Розділи: Практикум |

Когнітивні функції та емоційний статус пацієнтів з різними видами брадиаритмій при імплантації електрокардіостимулятора

сторінки: 21-24

С.М. Стаднік, к.мед.н., начальник відділення реанімації та інтенсивної терапії кардіологічної клініки Військово-медичного клінічного центру Західного регіону, м. Львів

Важливу роль у підвищенні смертності від кардіальної патології відводять порушенням серцевого ритму, які посідають четверте місце в структурі серцево-судинних захворювань. Близько 25 % з них становлять брадиаритмії, а саме атріовентрикулярна блокада (АВБ) і синдром слабкості синусового вузла (СССВ), що викликають розвиток життєзагрозливих станів, які вимагають проведення електрокардіостимуляції (ЕКС) [5, 16, 21]. У даний час постійна ЕКС є найбільш адекватним методом лікування хворих з брадиаритміями [1].

Відомо, що брадиаритмії внаслідок малого серцевого викиду призводять до розвитку хронічної церебральної недостатності [10, 11], при якій найбільше страждають когнітивні функції (пам’ять, мова, увага, мислення), виникають різні порушення емоційного стану, що не може не впливати на якість життя, строки адаптації до ЕКС і подальшу реабілітацію [17, 20, 33, 35]. У європейських рекомендаціях вперше відмічено важливу роль психологічних чинників у розвитку клінічних проявів серцево-судинних захворювань, а надалі їх почали розглядати як потенційні фактори ризику.

Слід зазначити, що основними критеріями оцінки ефективності постійної ЕКС у цих випадках є показники центральної гемодинаміки [10]. Разом із тим в окремих роботах показано, що брадиаритмії можуть супроводжуватися нервово-психічною дезадаптацією, особливо в передопераційному періоді. Велика увага при цьому приділяється наявності депресії, тривоги і особливостям характеру особистості, що уповільнюють адаптацію пацієнта до ЕКС [25, 28]. Однак проблема розвитку когнітивних дисфункцій поряд з емоційними порушеннями при хірургічному лікуванні хворих з брадиаритміями недостатньо висвітлена в сучасній літературі.

Вітчизняні (Інститут геронтології ім. Д. Ф. Че­бо­тарьова НАМН України, м. Київ; Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України, м. Харків) та зарубіжні (Інститут когнітивної патології, Буенос-Айрес, Аргентина; Академія когнітивної терапії, Філадельфія, США) вчені активно займаються вивченням вищих мозкових функцій в процесі адаптації хворих до мінливих умов життя та перебігу серцево-судинної патології. Саме когнітивні функції дозволяють людині розуміти інформацію як внутрішнього, так і зовнішнього середовища, вивчати і запам’ятовувати специфічну інформацію і, нарешті, використовувати її з метою вирішення виникаючих проблем.

Когнітивні функції є величиною непостійною. Виявлено, що з віком гине до 40 % дофамінергічних нейронів у стовбурі та лімбічній системі мозку, зменшується щільність рецепторів до дофаміну в лобній корі, що корелює з віковим зниження когнітивних функцій [4, 6]. Серед можливих механізмів виникнення когнітивних дисфункцій при серцево-судинних захворюваннях важливе значення приділяється малому серцевому викиду, асимптомній церебральній мікроемболії, коливанням артеріального тиску з епізодами як гіпертензії, так і гіпотензії [11, 17]. У разі розвитку мозкової судинної недостатності найбільш вразливими виявляються функції пам’яті та уваги як наслідок гіпоперфузії в глибинних відділах білої речовини головного мозку та базальних гангліях із формуванням синдрому роз’єднання лобних часток головного мозку та підкіркових утворень [7], а також дифузних змін білої речовини – лейкоареозу [14].

У літературі є публікації про роль когнітивних дисфункцій при різних захворюваннях і станах: після операцій на серці в умовах штучного кровообігу [1, 2]; при тяжкій серцевій недостатності та інших невідкладних станах, що вимагають перебування пацієнтів у палаті інтенсивної терапії [15, 19, 23, 31, 36]; при цереброваскулярній і кардіальній патології; фібриляції передсердь на фоні серцево-судинних захворювань [4]; атеросклеротичному стенозі внутрішньої сонної артерії; імплантації кардіовертера-дефібрилятора [22]; мультифокальному атеросклерозі [20, 24, 32] та при ряді інших внутрішніх хвороб [26, 34].

Дослідники відзначають, що когнітивні розлади зумовлюють нездатність пацієнта виконувати комплекс лікувальних заходів, включаючи дотримання медичного режиму, розпізнавання погіршення стану, оцінку необхідності у госпіталізації. Зазвичай хворі неадекватно оцінюють тяжкість свого стану, можливості пам’яті та уваги, не завжди з належною увагою ставляться до призначень лікаря. За даними міжнародних досліджень (International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction, 1994-2000), стрес, пов’язаний з переживаннями щодо майбутньої операції і перебігу післяопераційного періоду, викликає розвиток ранньої післяопераційної когнітивної дисфункції у хірургічній практиці в 20-30 % випадків [18, 27, 29].

У зв’язку з широким застосуванням методів ЕКС при різних видах аритмій, у т.ч. при бради­аритміях, багатьма дослідниками виявлено поліпшення психоемоційного стану та інтелектуально-­мнестичних функцій у значної частини хворих після імплантації постійного ЕКС [3, 13, 30].

Чимало спеціалістів приділяли увагу динаміці емоційного стану хворих після операції і відзначали у більшості з них на початкових етапах адаптації до життя з ЕКС переважання тривоги і формування надалі депресивних реакцій. У пацієнтів з успішною адаптацією до життя з ЕКС відмічено фазність перебігу емоційних змін: переважання почуття тривоги і страху після операції з поступовою їх зміною на заспокоєння, нормалізацію емоційного стану та зменшення тривоги по мірі адаптації до життя в нових умовах. У багатьох роботах дослідниками відзначено відновлення соціальної, сімейної та професійної активності хворих після імплантації ЕКС [5, 9]. Остання давала можливість більшості з них повернутися до колишнього рівня життєвої активності та професійної діяльності. Більшість пацієнтів вказували на активну участь в житті сім’ї, поліпшення стану здоров’я після операції і не обмежували трудову активність, причому майже половина обстежених продовжували свою роботу і були повністю задоволені якістю життя.

Відомо, що у 20 % осіб з імплантованим ЕКС відсутня повноцінна соціально-психологічна адаптація до нових умов життя [8]. На думку багатьох авторів, основною причиною психо­емоційної дезадаптації хворих з ЕКС, є афективні порушення [12], які проявляються у вигляді депресії, занепокоєння, тривоги, кардіофобій, побоювань за роботу ЕКС. У різні строки функціонування ЕКС депресивні розлади спостерігали у 20-75 % пацієнтів, незважаючи на покращення у більшості з них соматичного стану. Саме афективні порушення депресивного спектра найбільш часто є причиною суїцидів серед хворих з наявністю ЕКС [34].

Якщо емоційним аспектам пацієнтів з імплантованим ЕКС приділено хоч якусь увагу, то розвиток когнітивних порушень при хірургічному лікуванні брадиаритмій практично не висвітлено ні у вітчизняній, ні в зарубіжній літературі.

Мета дослідження полягала у вивченні стану і динаміки когнітивних функцій та емоційного статусу у хворих з брадиаритміями при імплантації ЕКС.

Матеріали і методи дослідження

вверх

Було обстежено 76 хворих з брадиаритміями, яким виконувалась ЕКС у відділенні реанімації та інтенсивної терапії кардіологічної клініки Військово-медичного клінічного центру Західного регіону м. Львова з 2013 по 2015 р. (АВБ – у 49 осіб, СССВ – у 27; середній вік – 59,2 ± 5,8 року). Контрольну групу становили 20 пацієнтів (14 чоловіків і 6 жінок віком від 45 до 65 років) без порушення серцевого ритму. Учасники обох груп були співставні за статтю і віком. У дослідження не були включені пацієнти з гострим коронарним синдромом, цукровим діабетом, вираженою серцевою недостатністю, гострим порушенням мозкового кровообігу і перенесеним інсультом в анамнезі (за даними комп’ютерної томографії), деменцією, стенозами брахіоцефальних артерій ≥ 70 %. Зазначені нозологічні форми у дослідженні не розглядалися з метою обмеження їх впливу на результати когнітивних тестів та емоційного стану пацієнтів.

Однокамерний ЕКС було імплантовано 21 хворому, двокамерний – 55.

Усім пацієнтам проводили загальноклінічне обстеження, електрокардіографію, ехокардіографію, дуплексне сканування інтра- і ектракраніальних артерій, комп’ютерну томографію головного мозку за показаннями. Когнітивні функції вивчали за даними короткої шкали оцінки психічного статусу (Mini Mental State Examination, MMSE), батареї тестів на лобну дисфункцію, тесту малювання годинника, тесту Лурія на запам’ятовування 10 слів, дослідження слухомовної пам’яті за тестом Лурія на запам’ятовування 10 слів, зорової пам’яті за Рибаковим, активної уваги за таблицями Шульте. Емоційний стан оцінювали за результатами тесту тривожності Спілбергера та шкалою Бека.

Статистичний аналіз результатів досліджень проводили з використанням варіаційної статистики і кореляційного аналізу в Microsoft Excel. Розраховували середні величини та їх стандартні відхилення. Достовірність відмінностей середніх величин оцінювали за непараметричним U-критерієм Манна – Уітні, а взаємозв’язок між ознаками – за коефіцієнтом кореляції.

Результати дослідження та їх обговорення

вверх

У хворих з брадиаритміями до імплантації ЕКС виявлено зниження когнітивних показників по відношенню до контрольної групи. За даними нейропсихологічних тестів, порушення когнітивних функцій були відсутні лише у 9,2 % осіб, легкі когнітивні розлади реєструвалися у 48,7 %, помірні – у 36,8 %, прояви деменції легкого ступеня – у 5,3 % обстежуваних. При детальному аналізі було встановлено, що зміни вищих кіркових функцій в більшості випадків проявлялися порушенням короткочасної пам’яті (89,5 %), уваги і концентрації (73,7 %), виконавчих функцій (39,57 %); рідше – мовлення (28,9 %), зниженням орієнтації у просторі і часі (11,8 %). Середній бал за шкалою MMSE в основній групі дорівнював 26,8 ± 1,4 бала, у контрольній – 28,4 ± 1,6 бала.

У більшості (94,7 %) пацієнтів з брадиаритміями діагностовано неврозоподібні астенічні симптоми з переважанням зниженого фону настрою. Рівень ситуативної тривожності був помірним (43,2 ± 1,6 бала). При цьому нормальний рівень тривоги відзначено у 39,5 % пацієнтів без декомпенсації кровообігу і розвитку нападів Морганьї – Адамса – Стокса. Підвищений рівень тривоги спостерігався в основному за наявності декомпенсації кровообігу і нападів Морганьї – Адамса – Стокса, що відображало дезадаптацію хворих у вигляді емоційного збудження, зумовлену соматичним станом і вимушеною конвенціальністю. Відповідно до цього рівень особистісної тривожності був помірним і високим (46,8 ± 1,7 бала).

У хворих із компенсованою гемодинамікою реєстрували психічну адаптацію і низький рівень тривоги; при розвитку декомпенсації відзначали субклінічні тривожно-іпохондричні розлади, емоційну лабільність і схильність до страхів. При розвитку декомпенсації – на фоні серцевої недостатності ІІБ стадії (ІІІ ФК) – розвивалися тривожно-фобічні і депресивно-іпохондричні розлади, формувалися ригідні установки обмежувальної поведінки.

Порушення когнітивних функцій і емоційного стану суттєво відрізнялися в залежності від нозологічної форми брадиаритмії – АВБ або СССВ. Так, при АВБ на відміну від СССВ відмічено значне порушення когнітивних функцій. За даними нейропсихологічних тестів, легкі когнітивні розлади реєстрували лише у 30,3 % пацієнтів, помірно виражені – у 57,9 %, прояви деменції легкого ступеня – у 11,8 % осіб. У хворих значно змінювалася когнітивна сфера: були знижені короткострокова пам’ять (93,4 %), увага і концентрація (85,5 %), виконавчі функції (47,4 %), порушувалися зорово-конструктивні навички (30,3 %), абстрактне мислення (46,1 %), а також орієнтація у просторі і часі (18,4 %). При цьому середній бал за шкалою MMSE був також низьким (26,8 ± 1,2).

При синдромі СССВ когнітивні розлади відрізнялися від таких при АВБ більш збереженими вищими кірковими функціями. Нейропсихологічні тести у цієї категорії пацієнтів відображали збільшення частки легких когнітивних розладів, які реєстрували в 60,5 % випадків (р < 0,001), помірні – в 39,5 % (р < 0,001), при цьому прояви деменції були відсутні. Детальний аналіз когнітивної сфери показав, що менш вираженим було зниження короткочасної пам’яті (69,7 %; р < 0,01), уваги і концентрації (57,9 %; р < 0,001), виконавчих функцій (38,2 %; р < 0,01), зорово-конструктивних навичок (22,4 %; р < 0,05), абстрактного мислення (27,6 %; р < 0,001), а також орієнтації у просторі і часі (17,1 %). При цьому середній бал за шкалою MMSE становив 21,4 ± 2,6.

У післяопераційному періоді на 1-му тижні, 1-му і 6-му місяці спостереження виявлено, що у хворих з АВБ і СССВ когнітивні розлади у поєднанні з емоційними порушеннями уповільнюють адаптацію до ЕКС і потребують проведення їх корекції. Так, в психоемоційному статусі у всіх пацієнтів з брадиаритміями достовірно знижувалася частота неврозоподібних неврастенічних розладів (73,6 ± 2,8 %; 94,8 ± 2,2 %; р < 0,001), але зберігався високий рівень тривоги (20,8 ± 2,2; 17,1 ± 1,9 бала; р < 0,05). Це свідчило про хронізацію кардіальної патології та побоювання щодо надійності роботи ЕКС. Ці розлади визначалися ефективністю проведеної ЕКС і станом міокардіально-гемодинамічного гомеостазу. При задовільних і добрих показниках останнього, особливо в групі хворих з двокамерною стимуляцією, профіль тривоги був у межах нормальних значень, що відображало адаптовану тривогу та оптимістичні установки на проведене лікування.

При неефективній ЕКС рівень тривоги посилювався (47,2 ± 1,2 бала; р < 0,01), що свідчило про наявність дезадаптації тривожно-фобічного типу, що значною мірою можна пояснити сомато­генними впливами.

У найближчому (1 тиж) і віддаленому післяопераційному (1 і 6 міс) періодах після ЕКС у хворих з брадиаритміями відзначено певну позитивну динаміку когнітивних функцій. Як видно з представлених даних, вже через тиждень після операції намічається тенденція поліпшення когнітивного фону на 6,6 %. Найбільш суттєве покращення когнітивних функцій і стабілізація емоційного фону виявляються до 1-го і особливо до 3-го місяця спостереження після імплантації ЕКС (на 13,2 і 19,7 % відповідно). До 6-го місяця спостереження реєструється значне відновлення когнітивного та емоційного статусів. Слід зазначити, що при реабілітації хворих з брадиаритміями необхідно докладати значних зусиль, і потрібно більше часу для нормалізації таких важливих функцій, як запам’ятовування і зберігання інформації (пам’ять), а також її обробка та аналіз (увага).

Висновки

вверх

Таким чином, при брадиаритміях встановлено зниження основних когнітивних характеристик: пам’яті, уваги і концентрації, виконавчих функцій. Нейропсихологічні тести дозволяють за відносно короткий час досить об’єктивно та з високим ступенем специфічності і чутливості виявляти зміни вищих кіркових функцій. Продемонстровано, що когнітивні функції більше порушені при АВБ, ніж при СССВ, для якого більш характерними є емоційні розлади. Через 1 міс після імплантації ЕКС починається покращення когнітивних функцій, а через 6 міс реєструється відновлення нейропсихологічних процесів.

Список використаної літератури

1. Бокерия Л. А. Когнитивные функции после операций с искусственным кровообращением в раннем и отдаленном послеоперационном периоде / Л. А. Бокерия // Креативная кардио­логия. – 2011. – № 2. – С. 71-88.

2. Голухова Е. З. Перцепция сердцебиений, вариабельность сердечного ритма и нейропсихологические функции / Е. З. Голухова, А. Г. Полунина. – Креативная кардиология. – 2012. – № 2. – С. 67-74.

3. Гусева И. А. Синдром кардиостимулятора: диагностика, клиника, лечение: дисс…. канд. мед. наук: 14.00.06 / Новосибирск. гос. мед. акад.; Гусева Ирина Александровна. – Новосибирск, 1993. – 146 с.

4. Деревнина Е. С. Когнитивные нарушения при фибрилляции предсердий на фоне сердечно-сосудистых заболеваний / Е. С. Деревнина, Н. С. Акимова, Т. В. Мартынович // Анналы аритмологии. – 2013. – Т. 2, № 10. – С. 87-94.

5. Дорофеев В. И. Клинико-функциональные показатели ограничения жизнедеятельности больных с имплантированными электрокардиостимуляторами в процессе восстановительного лечения и их использование в практике медико-социальной экспертизы: дисс… д-ра мед. наук: 14.00.06 / Дорофеев Василий Иванович. – Санкт-Петербург, 2001. – 323 с.

6. Захаров В. В. Ведение пациентов с когнитивными нарушениями / В. В. Захаров // Русский медицинский журн. – 2007. – Т. 15, № 6. – С. 32-40.

7. Лагода О. В. Лечение нарушений памяти у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга / О. В. Лагода // Русский медицинский журн. Неврология. Психиатрия. – 2004. – 22 с.

8. Миллер О. Н. Психологическая реабилитация больных с постоянными ритмоводителями сердца / О. Н. Миллер // Вестн. аритмологии. – 1995. – № 4. – 157 с.

9. Ольхин В. И. Качество жизни и выживаемость больных с имплантированным электрокардиостимулятором (результаты длительного наблюдения) / В. А. Ольхин // Терапевт. арх. – 1996. – Т. 68, № 9. – C. 55-59.

10. Ревишвили А. Ш. Клиническая оценка различных режимов физиологической электрокардиостимуляции / А. Ш. Ревишвили, В. М. Умаров, О. М. Ка­ды­ров // Грудн. и сердечно-сосудистая хирургия. – 1993. – № 6. – С. 14-17.

11. Фонякин А. В. Кардиогенная энцефалопатия. Факторы риска и подходы к терапии / А. В. Фонякин, В. В. Машин, Л. А. Гераскина // Consilium Medicum. – 2012. – Т. 14, № 2. – С. 6-9.

12. Фонякин А. В. Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики при выборе оптимальных параметров постоянной электрокардиостимуляции: автореф. дисс…. канд. мед. наук: 14.00.06 / [Моск. гос. мед акад. им И. М. Сеченова]; Фонякин Андрей Викторович. – Москва, 1993. – 15 с.

13. Шпак Л. В. Особенности гемодинамики, психоэмоционального состояния и реакции личности на болезнь при хронических брадиаритмиях до и после кардиостимуляции / Л. В. Шпак, В. И. Нефедов // Кардиология. – 1999. – Т. 39, № 1. – 59 с.

14. Яхно Н. Н. Деменции: рук. для врачей. 2-е изд. / Н. Н. Яхно, В. В. Захаров, А. Б. Локшина / – М.: Медпресс-информ, 2010. – 140 с.

15. Bauer L. C. Cognition in heart failure: an overview of the concepts and their measures / L. C. Bauer, J. K. Johnson, B. J. Pozehl // J. Am. Acad. Nurse. Pract. – 2011. – Vol. 23, № 11. – P. 577-585.

16. British Heart Foundation. European cardiovascular Disease Statistics. // London: British Heart Foundation. – 2008. – 112 p.

17. Caplan L. R. Cardiac encephalopathy and congestive heart failure: a hypothesis about relationship / L. R. Caplan // Neurology. – 2006. – Vol. 66, № 2. – P. 99-101.

18. Conet J. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly / J. Conet, J. Reader, L. S. Rasmussen // Acta Anaesth. Scand. – 2003. – Vol. 47, № 10. – P. 1204-1210.

19. De Roy L. Cardiac rhythm disorders: problems of the present, challenges for the future / L. De Roy // Acta Cardiol. – 2004. – Vol. 59. – P. 39-41.

20. Evered L. Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anaesthetic / L. Evered, D. A. Scott, B. Silbert // Anesth. Anal. – 2011. – Vol. 112. – P. 1179-1185.

21. Hayes D. L. Cardiac pacing: how it started, where we are, where we are going / D. L. Hayes, S. Furman // PACE. – 2004. – Vol. 27. – P. 693-704.

22. Irvine J. A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy tailored to psychological adaptation to an implantable cardioverter defibrillator / J. Irvine, J. Firestone, L. Ong // Psychosom. Med. – 2011. – Vol. 73, № 3. – P. 226-233.

23. Jones C. Surviving the intensive care: residual physical, cognitive, and emotional dysfunction / C. Jones // Thorac. Surg. Clin. – 2012. – Vol. 22, № 4. – P. 509-516.

24. Kaur D. Quick screening of cognitive function in Indian multiple sclerosis patients using Montreal cognitive Assessment test – short version / D. Kaur, J. Kumar, A. K. Singh // Ann. Indian Acad. Neurol. – 2013. – Vol. 16, № 4. – P. 585-589.

25. Lichtman J. H. Depression and coronary heart disease. Recommendations for screening, referral, and treatment. A science advisory from the American Heart Association prevention committee of the council on cardiovascular nursing, council on clinical cardiology, council on epidemiology and prevention, and interdisciplinary council on quali­ty of care and outcomes research / J. H. Lichtman, J. T. Bigger, J. A. Blumenthal // Circulation. – 2008. – Vol. 118. – P. 1768-1775.

26. Lin J. S. Screening for cognitive impairment in older adults: a systematic review for the U. S. / J. S. Lin // Ann. Intern. Med. – 2013. – Vol. 159, № 9. – P. 601-612.

27. Monk T. G. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery // T. G. Monk // Anesthesiology. – 2008. – Vol. 108. – P. 18-30.

28. Moser D. K. «The rust of life»: impact of anxiety on cardiac patients / D. K. Moser // Am. J. Crit. Care. – 2007. – Vol. 16. – P. 361-369.

29. Nasreddine Z. S. The Montreal Cognitive Assessment, MoCa: a brief screening toll for mild cognitive impairment / Z. S. Nasreddine, M. A. Philips, V. Bedirian // J. Am. Geriatr. Soc. – 2005. – Vol. 53, № 4. – P. 685-699.

30. Pagani M. Effect of physical and mental exercise on heart rate variability / M. Pagani // M. Malik, A. J. Camm (eds): Heart Rate Variability. – 1995. – P. 245-266.

31. Pandharipande P. P. Long-term cognitive impairment after critical illness / P. P. Pandharipande, T. D. Girard, J. C. Jackson // N. Engl. J Med. – 2013. – Vol. 369, № 14. – P. 1306-1316.

32. Pendlebury S. T. MoCa, ASE-R, and MMSE versus the National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards. Neuropsychological Battery after TIA and Stroke / S. T. Pebdlebury, J. Mariz, L. Bull // Stroke. – 2012. – Vol. 43, № 2. – P. 464-469.

33. Rozanski A. The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice: the emerging field of behavioral cardiology / A. Rozanski, J. A. Blumental, K. W. Davidson // J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. – Vol. 45. – P. 637-651.

34. Sudak D. Cognitive Behavioral Therapy for Clinicians / D. Sudak // Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. – 2006.

35. Thombs B. D. Depression screening and patient outcome in cardiovascular care / B. D. Thombs, P. De Jonge, J. C. Coyne // JAMA. – 2008. – Vol. 300. – P. 2161-2171.

36. Wilcox M. E. Cognitive dysfunction in ICU patients: risk factors, predictors, and rehabilitation / M. E. Wilcox, N. E. Brummel, R. Archer // Crit. Care Med. – 2013. – Vol. 41, № 9. – Р. 81-98.

Поділитися з друзями: