Розділи: Рекомендації |

Тактика ведения взрослых больных сахарным диабетом 2-го типа*

сторінки: 5-10

Рекомендации Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании 2016

*С полной версией документа можно ознакомиться на сайте www.nice.org.uk/guidance/ng28

Предлагаем вашему вниманию краткий обзор рекомендаций Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE), обновленных в 2016 г. в связи с получением новых доказательных данных, относительно тактики ведения больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа. В документе особое внимание уделено необходимости обучения пациентов, консультирования по вопросам питания, управлению сердечно-­сосудистым риском, достижению гликемического контроля, а также выявлению и устранению поздних осложнений. В данном материале основной акцент сделан на особенностях инсулинотерапии у таких пациентов.

СД 2-го типа является хроническим метаболическим заболеванием, характеризующимся инсулинорезистентностью (неспособностью организма эффективно использовать инсулин) и недостаточностью выработки инсулина поджелудочной железой, что приводит к гипергликемии. Эта патология, которой страдает около 6 % населения Великобритании, зачастую ассоциируется с ожирением, низкой физической активностью, повышенным артериальным давлением (АД), изменением показателей липидного профиля крови, склонностью к развитию тромбозов, вследствие чего повышается риск кардиоваскулярных событий. Вышеперечисленные нарушения приводят к возникновению долгосрочных микро- и макрососудистых осложнений, снижают качество жизни и уменьшают ее продолжительность. Подход к ведению пациентов с СД является комплексным, с привлечением мультидисциплинарной команды специалистов и включает меры по предупреждению сердечно-сосудистых и микрососудистых заболеваний, а также по своевременному выявлению и купированию ранних сосудистых осложнений. Ввиду необходимости модификации образа жизни, сложностей терапии и возможного развития побочных эффектов обучение больных самоконтролю диабета выступает важным аспектом их лечения.

Индивидуализированная медицинская помощь

вверх

Необходимо выработать индивидуализированную стратегию лечения, которая учитывала бы потребности и обстоятельства пациентов с СД 2-го типа, их личные предпочтения, сопутствующие заболевания, риски полипрагмазии, возможность извлечь пользу из долгосрочных лечебных мероприятий в связи с уменьшением предполагаемой продолжительности жизни. Такой подход особенно важен в контексте формирования мультиморбидности у лиц этой категории. Во время каждого визита к врачу необходимо заново оценивать обстоятельства и потребности больных, пересматривать схемы терапии, отменять не продемонстрировавшие эффективность лекарственные средства. Следует учитывать наличие у пациента нарушений со стороны различных органов и систем, включая расстройства зрения.

Обучение пациентов

вверх

На момент постановки диагноза больным СД 2-го типа и/или членам их семей (опекунам) необходимо предложить структурированную программу обучения как неотъемлемую часть лечения диабета с ежегодной проверкой ее результативности.

Следует убедиться, что любая структурированная программа обучения взрослых с СД 2-го типа отвечает следующим требованиям:

  • ее содержание основано на данных доказательной медицины и соответствует потребностям пациента;
  • программа имеет специфические цели и задачи обучения и способствует формированию у больного и членов его семьи (опекунов) взглядов, убеждений, знаний и умений для самостоятельного управления заболеванием;
  • она имеет структурированный научно-­обоснованный и эффективный (с точки зрения использования ресурсов) план с полным комплектом материалов для обучения;
  • учебный процесс организовывается высококвалифицированными медицинскими работниками, которые прошли специальный тренинг и могут компетентно изложить содержание и принципы структурированной программы;
  • действенность обучения должна регулярно оцениваться.

Консультирование по вопросам питания

вверх

Пациентам с СД 2-го типа следует предоставить индивидуализированные советы относительно рациона питания с учетом их потребностей, убеждений, готовности к изменениям образа жизни. Необходимо поощрять употребление углеводов с высоким содержанием пищевых волокон и низким гликемическим индексом (фрукты, овощи, цельнозерновые продукты и бобовые), нежирных молочных продуктов и жирной рыбы, а также контролировать потребление продуктов, содержащих насыщенные и трансжирные кислоты. Целесообразно разработать индивидуализированные рекомендации по потреблению углеводов и алкоголя.

Коррекцию рациона питания предлагается объединять с другими аспектами модификации образа жизни, такими как повышение физической активности и уменьшение массы тела.

У больных СД 2-го типа с избыточным весом рекомендуется поставить цель его начальной потери в пределах 5-10 %. Следует помнить, что даже незначительное уменьшение массы тела может быть полезным, а более выраженное – в долгосрочной перспективе будет оказывать положительное метаболическое действие.

Снижение риска гипогликемии должно быть приоритетной задачей для лиц, получающих лечение инсулинами или средствами, стимулирующими секрецию инсулина (секретагогами).

Ограниченная замена сахарозосодержащих продуктов другими углеводами в рационе питания допустима, однако пациенты должны избегать избыточного энергопотребления. Не следует рекомендовать употребление продуктов, предназначенных специально для диабетиков.

Контроль артериального давления

вверх

У взрослых больных СД 2-го типа без ранее диагностированной артериальной гипертензии или почечной патологии АД следует измерять не реже одного раза в год. У лиц, получающих антигипертензивную терапию, с диагностированным диабетом необходим пересмотр показателей АД и используемых медикаментов. Изменения в схему лечения необходимо внести только при плохом контроле АД или если текущая медикаментозная терапия не является целесообразной вследствие наличия микрососудистых осложнений или метаболических нарушений.

Повторное измерение АД показано в таких временных интервалах:

  • ежемесячно при АД > 150/90 мм рт. ст.;
  • раз в 2 мес при АД > 140/80 мм рт. ст.;
  • раз в 2 мес при АД > 130/80 мм рт. ст. и наличии почечных, офтальмологических или цереброваскулярных повреждений.

Если АД стабильно > 140/80 мм рт. ст. (или > 130/80 мм рт. ст. при наличии почечных, офтальмологических или цереброваскулярных повреждений), следует рекомендовать модификацию образа жизни. Если на фоне последней не удается снизить АД < 140/80 мм рт. ст. (< 130/80 мм рт. ст. при наличии вышеперечисленных повреждений), показана инициация антигипертензивной терапии.

Следует мониторировать уровень АД каждые 1-2 мес, а также интенсифицировать лечение, если пациент уже принимает антигипертензивные препараты, пока АД не установится на отметке < 140/80 мм рт. ст. (< 130/80 мм рт. ст. при наличии вышеперечисленных повреждений).

Препаратом первой линии антигипертензивной терапии является ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с однократным суточным приемом. Исключение составляют лица афро/карибского происхождения (препарат первой линии – ингибитор АПФ + диуретик/блокатор кальциевых каналов), а также женщины, которые могут планировать беременность (блокатор кальциевых каналов).

В случае сохраняющейся непереносимости ингибитора АПФ (за исключением почечной дисфункции и гиперкалиемии) его следует заменить антагонистом рецепторов ангиотензина II. При этом необходимо помнить, что для лечения артериальной гипертензии противопоказан сочетанный прием ингибитора АПФ и антагониста рецепторов ангиотензина II.

Если на фоне терапии первой линии показатель АД не снизился до индивидуально установленных целевых значений, в схему лечения необходимо добавить блокатор кальциевых каналов или диуретик (обычно тиазидный или тиазидоподобный). Если при двойной терапии целевые уровни АД не достигнуты, следует назначить еще один антигипертензивный препарат (блокатор кальциевых каналов или диуретик).

Если на фоне тройной терапии АД не снижается до индивидуально установленных целевых значений, необходимо добавить α-, β-адреноблокаторы или калийсберегающий диуретик (последний следует с осторожностью назначать пациентам, которые уже принимают ингибитор АПФ или антагонист рецепторов ангиотензина II).

Больным, которым удалось достичь поставленных целевых значений и устойчиво удерживать их, АД рекомендовано измерять каждые 4-6 мес. Необходимо отслеживать появление побочных эффектов гипотензивного медикаментозного лечения, в т.ч. чрезмерного снижения АД.

Антиагрегантная терапия

вверх

При отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота или клопидогрель) не показана взрослым больным СД 2-го типа.

Контроль гликемии

вверх

Измерение гликозилированного гемоглобина (HbA)

У пациентов с СД 2-го типа показатели HbA следует определять с интервалами 3-6 мес (с учетом индивидуальных потребностей) до тех пор, пока уровень HbA1С не стабилизируется в отсутствие корректировки схемы терапии; затем каждые 6 мес. Для измерения уровня HbA1С используют методы, откалиброванные по стандартам Международной федерации клинической химии (IFCC).

Целевые значения HbA

Необходимо совместно с больными устанавливать их индивидуальные целевые уровни HbA1С, поощрять поддержание их стабильных значений, за исключением случаев развития побочных эффектов (в т.ч. гипогликемии) или снижения качества их жизни в ходе таких попыток. Чтобы достичь и поддерживать целевой уровень HbA1С, следует рекомендовать модифицировать образ жизни, а также медикаментозную терапию.

У больных СД 2-го типа, которые получают лечение посредством коррекции образа жизни и рациона питания или их сочетания с сахароснижающей монотерапией, не сопровождающейся эпизодами гипогликемии, необходимо стремиться к достижению целевого уровня HbA1С 48 ммоль/моль (6,5 %). Если терапия вызывает гипогликемию, показатель HbA1С должен составлять 53 ммоль/моль (7,0 %).

Если уровень HbA1С не поддается контролю на фоне монотерапии и повышается ≥ 58 ммоль/моль (7,5 %), следует акцентировать внимание пациента на важности модификации образа жизни, соблюдения диеты, приверженности к медикаментозному лечению; рекомендовать ему стремиться к достижению уровня HbA1С 53 ммоль/моль (7,0 %), а также интенсифицировать медикаментозное лечение.

Менее жесткие целевые значения HbA1С следует устанавливать на индивидуальной основе (особенно это касается лиц старшего возраста и со слабым здоровьем) у таких категорий пациентов с СД 2-го типа:

  • которые вряд ли смогут получить пользу от долгосрочного снижения риска, например больные с ограниченной предполагаемой продолжительностью жизни;
  • для которых жесткий контроль гликемии представляет высокий риск ввиду последствий гипогликемии, например у лиц, подверженных риску падений; имеющих нарушение чувствительности к гипогликемии; управляющих автомобилем или работающих с техникой;
  • для которых интенсивное лечение не показано, например при наличии серьезной сопутствующей патологии.

Если больным СД 2-го типа удалось достичь более низкого, чем целевой, уровня HbA1С и у них не наблюдается гипогликемия, им рекомендовано поддерживать такой показатель. Необходимо помнить, что возможно имеются и другие причины низкого уровня HbA1С, например нарушение функции почек или резкая потеря веса.

Самоконтроль гликемии

Регулярный самоконтроль уровня глюкозы в крови взрослым больным СД 2-го типа не показан, за исключением пациентов:

  • получающих инсулинотерапию или
  • с наличием в анамнезе эпизодов гипогликемии, или
  • принимающих сахароснижающие препараты, которые могут повысить риск гипогликемии во время вождения автомобиля или работы с техникой, или
  • женщин, планирующих либо уже беременных.

Необходимо рассмотреть краткосрочный самоконтроль гликемии (с пересмотром схемы лечения при необходимости):

  • при инициации терапии пероральными или внутривенными кортикостероидами, или
  • для подтверждения подозрения на гипогликемию.

Следует помнить, что больные СД 2-го типа, страдающие острыми интеркуррентными заболеваниями, подвержены риску усугубления гипергликемии. Поэтому у этой категории лиц при необходимости рекомендован пересмотр плана назначенного лечения.

Медикаментозная терапия

вверх

С больными СД 2-го типа следует обсудить потенциальные пользу и риски медикаментозной терапии, а также существующие ее схемы. Выбор оптимального препарата (-ов) осуществляется с учетом:

  • его (их) эффективности, выражающейся в метаболическом ответе;
  • безопасности и переносимости;
  • индивидуальных особенностей со стороны пациента, например наличия сопутствующих заболеваний, рисков полипрагмазии;
  • предпочтений и потребностей больного;
  • зарегистрированных показаний и доступных комбинаций;
  • стоимости лекарственных средств.

«Терапия спасения» на любом этапе лечения

У пациентов с СД 2-го типа с симптомной гипергликемией следует рассмотреть назначение инсулинотерапии или препаратов сульфонилмочевины; по достижении контроля над уровнем глюкозы крови схему лечения необходимо пересмотреть.

Стартовое медикаментозное лечение (неинсулиновая сахароснижающая монотерапия)

У лиц с СД 2-го типа метформин стандартного высвобождения является препаратом стартовой медикаментозной терапии (схема). Чтобы минимизировать риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, рекомендовано постепенно повышать его дозу в течение нескольких недель. При развитии таковых метформин стандартного высвобождения следует заменить метформином модифицированного высвобождения.

Схема. Алгоритм сахароснижающей терапии у взрослых больных СД 2-го типа

У больных СД 2-го типа следует пересмотреть дозировку метформина, если расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у них < 45 мл/мин/1,73 м2:

  • прекратить его прием при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2;
  • назначать с осторожностью лицам, подверженным рискам внезапного ухудшения функции почек и снижения СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2.

При наличии противопоказаний или непереносимости метформина необходимо рассмотреть стартовое медикаментозное лечение:

  • ингибитором ДПП-4 или
  • пиоглитазоном, или
  • производным сульфонилмочевины.

Не рекомендуется инициировать или продолжать терапию пиоглитазоном у пациентов, имеющих какую-либо из следующих патологий:

  • сердечную недостаточность (текущую или в анамнезе);
  • нарушение функции печени;
  • диабетический кетоацидоз;
  • рак мочевого пузыря (текущий или в анамнезе);
  • макроскопическую гематурию невыясненной этиологии.

Первая интенсификация медикаментозного лечения

При неэффективности стартовой монотерапии метформином (отсутствие достижения индивидуальных целевых значений HbA1С) показана двойная терапия такими комбинациями препаратов:

  • метформин + ингибитор ДПП-4 или
  • метформин + пиоглитазон, или
  • метформин + производное сульфонилмочевины.

У лиц с наличием противопоказаний и непереносимости метформина при неэффективности стартовой монотерапии (отсутствие достижения индивидуальных целевых значений HbA1С) показана двойная терапия такими комбинациями препаратов:

  • ингибитор ДПП-4 + пиоглитазон или
  • ингибитор ДПП-4 + производное сульфонилмочевины, или
  • пиоглитазон + производное сульфонилмочевины.

Вторая интенсификация медикаментозного лечения

При неэффективности двойной терапии метформином и другим пероральным сахароснижающим средством (отсутствие достижения индивидуальных целевых значений HbA1С) следует рассмотреть назначение:

  • тройной терапии такими комбинациями препаратов:
    • метформин + ингибитор ДПП-4 + производное сульфонилмочевины или
    • метформин + пиоглитазон + производное сульфонилмочевины, или
  • инсулинотерапии.

При неэффективности, непереносимости или наличии противопоказаний к тройной терапии метформином и двумя другими сахароснижающими средствами необходимо назначить комбинацию метформина, производного сульфонилмочевины и агониста ГПП-1 у больных СД 2-го типа с:

  • ИМТ ≥ 35 кг/м2 (с соответствующей поправкой для лиц негроидной расы, азиатов и представителей других этнических меньшинств) и спе­ци­фическими психологическими или другими медицинскими проблемами, связанными с ожирением или
  • ИМТ < 35 кг/м2 и у которых инсулинотерапия будет иметь значительные последствия в профессиональной деятельности или потеря веса окажет положительное действие относительно других связанных с ожирением сопутствующих заболеваний.

Терапию агонистами ГПП-1 следует продолжить только у тех пациентов с СД 2-го типа, у которых она вызывает положительный метаболический ответ (снижение уровня HbA1С как минимум на 11 ммоль/моль [1,0 %] и потеря веса не менее 3 % от исходного через 6 мес).

У больных с наличием противопоказаний или непереносимости метформина при неэффективности двойной терапии двумя пероральными сахароснижающими препаратами (отсутствие достижения индивидуальных целевых значений HbA1С) следует рассмотреть назначение инсулинотерапии.

Агонист ГПП-1 в сочетании с инсулином можно назначать только после консультации диабетолога и при постоянной поддержке мультидисциплинарной команды врачей.

Инсулинотерапия

При инициации инсулинотерапии у пациентов с СД 2-го типа необходимо использовать структурированную обучающую программу с активным титрованием дозы инсулина, включающую такие аспекты, как:

  • техника выполнения инъекций (чередование мест инъекций);
  • постоянная поддержка врача, осуществляемая при помощи телефонной связи;
  • проведение самоконтроля;
  • титрование дозы инсулина до достижения целевых значений гликемии;
  • рекомендации по коррекции рациона питания;
  • индивидуальный совет относительно пригодности к управлению транспортными средствами согласно требованиям Агентства по выдаче водительских прав и автомобильных удостоверений (DVLA);
  • купирование гипогликемии;
  • лечение резких изменений уровня глюкозы в плазме крови;
  • предоставление медицинской помощи высококвалифицированным опытным специалистом.

При старте инсулинотерапии у пациентов с СД 2-го типа необходимо продолжать прием метформина при отсутствии противопоказаний или его непереносимости. Следует пересмотреть сохраняющуюся потребность в применении других сахароснижающих препаратов.

Перед началом инсулинотерапии у больных необходимо выбрать оптимальный вид инсулина и схему его введения.

  • Можно предложить инъекционное введение НПХ-инсулина 1 или 2 раза в день, исходя из конкретных потребностей.
  • Рассмотреть стартовое назначение ­НПХ-инсулина и инсулина короткого действия (в частности у лиц с HbA1С ≥ 75 ммоль/моль [9,0 %]):
    • раздельно или
    • в виде готовых (двухфазных) смесей человеческого инсулина.
  • В качестве альтернативы НПХ-инсулину рекомендовано назначение инсулина детемира или гларгина, если:
    • пациент нуждается в посторонней помощи, чтобы ввести препарат инсулина (использование инсулина детемира или гларгина позволит сократить число инъекций с двух до одной в день) или
    • его уклад жизни нарушен повторяющимися симптомными эпизодами гипогликемии, или
    • ему в противном случае необходимо будет вводить НПХ-инсулин 2 раза в день в сочетании с приемом пероральных сахароснижающих препаратов.
  • Рассмотреть введение готовых (двухфазных) смесей с аналогами инсулина короткого действия, нежели с человеческим инсулином короткого действия, если:
    • больной предпочитает сделать инъекцию инсулина непосредственно перед едой или
    • при риске гипогликемии, или
    • при существенном повышении уровня глюкозы в крови после еды.

Целесообразно рассмотреть вопрос о переходе от НПХ-инсулина к инсулину детемиру или гларгину у пациентов с СД 2-го типа:

  • которым не удается достигнуть индивидуальных целевых значений HbA1С вследствие выраженной гипогликемии или
  • испытывающим эпизоды тяжелой гипогликемии на фоне терапии НПХ-инсулином независимо от достигнутого уровня HbA1С, или
  • которые не могут пользоваться устройством для введения НПХ-инсулина, но способны самостоятельно безопасно и точно применять препараты инсулина при условии перехода на один из его аналогов длительного дейст­вия, или
  • нуждающихся в посторонней помощи для проведения инъекций инсулина и для которых переход на один из аналогов инсулина длительного действия позволил бы сократить количество ежедневных инъекций.

Следует мониторировать состояние больных СД 2-го типа, которым были назначены:

  • инсулинотерапия в базальном режиме ­(НПХ-инсулин, инсулин детемир или гларгин), для определения необходимости введения инсулина короткого действия перед едой (или готовых [двухфазных] смесей инсулина);
  • готовые (двухфазные) смеси инсулина, чтобы выявить необходимость последующих инъекций инсулина короткого действия перед едой или перехода на базально-болюсный режим с НПХ-инсулином/инсулином детемиром или гларгином при сохраняющемся неадекватном контроле гликемии.

Обзор подготовила Марина Малей

По материалам: Type 2 diabetes in adults: management. NICE guideline. Published December 2015.
Last updated July 2016
nice.org.uk/guidance/ng28

Поділитися з друзями: