Розділи: Практикум |

Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної, третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» (Додатки)

Додаток № 1

ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDЕ

А – прохідність дихальних шляхів (Аіrwау)
1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: виникнення парадоксального дихання та участь у диханні додаткових дихальних м’язів. Центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які перебувають у критичному стані, порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).
2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв).
В – дихання (Вгеаthіng)
Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя – тяжкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.
1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.
2. Визначте ЧД – в нормі 12-20 вдихів/хв.
3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.
4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад при тяжкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та ін.
5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.
6. Визначте положення трахеї. Її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.
С – кровообіг (Сігculation)
1. Охарактеризуйте колір шкіри на відкритих ділянках (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.
2. Визначте температуру кінцівок: холодні чи теплі.
3. Оцініть капілярне наповнення – в нормі до 2 с. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.
4. Оцініть наповнення вен – можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.
5. Визначте ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.
6. Виміряйте АТ.
7. Вислухайте тони серця.
8. Зверніть увагу на інші симптоми, які б свідчили про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об’єм сечі < 0,5 мл/кг/год).
D – порушення стану свідомості (Disabilitiy)
До частих причин порушень стану свідомості належать тяжка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування заспокійливих ліків чи анальгетиків.
1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).
2. Швидко визначте стан свідомості пацієнта за шкалою АVРU: Аlert (орієнтується), Vосаl (реагує на голос), Раіn (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники).
Можна застосувати також шкалу Коми Глазго (Сlasgow Соma Sса1е).
3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози < 3 ммоль/л, забезпечте внутрішньовенно 50 мл 20% розчину глюкози.
Е – додаткова інформація (Ехроsuге)
1. Зберіть детальний анамнез пацієнта, його рідних, друзів.
2. Ознайомтесь із документацією хворого: перевірте показники життєвих параметрів та їх зміни у динаміці; з'ясуйте, які ліки йому призначені і які він приймає.


Додаток № 2

АЛГОРИТМ ПРИЙОМУ ВИКЛИКУ ДИСПЕТЧЕРОМ ОПЕРАТИВНО-ДИСПЕТЧЕРСЬКОЇ СЛУЖБИ ЦЕНТРУ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ ПРИ ПІДОЗРІ НА ГПМК

Питання, які повинен поставити диспетчер особі, яка телефонує
1. Вік хворого.
2. Чи може пацієнт підняти одночасно обидві руки: ___так ___ні 
3. Чи є в нього порушення мовлення: ___так ___ні 
4. Час виникнення перерахованих вище симптомів: _____
Поради диспетчера абоненту
1. Створіть хворому спокійну обстановку.
2. Не давайте йому їсти та пити.
3. Знайдіть лікарські засоби, які він приймає та приготуйте їх до прибуття ШМД.
4. Не залишайте пацієнта без нагляду.


Додаток № 3

ШКАЛА КОМИ ГЛАЗГО (Glasgow Coma Scale, GCS)

unifikovaniyklinichniyprotokol1.jpg


Додаток № 4

ШКАЛА FAST (МОВА­РУКА­ОБЛИЧЧЯ) ДЛЯ ДОГОСПІТАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ ІНСУЛЬТУ

УВАГА! На виконання тесту відводиться до 7 хв!

unifikovaniyklinichniyprotokol2.jpg


Додаток № 5

ШКАЛА ТЯЖКОСТІ ІНСУЛЬТУ НАЦІОНАЛЬНИХ ІНСТИТУТІВ ЗДОРОВ’Я США (NIHSS) З ВКАЗІВКАМИ

Вказівки

• Оцінюйте всі розділи шкали інсульту в поданому порядку і відразу записуйте оцінку в кожному розділі.
• Не повертайтесь до попередніх розділів і не змінюйте оцінок.
• Дотримуйтесь вказівок щодо кожного огляду. Оцінки мають відображати те, що хворий насправді зробив, а не те, що, на вашу думку, він може зробити.
• Записуйте оцінки під час огляду та працюйте швидко.
• Окрім зазначених випадків, не навчайте хворого, зокрема не наполягайте, щоб він докладав якомога більше зусиль.

Оцінювання

1А. Рівень свідомості
Якщо такі фізичні перешкоди, як інтубація трахеї, мовний бар’єр, пошкодження/пов’язка на обличчі чи трахеї, унеможливлюють повне оцінювання, робіть це на власний розсуд. Три бали слід обирати тільки в разі, якщо хворий не реагує рухами (крім рефлекторних) на больові подразники.
Шкала, її визначення (пояснення)
0 – притомний, реагує швидко.
1 – оглушення, сонливий але може опритомніти за допомогою легких подразників і тоді виконує накази, відповідає, реагує.
2 – напівпритомний, реагує повільно, потребує повторної стимуляції до участі, оглушений; потрібні сильні чи больові подразники, щоб викликати рухи (не шаблонні).
3 – непритомний (кома), реагує тільки рефлекторними рухами чи вегетативними проявами або зовсім не реагує, має низький тонус м’язів, рефлекси відсутні.
Оцінка:_______________________________________

1Б. Рівень свідомості: запитання
Запитайте у хворого, який зараз місяць та скільки йому років. Відповідь має бути точною – не ставте балів за приблизну відповідь. Пацієнти з афазією або значним порушенням свідомості, які не розуміють запитання, отримують 2 бали.
Хворі, які не можуть говорити через інтубацію трахеї, пошкодження/пов’язку на обличчі чи трахеї, тяжку дизартрію (з будь-якої причини), мовний бар’єр чи іншу проблему, яка не спричинена афазією, отримують 1 бал.
Важливо оцінювати тільки першу відповідь і не допомагати хворому будь-якими словами чи діями.
Шкала, її визначення
0 – правильно відповів на обидва запитання.
1 – правильно відповів на одне запитання.
2 – не дав жодної правильної відповіді.
Оцінка:_______________________________________

1В. Рівень свідомості: команди
Попросіть хворого розплющити та заплющити очі, стиснути в кулак і розігнути пальці менш ураженої руки. Якщо пальці використати неможливо, накажіть виконати іншу дію. Коли спроба була чіткою, але її не завершено через слабкість м’язів, бал за неї нараховується. Якщо хворий не розуміє словесного наказу, покажіть завдання жестами й оцініть відповідь (не виконав жодної, виконав обидві чи одну з команд). Хворому з фізичними ушкодженнями, ампутацією руки чи іншими вадами віддайте інший простий наказ з однією дією. Оцінюйте тільки першу спробу
Шкала, її визначення
0 – правильно виконав обидві команди.
1 – правильно виконав одну команду.
2 – не виконав жодної з команд.
Оцінка:_______________________________________

2. Рухи очей
Оцінюйте лише горизонтальні рухи очей. Виставляйте бали за довільні або рефлекторні (окулоцефальний рефлекс) рухи очей, без калоричних проб. Якщо очні яблука хворого парно відхилені вбік, але при довільних чи рефлекторних рухах їх положення змінюється, – 1 бал. Якщо у хворого периферичне ураження черепного нерва, який забезпечує рухи очного яблука (III, IV чи VI), – 1 бал. Оцінюйте рухи очей в усіх пацієнтів з афазією. У хворого з травмами ока, пов’язками, сліпотою та іншими порушеннями гостроти чи полів зору слід перевірити рефлекторні рухи – вибір залишається за клініцистом. Інколи рухи в один і в другий бік від хворого зі збереженням контакту між очима дають можливість виявити частковий параліч погляду.
Шкала, її визначення
0 – норма.
1 – парез погляду; рухи одного чи обох очей порушені, але немає тонічного відведення очей чи повного паралічу погляду.
2 – тонічне відведення очей або повний параліч погляду, що зберігається під час перевірки окулоцефального рефлексу.
Оцінка:________________________________________

3. Поля зору
Оцінюйте верхні та нижні квадранти полів зору за допомогою конфронтаційної проби (підрахунок пальців або, якщо це неможливо, погрожуючі рухи в бік ока). Можете заохочувати хворого, але якщо він дивиться в бік пальця, що рухається, оцініть це як норму. Якщо одне око сліпе чи видалене, оцінюйте поля зору другого ока. Оцінка «1» ставиться тільки у разі чіткої асиметрії полів зору, включаючи квадрантанопсію. Якщо хворий сліпий (з будь якої причини) – оцінка «3». Одразу зробіть одночасну подвійну стимуляцію. Якщо є вибірковий брак уваги, поставте хворому 1 бал і врахуйте це в розділі 11.
Шкала, її визначення
0 – поля зору збережені.
1 – часткова геміанопсія.
2 – повна геміанопсія.
3 – двобічна геміанопсія (сліпота, у т.ч. кіркова сліпота).
Оцінка:________________________________________

4. Слабкість м’язів обличчя
Попросіть (або заохотьте жестами), щоб хворий показав зуби, підняв брови та міцно заплющив очі. У пацієнтів з порушеною свідомістю або тих, хто не розуміє мови, оцінюйте симетричність гримас та реакцію на больові подразники. Якщо обличчя не видно (через пошкодження/пов’язку, інтубацію трахеї або інші причини), усуньте всі перешкоди, наскільки це можливо.
Шкала, її визначення
0 – нормальна симетрична міміка.
1 – легкий парез (згладженість носо-губної складки, асиметрична посмішка).
2 – помірний парез (повний чи майже повний параліч нижніх мімічних м’язів – центральний тип).
3 – повний одно- чи двобічний параліч (без міміки у верхній та нижній частинах обличчя – периферичний тип).
Оцінка:________________________________________

5. Слабкість рук
Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої. Надайте руці хворого початкове положення: випростайте руку хворого долонею донизу під кутом 90° до тіла (якщо він сидить) або 45° до тіла (якщо лежить) і попросіть, щоб він так її утримував. Під опусканням розуміють рух руки донизу у перші 10 с. Пацієнта з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу плечового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і дайте чітке письмове пояснення.
Шкала, її визначення
0 – опускання немає, рука утримується у початковому положенні протягом 10 с.
1 – опускання; рука спочатку утримується у початковому положенні (90 або 45°), але починає рухатися донизу протягом перших 10 с, не торкаючись ліжка або іншої опори.
2 – окремі спроби подолати силу тяжіння, хворий не може самостійно поставити руку у початкове положення або утримувати її в цьому положенні, і рука опускається на ліжко, але є певні зусилля проти сили тяжіння.
3 – немає спроб подолати силу тяжіння, рука одразу падає.
4 – відсутні будь-які рухи.
Н/О – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше.
Оцінка:_____________________________________
5а. Ліва рука______________________________
5б. Права рука_________________________________

6. Слабкість ніг
Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої (завжди в положенні горілиць). Надайте нозі хворого початкове положення: під кутом 30° до ліжка і попросіть, щоб він її так утримував. Під опусканням розуміють рух ноги донизу в перші 5 с. Пацієнта з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу кульшового суглоба зазначте, що цей розділ Н/О, і дайте чітке письмове пояснення.
Шкала, її визначення
0 – опускання немає, нога утримується під кутом 30° протягом 5 с.
1 – опускання, нога починає рухатись донизу протягом перших 5 с, але не торкається ліжка.
2 – окремі спроби подолати силу тяжіння, нога падає на ліжко протягом перших 5 с, але з певними зусиллями проти сили тяжіння.
3 – немає спроб подолати силу тяжіння, нога одразу падає на ліжко.
4 – відсутні будь-які рухи
Н/О – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше.
Оцінка:________________________________________
6а. Ліва нога______________________________
6б. Права нога_________________________________

7. Атаксія у кінцівках
У цьому розділі виявляють ознаки однобічного ураження мозочка. Попросіть хворого, щоб під час огляду він не заплющував очі. У разі зорових порушень проводьте пробу у збереженому полі зору. Виконуйте проби «палець-ніс-палець» та «п’ята-коліно» з обох боків; нараховуйте бали за атаксію лише тоді, коли атаксія є більшою за слабкість. Якщо хворий не розуміє мови або є паралізованим, атаксії немає – 1 бал. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу суглоба зазначте, що цей розділ Н/О, і запишіть чітке пояснення.
Шкала, її визначення
0 – немає.
1 – є в одній кінцівці.
2 – є у двох кінцівках.
Н/О – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше.
Оцінка:________________________________________

8. Чутливість
Оцінюйте чутливість або гримаси хворого під час уколів одноразовою голкою чи ухиляння від больових подразників (у разі значного порушення свідомості чи афазії). Враховуйте тільки втрати чутливості від інсульту. Пильно перевіряйте в різних ділянках тіла (руки, але не кисті, ноги, тулуб, обличчя), щоб надійно виключити гемігіпестезію. Бал 2 виставляйте тільки тоді, коли немає сумнівів, що у хворого є дуже значна або повна втрата чутливості. Пацієнту з порушенням свідомості або з афазією – 1 бал або 0, зі стовбуровим інсультом та двобічною втратою чутливості – 2 бали; якщо хворий не відповідає і має тетраплегію – 2 бали, якщо в комі (оцінка «3» в підрозділі 1А) в цьому розділі – 2 бали.
Шкала, її визначення
0 – норма; втрати чутливості немає.
1 – легка чи помірна втрата чутливості; на ураженому боці пацієнт відчуває дотик як менш гострий чи тупий; або хворий не відчуває болю, але відчуває, коли до нього доторкнулися.
2 – тяжка або повна втрата чутливості; хворий не відчуває дотиків на обличчі, руці та нозі.
Оцінка:________________________________________
9. Мовлення
Багато відомостей щодо розуміння мови ви вже отримали під час попередніх оглядів. Попросіть хворого описати, що зображено на запропонованому рисунку, назвати зображені речі та прочитати речення. Оцінюйте розуміння мови на підставі отриманих відповідей, а також виконання наказів під час загального неврологічного огляду. Якщо розлади зору заважають огляду, попросіть його назвати речі, які кладуть йому у руку, повторювати фрази та говорити. У разі інтубації трахеї попросіть його написати. Пацієнт у комі (бал 3 в підрозділі 1А) в цьому розділі відразу отримує 3 бали. Якщо у хворого порушена свідомість або він не може співпрацювати, оцініть хворого на власний розсуд, але 3 бали виставляйте тільки тоді, коли хворий є німим і не виконує жодного наказу.
Шкала, її визначення
0 – афазії немає; норма.
1 – легка чи помірна афазія; є деякі чіткі ознаки втрати плавності або розуміння мови, але без значних обмежень у висловлюванні думок. Порушення мовлення та/або розуміння мови ускладнюють або унеможливлюють розмову про те, що намальовано. Однак ви можете зрозуміти з відповідей хворого, що зображено на рисунку і назви зображених предметів.
2 – тяжка афазія; спілкування обмежується уривками фраз. Необхідно здогадуватись, що хворий має на увазі та/або перепитувати. Обсяг інформації, якою можливо обмінятися, дуже обмежений; тягар спілкування лежить на слухачеві. З відповідей хворого ви не можете зрозуміти, що зображено на рисунку і назви предметів.
3 – німота, повна афазія; немає ані змістовного мовлення, ані розуміння мови. Пацієнти в комі автоматично отримують 3 бали. При порушенні свідомості бали виставляє дослідник, але 3 бали ставлять тільки при аутизмі та повному ігноруванні простих команд.
Оцінка:________________________________________

10. Дизартрія
Не інформуйте пацієнта, що ви збираєтесь оцінювати. При нормальній артикуляції він говорить розбірливо, у нього немає труднощів при вимовлянні складних звуків та словосполучень, скоромовок. При тяжкій афазії оцінюється вимовляння окремих звуків та фрагментів слів; при аутизмі ставиться 2 бали.
Якщо тест провести неможливо (інтубація трахеї, травма обличчя) даний розділ помічається Н/О та дається пояснення причин. Якщо значних порушень немає, оцініть вимову хворого, попросивши прочитати та повторити слова на долученій сторінці. Якщо у нього наявна тяжка афазія, оцініть чіткість вимови та довільного мовлення. Тільки у разі інтубації або інших фізичних перешкод для мовлення зазначте, що цей розділ Н/О, і дайте чітке письмове пояснення. Не пояснюйте хворому, що саме ви оцінюєте.
Шкала, її визначення
0 – норма.
1 – легка чи помірна дизартрія; хворий невиразно вимовляє деякі слова, й іноді буває складно його зрозуміти.
2 – тяжка дизартрія; вимова настільки спотворена, що пацієнта неможливо зрозуміти (афазії немає або її ступінь значно поступається дизартрії), чи хворий зовсім не говорить (німота).
Н/О – поясніть: інтубація, фізична перешкода, інше
Оцінка:________________________________________

11. Виключення або брак уваги (геміігнорування, неглект)
Сенсорне геміігнорування – порушення сприймання на одній половині тіла (зазвичай зліва) при нанесенні подразнень одночасно з обох боків (за відсутності гемігіпестезії), візуальне – порушення сприймання об’єктів в лівій половині поля зору за відсутності лівосторонньої геміанопсії. Під час попередніх оглядів ви могли отримати досить інформації щодо браку уваги чи вибіркового сприйняття. Якщо одночасна подвійна стимуляція неможлива через значне звуження полів зору (геміанопсія), а чутливість шкіри збережена – бал 0. Якщо хворий з афазією звертає увагу на подразники з обох боків – бал 0. Якщо є брак зорової уваги до частини простору або анозогнозія, це підтверджує порушення. Оскільки ці порушення оцінюються лише за наявності, цей розділ ніколи не буває таким, який неможливо оцінити.
Шкала, її визначення
0 – порушень немає.
1 – брак уваги до зорових, дотикових, слухових, просторових чи тілесних подразників або виключення (вибіркове сприйняття) подразників однієї сенсорної модальності; при одночасному нанесенні подразників з обох боків вони сприймаються лише з одного боку.
2 – тяжкий брак уваги або виключення (вибіркове сприйняття) подразників більш ніж однієї модальності (наприклад не впізнає власної руки або орієнтується в просторі лише з одного боку).
Оцінка:________________________________________

unifikovaniyklinichniyprotokol3.jpg


Додаток № 6

unifikovaniyklinichniyprotokol4.jpg


Додаток № 7

СКРИНІНГ НА ПОРУШЕННЯ КОВТАННЯ

«___»_________20___р._______год_______хв 
ПІБ______________________________________________________________________________________________
Вік_______________років. І/х №___________________ 
Попереднє оцінювання (тільки хворі, які реагують; оцінювати в положенні сидячи)
Рівень свідомості: ___ясна ___оглушення ___сопор ___кома
Стиснення губ ___нормальне ___неповне
Голос ___нормальний ___слабкий/хриплий ___«вологий» ___відсутній
Довільний кашель ___нормальний ___слабкий ___відсутній  

Етапи оцінювання
Якщо на будь-якому з етапів (1; 2 чи 3) складається враження, що ковтання є небезпечним, оцінювання необхідно припинити та перейти до етапу 5.

Етап 1. У положенні сидячи дайте хворому тричі по 1 чайній ложці води та пальпуйте рухи щитоподібного хряща
Рухи щитоподібного хряща при ковтанні
Спроба 1  Спроба 2  Спроба 3 
___Нормальні ___Нормальні ___Нормальні
___Сповільнені ___Сповільнені ___Сповільнені
___Відсутні ___Відсутні ___Відсутні
Кашель під час або після ковтання (більше одного разу)
___Немає + Є ___Немає + Є ___Немає + Є 
«Вологий» або змінений голос після ковтання ложки води
___Немає + Є ___Немає + Є ___Немає + Є  
Повільне витікання води з рота
___Немає + Є ___Немає + Є ___Немає + Є  
Якщо є хоча б один результат +, -> стоп (нічого через рот), замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до етапу 2.

Етап 2. Якщо ковтання на стадії 1 виявилося безпечним, попросіть пацієнта випити близько 50 мл води зі стакану
Кашель під час або після ковтання (більше одного разу)
Спроба 1  Спроба 2  Спроба 3 
___Немає + Є ___Немає + Є ___Немає + Є 
«Вологий» або змінений голос після ковтання води
___Немає + Є ___Немає + Є ___Немає + Є  
Повільне витікання води з рота
___Немає + Є ___Немає + Є ___Немає + Є 
Якщо є хоча б один результат +, -> стоп (нічого через рот), повторити етап 2 через 24 год. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до етапу 3.

Етап 3. Спостерігати за хворим під час їди йогурта або сирного десерту
Їжа падає з рота ___Ні + Так
Накопичення/залишки їжі в роті ___Ні + Так
Кашляє/давиться ___Ні + Так
Хворий повідомив про труднощі
з ковтанням ___Ні + Так
Ковтання вільне та безпечне ___Так ___Ні, утруднене
Якщо є хоча б один результат +, -> стоп (нічого через рот), замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до етапу 4.

Етап 4. Спостерігати за хворим під час їди овочевого або картопляного пюре
Їжа падає з рота ___Ні + Так
Накопичення/залишки їжі в роті ___Ні + Так
Кашляє/давиться ___Ні + Так
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням ___Ні + Так
Ковтання вільне та безпечне ___Так ___Ні, утруднене
Якщо є хоча б один результат +, -> стоп ( нічого через рот), замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, призначити м’яку дієту.

Етап 5. Спостерігати за хворим у процесі м’якої дієти
Їжа падає з рота ___Ні + Так
Накопичення/залишки їжі в роті ___Ні + Так
Кашляє/давиться ___Ні + Так
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням ___Ні + Так
Висновок
Ковтання вільне та безпечне ___Так ___Ні, утруднене
Якщо є хоча б один результат +, -> стоп (нічого через рот), замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, погодити з логопедом призначення звичайного харчування.

Скринінг проводив (прізвище, ініціали)_______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________


Додаток № 8

ШКАЛА ХАНТА – ХЕССА ДЛЯ ОЦІНКИ СТАНУ ПАЦІЄНТА ІЗ СУБАРАХНОЇДАЛЬНИМ КРОВОВИЛИВОМ

unifikovaniyklinichniyprotokol5.jpg


Додаток № 9

МОДИФІКОВАНА ШКАЛА РЕНКІНА (Моdified Rankin Scale, mRS)

unifikovaniyklinichniyprotokol6.jpg


Додаток № 10

ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЛИСТ ДЛЯ ПАЦІЄНТА

Ви або близька вам людина перенесла інсульт...
Можливо, це призвело до розвитку паралічу однієї половини тіла або до порушення ходи чи мовлення, розладів чутливості. Ви не одинокі у вашій біді! Щорічно інсульт переносять близько 100 тис. наших співвітчизників. Не впадайте у відчай! Безвихідних ситуацій не існує. Життя після перенесеного інсульту продовжується. Якщо ви не байдужі до себе та до своїх близьких, піклуєтеся про своє здоров’я та бажаєте здоров’я і повноцінного довголіття своїм близьким; якщо ви хочете дізнатися, як запобігти повторному інсульту, – значить ця інформація саме для вас.
Лист, який ви тримаєте в руках, містить інформацію про інсульт та сучасні методи профілактики цієї хвороби.
Інсульт – це гострий стан розладу здоров’я, що характеризується раптовим початком і проявляється порушенням кровообігу в головному мозку.
Запам’ятайте!
Лікування інсульту необхідно проводити тільки в стаціонарі. Швидке звернення за спеціалізованою медичною допомогою зменшує смертність та інвалідизацію пацієнтів, надає можливості проведення найбільш ефективних методів лікування. Не втрачайте й хвилини – найкращий результат в лікуванні інсульту можна отримати, якщо сучасна допомога надається в перші хвилини та години від перших ознак інсульту.
Для діагностики інсульту обов’язково необхідно зробити діагностичну комп’ютерну томографію головного мозку (КТ головного мозку).
Що таке геморагічний інсульт?
Геморагічний інсульт – це розрив судин, що призводить до крововиливу у головний мозок, порушуючи кровопостачання певної ділянки мозку, та до загибелі мозкових клітин. При загибелі мозкових клітин людина втрачає контроль над функціями, за які відповідала та чи інша ушкоджена ділянка мозку. Ступінь тяжкості цих розладів залежить від локалізації тромбу, що призвів до закупорки судини, та від діаметра ушкодженої судини. Різні ділянки мозку відповідають за різні функції. Наприклад, при ураженні правих відділів мозку розвивається слабкість або параліч лівої половини тіла. Ознаки інсульту залежать від того, яка ділянка мозку ушкоджена. Найчастіше інсульт уражає людей старше 60 років. Кожний третій інсульт призводить до смерті хворого. Для відновлення втрачених функцій після перенесеного інсульту може знадобитися 6 міс і більше інтенсивної реабілітації. Багато хто з пацієнтів повністю одужує і провертається до активного повноцінного життя.
Чи всі геморагічні інсульти однакові? Ні. Геморагічний інсульт може бути двох видів:
Субарахноїдальний крововилив
Розрив судин, що розташовані на поверхні м’якої мозкової оболонки, коли кров витікає із судини і зосереджується між мозком та черепом.
Внутрішньомозковий крововилив
Розрив судин, що розташовані в глибині тканини мозку.
Які причини можуть призвести до розриву кровоносних судин мозку?
• Високий некоригований артеріальний тиск.
• Вроджені вади судинної стінки мозкової судини (аневризми).
• Паління.
• Прийом контрацептивів з високим вмістом естрогенів.
• Вживання наркотиків.
Як лікується геморагічний інсульт?
При виявлені на комп’ютерній томографії геморагічного інсульту пацієнта обов’язково повинен проконсультувати нейрохірург, який визначає подальшу тактику його лікування.
Які є найбільш важливі ознаки гострого інсульту?
• Раптова слабкість, заніміння, параліч половини тіла або тільки обличчя, руки, ноги.
• Раптовий інтенсивний головний біль, який хворі описують як найжахливіший біль у житті.
• Раптове порушення чіткості зору.
• Раптове порушення мовлення
• Раптове запаморочення, втрата координації рухів, нудота, блювання, деколи втрата свідомості.
Як уникнути повторного інсульту?
Інсульт може статися знову, якщо не проводити ефективної профілактики цієї хвороби На жаль, у тих хто переніс інсульт, дуже висока ймовірність розвитку повторного інсульту. За даними наукових досліджень, у пацієнтів, які перенесли інсульт, вірогідність повторного інсульту в 15 разів вища, ніж в осіб без інсульту. Стан судин мозку, уражених атеросклерозом, і схильність системи згортання крові до утворення тромбів всередині судин зумовлюють це ускладнення. Доведено, що ризик повторного інсульту може сягати 30% протягом першого року після вперше перенесеної хвороби та дещо знижується наступними роками. Ваш лікар може встановити, який у вас ступінь ризику повторення інсульту, та визначити профілактичні заходи, що знижуватимуть цей ризик.
Як знизити ризик розвитку повторного інсульту?
У даний час існують рекомендації з ефективної профілактики розвитку повторних інсультів, якими користуються лікарі всього світу. Доведено, що правильно підібрані ефективні медикаментозні та немедикаментозні методи профілактики, що доповнюють один одного, суттєво впливають на прогноз хвороби та якість життя пацієнтів, які перенесли інсульт.
Ефективна профілактика розвитку повторного інсульту повинна обов’язково включати такі заходи:
• щоденний контроль та ефективне лікування підвищеного артеріального тиску. Артеріальний тиск повинен бути ? 140/90 мм рт. ст, у хворих на цукровий діабет – 130/80 мм рт. ст.
• Контроль та корекція рівня холестерину суттєво впливають на подальший розвиток та прогресування атеросклерозу. У пацієнтів з високим рівнем холестерину в крові обов’язковим є призначення засобів, що нормалізують його рівень в сироватці крові.
Зверніть увагу на фактори ризику повторного інсульту, які також суттєво впливають на розвиток повторного інсульту:
Паління
Припиніть або зменшіть кількість викурених цигарок на день. Пам’ятайте! Курці мають на 50% більше шансів перенести повторний інсульт, ніж ті, хто не палить.
Прийом алкоголю
Зловживання алкоголем призводить до підвищення ризику розвиту повторного геморагічного інсульту (крововиливу в мозок). Зменшіть вживання алкоголю до мінімуму або припиніть зовсім.
Надмірна вага
Надмірна вага негативно впливає на роботу серця і судин. В осіб з надмірною вагою та ожирінням часто наявний підвищений артеріальний тиск і цукровий діабет.
Перераховані
фактори значно впливають на ризик розвитку повторного інсульту. Для зниження цього ризику необхідні заходи щодо корекції маси тіла, які може вам запропонувати лікар індивідуально.
Низька фізична активність
Щоденні прогулянки пішки не менше 30 хв – оптимальний вид фізичного навантаження. Не уникайте цього. Рух – це життя!
Пам’ятайте! Ваше одужання залежить від вас. Профілактичні заходи, направлені на запобігання розвитку повторного інсульту, повинні починатися з 2-го тижня після перенесеного інсульту і продовжуватись постійно, часто місяцями та роками, без перерви, під пильним наглядом лікаря.
Якщо після прочитаного у вас виникли ще інші запитання з проблеми профілактики інсульту, ви можете їх з’ясувати на сайті Української асоціації боротьби з інсультом: www.insult.net/ua.

ЗАПАМ’ЯТАЙТЕ!

ОЗНАКИ ГОСТРОГО ІНСУЛЬТУ

• Раптова слабкість м’язів, заніміння в ділянці обличчя, руки, ноги або однієї половини тіла.
• Раптове порушення мовлення та розуміння мови.
• Раптова повна або часткова втрата зору на одне або обидва ока.
• Раптовий незвичайно сильний головний біль.
• Раптова втрата рівноваги, запаморочення, нудота у поєднанні з іншими вищеперерахованими ознаками.
Щоб урятувати пацієнта з гострим інсультом, НЕГАЙНО телефонуйте: 103!


Додаток № 11

ІНДЕКС АКТИВНОСТІ У ПОВСЯКДЕННОМУ ЖИТТІ (ШКАЛА БАРТЕЛ)

Прийом їжі
0 балів – повністю залежить від допомоги оточуючих (необхідне годування зі сторонньою допомогою).
5 – частково потребує допомоги, наприклад при розрізанні продуктів, намащуванні масла на хліб тощо, при цьому приймає їжу самостійно.
10 – не потребує допомоги (здатний їсти будь-яку нормальну їжу, не тільки м’яку; самостійно користується всіма необхідними столовими приборами; їжа готується і сервірується іншими особами, але продукти не розрізаються).
Прийом ванни
0 – залежний від оточуючих.
5 – незалежний від оточуючих: приймає ванну (входить і виходить з неї, миється) без сторонньої допомоги або миється під душем, не потребуючи нагляду чи допомоги.
Персональна гігієна (чищення зубів, маніпуляція із зубними протезами, розчісування, гоління, вмивання).
0 – потребує допомоги при виконанні процедури особистої гігієни.
5 – незалежний від оточуючих при вмиванні, розчісуванні, чищенні зубів, голінні.
Одягання
0 – залежний від оточуючих.
5 – частково потребує допомоги (наприклад при застібанні гудзиків), але більше половини дій виконує самостійно, деякі види одягу може вдягати повністю самостійно, витрачаючи на це необхідну кількість часу.
10 – не потребує допомоги, в т.ч. при застібанні гудзиків, зав’язуванні шнурівок тощо; може вибирати і одягати будь-який одяг.
Контроль дефекації
0 – нетримання калу (або потребує застосування клізми, яку ставить інша особа).
5 – випадкові інциденти нетримання калу (не частіше одного разу на тиждень) або необхідна допомога при використанні клізми, свічок.
10 – повний контроль дефекації, за необхідності може використовувати клізму або свічки, не потребує допомоги.
Контроль сечовипускання
0 – нетримання сечі або використовується катетер, керувати яким хворий самостійно не може.
5 – випадкові інциденти нетримання сечі (максимум один раз за 24 год).
10 – повний контроль сечовипускання (в т.ч. й випадки катетеризації сечового міхура, коли хворий самостійно справляється з катетером).
Користування туалетом (переміщення в туалеті, роздягання, очищення шкірних покривів, вдягання, вихід із туалету).
0 – повністю залежний від допомоги оточуючих.
5 – потребує деякої допомоги, проте частину дій, в т.ч. персональні гігієнічні процедури, може виконувати самостійно.
10 – не потребує допомоги (при переміщеннях, вдяганні та роздяганні, виконанні гігієнічних процедур).
Переміщення (з ліжка на крісло і назад)
0 – переміщення неможливе, не здатний сидіти (утримувати рівновагу), для вставання з ліжка потрібна допомога двох осіб.
5 – при вставанні з ліжка необхідна значна фізична допомога (одної сильної/обізнаної особи або двох звичайних людей); може самостійно сидіти в ліжку.
10 – при вставанні з ліжка потрібна незначна допомога (одної особи) або необхідний догляд, вербальна допомога.
15 – незалежний від оточуючих (не потребує допомоги).
Здатність до пересування по рівній площині (переміщення в межах дому/палати і поза домом; можуть використовуватись допоміжні засоби)
0 – не здатний до переміщення або долає менше 45 м.
5 – здатний до незалежного пересування в інвалідному візку на відстань більше 45 м, в т.ч. оминати кути і користуватись дверима та самостійно повертати за ріг дому.
10 – може ходити за допомогою одної особи або двох осіб (фізична підтримка або нагляд і вербальна підтримка); проходить більше 45 м.
15 – не залежний від оточуючих (але може використовувати допоміжні засоби, наприкла паличку), долає самостійно більше 45 м.
Подолання сходів
0 – не здатний підніматись сходами навіть з підтримкою.
5 – потрібна фізична підтримка (наприклад щоб піднести речі); нагляд або вербальна підтримка.
10 – незалежний.

unifikovaniyklinichniyprotokol7.jpg

Інструкції
1. При оцінці за шкалою слід реєструвати те, що хворий дійсно робить, а не те, що він міг би зробити.
2. Основною метою використання шкали є встановлення ступеня незалежності від будь-якої допомоги, фізичної або вербальної, хоча б навіть і мінімальної, і з будь-якої причини.
3. Під потребою в нагляді слід розуміти, що хворого не можна вважати незалежним.
4. Здатність пацієнта до тієї чи іншої активності слід оцінювати за найбільш достовірними даними. Зазвичай джерелом інформації є опитування хворого, його рідних або друзів, медперсоналу, також важливі результати безпосереднього спостереження і здоровий глузд, однак необхідності в цілеспрямованому дослідження функції немає.
5. Зазвичай важлива оцінка здатності хворого в попередні 24-48 год, але буває доцільною й оцінка за більш тривалий період часу.
6. Середні категорії оцінок означають, що участь хворого в здійсненні оцінювальної активності перевищує 50%.
7. Допускається застосування додаткових заходів для досягнення незалежності.

Сумарна оцінка:
45-50 балів – відповідає тяжкій інвалідності і залежності від сторонньої допомоги;
50-75 балів – свідчить про помірну інвалідність;
75-100 балів – відповідає мінімальному обмеженню або відновленню втрачених неврологічних функцій. Разом з тим навіть максимальна оцінка не свідчить, що хворий може проживати самостійно – стан здоров’я все-таки може перешкоджати приготуванню їжі, регулярному відвідуванню магазину для придбання продуктів і т.п.


Додаток № 12

ШКАЛИ ОЦІНКИ ІНТЕНСИВНОСТІ БОЛЮ

Візуально-аналогова шкала оцінки інтенсивності болю (Visual analogue scale – VAS)
Хворому пропонують на наведеній нижче лінії позначити вертикальною рискою рівень свого болю. Інтенсивність болю (відстань від початку лінії до зробленої пацієнтом позначки) вимірюють лінійкою в сантиметрах. Тому довжина шкали має становити точно 10 см.

unifikovaniyklinichniyprotokol8.jpg

Числова шкала оцінки інтенсивності болю (Numerical rating scale – NRS)
Хворому пропонують оцінити інтенсивність болю в балах від «0» (біль відсутній) до «10» (найсильніший біль, що може бути). Використовуються також версії шкали з іншими діапазонами оцінок (наприклад від 0 до 5). Цю шкалу інколи «доповнюють» розфарбуванням її в спектр поступового переходу кольорів від зеленого (відсутність болю) до жовтого (помірний біль) та яскраво-червоного (найсильніший біль).

unifikovaniyklinichniyprotokol9.jpg

Джерела: обидві з наведених вище шкал можна знайти з посиланнями на різні першоджерела, тому дізнатись точно, кому саме належить авторство, ми не змогли.


Додаток № 13

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ АПНОЕ ПІД ЧАС СНУ

Синдром обструктивного апное-гіпопное сну (СОАС), що уражає близько 5% населення, є як самостійним, так і додатковим фактором ризику виникнення повторного інсульту, інфаркту міокарда та раптової кардіальної смерті уві сні. Як відомо, СОАС виникає внаслідок звуження дихальних шляхів під час сну на рівні глотки і припинення легеневої вентиляції при дихальних зусиллях, яке веде до зниження рівня кисню в крові, затримки СО2, активації симпатичної нервової системи і, відповідно, вазоконстрикції.
При підозрі на СОАС лікареві слід звернути увагу на епізоди переривання дихання під час сну, голосне хропіння, надмірну денну сонливість, неспокійний сон та його переривання, ранковий головний біль, зниження концентрації уваги, пам’яті, лібідо, дратівливість та надмірну вагу хворого, підвищення АТ.
З метою діагностики та оцінки специфічних симптомів і скарг використовуються спеціальні шкали. Найбільш поширеною шкалою для оцінки симптомів СОАС є Epworth Sleepiness Scale.

unifikovaniyklinichniyprotokol10.jpg

Загальна кількість балів оцінюється залежно від відповідей за балами: 0 – ніколи не засну; 1 – низька ймовірність заснути; 2 – середня ймовірність заснути; 3 – висока ймовірність заснути. Імовірність наявності СОАС залежно від результатів тестування пацієнтів за цією шкалою оцінюється таким чином: відсутність СОАС – 8,0 ± 3,5 бала; СОАС низького ступеня тяжкості –11,0 ± 4,2 бала; середнього ступеня тяжкості – 13,0 ± 4,7 бала; високого ступеня тяжкості – 16,2 ± 3,3 бала.
Для остаточної діагностики та корекції синдрому апное під час сну пацієнт повинен бути направлений до спеціалізованого центру, де є лабораторії полі­сомнографії.
Золотим стандартом діагностики СОАС в усьому світі є нічне полісомнографічне дослідження. Воно включає одночасний запис електроенцефалограми, електроокулограми, електроміограми, дихального потоку, насичення крові киснем, дихального зусилля, ЕКГ, положення тіла. Частота епізодів обструкції верхніх дихальних шляхів під час сну визначається як індекс апное + індекс гіпопное (ІАГ — епізоди повного і часткового перекривання верхніх дихальних шляхів).
Для скринінгової діагностики СОАС використовують також спрощені портативні прилади, якими пацієнт може користуватися в амбулаторних умовах. Портативні монітори можуть бути використані як альтернатива полісомнографічному дослідженню у пацієнтів із високою ймовірністю СОАС середнього чи високого ступеня тяжкості.
Лікування СОАС передбачає в першу чергу зниження маси тіла у осіб з ожирінням. Як патогенетичний метод лікування необхідно рекомендувати апаратне дихання під час сну з позитивним тиском повітря під час вдоху (СРАР-терапія). Крім того, хворому слід забезпечити відновлення вільної прохідності дихальних шляхів: максимально вільного носового дихання (краплі, спеціальні наклейки тощо), застосування під час сну спеціальних приладів для підтримки постійного позитивного тиску повітря у дихальних шляхах (маски), хірургічна пластика носоглотки.
Слід вважати грубою помилкою призначення хворим із синдромом нічного апное транквілізаторів. Якщо виникає необхідність застосування снодійних, то перевагу слід віддати препаратам з мінімальним впливом на тонус м’язів глотки, наприклад золпідему. Крім того, у хворих з СОАС часто виникає необхідність контролю інших факторів серцево-судинного ризику: ожиріння, дисліпідемії, цукрового діабету, АГ, аритмій тощо.
Примітка. Більш детально інформація щодо синдрому обструктивного апное-гіпопное сну наведена в АКН «Артеріальна гіпертензія», яка рекомендована наказом МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384.


ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

АВМ – артеріовенозна мальформація
АГ – артеріальна гіпертензія
АТ – артеріальний тиск
ВМК – внутрішньомозковий крововилив
ВЧТ – внутрішньочерепний тиск
ГПМК – гостре порушення мозкового кровообігу
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск
ЕКГ – електрокардіографія
ЗОЗ – заклад охорони здоров'я
КТ – комп'ютерна томографія
ЛПМД – локальний протокол медичної допомоги
МДК – мультидисциплінарна команда
МРТ – магнітна резонансна томографія
Н/О – неможливо оцінити
ПТКВ – позитивний тиск в кінці видиху
САК – субарахноїдальний крововилив
САТ – систолічний артеріальний тиск
ССС – серцево-судинна система
УЗД – ультразвукове дослідження
УКПМД – уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
ХС ЛПНЩ – холестерин ліпопротеїнів низької щільності
ЦВТ – центральний венозний тиск
ЦД – цукровий діабет
ЧД – частота дихання
ЧСС – частота серцевих скорочень
ШВЛ – штучна вентиляція легень
ШКГ – шкала ком Глазго
ШМД – швидка (екстрена) медична допомога
ЕtСО2 – СО2 в кінці спокійного видиху
NIHSS – шкала тяжкості інсульту інститутів здоров'я США
РаСО2 – парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові
FіО2 – фракція кисню у суміші, що вдихається
SрО2 – насичення гемоглобіну киснем, %
Vt – дихальний об'єм
Поділитися з друзями: