Хвороба двостулкового аортального клапана: особливості формування та перебігу (огляд літератури і власні дані)

Т.М. Соломенчук, І.В. Білавка, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, І.М. Кравченко, Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН України, м. Київ
У сучасній терапевтичній та хірургічній практиці все частіше відзначаються випадки виявлення хворих із вродженою патологією аортального клапана, а саме — з двостулковим аортальним клапаном (ДАК). Перша згадка про ДАК належить Леонардо Да Вінчі, який ще 500 років тому зробив ескізи ДАК [1]. У 1844 р. Paget описав ДАК і звернув увагу на схильність до розвитку в подальшому клінічних проявів клапанної патології у пацієнтів із цією вадою. Peacock у 1858 р. відзначив схильність ДАК до розвитку стенозу чи недостатності та першим припустив, що бікуспідальний аортальний клапан є морфологічною основою для розвитку кальцинуючого стенозу аорти. Клінічне значення ДАК було також висвітлене в працях Osler у 1886 р., який уперше описав випадок інфекційного ендокардиту при ДАК.

Епідеміологія хвороби двостулкового аортального клапана
Ще у 1923 р. T. Lewis, R.T. Grant повідомили, що ДАК виявляється в одному випадку на кожні 100–200 розтинів [7]. Дослідження останніх років свідчать про те, що частота поширеності ДАК у загальній популяції становить 1–2,5% [2]. Серед хворих із аортальними вадами кожен третій або кожен другий — це пацієнти з ДАК [3], який у 3–4 рази частіше відзначається у чоловіків, ніж у жінок. Зокрема, за даними проспективного ехокардіографічного дослідження E. Tutar, поширеність бікуспідального аортального клапана становить 7,1 на 1000 новонароджених хлопчиків порівняно з 1,9 на 1000 новонароджених дівчаток [17].

Морфологічні варіанти двостулкового аортального клапана
Особливості структури бікуспідального аортального клапана полягають у тому, що він сформований лише з двох (замість трьох) подовжених стулок — передньої і задньої, одна з яких частіше буває більшою, ніж інша. Клапан має дві стулки та дві комісури. Отвір між ними частіше розміщений ексцентрично. У половині випадків комісури можуть бути частково зрощеними. Це сприяє виникненню «високого» шва, який може призвести до розвитку аортального стенозу. При «низькому» шві, коли зрощення комісур не продов­жується на вільний край з’єднувальної стулки, подовжені стулки пролабують і сприяють розвитку недостатності аортального клапана [4]. Якщо стулки недостатніх розмірів, то повне їх відкриття неможливе. При цьому виникає ефект стенозу, який зумовлюється обмеженням рухливості стулок ДАК у результаті зрощення комісур. Неповне змикання стулок під час діастоли зумовлює регургітацію через клапанний отвір, що клінічно проявляється аортальною недостатністю. З віком порушений кровотік і постійна механічна травма клапана спричиняють його деформацію, потовщення, склерозування та кальцифікацію, розвиток стенозу і/або недостатності клапана. Такі зміни клінічно маніфестують і спостерігаються практично у 100% випадків, причому в більш молодому віці [5].

Гіпотези виникнення двостулкового аортального клапана
Існує декілька гіпотез розвитку ДАК. Перша з них — це аномальне формування стулок у період вальвулогенезу. Згідно з однією з теорій, після закладки тристулкового аортального клапана внаслідок дії несприятливих факторів зовнішнього середо­вища відбувається його перетворення на двостулковий. Інша точка зору виникнення ДАК полягає у концепції порушеного поділу загального стовбура в період ембріонального розвитку. Зокрема такі порушення відбуваються на четвертому тижні ембріогенезу, коли загальний стовбур починає поділятися на аорту і легеневу артерію. При нормальному поділі в кожному магістральному стовбурі утворюються три стулки. При його порушеннях в аорті формується двостулковий клапан, а в легеневій артерії — чотиристулковий. Припускають, що причинами цього є порушення кровотоку через аортальний клапан у період вальвулогенезу. У забезпеченні структурної підтримки клапанного апарату, необхідної для нормального розвитку та функціо­нування клапана, важливу роль відіграють стан екстрацелюлярного матриксу і протеїни, що входять до його складу. Вони беруть участь у диференціації стулок протягом усього періоду вальвулогенезу. Мікрофібрилярні білки, що є основою ембріо­нальних клітин, регулюють як утворення, так і подальший розвиток аортального клапана. Зокрема диференціація мезенхімальних клітин у зрілі клітини клапана здійснюється мікрофібрилярними білками — фібрилін (fibrillin) і фібулін (fibulin). У пацієнтів із ДАК спостерігається дефіцит цих білків або їх незрілість. Недостатня продукція fibrillin-1 протягом вальвулогенезу може перервати нормальну послідовність етапів розвит­ку аортальних стулок, призвести до утворення двостулкового клапана й ослаблення кореня аорти. Іншим поясненням може бути функціональна незрілість мікрофібрилярних білків, які не здатні забезпечити структурну підтримку кореня аорти. Якщо у осіб із нормальним тристулковим клапаном fibrillin-1 мікрофіб­рил надійно зв’язує гладком’язеві клітини із сусідніми елементами мат­риці — еластином і колагеном, то у пацієнтів із ДАК дефіцит та незрілість мікрофібрильних елементів призводить до роз’єднання гладком’язевих клітин, вивільнення металопротеїнази, руйнування матриці, загибелі клітин, втрати структурної підтримки та еластичності клапана [28].

Особливості формування хвороби двостулкового аортального клапана
Безсимптомний перебіг ДАК протягом багатьох десятиліть істотно підвищує ризик виникнення його ускладнень: аортального стенозу і/або аортальної недостатності, інфекційного ендокардиту [14], дилатації висхідної аорти, утворення аневризми, розшарування аорти або розриву її стінки [15]. За деякими даними, близько 15% хворих із розшаровуючою аневризмою аорти — це пацієнти з ДАК [16].
Причини дилатації аорти й утворення аневризм у хворих із ДАК на сьогодні остаточно не з’ясовані. Серед можливих етіологічних чинників розглядають, насамперед, порушення кровотоку через стенозований клапан. У цьому випадку кров надходить до аорти під кутом до її осі та здійснює надлишкове механічне навантаження на її стінку. Це призводить до розпрямлення еластичних мембран медії та їх подальшої атрофії, а також до надмірного травмування інтими внаслідок посилення турбулентності крові.
Іншою можливою причиною дилатації аорти є спадковий фактор [3]. Патогістологічні дослідження підтверджують аномальну будову медії при ДАК. При цьому виявляють зменшення кількості fibrillin-1, фрагментацію еластичних волокон та реорієн­тацію гладком’язевих клітин [3]. Для різних типів ДАК характерний і різний ступінь дегенерації аортальної стінки, що, на думку C.F. Russo і співавторів, свідчить про спільність причин дисморфогенезу аортальних стулок та самої аорти [29]. При цьому розвиток дилатації висхідного відділу аорти, яка виникає у 40% пацієнтів із ДАК [30], залежить не стільки від тяжкості аортального стенозу, скільки від структури клапана та аортальної стінки. За результатами інших досліджень, порушення еластичних властивостей аорти виявлялися у 42% випадків ДАК, хоча їх ступінь не залежав від того, наскільки аорта розширена [31].
У 10–17% хворих спостерігаються сімейні форми ДАК [7, 18]. У 10–15% ДАК поєднується з іншими вадами серця [19]. Зокрема у 70% пацієнтів із ДАК спостерігається пролапс міт­рального клапана, приблизно у 34% — надклапанний і підклапанний стеноз аорти, рідше — двостулковий клапан легеневої артерії, дефект міжшлуночкової перегородки, загальний артеріальний стовбур. До 70–75% хворих із коарктацією аорти мають ДАК [18]. Крім того, у близьких родичів хворих із ДАК виявляють подібну патологію у 35–40% випадків, що дає змогу припустити можливість аутосомно-домінантного типу успадкування цієї вади [20].
Ряд авторів вважають, що вроджені вади серця, в тому числі й ДАК, є наслідком дисплазії сполучної тканини (ДСТ) [1], в основі розвитку якої лежать мультифакторні порушення. Вони здатні призвести до розладів формування певного клону клітин, затримки їх міграції та диференціювання [1]. Клінічно це проявляється зовнішніми фенотиповими ознаками ДСТ та дисфункцією одного або декількох залучених у процес органів.
Зокрема при обстеженні 87 хворих з ДАК, які були включені в наше дослідження, часто виявлялись стигми синдрому недиференційованої ДСТ (НДСТ): від трьох до шести ознак в одного пацієнта. Наприклад, серед аномалій ­щелепно-лицьової ділянки, що вважаються зовнішніми маркерами НДСТ, «готичне» піднебіння спостерігалось у 7% пацієнтів, діастема — у 13%, лапаті вуха — у 15%, порушення зору (міопія) — у 11%, аномалії шкіри (стриї, вогнищева депігментація шкіри) — у 18%, деформація скелета — у 15% хворих. Серед вісцеральних ознак переважали гастропатії (53%), хронічні тонзиліти (29%), захворювання органів дихання (24%), патологія нирок (нефроптоз, полікістоз) (21%) та варикозне розширення вен (5%).

Клінічний перебіг хвороби двостулкового аортального клапана та його діагностика
Раніше вважалося, що ДАК може мати безсимптомний перебіг, а його стенозування і кальцифікація виникають лише у випадку приєднання інфекційного ендокардиту [6]. Однак думка про його переважно доброякісний перебіг в останні роки суттєво змінилася. Дослідження 70–80-х років XX ст. показали, що ­бікуспідальний клапан клінічно не проявляється лише в латентний період перебігу захворювання. Коли розвивається стеноз і/або недостатність аортального клапана, завжди приєднуються симптоми серцевої недостатності (СН), прогресування яких зумовлює необхідність хірургічної корекції вади (хірургічного втручання) [7].
ДАК є однією з причин розвитку аортального стенозу, який спостерігається у 2–3% осіб віком старше 65 років. Без лікування ця патологія призводить до смерті протягом 1–5 років від появи перших симптомів [8]. У США щорічно виконують близько 50 тис. оперативних втручань з приводу аортального стенозу [9]. Дані проспективного дослідження Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease свідчать, що у 5,4% випадків причиною його розвитку є вроджена вада — одно- або двостулковий аортальний клапан (Faggiano P. et al., 2006). У середині 80-х–на початку 90-х років з’явилося повідомлення про значне підвищення в цей час частоти виявлення аортального стенозу у хворих із ДАК. У великому патогістологічному дослідженні H.Y. Sabet і співавторів [10] було встановлено, що при ДАК приблизно у 2/3 пацієнтів розвивається аортальний стеноз, у 15% — ­недостатність аортального клапана, у 10% — комбінована вада. У 10% випадків діагноз ДАК встановлюють у пацієнтів з інфекційним ендокардитом.
У процесі проведення наших досліджень отримано подібні результати: стеноз отвору при ДАК виявлено у 71% пацієнтів, недостатність стулок аортального клапана — у 20%, комбіновану ваду (без переваги стенозу чи недостатності) — у 9% хворих.
ДАК є також морфологічною основою для виникнення кальцинуючої хвороби клапанів серця, яка за частотою поширеності у сучасній кардіології посідає третє місце після артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця (ІХС) [5]. Турбулентний потік крові при цій ваді травмує стулки клапана, що призводить до їх кальцифікації, розвитку в них фіброзу, збільшення їх жорсткості та в кінцевому результаті — до значного звуження аортального отвору. Таким чином, розвивається тяжкий аортальний стеноз. Його клінічні симптоми при ДАК починають проявлятися на два десятиріччя раніше, ніж при нормально функціонуючому тристулковому клапані аорти [11]. На думку багатьох дослідників, кальциноз аортального клапана в осіб віком молодше 65 років переважно є наслідком вродженого ДАК. У пацієнтів із ДАК значно раніше виникають клінічні й інструментальні прояви аортального стенозу, а його перебіг має суттєво швидші темпи прогресування [12]. Кальцифікацію стулок клапана діагностують практично у всіх дорослих осіб із тяжким стенозом ДАК [13] (рис. 1).

sindrommarfana81.jpg

Нерідко саме макроскопічне вивчення та гістологічне дослідження операційного чи аутопсійного матеріалу дає можливість уперше встановити або остаточно підтвердити діагноз ДАК. Зокрема у роботах Д.Д. Зербіно та співавторів (2002) при огляді аортальних клапанів виявляли потовщення та деформацію їх стулок, горбистість, підігнутість та звапнення країв, вкраплення дрібних зернистих кальцинатів або утворення конгломератів кальцію, які розміщуються біля основи стулок або на усій їх протяжності. Іноді стулки значно деформовані внаслідок наявності масивних кальцинатів розмірами 5–6 мм, що є причиною різкого стенозування клапана. При патогістологічному дослідженні стулок ДАК виявляють ділянки фіброзу, гіалінозу та петрифікати, оточені грануляційною тканиною з великою кількістю судин, лімфоцитів та плазмоцитів. У 10% випадків спостерігається осифікація.
При дослідженні нашого матеріалу виявили знач­не потовщення стулок клапана (рис. 2). Зафіксовано множинні ділянки інтерстиційного набряку, дезорганізації, склерозування, гіалінозу, вогнища базофілії (мукоїдно-фіброїдний набряк). Депозити кальцію розміщуються у вогнищах некрозу (рис. 3). Іноді відзначається ангіоматоз — скупчення тонкостінних судин капілярного типу (рис. 4).

sindrommarfana82.jpg sindrommarfana83.jpg sindrommarfana84.jpg

Ключовими елементами прижиттєвої клінічної діагностики ДАК є детальний збір анамнезу і скарг, а також фізикальне дослідження. У пацієнтів із ДАК найчастіше виникають клінічні та інструментальні прояви аортального стенозу, що швидко прогресує, чому сприяє суттєве обмеження рухливості стулок у результаті зрощення комісур [32]. Обстеження пацієнтів із підозрою на наявність ДАК проводять згідно з «Протоколом надання медичної допомоги хворим із вродженими вадами серця» (Наказ МОЗ України № 436 від 03.07.2006 р.). З лабораторних показників визначають: загальний аналіз крові та сечі, аланін­амінотрансферазу, аспартатамінотрансферазу, білірубін, креатинін, холестерин, глюкозу крові, калій, натрій, C-реактивний протеїн, титри антистрептолізину О. За даними M.C. Chui (2001), підвищення рівня ліпопротеїнів низької щільності може прискорити склерозування ДАК.
За даними нашого дослідження, у 71% пацієнтів з аортальним стенозом ДАК серед скарг переважали: задишка (92%), біль у ділянці серця колючого, а іноді стенокардичного характеру (84%), що з’являвся після фізичного навантаження різної тривалості та інтенсивності та в стані спокою, периферичні набряки. Іншими характерними скаргами були: запаморочення і синкопе (16%), виникнення яких пов’язане з фізичними навантаженнями, відчуття прискореного неритмічного серцебиття внаслідок появи фібриляції передсердь, а також підвищена втома та загальна слабкість. При аускультації — мелодія аортального стенозу, яку у пацієнтів похилого віку переважно розцінювали як прояв фізіологічного вікового ущільнення аорти або дегенеративного атеросклеротичного ушкодження аортального клапана.
У 20% пацієнтів клінічна картина проявлялася ознаками аортальної недостатності. Основними скаргами були біль у ділянці серця (100%), задишка (71%) і серцебиття (100%), що турбували як у стані спокою, так і при фізичному навантаженні. При огляді та пальпації ділянки серця виявлявся підсилений і розлитий верхівковий поштовх, зміщений вліво до середньої аксилярної лінії. Основною аскультативною ознакою був діастолічний шум, зумовлений зворотним кровотоком із аорти в лівий шлуночок, який прослуховувався по лівому краю груднини, дещо нижче прикріп­лення ІІІ ребра.
У 9% пацієнтів, в яких на фоні ДАК діагностували комбіновану аортальну ваду (без переваги стенозу чи недостатності), біль та задишку спостерігали у всіх досліджуваних, а серцебиття — у 67% хворих.
Зміни на електрокардіограмі при ДАК залежать від ступеня ураження міокарда лівого шлуночка. При прогресуванні вади на електрокардіограмі виявляють ознаки гіпертрофії міо­карда лівого шлуночка з перевантаженням, порушення провідності, фібриляцію передсердь тощо. Причинами розвит­ку аритмій є структурні зміни клапанного апарату, дисфункція міо­карда та безпосереднє ушкодження провідної системи серця кальцинатами.
Сучасна ультразвукова діагностика має широкий спектр методик для оцінки структурно-функціональної перебудови серця при ДАК [21]. Одно- та двовимірна ехокардіографія у поєднанні з допплерівським аналізом дає можливість виявляти кількість стулок, їх рухомість, наявність ущільнень, потовщення та кальцифікації, встановлювати ступінь стенозування. В одновимірному режимі візуалізують ексцентричність аортальних стулок, їх зміщення в бік стінок аорти в період діастоли з індексом ексцентричності  ≥ 1,3 (відношення половини ширини просвіту аорти до відстані від однієї аортальної стулки до ближчої стінки аорти на початку діастоли); множинність ехосигналів від аортального клапана, що свідчить про його кальцифікацію; систолічне тремтіння стулок аортального клапана; діастолічне тремтіння передньої стулки мітрального клапана. Проте в одно­вимірному режимі ДАК можна виявити лише у 75% випадків [34]. Двовимірна ехокардіографія дає кращі результати і дає змогу виявити ДАК у 95% випадків [34]. Безпосередня візуалізація стулок можлива з парастернальної позиції через основу серця. Під час діастоли стулки нормального тристулкового клапана закриті в межах площини сканування, і комісури утворюють фігуру «Y». Іноді й двостулковий клапан при наявності шва в одній із двох стулок створює ілюзію тристулковості. Проте під час систоли бікуспідальний клапан нагадує відкритий рот риби. Допплерівське дослідження дає можливість виявити ступінь систолічного градієнта тиску, зумовленого ранньою стенотичною обструкцією [4]. Для визначення морфології ДАК часто поєднують трансторакальну і трансезофагеальну ехокардіографію [22]. За допомогою стрес-ехокардіографії проводиться оцінка наявності контрактильного резерву (приріст ударного об’єму крові > 20% при введенні добутаміну в низьких дозах) та тяжкості аортального стенозу.
Комп’ютерна томографія розглядається як альтернативний метод оцінки площі аортального отвору при недостатній інформативності ехокардіографії і може мати діагностичну цінність при виключенні супутньої ІХС у процесі периопераційної підготовки пацієнтів із низькою вірогідністю коронарного атеросклерозу. Хворим із високою вірогідністю ІХС показана обов’язкова коронарографія [23].

Прогноз пацієнтів із хворобою двостулкового аортального клапана та сучасні підходи до лікування
Лише 20% пацієнтів із ДАК мають нормально функціонуючий клапан упродовж життя [24]. Згідно з даними C. Ward, ускладнення розвиваються не менше ніж у третини пацієнтів із ДАК, починаючи з досить молодого віку.
Зокрема аортальний стеноз при ДАК може виникати як наслідок його склерозування (друга декада життя), так і кальцифікації (четверте десятиріччя) [25], що на декілька десятиліть раніше, ніж у пацієнтів із тристулковим аортальним клапаном (на шостому десятиріччі) [2]. При цьому куріння та гіперхолестеринемія можуть значно прискорювати ці процеси (особливо кальцифікацію), а статинотерапія — навпаки здатна сповільнити їх прогресування [33]. У середньому час від початку розвитку аортального склерозування до помірного чи тяжкого його ступеня становить відповідно 6 і 8 років. На етапі розвитку помірного аортального стенозу середнє значення прогресування швидкості аортального потоку, за даними ультразвукового дослідження серця, становить 0,3 м/с на рік при одночасному ­збільшенні середнього значення трансклапанного градієнта тиску на 7 мм рт. ст. на рік і паралельному зменшенні площі отвору аортального клапана на 0,1 см2 на рік [26].
При появі класичних симптомів аортального стенозу тривалість життя різко зменшується. Щорічний ризик раптової смерті становить від 10% у хворих зі стенокардією до 15% у пацієнтів із синкопе; 25% в осіб із СН [27]. На основі аналізу 42 спостережень L. Ellis і Kirklin (1963) з’ясували, що середня тривалість життя пацієнтів після появи ангінозних нападів становить 4,7 року, при синкопе — 3,2 року, в разі застійної СН — 9 міс. За даними J. Ross і E. Braunwald, середня виживаність хворих після виникнення стенокардії чи синкопе становить 3 роки, при появі серцевої астми — 2 роки, а у разі застійної СН — від 1,5 до 2 років. Показаннями до протезування аортального клапана є тяжкий аортальний стеноз із діаметром аортального отвору < 1 см2 чи < 0,6 см22, зниження фракції викиду < 50%, виражений кальциноз клапана і збільшення пікової швидкості ≥ 0,3 м/c [35].
Предикторами несприятливого прогнозу у пацієнтів із недостатністю аортального клапана — аортальною регургітацією (АР) — є діаметр аорти на рівні синусів Вальсальви та сімейний анамнез кардіоваскулярних подій (розшарування аорти, кардіо­васкулярна смерть). Згідно з рекомендаціями з діагностики та лікування клапанних вад серця Європейського товариства кардіологів (2007), показаннями до оперативного втручання є поява клінічних симптомів, характерних для АР, а також ознак СН II–IV функціонального класу за NYHA чи стенокардії. При асимптомній АР прогноз базується на основі оцінки функції лівого шлуночка і ступеня дилатації висхідної аорти. Загрозливими ознаками прогресування СН є збільшення кінцево-діастолічного тиску лівого шлуночка > 70 мм, кінцево-систолічного тиску > 50 мм (індекс > 25 мм/м2 поверхні тіла пацієнта) та зниження фракції викиду < 50%. Хворим із ДАК при розширенні висхідної аорти > 50 мм необхідне оперативне втручання незалежно від ступеня АР та функції лівого шлуночка [9, 35].
Прогноз після хірургічної корекції вади переважно залежить від того, наскільки зворотними є зміни, зумовлені порушеннями гемодинаміки на фоні ДАК. Структурно-функціональна перебудова міокарда лівого шлуночка, що виникає внаслідок хронічного систолічного і/або діастолічного перевантаження серця, може швидко трансформуватися в дистрофічну стадію хвороби, іноді ще до розвитку вираженої симптоматики. Тому показання до хірургічного лікування, які ґрунтуються лише на клінічних проявах і скаргах без урахування погіршення стану міокарда і можливості зворотності змін у ньому, невиправдано відстрочують час проведення операції. З іншого боку, занадто агресивний підхід і раннє хірургічне втручання сприяють виникненню ризику як ускладнень під час самої операції, так і протягом життя зі штучним клапаном серця. Оптимальний термін хірургічного лікування вади, особливо у безсимптомних випадках, повинен ґрунтуватися на об’єктивній оцінці змін у міокарді та прогнозуванні їх повного зворотного розвитку після її корекції з використанням сучасних методів візуалізації. Своєчасна відповідна корекція вади ДАК дає змогу запобігати розвитку ускладнень та ранній інвалідизації пацієнтів.

Висновки
Враховуючи те, що перебіг хвороби ДАК часто безсимптомний, а його симптоми нерідко нагадують клінічні прояви гострої ревматичної атаки чи дегенеративних клапанних процесів, найбільш актуальним завданням лікаря первинної ланки охорони здоров’я є раннє виявлення осіб із ДАК з метою їх спостереження та за необхідності — здійснення своєчасної корекції вади. Слід пам’ятати, що розвиток хвороби ДАК з маніфестацією проявів тяжкої СН можливий і при відсутності попередньої клінічної симптоматики. Насамперед ретельний огляд хворих із ідентифікацією ознак синдрому НДСТ, який часто поєднується із ДАК, може сприяти ранньому виявленню схильних до неї осіб. Золотим стандартом діагностики ДАК залишається ехокардіоскопія у поєднанні з допплерівським аналізом. При верифікації цієї вади рекомендований постійний контроль із плановим оглядом пацієнта та інструментальним його обстеженням принаймні 1 раз на 12 міс для вчасного виявлення початкових проявів фіброзу чи кальцинозу ДАК, розвитку стенозу, недостатності, ураження аорти, СН тощо. За необхідності проводиться оперативна корекція ДАК та заходи щодо профілактики розвитку інфекційного ендокардиту.

Литература
1. Результаты хирургической коррекции дисплазии аортального клапана / В.Т. Сели­ва­ненко, Б.В. Ивашкин, М.А. Мартаков [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2009; 1: 6–10.
2. Roberts W.S. Frequency by decades of unicuspid, bicuspid, and tricuspid aortic valves in adults having isolated aortic valve replacement for aortic stenosis, with or without associated aortic regurgitation / W.S. Roberts, J.M. Ko // Circulation. — 2005; 111: 832–834.
3. Pachulski R. Aortic aneurysm in patients with functionally normal or minimally stenotic bicuspid aortic valves / R. Pachulski, A. Weinberg, K. Chan // Am. J. Cardiol. — 1991; 67: 781–782.
4. Белоконь Н.А. Врожденные пороки сердца / Н.А. Белоконь, В.П. Подзолков. — М.: Медицина, 1991. — 352 с.
5. Татаркин А.А. Дегенеративный аортальный стеноз / А.А. Татаркин, О.Н. Матвеев, Н.Д. Татаркина // Здоровье. Медицинская экология. Наука. — 2009; 1: 27–32.
6. Частота формирования аневризмы и расслоения восходящей аорты у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном / Л.Л. Ситар, И.Н. Кравченко, В.И. Кравченко [и др.] // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского (Симферополь). — 2008. — Т. 144. — Ч. 5. — С. 93–95.
7. Белозеров Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Бело­зеров. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 600 с.
8. Митрофанова Л.Б. Изолированный стеноз устья аорты / Л.Б. Митрофанова, Г.Б. Кова­льский, П.В. Пигаревский // Архив патологии. — 2005; 2: 56–59.
9. Дземешкевич С.Л. Аортальные пороки в современной кардиологии / С.Л. Дземеш­кевич // Болезни сердца и со­судов. — 2006; 1 (1): 12–15.
10. Congenitally bicuspid aortic valves: a surgical pathology study of 542 cases (1991 through 1996) and a literature review of 2715 additional cases / H.Y. Sabet, W.D. Edwards, H.D. Tazelaar [et al.] // Mayo Clin. Proc. — 1999; 74: 14–26.
11. Федонюк Л.Я. Роль гемодинамічної травми в прогресуванні малих форм уроджених вад серця / Л.Я. Федонюк // Бук. мед. вісник. — 2007; 1: 116–118.
12. Іванов В.П. Кальцинуюча хвороба клапанів серця: клінічна симптоматика, чинники прогресування та несприятливого прогнозу/ В.П. Іванов, О.В. Юзвишина, О.Л. Баранова // Укр. мед. часопис. — 2010; 2: 84–88.
13. Хирургическое лечение двустворчатого аортального клапана с узким фиброзным кольцом / И.И. Скопин, А.А. Маку­шин, П.В. Какулия и др. // Аналлы хирургии. — 2005; 3: 19–23.
14. Врожденные двустворчатые аортальные клапаны: клинико-диагностические аспекты, особенности течения порока, принципы профилактики осложнений / Н.И. Волкова, В.М. Хондога, В.И. Кравченко [и др.] // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. — К., 2008. — Вип. 16. — С. 80–84.
15. Является ли врожденный двустворчатый аортальный клапан причиной развития аневризмы и расслоения восходящей аорты / г.В. Кнышов, Л.Л. Ситар, И.Н. Кравченко [и др.] // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. — К., 2008. — Вип. 16. — С. 201–203.
16. Tardos T.M. Ascending aortic dilatation associated with bicuspid aortic valve: pathophysiology, molecular biology, and clinical implications / T.M. Tardos, M.D. Klein, O.M. Shapira // Circulation. — 2009; 119: 880–890.
17. The prevalence of bicuspid aortic valve in newborns by echocardiographic screening / E. Tutar, F. Ekici, S. Atalay [et al.] // Am. Heart J. — 2005; 150: 513–515.
18. Bicuspid Aortic Valve Is Heritable / Linda Cripe, Gregor Andelfinger, Lisa J. Martin [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004; 44: 138–143.
19. Rare Association of Congenital Bicuspid Aortic Valve, Annuloaortic Ectasia, and Anomalous Origin of Left Circumflex Coronary Artery / Masafumi Takahashi, Uichi Ikeda, Kazuyuki Shimada [et al.] // Cardiology. — 1994; 84: 61–64.
20. Делягин В.М. Дву- и четырехстворчатый клапан аорты / В.М. Делягин // Педиатрия. — 1989; 8: 38–43.
21. Алехин М.Н. Современные подходы к эхокардиографической оценке систолической функции сердца / М.Н. Алехин, Б.А Сидоренко // Кардиология. — 2007; 7: 4–12.
22. Aortic valve morphology definition with transthoracic combined with transesophageal echocardiography in a population with high prevalence of bicuspid aortic valve / J.M. Alegret, O. Palazon, I. Duran [et al.] // Int. J. Cardiovasc. Imaging. — 2005; 21: 213–217.
23. Baumgartner H. Aortic stenosis: medical and surgical management // Heart. — 2005; 91: 1483–1488.
24. Vallely Michael P. Management of the Ascending Aorta in Patients with Bicuspid Aortic Valve Disease / Michael P. Vallely, Christopher Semsarian, Paul G. Bannon // Heart, Lung and Circulation. — 2008; 17: 357–363.
25. Rapidity of progression of aortic stenosis in patients with congenital bicuspid aortic valves. / S. Beppu, S. Suzuki, H. Mastuda [et al.] // Am. J. Cardiol. — 1993; 71: 322–327.
26. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. / R. Rosenhek, T. Binder, G. Porenta [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2000; 343: 611–617.
27. Несукай Е.Г. Клапанные пороки сердца / Е.Г. Несукай // Серцева недостатність. — 2010; 2: 111–118.
28. Clinical and pathophysiological implications of bicuspid aortic valve / P.W.M. Fedak, S. Verma, T.E. David // Circulation. — 2002; 106: 900–904.
29. Is aortic wall degeneration related to bicuspid aortic valve / C.F. Russo, A. Cannata, M. Lanfranconi [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2008; 136 (4): 937–942.
30. Natural history of asymptomatic patients with normally functioning or minimally dysfunctional bicuspid aortic valve in the community / H.I. Michelena, V.A. Desjardins, J.F. Avierinos [et al.] // Circulation. — 2008; 117: 2776–2784.
31. Aortic root dilatation in young men with normally functioning bicuspid aortic valves / S. Nistri, M.D. Sorbo, M. Marin [et al.] // Heart. — 1999; 82: 19–22.
32. Otto C.M. Calcification of bicuspid aortic valve / C.M. Otto // Heart. — 2002; 88: 321–322.
33. A randomized trial of intensive lipid — lowering therapy in calcific aortic stenosis / S.J. Cowell, D.E. Newby, R.J. Prescott // N. Engl. J. Med. — 2005; 352: 2389–2397.
34. Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани: руководство для врачей / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2009. — 704 с.
35. Амосова К.М. Диагностика и лечение клапанных пороков сердца. Основные положения рекомендаций Евро­пейского общества кардиологов / К.М. Амосова, Л.А. Тка­ченко, И.В. Кричинский // Серце і судини. — 2007; 3: 8–21.
Поділитися з друзями: