Когнітивна дисфункція у пацієнтів з кардіальною патологією

С.М. Стаднік, к.мед.н., начальник відділення реанімації та інтенсивної терапії кардіологічної клініки Військово-медичного клінічного центру Західного регіону, м. Львів
Когнітивні розлади (КР) продовжують залишатися в центрі уваги фахівців різних галузей медицини, у т.ч. кардіологів. Наявність серцево-судинних захворювань, із яких найбільш поширені артеріальна гіпертензія (АГ), ішемічна хвороба серця та порушення серцевого ритму, зокрема фібриляція передсердь (ФП), є значущими чинниками розвитку КР, особливо у поєднанні з цукровим діабетом та метаболічним синдромом [1, 3, 22].
Когнітивна діяльність – це найбільш складна функція головного мозку, за допомогою якої здійснюється процес раціонального пізнання світу. Ознаками когнітивного здоров’я людини є такі поняття, як реалістичність сприйняття життя, розсудливість, здатність до проблемної концентрації, адекватність самооцінки, прогностична компетентність [9]. КР проявляються порушеннями пам’яті, мовлення, здатності рахувати, просторово-часової орієнтації, зниженням здатності до абстрактного мислення, ознаками уповільнення мислення відносно індивідуальної норми для даного пацієнта [5, 17].
За сучасною класифікацією, КР поділяють на легкі, помірні і тяжкі (деменція). Критеріями їх діагностики є порушення професійної, побутової та соціальної адаптації пацієнта з урахуванням віку, соціального статусу, освітнього рівня [13]. Легкі КР можливо діагностувати тільки за допомогою найбільш чутливих нейропсихологічних тестів, і вони не впливають на повсякденну активність, проте зазвичай суб’єктивно усвідомлюються і викликають занепокоєння. Помірно виражені КР, окрім виявлення за допомогою спеціальних методик, помітні у повсякденному спілкуванні з хворим. Вони викликають труднощі у найбільш складних видах професійної або соціальної діяльності, хоча в цілому пацієнти зберігають незалежність і самостійність. Помірні КР є індикатором поточного неблагополуччя і несприятливою прогностичною ознакою довготривалих порушень [16, 18, 19]. Нарешті, якщо внаслідок КР виникає часткова або повна залежність хворого від сторонньої допомоги, йдеться про тяжкі когнітивні порушення, або деменцію [10].
У процесі діагностики КР скарги пацієнта обов’язково повинні бути підкріплені результатами нейропсихологічного дослідження. Окрім загальнотерапевтичного та неврологічного огляду, проводять ангіологічне (ультразвукове) та нейровізуалізаційне (комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія) обстеження. Додаткова діагностика має бути спрямована на уточнення стану судин і речовини головного мозку та виключення пухлинних, запальних, інших захворювань центральної нервової системи [3, 13]. Нерідко для уточнення діагнозу необхідним є динамічне спостереження за пацієнтом і повторні клініко-психологічні дослідження. Посилення вираженості КР з часом є однією з найбільш характерних ознак їх патологічного характеру, оскільки при старінні зниження пам’яті та інших когнітивних функцій має практично стаціонарний характер [5].
Очевидно, що КР є основним неврологічним симптомом, важливим для синдромальної, топічної та нозологічної діагностики захворювань нервової системи. Різні зони мозку пов’язані з різноманітними функціями, що сприяють розвитку пам’яті та уваги. Наприклад, скроневі відділи відповідають за сприйняття слуху і мови. Потилично-тім’яні ділянки створюють зорове і просторове сприйняття, причому відділи правої півкулі дають кольорові, оптико-просторові та лицьові сприйняття, а лівої півкулі – літерні та предметні. Нижньо-тім’яні ділянки відповідають за дії руки і мовного апарату [6]. Довготривала пам’ять пов’язана з асоціативною корою. В адресації пам’ятних слідів у певні ділянки кори важливу роль відіграють медіальні відділи скроневої ділянки півкуль, що включають енторинальну кору та гіпокамп. У збереженні в пам’яті послідовності подій важливу роль разом з гіпокампом відіграє лобна кора. Написання під диктовку або списування літер порушується при ураженні скронево-тім’яно-потиличної підділянки у зв’язку з порушенням актуалізації просторово орієнтованих елементів літер, труднощами диференціювання сприйманих літер у правильному або дзеркальному зображенні [6].
Тісна залежність когнітивних функцій від стану серцево-судинної системи зумовлює різноманіття причин і механізмів, що викликають їх порушення: поєднання ішемічного та метаболічного компонентів, активація вільнорадикального окислення, ексайтотоксичність, енергетичний дефіцит нейронів, фосфоліпазне та кальційзалежне пошкодження, нейромедіаторні та гормональні механізми, аутоімунні та інші процеси [9]. Слід зазначити, що при судинній мозковій недостатності найбільш уразливими є пам’ять і увага внаслідок розвитку гіпоперфузії у глибинних відділах білої речовини головного мозку та базальних гангліїв з формуванням синдрому «відокремлення» лобних часток головного мозку та підкіркових утворень [7]. При ішемічній хворобі серця, миготливій аритмії, хронічній серцевій недостатності (ХСН) когнітивна дисфункція може бути зумовлена не лише власне ішемічним пошкодженням мозку, але й хворобою Альцгеймера, навіть з урахуванням таких загальних чинників ризику, як вік, АГ або цукровий діабет [3, 15, 20, 23].
Доведено, що ФП значно підвищує ризик розвитку ішемічного інсульту [2]. Гостре порушення мозкового кровообігу у свою чергу дуже знижує якість життя пацієнтів, і багато в чому це викликано порушеннями когнітивної сфери. Проте нині існує велика група осіб із ФП без інсульту в анамнезі, які скаржаться на порушення пам’яті та уваги. У зв’язку з цим цікавим є виявлення можливого зв’язку між порушенням серцевого ритму (ФП) та виникненням когнітивної дисфункції.
Поширеність ФП у загальній популяції становить 1-2%, підвищується з віком і, ймовірно, продовжить зростати у найближчі 50 років [2]. Приблизно у третини пацієнтів ФП є безсимптомною, і вони не підозрюють про її існування. У той же час ФП асоціюється з підвищенням смертності, частоти розвитку інсульту та інших тромбоемболічних ускладнень, ХСН і госпіталізацій, зниженням якості життя, погіршенням толерантності до фізичного навантаження та дисфункцією лівого шлуночка [2]. Крім того, у ряді досліджень виявлено, що ризик розвитку КР підвищений при різних захворюваннях серця, у т.ч. при миготливій аритмії. Цей зв’язок зберігає статистичну значущість з урахуванням віку хворого, супутньої АГ або цукрового діабету [28-30].
Пацієнти з ФП за інших рівних умов гірше виконують нейропсихологічні тести на оцінку пам’яті, мислення, зорово-просторових функцій, ніж особи з нормальним серцевим ритмом. Більше того, наявність ФП пов’язана з частішим розвитком деменції [8]. КР при ФП (ураження мозку) можуть пояснюватися зниженням серцевого викиду та мозкової перфузії, а також підвищеним ризиком тромбоемболії. Доведено, що навіть транзиторна зупинка кровообігу в результаті тяжкого порушення ритму може запустити або прискорити патологічні процеси, пов’язані з розвитком хвороби Альцгеймера, зокрема сприяти відкладенню амілоїду в гіпокампі [8, 34, 35].
Інфаркт міокарда (ІМ) – ще одне захворювання, при якому підвищується ризик розвитку КР. У пацієнтів після ІМ деменція розвивається в п’ять разів частіше, ніж в середньому в популяції. У той же час у пацієнтів з помірними КР в анамнезі частіше трапляється ІМ. Причиною його найчастіше є атеросклероз, що може уражати як коронарні, так і церебральні артерії. Доведено, що у пацієнтів з деменцією посмертно виявляють більш виражені атеросклеротичні зміни мозкових артерій. З атеросклерозом церебральних артерій пов’язаний не лише розвиток судинної деменції, але й хвороби Альцгеймера, при якій знаходять більш виражені атеросклеротичні зміни великих (але не дрібних) мозкових судин порівняно з особами без деменції. Крім того, є дані, що алель гена апоЕ4, який кодує білок, що бере участь у транспорті холестерину, пов’язаний як з синильним варіантом хвороби Альцгеймера, так і з розвитком атеросклерозу коронарних артерій [3, 27].
Тісний зв’язок існує також між КР та ХСН. Навіть з урахуванням усіх додаткових чинників (вік, АГ, цереброваскулярні захворювання) результати аналізу за короткою шкалою оцінки психічного статусу (Mini-Мental State Eхamination, MMSE) у пацієнтів з ХСН були в середньому на 1 бал нижче, ніж у літніх осіб із захворюваннями серця без ХСН [27]. У пацієнтів з найбільш тяжкою ХСН, які потребували пересадки серця, різниця за MMSE досягала 2 балів, тоді як після успішної трансплантації відмічено істотний регрес КР [21]. Встановлено також, що в тривалій (9-річній) перспективі ХСН асоційована з 80% підвищенням ризику деменції (в цілому) і хвороби Альцгеймера (зокрема). Про зв’язок між когнітивною дисфункцією та ХСН свідчить також той факт, що серед пацієнтів з КР частіше виявляється ХСН, ніж серед когнітивно збережених осіб [31]. Зниження церебральної перфузії при ХСН може бути опосередковане розвитком ураження білої речовини (лейкоенцефалопатії) або атрофією медіальних відділів скроневих часток, які можуть бути особливо чутливими до гіпоксії та гіпоперфузії. У недавньому дослідженні доведено, що саме атрофія медіальних відділів скроневої частки найбільш сильно корелює з КР, у той час як з лейкоенцефалопатією пов’язані вираженість депресії та тривоги [37]. Важливими чинниками, що зумовлюють ішемічне пошкодження мозку, можуть бути: зниження цереброваскулярної реактивності, відмічені у пацієнтів з ХСН нейрогуморальні порушення, тромбоемболія, надмірне зниження АТ у зв’язку із застосуванням гіпотензивних засобів [25].
Найбільш виражена форма дисфункції головного мозку, що розвивається у пацієнтів з тяжкою ХСН, трактується як кардіальна енцефалопатія. Вона проявляється когнітивною дисфункцією з брадифренією, порушенням уваги та інших регуляторних процесів, апатико-абулічним синдромом. При цьому КР зазвичай виявляються, якщо фракція викиду лівого шлуночка стає нижче 30% [8, 26]. Механізм розвитку когнітивної дисфункції у таких випадках може бути пов’язаний зі зниженням діастолічного спорожнення серця, що веде до підвищення тиску у венозній системі. Це призводить до затримки рідини в організмі, переповнювання інтракраніальних венозних синусів та яремних вен. Як наслідок, може спостерігатися порушення абсорбції цереброспінальної рідини та її накопичення у субарахноїдальному просторі, мозкових цистернах (зовнішня гідроцефалія) та іноді у мозкових шлуночках (внутрішня гідроцефалія). У свою чергу це порушує перфузію головного мозку, цьому також сприяє зниження серцевого викиду. Додатковим чинником може бути й гіпоксія, викликана порушенням кровообігу в малому колі [8].
У результаті проведених досліджень виявлено, що для судинної деменції у хворих на ХСН характерним є перебіг переважно за типом амнестичного та псевдопаралітичного недоумства [4]. У першому випадку відмічено виражене послаблення пам’яті на поточні події. При другому типі судинної деменції на фоні монотонно добродушного настрою КР проявлялися відносно нерізкими мнестичними порушеннями, пов’язаними, проте, з помітним зниженням критичних властивостей. Так, спостерігається тенденція до мінімізації тяжкості проявів ХСН. Особливо високий ризик КР має місце при поєднанні ХСН з АГ. При цьому страждають як загальний стан когнітивної сфери, так і окремі когнітивні функції: пам’ять, увага, регуляторні процеси [36].

Клінічне спостереження

Ми спостерігали пацієнта із систолічною ХСН і КР, вираженість яких залежала від ступеня декомпенсації серцевої недостатності.
Пацієнт Ж., 63 років, освіта вища, звернувся у кардіологічну клініку в липні 2013 р. зі скаргами на зниження толерантності до фізичного навантаження, появу і наростання задишки при фізичному навантаженні та у спокої, зниження пам’яті, порушення концентрації уваги. З анамнезу відомо, що протягом близько 7 років хворий страждає на дилатаційну кардіоміопатію з постійною формою ФП. Неодноразово лікувався в стаціонарі, постійно приймає медикаменти згідно з призначеннями кардіолога. З кінця травня 2013 р. на фоні самостійної відміни препаратів відмітив погіршення самопочуття у вигляді поступового наростання задишки, нападів серцевої астми. Одночасно з’явилися скарги на зниження уваги, порушення здатності запам’ятовувати нову інформацію (при цьому здатність до відтворення старої інформації залишалася інтактною), мали місце труднощі з плануванням своєї діяльності упродовж дня, утруднене переключання з одного виду діяльності на інший. На забудькуватість пацієнта стали звертати увагу і колеги по роботі. Завернувся до лікаря.
Встановлено клінічний діагноз: дилатаційна кардіоміопатія. Відносна недостатність мітрального, аортального та трикуспідального клапанів. Постійна форма миготливої аритмії. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса. ХСН IV ФК із систолічною дисфункцією лівого шлуночка.
За даними виконаної ЕхоКГ виявлено зниження фракції викиду лівого шлуночка до 21%. За даними ЕКГ зареєстрована ФП, тахісистолічний варіант.
Було призначено лікування: антиаритмічні препарати, діуретики, антикоагулянти, антиагреганти. На фоні проведеної терапії у пацієнта мала місце позитивна динаміка: зменшення вираженості симптомів ХСН з IV до ІІІ ФК, покращення пам’яті та уваги.
Наприкінці курсу стаціонарного лікування пацієнту було проведено скринінгове нейропсихологічне дослідження з використанням шкали MMSE, батареї тестів для оцінки лобної дисфункції (FAB), тесту «Малювання годинника». Також була оцінена вираженість афективно-тривожних розладів за шкалами Зунга, Спілбергера, шкалою самооцінки емоційного стану (таблиця).

kognitivnayadisfunktiaupazientiv1.jpg

За даними нейропсихологічного тестування були виявлені ознаки легких КР та слабкої астенії за шкалою самооцінки емоційного стану. Сума балів за шкалою MMSE дорівнювала 26; 3 бали пацієнт «втратив» у субтесті «Концентрація уваги і рахунок», 1 бал – у субтесті «Мовні функції» при повторенні складної в граматичному відношенні пропозиції. Ознак депресії та підвищеної тривожності не спостерігалося.
Зменшення кількості балів за результатами MMSE і відсутність ознак КР за шкалою FAB є характерними для КР альцгеймерівського типу, тобто КР первинно-дегенеративного походження. Проте у цього пацієнта зниження загального бала за шкалою MMSE відбулось за рахунок субтестів, що вимагають збереження уваги на високому рівні. Порушення короткочасної пам’яті не було вираженим і, вірогідно, мало вторинний характер внаслідок порушення уваги. Таким чином, згідно з класифікацією КР за їх тяжкістю, у пацієнта на момент звернення мали місце КР легкого ступеня. Аналізуючи дані анамнезу, можна зробити висновок, що з кінця травня 2013 р. на фоні декомпенсації ХСН КР мали характер помірних.
Дуплексне сканування судин шиї: стенозів, звивистостей брахіоцефальних артерій не виявлено. Комплекс інтима-медіа у біфуркації загальної сонної артерії: справа 1,1 мм; зліва 0,9 мм. Гіпоплазія правої хребетної артерії.
КТ головного мозку: даних про наявність об’ємних утворень та вогнищевих змін у речовині головного мозку не отримано; ознак лейкоареоза не виявлено; зовнішня замісна гідроцефалія у вигляді нерівномірного розширення субарахноїдальних лікворних просторів по конвекситальній поверхні в проекції лобних та тім’яних часток; помірне розширення бокових шлуночків (рис.).

kognitivnayadisfunktiaupazientiv2.jpg

Отже, у пацієнта з ХСН із систолічною дисфункцією лівого шлуночка розвиток та ступінь КР були асоційовані з вираженістю ХСН. При цьому порушення вищих психічних функцій мало зворотній характер та зменшувалось на фоні лікування серцевої недостатності. Зниження серцевого викиду при ХСН викликає церебральну гіпоперфузію, яка передусім призводить до включення гуморальних механізмів ауторегуляції мозкового кровотоку та компенсаторного розширення артеріол задля підтримки адекватної об’ємної швидкості кровотоку. Неповна зворотність КР після останнього епізоду декомпенсації ХСН за відсутності ознак гіпоперфузії і вогнищевих змін на КТ, вірогідно, пов’язана із наявністю дисметаболічних розладів у нейронах головного мозку і порушень на мікроциркуляторному рівні, виявлення яких вимагає використання більш високотехнологічних методів дослідження (МР-спектроскопія, однофотонно-емісійна комп’ютерна томографія).
Цей клінічний випадок свідчить про важливість корекції серцевої недостатності у пацієнтів з КР, а також про необхідність всебічного діагностичного підходу та спільного спостереження таких хворих лікарями різних спеціальностей з метою ранньої діагностики когнітивної дисфункції та призначення адекватної терапії.
АГ разом з атеросклерозом судин головного мозку є головними причинами розвитку хронічної ішемії головного мозку, яка посідає одне з провідних місць у генезі КР [8]. При цьому виникає ряд певних біохімічних процесів: порушення цілісності мембран клітин, активація перекисного окислення ліпідів, протеолізу, порушення взаємодії нейромедіаторів, явища асептичного запалення, апоптоз, що врешті призводять до загибелі нервової тканини. Виникає гіпоперфузія в різних структурах головного мозку, порушується зв’язок між кірковими і субкортикальними утвореннями, відзначається «феномен відокремлення», що клінічно проявляється порушенням когнітивних функцій [16]. В осіб із хронічною ішемією головного мозку на фоні АГ та при АГ у поєднанні з церебральним атеросклерозом, а також при інфаркті мозку в анамнезі виявляють КР різного ступеня вираженості, загальномозкову, мікровогнищеву, півкульову та мозочкову симптоматику [12].
Зв’язок АГ з КР може бути зумовлений пошкодженням як великих (атеросклероз), так і дрібних (ліпогіаліноз) мозкових артерій, що призводить до зменшення просвіту судин, зниження їх реактивності та обмеження мозкової перфузії [12]. Крім того, структурні зміни речовини головного мозку при АГ у вигляді лейкоареоза, розширення шлуночків мозку, наявності лакунарних вогнищ і зон мікроінфарктів також впливають на характер і вираженість КР. Лейкоареоз, що локалізується субкортикально, призводить переважно до порушення мнестичної функції, перивентрикулярно – до розладів уваги та праксису. При поширеному лейкоареозі виявляється цілий комплекс КР, серед яких – порушення мовленнєвої функції, мислення та пам’яті. Поєднання лейкоареозу з розширенням шлуночкової системи мозку призводить до погіршення праксису й уваги [12].
У вітчизняній клінічній практиці дифузне ураження системи дрібних мозкових артерій, що живлять глибинні відділи мозку, з якими пов’язані поширені зміни перивентрикулярної та субкортикальної білої речовини великих півкуль (лейкоенцефалопатія), традиційно розглядається у рамках дисциркуляторної енцефалопатії.
При порушеннях прохідності церебральних артерій або брахіоцефального стовбура внаслідок недостатності кровопостачання мозку розвивається ішемічна гіпоксія та атрофія нервових клітин з вторинною реакцією глії, розпадом мієлінової оболонки та осьового циліндра. Характерним є також поєднання вогнищ неповного некрозу з малими поверхневими (гранулярна атрофія кори) та глибинними інфарктами, а часто й більші кірково-підкіркові інфаркти. При розвитку стенозу магістральних судин головного мозку обсягом до 50% просвіту можуть розвинутися інсульти, у т.ч. і субклінічні [24, 32]. Менш виражений стеноз (до 25%) просвіту внутрішньої сонної артерії призводить до появи гіперінтенсивності білої речовини головного мозку і зменшення об’єму мозку. При цьому слід відмітити, що діагностичним маркером може бути товщина комплексу інтима-медіа внутрішньої сонної артерії, з якою асоціюється висока частота «німих» інфарктів. «Німі» інфаркти можуть бути причиною КР, вираженість яких визначається їх кількістю та локалізацією [33]. Так, наявність мікроінфарктів у декількох зонах (кортикальній, субкортикальній і мозочку) зумовлює зниження швидкості розумових процесів, зменшення об’єму пам’яті і порушення виконавчих функцій незалежно від кількості судинних захворювань, ступеня ураження білої речовини і атрофії мозку. Порушення пам’яті спричиняють інфаркти, що локалізуються в субкортикальних або кортикальних відділах. Ураження мозкової речовини в обох зонах призводить до інертності розумових процесів і виконавчих функцій. Інфаркти в субкортикальних відділах мозочка асоціюються тільки з уповільненням розумових процесів [14].
До КР також можуть призводити системні гемодинамічні розлади, захворювання крові, артеріальна гіпотензія (у т.ч. зумовлена неадекватно активним використанням гіпотензивних препаратів), системні васкулопатії, васкуліти тощо [11]. КР у даному випадку виникають внаслідок недостатності надходження в мозок кисню. Вони можуть бути спричинені розладами легеневої вентиляції, кровообігу, тканинного обміну або їх поєднанням. Найбільш часті причини – артеріальна гіпотензія, ІМ, зупинка кровообігу, шок, асфіксія, пригнічення дихання, тривалі апное уві сні, а також отруєння окисом вуглецю та цианідами. Гістологічно виявляються парціальні некрози кори головного мозку (багатовогнищеві або пластинчасті), які практично завжди поєднуються з ураженням гіпокампа.
Важливо підкреслити, що початкові етапи зниження когнітивних функцій нерідко відбуваються на очах у кардіологів, які зазвичай ведуть цих пацієнтів без урахування їхнього когнітивного статусу, не оцінюючи усієї серйозності їхнього стану.
Таким чином, виявлення КР – завжди підстава для ретельного соматичного обстеження хворого й активної терапії наявної соматичної патології, у т.ч. і серцево-судинної. При цьому планування лікування необхідно проводити з урахуванням когнітивного статусу пацієнта, а сам когнітивний дефект може бути одним з орієнтирів оптимальної терапії.

Список використаної літератури

1. Варакин Ю.Я. Профилактика нарушений мозгового кровообращения. Очерки ангионеврологии / Ю.Я. Варакин. – М.: Атмосфера, 2005. – С. 298-326.
2. ВНОК/ВНОА. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации 2011 г.
3. Деревнина Е.С. Когнитивные расстройства у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Е.С. Деревнина, Д.Г. Персашвили, Ю.Г. Шварц // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 5. – С. 24-29.
4. Дробижев М.Ю. Когнитивные расстройства в общей медицине / М.Ю. Дробижев, Е.А. Макух, А.И. Дзантиева // Лечащий врач – 2007. – № 7. – С. 21-23.
5. Захаров В.В. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно // Русский медицинский журнал. – 2004. – № 10. – С. 573-576.
6. Корсакова Н.К. Клиническая нейропсихология / Н.К. Корсакова, Л.И. Московичюте. – М.: Изд-во Московского у-та, 1988. – С. 7-31.
7. Лагода О.В. Лечение нарушений памяти у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга / О.В. Лагода // Русский медицинский журнал. Неврология. Психиатрия. – 2004. – № 22. – С. 12-14.
8. Левин О.С. Когнитивные нарушения в практике терапевта: заболевания сердечно-сосудистой системы / О.С. Левин // Consilium Medicum. – 2009. – № 11 (2). – С. 55-61.
9. Мангуби Д.А. Коррекция когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии /  Д.А. Мангуби // Здоровье Украины. – 2008. – №10. – 28 с.
10. Мурашко Н.К. Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии / Н.К. Мурашко // Новости медицины и фармации. – 2007. – № 12 (218). – С. 18-20.
11. Пизова Н.В. Инстенон в комплексной терапии энцефалопатий различного генеза / Н.В. Пизова // Consilium Medicum. – 2009. – № 11 (2). – С. 22-28.
12. Салина Е.А. Значение когнитивных расстройств в топической диагностике при хронической ишемии головного мозга и способы их коррекции: автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.13 «Нервные болезни» / Е.А. Салина. – Саратов, 2007. – 20 с.
13. Фонякин А.В.Артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология и сосудистые когнитивные расстройства. Актуальные вопросы. Краткое руководство для врачей / А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина. – М., 2006. – С. 34-42.
14. Шмырев В.И. Эффективность Ноопепта при лечении умеренных когнитивных расстройств у больных с дисциркуляторной энцефалопатией / В.И. Шмырев, С.М. Крыжановский // Consilium medicum. – 2009. – № 9. – С. 37-41.
15. Штульман Д.Р. Неврология. Справочник практического врача / Д.Р Штульман, О.С. Левин. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – С. 12-18.
16. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике / Н.Н. Яхно // Неврологический журнал. – 2006. – Приложение № 1. – С. 4-12.
17. Яхно Н.Н. Опыт применения высоких доз церебролизина при сосудистой деменции / Н.Н. Яхно, И.В. Дамулин, В.В. Захаров // Тер. арх. – 1996. – № 10. – С. 65-69.
18. Яхно Н.Н. Легкие когнитивные расстройства в пожилом возрасте / Н.Н. Яхно, В.В. Захаров // Неврологический журнал. – 2004. – № 9 (1). – С. 4-8.
19. Яхно Н.Н. Деменции: Руководство для врачей / Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, А.Б. Локшина. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 272 с.
20. Acanfora D. The brain in congestive heart failure / D. Acanfora, L. Trojano, G.L. Iannuzzi// Arch Gerontol Geriatr. – 1996. – Vol. 23. – С. 247-256.
21. Cacciatore F. Congestive heart failure and cognitive impairment in an older population /F. Cacciatore, P. Abete, N. Ferrara// J. Am. Geriatr. Soc. – 1998. – Vol.46. – Р. 1343-1348.
22. De Leeuw F.E. Vascular dementia / F.E. De Leeuw, J. van Gijn // Pract. Neurol. – 2003. – Vol. 3. – Р. 86-91.
23. Dubois B. Amnestic MCI or prodromal Alzheimer’s disease / В. Dubois, М.L. Albert // Lancet Neurology. – 2004. – Vol. 3. – Р. 246-248.
24. Dubois B. Issues in diagnosis, therapeutic strategies and management of MCI disease in 2003 /В. Dubois, Р. Verstichel // Results of an international survey. MCI Forum. – 2003. – Vol. 2. – Р. 9-11.
25. Georgiadis D. Cerebrovascular reactivity is impaired in patients with cardiac failure / D. Georgiadis, M. Sievert, S. Cencetti // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – Р. 407-413.
26. Gorkin L. Assessment of quality of life as observed from the baseline data of the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD) trial quality of life substudy / L. Gorkin, N.K. Norvell, R.S. Rosen // Am. J. Cardiol. – 1993. – Vol. 71. – Р. 1069-1073.
27. Jefferson A., Benjamin E. Cardiovascular disease, cognitive decline and dementia. Vascular cognitive impairment in clinical practice / Eds. L.Wahlung, T.Erkinjuntti, S.Gauthier. Cambridge, 2009. – Р. 166-177.
28. O’Brien J.T. Vascular cognitive impairment / J.T. O’Brien, T. Erkinjuntti, B. Reisberg // Lancet Neurology. – 2003. – Vol. 2. – Р. 89-98.
29. Palmer K. Differential evolution of cognitive impairment in nondemented older persons / К. Palmer, H-X. Wang, L.Backman // Am. J. Psychiat. – 2002. – Vol. 159. – Р. 436-442.
30. Peters R. Incident dementia and blood pressure lowering in the older patients with hypertension. A substudy of the SCOPE trial / R. Peters, N. Beckett, F. Forette // Neurology. – 2008. – Vol.70. – Р. 1858-1866.
31. Pullicino P.M. Cognitive Impairment in congestive heart failure / Р.М. Pullicino, J. Hart// Neurology. – 2001. – Vol. 57. – Р. 1945-1946.
32. Romero J.R.Carotid Artery Atherosclerosis, MRI Indices of Brain Ischemia, Aging, and Cognitive Impairment / J.R.Romero, А. Beiser, S. Seshadri // Stroke. – 2009. – Vol. 40. – P. 1590-1596.
33. Saczynski J.S. Cerebral Infarcts and Cognitive Performance. Importance of Location and Number of Infarcts / J.S. Saczynski, S. Sigurdsson, M.K. Jonsdottir // Stroke. – 2009. – Vol. 40. – P. 677-82.
34. Shi J. Hypoperfusion induces overexpression of beta-amyloid precursor protein mRNA in a focal ischemic rodent model / J. Shi, S.H. Yang, L. Stubley // Brain Res. – 2000. – Vol. 853. – Р. 1-4.
35. Sparks D.L. Increased incidence of neurofibrillary tangles (NFT) in non-demented individuals with hypertension / D.L. Sparks, S.W. Scheff, Н. Liu //  J. Neurol. Sci.  – 1995. – Vol. 131. – Р. 162-169.
36. Trojano L. Cognitive Impairment: a key feature of congestive heart failure in the elderly / L. Trojano, R.A. Incalzi, D. Acaforo // J. Neurol. – 2003. – Vol. 250. – Р. 1456-1463.
37. Vogels R. Neuroimaging and correlates of cognitive function among patients with heart failure / R. Vogels, J. Oosterman, B. Harten // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. – 2007. – Vol. 24. – Р. 418-423.
Поділитися з друзями: