Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, залежно від систолічної функції лівого шлуночка при 2-річному лікуванні

В.І. Денисюк, С.В. Валуєва, А.І. Кланца, О.В. Денисюк, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова, Відділення кардіохірургії обласної лікарні, м. Хмельницький
Вступ
Хвороби серцево-судинної системи посідають одне з провідних місць серед причин втрати працездатності та смертності у світі. Частота госпіталізацій, зумовлена хронічною серцевою недостатністю (ХСН), за останні 20 років підвищилася на 155,2%, смертність від ХСН — на 145%. Майже в 2/3 таких осіб причиною розвитку серцевої недостатності є ішемічна хвороба серця (ІХС) [7, 9]. Доведено, що у таких хворих прогноз ХСН гірший, ніж при ХСН неішемічного походження [4, 5].
На сьогодні проведені чисельні багатоцентрові дослідження, які довели ефективність інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) при ІХС, гіпертонічній хворобі, у постінфарктний період, при ХСН [1, 3, 4, 9]. Нещодавно проведений метааналіз досліджень AIRE, SAVE, TRACE, у яких взяли участь 12763 хворих із постінфарктною систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) (середня тривалість досліджень — 35 міс), свідчить, що терапія іАПФ призводить до зниження серцево-судинної смертності на 26%, частоти повторних госпіталізацій з приводу прогресування ХСН — на 26%, ризик розвитку повторних інфарктів міокарда (ІМ) — на 20% незалежно від віку, статі, застосування діуретиків, аспірину, бета-адреноблокаторів (БАБ) [4, 6]. Позитивний ефект відзначали в усьому діапазоні вихідної фракції викиду (ФВ) ЛШ [4, 8].
Покращання виживаності на фоні прийому БАБ доведено в багатоцентрових плацебо-контрольованих дослідженнях. 2-річне застосування цих препаратів у постінфарктний період знижує частоту летальних наслідків і нефатальних ІМ на 20–25%, зупинки серця — на 16% [1, 6]. БАБ покращують прогноз життя і при ХСН. У дослідженнях MERIT-HF, CIBIS-II, COPERNICUS, SENIORS [4, 9] показано, що додавання БАБ до стандартного лікування хворих із клінічно симптомною ХСН із ФВ ≤ 40% від півроку до кількох років супроводжується істотним зниженням смертності на 34–65% і частоти госпіталізацій — на 20–30% [3].
Мета дослідження — встановлення особливостей міокардіальної функції у пізній постінфарктний період залежно від ФВ ЛШ при 2-річному комплексному лікуванні.

Матеріали та методи дослідження
У дослідження було включено 185 пацієнтів із ІХС, ускладненою ХСН І–ІІА стадії ІІ–ІІІ функціонального класу (ФК), із них 146 хворих перенесли Q-ІМ ≥ 6 міс тому до моменту обстеження. Серед них у 20 пацієнтів була діагностована хронічна постінфарктна аневризма серця. 39 осіб із ІХС без ІМ в анамнезі увійшли в контрольну групу. Середній вік пацієнтів становив 50,32 ± 1,12 року. Тривалість спостереження — 1,82 ± 1,16 року. ІМ діагностували за загальноприйнятими стандартами.
Осіб, які перенесли один ІМ, було 77,4%, кілька — 22,6%. ХСН І стадії відзначали у 13,7% пацієнтів, ІІА стадії — у 86,3%; ІІ ФК реєстрували у 49,32% хворих, ІІІ ФК — у 50,68%.
Ехокардіографічне обстеження проводили в М- та В-режимах з імпульсною міокардіальною допплерографією на апараті SONOACE 6000C фірми «Medison» за рекомендаціями Американського ехокардіографічного товариства [8]. Для зменшення впливу на показники індивідуальної конституції розраховувалися відповідні індекси.
Ознаками зниженої систолічної функції були ФВ ≤ 45%, показник систолічного укорочення діаметра ЛШ (FS) ≤ 28%. Виділяли два варіанти ХСН: із систолічною дисфункцією ЛШ при ФВ < 45%; зі збереженою систолічною функцією ЛШ при ФВ ≥ 45% [8].
Обстеження проводили до початку лікування та через 3, 6, 12 і 24 міс.
Усі хворі приймали аторвастатин (20 мг/добу), аспірин (100 мг/добу), клопідогрел (75 мг/добу), бісопролол (2,5–5 мг/добу), периндоприл (2,5–5 мг/добу). За необхідності хворим призначали нітрати, діуретики.
В обстеження не включали хворих з нестабільними формами стенокардії, складними порушеннями ритму та провідності, ревматичною, ендокринною патологією. Усі хворі були проінформовані щодо участі в дослідженні.
Отримані дані оброблені за допомогою програм Microsoft Excel і «SAS 9.1 for Windows 2000». Для оцінки достовірності різниці середніх величин застосовували t-критерій Стьюдента.

Результати та обговорення
У пацієнтів з ІХС із постінфарктним кардіосклерозом до лікування знижену систолічну функцію (ФВ < 45%) відзначали у 47,62% випадків, що в 2,32 раза більше, ніж у пацієнтів без ІМ. При наявності аневризми ЛШ остання становила 75% (рис. 1).

stanvnutrishnjoserdzevoji1.png

Аналізуючи типи систолічної функції через 24 міс, у постінфарктний період ФВ < 45% виявляли у 12,31% осіб (див. рис. 1). У хворих з аневризмою серця поширеність систолічної дисфункції мала тенденцію до збільшення і через 2 роки становила 81,82%. У пацієнтів з ІХС без ІМ останню не відзначали. Отримані результати підтверджувалися даними D.J. Grieve [4] і дослідження ТRАСЕ [9], які довели, що у 74% осіб із тяжкою дисфункцією ЛШ у ранній постінфарктний період розвивається клінічна картина ХСН навіть при адекватній терапії.
Порівнюючи показники внутрішньосерцевої гемодинаміки пацієнтів з ІХС без ІМ та з постінфарктним кардіосклерозом із систолічною дисфункцією (рис. 2), порожнини серця, товщина стінок істотно не відрізнялися між групами.

stanvnutrishnjoserdzevoji2.png

Формування аневризми серця супроводжувалося вираженою дилатацією камер, стоншенням стінок ЛШ (р < 0,001). У всіх хворих кінцево-систолічне напруження (КСН) міокардіальної стінки збільшувалося, що вказувало на дезадаптивний характер ремоделювання [1, 2]. Відсутність істотних відмінностей у функціональних показниках (КСН, ФВ, FS) свідчило про втрату значення етіологічного фактора на перебіг захворювань при ФВ < 45%. У таких пацієнтів жорсткість міокарда зросла, погіршилася активна релаксація ЛШ, зменшився внесок атріальної систоли. Вищеописане свідчило про пригнічення діастолічної функції у таких хворих незалежно від наявності ІМ в анамнезі. Порівнюючи показники внутрішньосерцевої гемодинаміки між пацієнтами з ІХС без ІМ та з постінфарктним кардіосклерозом при систолічній дисфункції впродовж 2-річного лікування, структурно-геометричні показники істотно не змінювалися (див. рис. 2). Товщина міжшлуночкової перегородки в діастолу та товщина задньої стінки ЛШ у діастолу достовірно зменшилися через півроку (р < 0,05), що супроводжувалося достовірним зниженням КСН на 16,08% (р < 0,001) уже через 3 міс лікування, в подальшому показник залишився на досягнутих рівнях. Отримані дані вказують на те, що 24-місячна терапія здатна сповільнити прогресування дезадаптивного ремоделювання, і тим самим — прогресування ХСН у таких хворих.
Аналізуючи показники міокардіальної функції у хворих, які перенесли ІМ із аневризмою ЛШ з ФВ < 45 % протягом першого року (див. рис. 2), лінійні й об’ємні показники серця, товщина стінок ЛШ істотно не змінилися. Наступні 12 міс відзначалася тенденція до їх збільшення. КСН достовірно зменшилося вже через 6 міс (р < 0,05) і мало позитивну динаміку протягом наступних 6 міс, у подальшому збільшувалося неістотно. Показники діастолічного трансмітрального кровотоку змінилися несуттєво.
Отже, у хворих з постінфарктною аневризмою серця із ФВ < 45% 24-місячна терапія вірогідно не впливала на структурно-геометричні параметри серця. Протягом першого року істотне зменшення міокардіального напруження було свідченням сповільнення процесів постінфарктного ремоделювання. Наростання дилатації порожнин упродовж другого року свідчило про прогресування дезадаптивного ремоделювання. Показники насосної функції та параметри діастолічного трансмітрального кровообігу істотно не змінювалися протягом 24 міс, що свідчило про сповільнення прогресування ХСН у таких хворих.
При збереженій систолічній функції ЛШ в осіб із постінфарктним кардіосклерозом відзначали достовірне підвищення лінійних (індекс кінцево-діастолічного розміру (ІКДР), індекс кінцево-систолічного розміру (ІКСР), індекс лівого передсердя (ІЛП), індекс діаметру аорти (ІДА) (р < 0,001)) та об’ємних показників ЛШ (індекс кінцево-діастолічного об’єму (ІКДО), індекс кінцево-систолічного об’єму (ІКСО) (р < 0,001)), зменшення товщини стінок ЛШ (р < 0,001) порівняно з пацієнтами з ІХС без ІМ (рис. 3).

stanvnutrishnjoserdzevoji3.png

В обстежених пацієнтів із збереженою ФВ 3-місячна терапія сприяла достовірному зниженню товщини стінок ЛШ (р < 0,05) та КСН (р < 0,001) (див. рис. 3). Через півроку з лінійних показників знизилися ІКДР, індекс правого шлуночка (ІПШ), з об’ємних — ІКДО, ІКСО (р < 0,05), що привело до істотного зменшення КСН (р < 0,001); ФВ, FS лише мали тенденцію до збільшення. Через рік усі структурно-геометричні показники істотно знизилися (р < 0,001). У результаті ФВ, FS збільшилися несуттєво, при наявності ІМ — достовірно (р < 0,05). Протягом наступного року показники міокардіальної функції мали позитивну динаміку, однак істотно не змінювалися порівняно з результатами, отриманими через 12 міс. Вищезазначене свідчить, що 24-місячна терапія у хворих із ФВ > 45% сприяла регресу ремоделювання, зменшувала КСН, покращувала систолічну функцію [2]. Отримані дані підтверджуються дослідженнями CIBIS-II, COPERNICUS, SENIORS, CONSENSUS, V-HE FT II, SOLVD [3, 4], в яких доведено, що іАПФ і БАБ за рахунок нейрогуморальної та кардіопротекторної дії ефективно покращують систолічну функцію ЛШ і виживаність пацієнтів із ХСН.

Висновки
1. Розвиток систолічної дисфункції супроводжується вираженою дилатацією камер, стоншенням стінок ЛШ, збільшенням КСН, що вказує на дезадаптивний характер ремоделювання незалежно від наявності ІМ в анамнезі.
2. У хворих зі збереженою систолічною функцією наростання дилатаційних процесів компенсувалося гіпертрофією стінок ЛШ, що свідчило про адаптивний характер процесів ремоделювання.
3. У хворих, які перенесли ІМ, через 24 міс ФВ > 45% відзначали майже в 4 рази рідше; при наявності аневризми серця вона збільшилася до 81,82%.
4. У пацієнтів з ІХС незалежно від наявності ІМ в анамнезі та розвитку аневризми із ФВ < 45% упродовж лікування структурно-функціональні показники істотно не змінювалися, що свідчило про сповільнення прогресування ХСН у таких хворих.
5. У пацієнтів з ІХС без ІМ та з постінфарктним кардіосклерозом із ФВ > 45% 24-місячна терапія сприяла регресу ремоделювання, зменшувала КСН, покращувала систолічну функцію ЛШ.

Литература
1. Амосова К.М., Безродний А.Б., Прудкий І.В. та ін. Порівняльна оцінка впливу бісопрололу та метопрололу на ремоделювання та систолічну функцію лівого шлуночка у хворих на Q-інфаркт міокарда із фракцією викиду менше 45% при тривалому спостереженні // Серце і судини. — 2007; 4: 38–45.
2. Денисюк В.І., Валуєва С.В. Особливості внутрішньосерцевої гемодинаміки в пізньому постінфарктному періоді в поєднанні з гіпертонічною хворобою, можливості її корекції під впливом стандартної 24-місячної терапії // Кровообіг і гемостаз. — 2007; 3: 48–53.
3. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure // Eur. Heart J. — 2005; 26 (11): 1115–1140.
4. Fonarow G.C., Stough W.G., Abraham W.T. et al. for the OPTIMIZE-HF Investigators and Hospitals. Characteristics, Treat ments, and Outcomes of Patients With Preserved Systolic Function Hospitalized for Heart Failure. A Report From the OPTIMIZE-HF Registry // J. Am. Coll. Cardiol. — Aug. 21, 2007; 50: 768–77.
5. Goldberg R.J., Currie K., White K. et al. Six-month outcomes in a multinational registry of patients hospitalized with an acute coronary syndrome (the Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]) // Amer. J. Cardiol. — 2004; 93: 288–293.
6. Gottdiener J.S., Bednarz J., Devereux R. et al. American Society of Echocardiography recommendations for use of еhocardiography in clinical trials // J. Am. Soc. Echocardiogr. — 2004; 17: 1086–119.
7. Granger C.B., Goldberg R.J., Dabbous O. et al. for the Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events // Arch. Intern. Med. — 2003: 163: 2345–2353.
8. Hare J.L., Brown J.K., Marwick T.H. Performance of conventional echocardiographic parameters and myocardial measurements in the sequential evaluation of left ventricular function // Am. J. Cardiol. — 2008; 101: 706–711.
9. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. — 2009; 53: e1–90.
Поділитися з друзями: