Оптимизация профилактики и терапии инсульта

В Киеве 19 мая 2016 г. состоялась научно-­практическая конференция «Возможности и достижения современной фармакотерапии в практике невролога. Междисциплинарный подход». Организаторами мероприятия выступили Министерство здравоохранения Украины, ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии (ИНПН) НАМН Украины», Научно-практическое общество неврологов, психиатров и наркологов Украины, Украинская федерация общественных организаций содействия охране здоровья гражданского общества, Украинская ассоциация междисциплинарной медицины. В рамках конференции в формате телемоста был проведен симпозиум «Современный подход к профилактике и терапии инсульта. Курс на оптимизацию и эффективность», в ходе которого участники из разных регионов страны имели возможность обсудить актуальные практические вопросы с ведущими специалистами в области неврологии. Представляем вашему вниманию обзор докладов мероприятия.

Руководитель отделения сосудистой патологии ИНПН НАМН Украины, главный специалист МЗ Украины по специальности «Неврология», д.мед.н., профессор Т. С. Мищенко выступила с докладом «Современные подходы к организации помощи, лечению и профилактике цереброваскулярных заболеваний. Внедрение европейского опыта – курс ESO-EAST».

В настоящее время проблему инсульта можно рассматривать как глобальную эпидемию. Так, при сравнении данных за 1990 и 2015 гг. в мире отмечается повышение частоты инсультов у людей в возрасте 20-64 лет на 25 %, при этом на 113 % выросла распространенность заболевания, на 70 % – заболеваемость; на 36 % – смертность и на 73 % – инвалидизация. Отмечается рост частоты геморрагического инсульта на 16 %. В Украине также наблюдается повышение заболеваемости мозговым инсультом. Так, в 2015 г. по сравнению с 2014 г. этот показатель вырос с 266,5 случая до 274,1 на 100 тыс. человек населения; зарегистрировано 96 319 новых случаев заболевания, причем 33 % у лиц трудоспособного возраста. Также увеличилось количество вновь зарегистрированных случаев транзиторных ишемических атак (ТИА), особенно среди людей трудоспособного возраста (70,2 %), заболеваемость этой патологией составила 104 случая на 100 тыс. человек (в 2014 г. 95,8).

Т. С. Мищенко обратила внимание на показатель соотношения геморрагического и ишемического инсультов, в настоящее время составляющий 1:4,5 (в европейских странах 1:7-1:8). В 2015 г. в Украине отмечено некоторое снижение уровня смертности вследствие мозгового инсульта (78,9 против 84,8 в 2014 г.). В структуре смертности от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) на долю ишемического инсульта приходится 46,2 %, внутримозгового кровоизлияния – 27,7 %.

В соответствии с результатами исследования InterStroke (2010) основными факторами риска развития инсульта являются:

• артериальная гипертензия (популяционный риск 35 %);
• отсутствие регулярной физической нагрузки (28 %);
• индекс талия/бедра (26 %);
• соотношение аполипопротеинов В и А₁ (25 %);
• курение (19 %);
• нерациональная диета (19 %);
• кардиальные причины (7 %);
• сахарный диабет (5 %);
• депрессия (5 %);
• психосоциальный стресс (5 %);
• употребление алкоголя > 30 алкогольных единиц в месяц (4 %).

Среди населения Украины в структуре факторов риска мозгового инсульта лидирующие позиции занимают артериальная гипертензия и заболевания сердца.

Причинами повышения частоты ЦВЗ в Украине являются:

• старение населения (27,9 % популяции – люди пенсионного возраста),
• рост распространенности артериальной гипертензии (28,3 % населения), сахарного диабета (3 % населения), заболеваний сердца;
• курение (4-е место среди стран мира);
• злоупотребление алкоголем (5-е место в мире);
• нерациональное питание (избыточное потреб­ление соли, простых углеводов, консервантов);
• гиподинамия, ожирение;
• хронический стресс.

Следует обратить внимание на возможность развития ятрогенного инсульта вследствие бесконтрольного применения лекарственных препаратов (антикоагулянты, тромболитические препараты, гормоны, антигипертензивные средства и др.), а также после хирургических методов лечения, кардиальных вмешательств.

Стандартами лечения острого инсульта, регламентированными международными и национальными руководствами, являются следующие принципы:

• лечение в специализированных инсультных центрах с соответствующим оснащением и штатным расписанием;
• реперфузия при помощи тромболитических средств, дезагрегантов или хирургических методов (тромбэктомия);
• базисная терапия;
• ранняя реабилитация;
• вторичная профилактика.

Основная концепция оказания помощи больным инсультом на сегодняшний день состоит в сокращении времени от обращения пациента за помощью до начала терапевтических мероприятий («от двери до иглы»).

Согласно рекомендациям Европейской организации инсульта (ESO, 2008), Американской ассоциации сердца (AHA) и Американской ассоциации инсультов (ASA, 2013), в основе экстренной помощи больному с инсультом/ТИА лежат четыре последовательных шага:

• быстрое распознавание симптомов и немедленное реагирование (класс рекомендаций [КР] ІІ, уровень доказательности [УД] В);
• немедленное обращение за экстренной помощью и приоритет для скорой медицинской помощи (КР ІІ, УД В);
• первоочередная транспортировка с оповещением принимающего стационара (КР ІІІ, УД В);
• немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии, клинический осмотр, лабораторные тесты, нейровизуализация и назначение адекватной терапии (КР ІІІ, УД В).

На сегодняшний день в Украине существует 54 специализированных отделения (2439 коек) для лечения больных острым мозговым инсультом, что недостаточно для оказания надлежащей помощи больным. Еще одним камнем преткновения в назначении своевременного лечения является недостаточная оснащенность отделений собственными аппаратами нейровизуализации.

От своевременности диагностики, начала терапии и мониторинга состояния больного зависит частота развития осложнений и исход заболевания. Частой причиной смерти пациентов с инсультом являются осложнения. Непосредственно с повреждением мозга связано развитие отека, судорожного синдрома. Тяжелое состояние и длительная иммобилизация больного могут привести к появлению пролежней, тромбозу глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, присоединению инфекции (пневмония, инфекции мочевыводящих путей).

В настоящее время в нашей стране остро стоит вопрос проведения реабилитации. Его решение требует мультидисциплинарного подхода с участием врачей различных специальностей – неврологов, физиотерапевтов, психологов и др. Сеть реабилитационных центров в Украине недостаточно развита, многие отделения не соответствуют мировым стандартам. Оптимальной стратегией ведения постинсультных пациентов в настоящее время признана ранняя реабилитация, так как доказано, что в 51 % случаев летальный исход инсульта обусловлен длительной иммобилизацией. Кроме того, ранняя мобилизация оказывает психологическое воздействие на самочувствие пациента.

В мире у 25 % больных регистрируется повторный инсульт (в Украине 28-30 %). Этот показатель зависит от эффективности вторичной профилактики. Стратегия вторичной профилактики мозгового инсульта включает:

• определение подтипа первого инсульта или ТИА (механизма развития);
• коррекцию факторов риска;
• назначение статинов;
• применение антитромбоцитарных препаратов;
• использование антикоагулянтов у пациентов с кардиоэмболическим инсультом;
• назначение каротидной эндартерэктомии;
• профилактика и лечение когнитивных нарушений.

В течение последнего года экспертами ESO разработаны и опубликованы рекомендации по профилактике венозного тромбоэмболизма у иммобилизированных больных инсультом; по использованию новых антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий; по лечению эпилепсии у больных инсультом.

Для стран Восточной Европы ESO был предложен проект ESO-EAST, целью которого является улучшение медицинской помощи больным инсультом и обучение медицинских работников по этой проблеме. В Украине миссия проекта состоит в содействии развитию противоинсультной службы, снижению заболеваемости и улучшению последствий инсульта. На первой встрече ESO-EAST 16 апреля 2015 г. в Глазго участники проекта пришли к выводу, что первым шагом должно быть создание общего инсультного реестра для сбора данных относительно ведения пациентов и результатов лечения инсульта в странах Восточной Европы и Средней Азии.

В заключение своего доклада Т. С. Мищенко подробно остановилась на задачах, решение которых способствует уменьшению инвалидности вследствие мозгового инсульта:

• немедленное лечение лиц с острым инсультом в специализированных инсультных блоках;
• правильное оказание помощи при ТИА;
• проведение программы обучения врачей по оказанию экстренной помощи при мозговом инсульте;
• возможность для всех больных выполнения нейровизуализации (компьютерная томография [КТ], магнитно-резонасная томография [МРТ], МР-ангиография внутричерепных сосудов);
• ранняя реабилитация;
• мультидисциплинарная реабилитация;
• борьба с осложнениями;
• выявление и лечение стеноза сонной артерии;
• проведение вторичной профилактики.

Тема помощи больным мозговым инсультом была продолжена во втором докладе Т. С. Мищенко «Цереброваскулярные заболевания – основные тенденции и перспективы лечения».

Согласно опубликованным данным, в настоящее время в мире проводится 119 исследований по проблеме инсульта, из них 58 – в развитых странах и 61 – в развивающихся.

Приоритетные направления в исследовании цереброваскулярной патологии:

• эпидемиология и факторы риска мозгового инсульта;
• инсульты у молодых лиц (основные причины: беременность, применение оральных контрацептивов, мигрень, открытое овальное окно, антифосфолипидный синдром, тромбофилия, диссекция сонной артерии, синдром CADASIL, коагулопатии, периодонтит, психологический стресс, наркомания);
• инсульты у женщин;
• тромболитическая терапия (создание новых препаратов, исследование эффективности новых дозировок, продолжение разработки показаний и противопоказаний, предотвращение побочных эффектов);
• эндоваскулярные методы лечения;
• нейропротекция (определение эффективности);
• постинсультная реабилитация;
• постинсультные когнитивные и эмоциональные нарушения;
• болезнь малых сосудов головного мозга;
• вторичная профилактика инсульта (акцент на фибрилляцию предсердий);
• роль воспаления в развитии мозгового инсульта.

Согласно статистическим данным МЗ Украины, в 2015 г. распространенность ЦВЗ составила 7260,3 на 100 тыс. человек (11,2 % лиц трудоспособного возраста).

Доказано, что в остром периоде ишемического инсульта эффективными являются следующие терапевтические мероприятия: тромболизис, назначение ацетилсалициловой кислоты, тромб­эктомия, хирургическая декомпрессия.

Тромболитическая терапия в первые часы после начала инсульта является методом с доказанной в течение многих лет эффективностью. В семи рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях показано, что внутривенное введение альтеплазы в течение 3,5-4 ч после появления симптоматики на 30 % повышает шансы на благоприятный исход. В то же время при окклюзии средней мозговой артерии и больших размерах очага использование внутривенного тромболизиса эффективно только у 30 % больных. Также следует учитывать, что частота развития внутримозговых кровоизлияний после применения данного метода составляет 6 %.

В исследовании International Stroke Trial (IST) 3 (2012) изучались положительные и отрицательные эффекты внутривенного введения тканевого активатора плазминогена в первые 6 ч острого ишемического инсульта. Согласно результатам испытания, у пациентов, получавших тромболитическую терапию, в 7 раз повышался риск развития геморрагической трансформации в течение первых 7 дней; уровень смертности через 6 мес у них был ниже.

В настоящее время проводится большое количество исследований эффективности и безопасности тромбэктомии, изучаются ее преимущества по сравнению с тромболитической терапией, разрабатываются новые устройства, определяются возможные осложнения.

Докладчик отметила, что на сегодняшний день актуальной темой, обсуждаемой на всех симпозиумах, является вспомогательная терапия острого мозгового инсульта. Требования, предъявляемые к препаратам вспомогательной терапии:

• защита нейронов мозга от вторичного повреждения и смерти;
• специфическое действие;
• безопасность применения;
• отсутствие влияния на естественные процессы восстановления, но при этом наличие способности стимулировать восстановление;
• свойство усиливать реперфузию.

В мире проводятся исследования целесо­образности ранней мобилизации больных, в ходе которых определяются оптимальные сроки, контингент пациентов, объем мероприятий. Цели ранней мобилизации:

• повышение пластичности мозга;
• предотвращение развития осложнений (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, контрактуры, инфекции, язвы, атрофия и ухудшение кардиореспираторной функции);
• психологическое воздействие на мотивацию, самочувствие и качество жизни пациента.

Одним из исследований по изучению вспомогательной терапии острого инсульта является мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование Cerebrolysin and recovery after stroke (CARS, 2015), цель которого состояла в оценке эффективности сочетанного применения ранней реабилитации и церебролизина в восстановлении пациентов. Лицам, перенесшим ишемический инсульт (n = 208), назначали церебролизин 30 мл/сут в течение 21 дня, начиная с первых 72 ч. Наблюдение за пациентами осуществляли в течение 90 дней. В исследовании CARS доказан потенциал церебролизина в улучшении ранней реабилитации больных после инсульта; обнаружено, что раннее начало комбинированной восстановительной терапии приводит к лучшим результатам. С учетом полученных данных был сделан вывод, что длительное лечение церебролизином (по 30 мл в течение 21 дня) более эффективно, чем 10-дневный курс.

Эти выводы были подтверждены в мультицентровом исследовании E-COMPASS. Благодаря использованию новых методов нейровизуализации продемонстрировано, что под влиянием церебролизина происходит рост симметричных функциональных связей между билатеральными отделами первичных сенсомоторных зон коры и восстановление моторной сети. Таким образом, получены убедительные доказательства того, что церебролизин является клинически безопасным препаратом; способствует улучшению моторной реабилитации; восстанавливает функциональную структуру моторных нейронных сетей.

Перспективные направления постинсультной реабилитации:

• медикаментозная терапия для восстановления двигательной функции;
• ранняя мобилизация;
• тренировки на беговой дорожке с поддержкой массы тела;
• применение робототехники;
• использование технологии виртуальной реальности;
• транскраниальная магнитная стимуляция;
• гипотермия.

Профессор Т. С. Мищенко подробнее остановилась на вопросах влияния медикаментозного лечения на восстановление больных. В качестве препаратов, активизирующих процессы восстановления в головном мозге, применяются нор­адренергические агонисты и леводопа; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС); нейротрофические средства.

С целью оценки эффективности СИОЗС в восстановлении активности пациентов после инсульта проведен Кокрановский систематический обзор, в который было включено 52 контролируемых исследования (n = 4059). В метаанализе продемонстрировано статистически значимое положительное влияние СИОЗС на неврологический дефицит, депрессию и тревогу. Также в результате применения этих препаратов уменьшалась зависимость пациента от посторонней помощи, степень его недееспособности.

Коснувшись вопроса диагностики ТИА, Т. С. Мищенко отметила, что взгляды специалистов изменились. Ранее в качестве основного критерия учитывали временной фактор и определяли ТИА как внезапно возникающий фокальный неврологический дефицит предположительно сосудистой этиологии длительностью не более 24 ч. Результаты эпидемиологических исследований показали, что у 60 % больных симптоматика разрешается в течение 1 ч, а с помощью методов визуализации было определено, что локальные структурные изменения мозга, соответствующие клиническим проявлениям, появляются при длительности ишемии ≥ 6 ч. На основании этих данных экспертами AHA и АSА в 2009 г. предложено современное определение.

ТИА – это преходящий эпизод неврологической дисфункции, вызванной фокальной ишемией головного/спинного мозга или сетчатки без признаков острого инфаркта по результатам нейровизуализации.

Степень риска развития инсульта в течение первых 7 дней после ТИА определяется по шкале ABCD (таблица).

Таблица. Степень риска мозгового инсультасогласно шкале ABCD

Баллы по шкале ABCD	Степень риска, %
≤ 5	0,4
5	12,1
6-7	31,4

 

Докладчик подчеркнула, что на сегодняшний день нет единой точки зрения относительно того, где обследовать пациентов с ТИА – в стационаре или амбулаторно. Концепция организации помощи больным с ТИА принимает за основу два фактора: время от появления и характер неврологической симптоматики.

Основные принципы организации медицинской помощи при ТИА.

1. Пациенты с ТИА, или малым инсультом, которые обратились в течение последних 48 ч по поводу транзиторных или постоянных односторонних парезов (лицо, рука и/или нога), а также с нарушением речи считаются категорией очень высокого риска развития инсульта (УД В). Им проводится:

• немедленная госпитализация в отделение острого нарушения мозгового кровообращения (УД С);
• ургентная нейровизуализация (КТ или МРТ), неинвазивная визуализация сосудов, ЭКГ (УД В).

2. Пациенты с ТИА, или малым инсультом, которые обратились в течение последних 48 ч по поводу транзиторной или постоянной симптоматики (гемигипестезия, монокулярная слепота, гемианопсия, дисметрия), но без односторонних парезов или нарушений речи, считаются категорией высокого риска инсульта (УД С). Им показано:

• в день осмотра направление в стационар с наличием отделения острого нарушения мозгового кровообращения (УД В);
• нейровизуализация (КТ или МРТ), неинвазивная визуализация сосудов, ЭКГ (УД В).

3. Пациенты с ТИА, или малым инсультом, которые обратились в период между 48 ч и 2 нед по поводу односторонних парезов (лицо, рука или нога) или нарушений речи, считаются категорией умеренного риска мозгового инсульта (УД В). Им выпролняется:

• комплексное клиническое обследование специалистами в области ангионеврологии как можно быстрее (но не позже 24 ч с момента обращения) (УД С).

4. Пациенты с ТИА, или малым инсультом давностью > 2 нед относятся к категории низкого риска инсульта и не требуют ургентных мероприятий (УД С). Им проводится осмотр специалистом в области ангионеврологии в течение 1 мес от момента обращения (УД С).

5. Пациенты с атипичным нарушением чувствительности (пятнистое онемение или покалывание) также не требуют ургентных мероприятий и должны быть осмотрены неврологом для определения дальнейшей тактики (УД С).

Лечение больных ТИА с высоким риском развития инсульта (по шкале ABCD ≥ 4 баллов)

• Госпитализация и немедленное начало лечения аспирином (стартовая доза 300 мг/сут, затем по 75-100 мг/сут) или клопидогрелем.
• Назначение статинов (например ливостора 20-40 мг/сут).
• Оценка состояния пациента в течение 24 ч от момента появления симптомов.
• Проведение мероприятий вторичной профилактики.

Лечение больных ТИА с низким риском развития инсульта (по шкале ABCD ≤ 3 баллов)

• Немедленное назначение аспирина (стартовая доза 300 мг/сут, затем по 75-100 мг/сут) или клопидогреля.
• Применение статинов (например ливостора 20-40 мг/сут).
• Оценка состояния пациента не позднее чем через 1 нед от момента появления симптомов.
• Проведение мероприятий вторичной профилактики.

Назначение комбинации аспирина с клопидогрелем для стартовой терпии с первых суток после легкого инсульта/ТИА до 90 дней (КР ІІb, УД В) является новой рекомендацией. Не следует использовать данную комбинацию длительно, так как повышается риск кровотечений (КР III, УД A).

В настоящее время в среде специалистов активно обсуждается вопрос целесообразности назначения оральных антикоагулянтов для вторичной профилактики больным, перенесшим кардиоэмболический инсульт. В Украине наиболее широко используемым препаратом остается варфарин, проведены исследования эффективности дабигатрана (110 мг или 150 мг 2 раза в сутки), апиксабана, ривароксабана (15-20 мг 1 раз в сутки).

Еще одной актуальной проблемой в мире является криптогенный инсульт, частота которого составляет 20-30 % случаев ишемического инсульта. При проведении длительного мониторинга ЭКГ у таких больных оказалось, что основной причиной нарушения кровообращения является фибрилляция предсердий. Установлено, что вторичная профилактика эмболического криптогенного инсульта с помощью оральных антикоагулянтов более эффективна, чем антиагрегантная терапия.

В настоящее время на стадии доклинической разработки находится ряд потенциальных нейропротекторов (гемопоэтические факторы роста, ингибиторы оксидазы, никотинамидадениндинуклеотидфостфат и др.)

В ходе исследований определены новые мишени для лечебного воздействия у больных мозговым инсультом: стимуляция нейропластичности, выяснение генетического кода разнородности инсульта.

Из общего количества больных ЦВЗ большую часть составляют пациенты с хроническим нарушением мозгового кровообращения. Для обозначения этого патологического состояния в Украине используют несколько терминов: «дисциркуляторная энцефалопатия», «хроническая недостаточность мозгового кровообращения», «сосудистая/атеросклеротическая энцефалопатия», «хроническая ишемическая болезнь мозга» и др.

Наиболее часто употребляется термин «дисциркуляторная энцефалопатия». Он отражает основной патогенетический механизм развития заболевания, включает комплекс неврологических синдромов, когнитивных расстройств и структурных изменений головного мозга.

Диагностика дисциркуляторной энцефалопатии включает:

• клинико-неврологическое обследование (с аус­куль­тацией сонной артерии);
• психодиагностические обследования (шкалы Mini Mental State Examination [MMSE], «запоминания 10 слов», таблицы Шульте);
• КТ или МРТ головного мозга;
• ультразвуковая допплерография экстра- и интракраниальных сосудов;
• офтальмоскопия;
• ЭКГ;
• мониторирование артериального давления;
• биохимическое исследование крови;
• электроэнцефалография по показаниям.

Лечение дисциркуляторной энцефалопатии включает терапию основного заболевания, которое стало причиной сосудистых нарушений; коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска; улучшение мозгового кровотока и метаболизма мозга; симптоматическую терапию неврологических расстройств; коррекцию когнитивных нарушений; профилактику мозгового инсульта и деменции.

Если следовать этим принципам, больному следует назначить несколько лекарственных средств. Поэтому приоритет имеют препараты, обладающие мультимодальным действием. Одним из таких препаратов является сермион, используемый при лечении дисциркуляторной энцефалопатии во многих странах в течение нескольких десятилетий. В препарате сермион сочетаются ноотропный, вазоактивный, полинейромедиаторный, нейропротекторный, метаболический и антиагрегантный эффекты. Изучению эффективности сермиона посвящено 40 клинических исследований с участием 15 тыс. пациентов. Доказано, что препарат эффективен в монотерапии когнитивных нарушений, достоверно улучшает память и внимание, причем у большинства пациентов терапевтическая эффективность сохраняется в течение 6-12 мес после лечения.

Подводя итоги, Т. С. Мищенко выразила надежду на появление в будущем новых средств, которые дадут возможность улучшить качество медицинской помощи пациентам с ЦВЗ.

Заведующая кафедрой неврологии Одесского национального медицинского университета, к.мед.н. Т. М. Муратова представила вниманию слушателей доклад «Ведение пациентов с инсультом в условиях университетской клиники».

В 2015 г. в рамках ESO стартовал международный проект «Оптимизация и ускорение терапии инсульта», рассчитанный на пятилетний период. Цель проекта – оптимизация помощи больным инсультом (совершенствование системы инсультных блоков) в странах Восточной Европы путем сотрудничества с выбранными в этих странах организаторами здравоохранения и врачами-­неврологами.

За последние 10 лет было опубликовано множество рекомендаций по лечению инсульта. Обновленная Хельсенборгская декларация сфокусирована на стандартах помощи при инсульте и исследованиях потребностей в противоинсультной помощи в Европе. В будущем координация всех рекомендаций по инсульту будет осуществляться Всемирной организацией инсульта при поддержке ESO и других национальных и региональных обществ. Украинская система помощи при инсульте регламентирована протоколами, ориентированными на современные тенденции, однако лишена «гибкости» для быстрой интеграции в мировые стандарты. Достижению этой цели способствует разработка локальных клинических протоколов, составленных по единому утвержденному образцу и обеспечивающих единообразие принципов оказания помощи в каждом регионе.

Одним из этапов современной и своевременной помощи пациенту с инсультом является немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии или инсультный блок, клинический осмотр, лабораторное обследование, нейровизуализация и назначение адекватной терапии в принимающем стационаре.

Инсультный блок, или инсультное отделение (stroke unit) – это квинтэссенция лучшего мирового опыта специализированной помощи пациентам с инсультом. Эффективность такого подхода убедительно продемонстрирована методами доказательной медицины. В четырех систематических Кокрановских обзорах (Stroke Unit Trialists' Collaboration, 1997, 2002, 2007, 2013) последовательно подтверждено значительное снижение риска смерти и инвалидности (на 3 и 5 % соответственно) у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, получавших специализированную медицинскую помощь в инсультных отделениях, по сравнению с больными, которые находились в общих палатах неврологического или другого отделения. Следует отметить, что преимущества лечения в инсультном отделении не зависят от возраста и пола пациента, типа и тяжести инсульта.

Докладчик представила опыт работы Центра реконструктивной и восстановительной медицины (университетская клиника) Одесского национального медицинского университета.

Подразделения клиники: консультативная поликлиника с дневным стационаром и отделением физиотерапии и реабилитации постинсультных больных; диагностический комплекс, который включает лаборатории молекулярной генетики и патоморфологии, КТ и МРТ; ангио­графическая операционная; неврологическое отделение c инсультным блоком для шести пациентов; хирургическое отделение, в котором работают врачи всех специальностей хирургического профиля (нейрохирурги, травматологи, урологи, гинекологи и др.); терапевтическое отделение, состоящее из узкоспециализированных подразделений; стоматологическое отделение; центр репродуктивной медицины; онкологическая клиника.

В апреле 2016 г. в университетской клинике начал работу инсультный блок, организованный в соответствии с европейскими стандартами. Создана инфраструктура со всеми составляющими, обязательными для оказания помощи в полном объеме; обеспечено оснащение высокотехнологичным оборудованием; проведено обуче­ние персонала; разработана четко выверенная хронометрированная схема движения пациента и действий персонала. В отделении создана палата интенсивного наблюдения, оснащенная элементарными необходимыми тренажерами, имеется возможность круглосуточного проведения нейровизуализации, ангиографических исследований, лабораторной диагностики с автоматизированной оценкой показателей крови.

Основные принципы организации работы инсультного блока:

• наличие мультидисциплинарной команды, обеспечивающей квалифицированную помощь на всех этапах пребывания пациента в клинике – от приемного покоя до выписки из стационара;
• круглосуточная возможность проведения нейровизуализации и ангиографического исследования;
• круглосуточная работа клинической лаборатории;
• наличие сосудистых и эндоваскулярных хирургов, нейрохирургов, выполняющих все необходимые вмешательства;
• круглосуточное дежурство реанимационного и кардиологического отделений (с возможностями холтеровского мониторинга и лечения острого коронарного синдрома);
• наличие локального протокола и маршрута пациента с четкой логистикой оказания помощи;
• возможность консультаций врачей и профессорско-преподавательского состава Одесского медицинского университета любой специальности.

Т. Н. Муратова остановилась на проблеме Международного реестра тромболизиса (Safe Implementation of Treatments in Stroke – International Stroke Thrombolysis Registry, SITS-ISTR) и основных положений его адаптированной версии в Украине. Этот реестр, созданный на базе исследования безопасного внедрения тромболизиса при инсульте, содержит рекомендации по внедрению организационных мероприятий на разных уровнях, начиная от бригад скорой помощи и заканчивая стационарами, куда поступают пациенты с подозрением на острый ишемический инсульт. Меры должны быть направлены в первую очередь на сокращение временны́х интервалов «начало инсульта – дверь больницы», «дверь больницы – КТ» и «дверь больницы – игла».

Реестр позволяет медицинским центрам сравнивать результаты лечения инсультов. Существует четыре общедоступных платформы для ведения реестров: по внутреннему тромболизису, тромб­эктомии, фибрилляции предсердий и общему реестру инсультов. Планируется создание пятой платформы – регистра внутримозговых кровоизлияний.

В докладе также представлены положения локального протокола, на основе которых осуществляется работа университетской клиники.

Основой лечения пациентов с ишемическим инсультом являются:

• базисная терапия, в т.ч. интенсивная для пациентов в критическом состоянии:
  • - поддержка дыхательной функции и защита дыхательных путей;
  • поддержка сердечно-сосудистой деятельности;
  • коррекция артериального давления;
  • инфузионная терапия;
  • коррекция уровня глюкозы;
  • коррекция температуры тела;

• специфическая (дифференцированная) терапия:
  • тромболитическая;
  • антитромбоцитарная;
  • лечение отека головного мозга и коррекция внутричерепного давления;

• хирургическое лечение;
• лечение соматических и неврологических осложнений.

В остром периоде заболевания не рекомендуется назначение раствора глюкозы; диуретиков, коллоидных растворов, вазоактивных препаратов, блокаторов кальциевых каналов короткого действия. Методами доказательной медицины не подтверждена эффективность применения в остром периоде спазмолитиков, антиоксидантов, препаратов, влияющих на метаболизм, ноотропных средств, нейропротекторов, глюкокортикоидов. Следует отметить, что вопрос о целесообразности назначения нейропротективных препаратов в остром периоде инсульта крайне актуален, и поиск доказательств их эффективности продолжается.

Докладчик указала на результаты мультицентрового проспективного рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого клинического исследования CERELYSE (2009), в котором изучались эффективность и безопасность комбинации альтеплазы (rt-PA) и церебролизина в лечении острого ишемического полушарного инсульта. Методика исследования включала ежедневные внутривенные инфузии 30 мл церебролизина, разведенного в 70 мл физиологического раствора, в течение 10 дней. Первое введение проводилось через час после внутривенной инфузии альтеплазы в дозе 0,9 мг/кг. Пациенты контрольной группы получали плацебо в виде 100 мл физиологического раствора после завершения лечения альтеплазой в такой же дозе. У больных, получавших церебролизин, наблюдалось лучшее восстановление функционирования по сравнению с группой плацебо в период от 5-го до 10-го дня с максимальным эффектом на 10-й день. Однако различия между группами уменьшались в течение последующих 30 дней и полностью исчезали к 90-му дню. В то же время на основании результатов исследования сделаны следующие выводы:

• применение церебролизина в сочетании с тромболитической терапией безопасно;
• комбинированное лечение (церебролизин + альтеплаза) обеспечивает более высокий эффект лечения и способствует более результативной реабилитации пациентов.

Резюмируя свой доклад, Т. Н. Муратова отметила, что в Украине система помощи больным инсультом нуждается в совершенствовании на всех этапах.

Руководитель отдела возрастной физиологии и патологии нервной системы ГУ «Институт геронтологии имени Д. Ф. Чеботарева НАМН Украины», д.мед.н. Н. Ю. Бачинская выступила с докладом «Сосудистые когнитивные нарушения».

Проблема когнитивных расстройств сосудистого генеза актуальна во всем мире. Это связано с ростом средней продолжительности жизни, а также с неуклонно прогрессирующим увеличением количества больных ЦВЗ. Распространенность деменции в целом в развитых странах среди лиц в возрасте ≥ 65 лет составляет 5-10 %. Отмечено, что распространенность сосудистой деменции удваивается каждые 5,3 года. Показатель заболеваемости сосудистой деменцией составляет 14,6 случая на 1000 человек в год.

Во второй половине прошлого столетия произошла значительная эволюция в терминологии когнитивного дефицита, ассоциированного с ЦВЗ. В настоящее время для обозначения сосудистой деменции принят термин «васкулярное когнитивное снижение», отражающий все эффекты цереброваскулярной болезни на когнитивную сферу. Это понятие содержит различные уровни когнитивного дефицита – от умеренного снижения в одном или более когнитивных доменов до синдрома деменции; объединяет весь комплекс взаимодействий между васкулярными факторами риска, этиологией ЦВЗ, клеточными изменениями в мозге и когнитивной деятельностью.

Васкулярное когнитивное снижение включает такие состояния, как васкулярное недементное когнитивное нарушение или васкулярное умеренное когнитивное нарушение; «чистую» сосудистую деменцию; «смешанное заболевание», сочетающее сосудистую и другу патологию (например болезнь Альцгеймера).

Основные этиологические факторы сосудистой деменции:

• ишемические инсульты;
• внутримозговые и подоболочечные геморрагии;
• повторная эмболизация вследствие кардиальной патологии;
• аутоиммунные васкулиты;
• инфекционные васкулиты;
• неспецифические васкулопатии;
• хроническая ишемия.

Ведущую роль в формировании деменции при сосудистых поражениях головного мозга играет феномен корково-подкоркового разобщения. При этом происходит поражение белого вещества, базальных ганглиев, структур гиппокампального круга, таламуса, что приводит к нарушению связи лобных отделов и подкорковых структур.

В 2013 г. была предложена классификация сосудистой деменции в зависимости от морфологического нарушения:

• мультиинфарктная деменция;
• при одиночных инфарктах в стратегически значимых зонах мозга;
• связанная с поражением артерий небольшого диаметра;
• при гипоперфузии;
• «геморрагическая» деменция.

Патоморфологические изменения в головном мозге при сосудистой деменции:

• крупноочаговый инфаркт в структурах, отвечающих за когнитивные функции (в коре больших полушарий лобной, париетальной, угловой извилине, базальном переднем мозге, гиппокампе);
• инфаркт в таламусе, хвостатом ядре, внутренней капсуле;
• хроническая ишемия, микроинфаркты – разрушение корково-подкорковых проводящих путей.

В результате этих изменений происходит дегенерация и гибель нейронов, разрушение нейротрансмиттерных связей. Стратегически важными для когнитивной деятельности являются ассоциативные зоны лобной доли и зоны стыка теменно-височно-затылочной доли, а также структуры гиппокампового круга, таламус, угловая извилина, хвостатое ядро.

Патофизиологический механизм сосудистой деменции представлен на схеме.

Национальным институтом неврологических нарушений и инсульта и Международной ассоциацией нейронаук предложены диагностические критерии сосудистой деменции. При наличии ухудшения памяти и нарушений в ≥ 2 других когнитивных доменах, связанных с ЦВЗ, которое подтверждено результатами неврологического обследования и нейровизуализации, устанавливается диагноз вероятной/возможной сосудистой деменции. Далее учитывается временна́я зависимость между ЦВЗ и развитием когнитивных нарушений, острое начало/ступенчатое прогрессирование, отсутствие других заболеваний, которые могут быть причиной когнитивного дефицита (например болезнь Альцгеймера). Наличие этих критериев дает основания для диагноза сосудистой деменции.

Важно отметить, что сосудистые изменения приводят к формированию атрофии головного мозга, что сопровождается как когнитивными, так и некогнитивными расстройствами (например депрессией).

Во многих странах проведены исследования частоты развития деменции в разные периоды после перенесенного инсульта. Доказано, что сосудистые заболевания являются основным фактором формирования когнитивных расстройств разной степени выраженности – от умеренных до тяжелых, с формированием нейродегенеративных изменений. Основные механизмы развития постинсультных когнитивных нарушений включают нейроанатомические повреждения (гиппокамп и белое вещество головного мозга) и повреждение мелких церебральных сосудов, приводящие к микрогеморрагиям. Также часто после нарушения кровообращения развиваются нейродегенеративные изменения, характерные для болезни Альцгеймера. При этом основными симптомами являются когнитивный дефицит (до 75 %) и личностные изменения, в частности тревожность и депрессия.

Когнитивные нарушения у постинсультных больных касаются прежде всего концентрации внимания, абстрактного мышления, суждений, памяти, последовательности действий, решения проблем, ориентации и скорости ментальных процессов. При сравнении доменов когнитивных расстройств постинсультного и другого генеза выявлено, что в первом случае в большей мере нарушаются исполнительные функции (внимание, беглость речи, целенаправленная деятельность, пространственная ориентация).

При рассмотрении проблемы в возрастном аспекте следует отметить, что на протяжении жизни к сосудистым нарушениям присоединяются нейродегенеративные изменения. Поэтому в практической деятельности врачам чаще приходится иметь дело со смешанной патологией – сочетанием деменции вследствие ЦВЗ с болезнью Альцгеймера.

В лечебной тактике при сосудистой деменции можно выделить три направления: этиопатогенетическое, профилактическое и улучшение когнитивных функций. При выборе терапевтического подхода необходимо учитывать степень поражений: уровень наличия факторов риска, доклиническая стадия (умеренные когнитивные нарушения) или развитие деменции. Влияние на модифицируемые факторы риска (лечение артериальной гипертензии, назначение антиагрегантов, контроль гиперлипидемии, гипергликемии, лечение соматических заболеваний) способствует профилактике нарастания когнитивных расстройств, а в некоторых случаях и уменьшению выраженности дефицита. Чрезвычайно важной является коррекция факторов риска инсульта и степени выраженности хронической ишемии головного мозга.

В заключение Н. Ю. Бачинская отметила, что результатом эффективного лечения можно считать не только регресс симптомов деменции, но и стабилизацию процесса. Уменьшение выраженности когнитивных нарушений приводит к улучшению качества жизни пациентов и их опекунов.

Подготовила Виктория Лисица