловіків – 42 [35%], жінок – 78 [65%]). Діагноз ДЕ був встановлений на підставі результатів неврологічного та нейропсихологічного дослідження, реоенцефалографії, електроенцефалографії, ультразвукової доплерографії, магнітно-резонансної томографії головного мозку і відповідав критеріям діагностичного алгоритму МКХ-10.

Усім пацієнтам здійснювали дослідження очного дна, проводили ЕКГ, загальний і біохімічний аналізи крові. Для об’єктивної оцінки когнітивних функцій використовували шкалу оцінки психічного статусу (Міnі-mental State Examination) і тест «Запам’ятовування десяти слів». Динаміка когнітивних порушень представлена в таблиці 1.

Пацієнти висловлювали різноманітні скарги, які умовно можна об’єднати в такі синдроми: вестибулярно-атаксичний, пірамідний, аміостатичний, псевдобульбарний, психологічний, цефалгічний, дисмнестичний. Частота та динаміка скарг представлена в таблиці 2.

Усім пацієнтам до початку лікування та через 30 і 60 днів здійснювали оцінку неврологічного статусу, стану когнітивних функцій разом із інструментальним обстеженням.

Початковим етапом терапії було внутрішньовенне введення луцетаму в дозі 9 г протягом 10 днів. Потім пацієнтів переводили на пероральний прийом препарату.

У якості підтримуючої терапії хворим призначали луцетам по 1 капсулі (1 200 мг) 2 рази на день, а також симптоматичну терапію: антигіпертензивні засоби, препарати кардіальної групи, антиагреганти, заспокійливі тощо. Під час дослідження алергічних і побічних реакцій не відмічалося. В результаті об’єктивного клініко-лабораторного обстеження пацієнтів, які приймали луцетам за рекомендованою схемою, патологічних відхилень не виявлено.

Уже через 30 днів застосування даних препаратів зафіксовано позитивний ефект лікування. Пацієнти відмічали зменшення головокружіння, шуму в вухах, головного болю, покращення пам’яті, уваги, концентрації мислення, через 60 днів спостерігалося наростання терапевтичного ефекту від лікування. Для підтримання ефекту лікування рекомендовано продовжити прийом луцетаму ще на один місяць.

Висновки
1. Дослідження показало, що луцетам у дозі 1 200 мг 2 рази на добу ефективний у лікуванні пацієнтів похилого віку з ДЕ.
2. Препарат безпечний у застосуванні і не вкликає клінічно значущих побічних ефектів.
3. Лікування ДЕ у пацієнтів похилого віку препаратом луцетам може бути рекомендоване як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.

Література

1. Дзяк Л.А., Голик В.В. Эффективность тиоцетама в лечении дисциркуляторных энцефалопатий вследствие атеросклеротического поражения церебральных артерий // Мистецтво лікування. – 2004. – № 07 (13). – С. 80-83.
2. Суслина З.А. и соавт. Клиническая эффективность цитофлавина при дисциркуляторной энцефалопатии – хронической ишемии мозга // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской Академии им. Н.Н. Мечникова. – 2005. – № 3. – С. 7-14.
3. Осінь життя хвороби людей поважного віку // Нова медицина. – 2005. – № 6 (23).
4. Приходько В.Ю. Хроническая ишемия мозга в практике врача терапевта // Здоров’я України – 2007. – № 6 (163). – С. 15.
5. Руденко А.Ю., Башкірова Л.М., Корженевський Л.В. До питання про класифікацію, клініку та перебіг ранніх форм цереброваскулярних захворювань // Український медичний часопис. – 2003. – № 3 (35). – Ч. V/VІ. – С. 54-59.
6. Дзяк Л.А., Мизякина Е.В., Цуркаленко Е.С. Когнитивные нарушения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Практична ангіологія. – 2007. – № 1 (6). – С. 63-68.
7. Московко С.П. Нейрозащитные и нейротрофические факторы в лечении неврологических заболеваний // Практична ангіологія. – 2006. – № 2 (03). – С. 37-40.
8. Дзяк Л.А., Мизякина Е.В., Цуркаленко Е.С. Когнитивные нарушения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Практична ангіологія. – 2007. – № 1 (6). – С. 63-68.
9. Московко С.П. Нейрозащитные и нейротрофические факторы в лечении неврологических заболеваний // Практична ангіологія. – 2006. – № 2 (03). – С.37-40.
10. Міщенко Т.С. Епідеміологія неврологічних захворювань в Україні // НейроNews. – 2008. – № 3 (07). – С. 76-77.
11. Мавшович Б.Л., Топчий Н.В., Денисова Н.В. Возможности врача общей практики в профилактике и лечении цереброваскулярных расстройств // Здоров’я України. – 2007. – № 6 (1). – С. 50-51.
12. Мурашко Н.К. Дирциркуляторна енцелопатія та деменція: Алгоритм діагностики і лікування // Український медичний часопис. – 2006. – № 5/55. – Ч. ІХ-Х. – С. 33-37.
13. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения в пожилом возрасте // Фарматека. – 2004. – № 6. – С. 30-35.
14. Батишева Т. та співавт. Хронічна ішемія мозку (дискуляторна енцефалопатія): механізми розвитку та деякі напрями сучасного комплексного лікування // Ліки України. – 2004. – № 11 (88). – С.79-83.
15. Камчатнов П.Р., Чугунок А.В., Воловец С.А., Умарова Х.Я. Нарушения мозгового кровообращения, комбинированная терапия дисциркуляторной энцефалопатии // Мистецтво лікування. – 2007. – № 7 (633). – С. 32-36 .
16. Камчатнов Л.Р. Дисциркуляторная энцефалопатия // Здоров’я України. – 2006. – № 19 (152). – С. 26-27.
17. Левада О.А. Дисциркуляторная энцефалопатия: что нужно знать врачу? // Здоров’я України. – 2006. – № 17 (150). – С.16-17.
18. Литовченко Т.А. Что такое дисциркуляторная энцефалопатия? // Здоров’я України. – 2006. – № 17 (150). – С. 32-33.
19. Мищенко Т.С., Шестопалова Л.Ф. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные взгляды на патогенез и диагностику // Здоров’я України. – 2006. – № 15-16 (148-149). – С.16-18.
20. Литовченко Т.А., Марута Н.А. Дисциркуляторная энцефалопатия: в наших силах помочь пациенту // Здоров’я України. – 2006. – № 9 (149). – С. 28-29.
21. Мангуби Д.А. Коррекция когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии // Здоров’я України. – 2008. – № 10 (191). – С.28.
22. Штрыголь С.Ю. Ноотропная концепция: современное состояние, перспективы развития и новые препараты // Здоров’я України. – 2008. – № 9 (190). – С.73.
23. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистые когнитивные нарушения // Клінічна ангіологія. – 2008. – № 4 (15). – С. 33-38.

Поділитися з друзями: