Розділи: Практикум |

Практичний досвід хірургічного лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок із застосуванням сучасних технологій

сторінки: 48-50

Ю.В. Самойлик, к.мед.н., завідувач рентгенохірургічного блоку; Д.М. Васкул, завідувач відділення планової хірургії; Є.Ф. Кучерук, к.мед.н., головний лікар; І.В. Дундюк, заступник головного лікаря з хірургічної роботи Центральна міська лікарня, м. Рівне

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок – одне із найпоширеніших захворювань на Землі, що уражає 25-30 % жінок і 10-20 % чоловіків та характеризується поліетіологічністю, постійно прогресуючим перебігом з патологічними змінами в поверхневих, перфорантних і глибоких венах, а також м’яких тканинах, кістках і нервових закінченнях [8].

Фаховий підхід до діагностики та лікування варикозної хвороби пов’язаний перш за все з її високою розповсюдженістю, значною інвалідизацією населення працездатного віку та частим рецидивуванням після хірургічних втручань (до 20 % повторних операцій з приводу рецидиву) [7].

Лікування цієї патології повинно бути комплекс­ним і включає оперативні втручання, спрямовані на корекцію регіонарного кровотоку, застосування фармакологічних препаратів, переважно групи діосміну, що покращують мікроциркуляцію, та компресійну терапію [7, 8].

Головними причинами рецидиву варикозної хвороби вен нижніх кінцівок вважають довгу культю сафени після кросектомії, невидалений стовбур великої (ВПВ) або малої (МПВ) підшкірної вени та неоваскулогенез [7, 8, 10, 15].

Мета дослідження полягала у порівнянні результатів класичної ендовазальної лазерної коагуляції (ЕВЛК) і комбінованої венектомії у лікуванні хворих з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок.

Матеріали і методи дослідження

Прооперовано 183 пацієнти (259 нижніх кінцівок) з варикозною хворобою нижніх кінцівок, серед яких 152 (83 %) жінки і 31 (17 %) чоловік. Комбіновану венектомію виконано 130 хворим (166 нижніх кінцівок), класичну ЕВЛК – 53, у 40 осіб на обох нижніх кінцівках. Вік пацієнтів варіювався від 26 до 62 років. Перед проведенням операції усім пацієнтам проводили кольорове дуплексне сканування (КДС) вен, визначали діаметр сафени та перфорантних вен, наявність патологічних рефлюксів крові, прохідність магістральних вен нижніх кінцівок. Для правильного вибору методу лікування застосовували міжнародну класифікацію хронічних захворювань вен СЕАР [8]. Комбіновану венектомію проводили хворим, віднесеним до класу С4-С5, з діаметром сафени > 10 мм, неспроможних перфорантних вен – > 4-5 мм. Класичну ЕВЛК виконували у пацієнтів класу С2-С3 з наявним остіальним рефлюксом при діаметрі сафени до 10 мм, перфорантних вен – 2-3 мм. Комбіновану венектомію здійснювали під епідуральною або спінальною анестезією. Спочатку виконували кросектомію з ретельним препаруванням сафено-феморального чи сафено-підколінного з’єднань, перев’язували та пересікали всі венозні притоки в ділянці цих з’єднань, низько лігували та пересікали ВПВ чи МПВ (довжина культі не перевищувала 5 мм). Потім проводили ЕВЛК стовбура сафени ретроградно через дистальний сегмент ВПВ після кросектомії або антеградно шляхом венесекції в ділянці медіальної або латеральної кісточки гомілки. Застосовували універсальний лазерний коагулятор «Ліка-хірург», призначений для проведення широкого діапазону операцій у загальній та спеціалізованій хірургії з довжиною хвилі 940 нм і потужністю 25 Вт. Горизонтальний рефлюкс по перфорантним венам усували за допомогою надфасціальної перев’язки останніх або пункційно лазерною коагуляцією після попереднього маркування при доплерівському ультразвуковому скануванні. Варикозно трансформовані сегменти басейну ВПВ або МПВ усували мініфлебектомією за Мюллером або пінною склерооблітерацією.

У 36 хворих була виявлена значна варикозна дилатація ВПВ на рівні стегна понад 18 мм в діаметрі. Їм було виконано короткий стрипінг на стегні з подальшою ЕВЛК на рівні гомілки.

Класичну ЕВЛК проводили здебільшого під паравазальною тумесцентною інфільтраційною анестезією із застосуванням розчину Клейна, який забезпечує гідропрепаровку тканин і відділяє шкірні покриви від стінки коагульованої вени, запобігаючи тим самим опікам шкіри. Пункцію та катетеризацію сафени виконували за Сельдінгером переважно біля медіальної або латеральної кісточки гомілки з проведенням ангіографічного катетера разом із лазерним світловодом до сафено-феморального чи сафено-підколінного з’єднань після попереднього маркування останніх при доплерівському ультразвуковому скануванні. Кінець лазерного світловоду розташовували на відстані 15 мм від сафено-феморального чи сафено-­підколінного з’єднань. ЕВЛК здійснювали шляхом низведення світловоду до медіальної або латеральної кісточки гомілки у безперервному режимі з потужністю коагулятора 22-25 Вт на стегні і 15-17 Вт на гомілці. Сумарна кількість лазерної енергії становила 2150 Дж на весь стовбур ВПВ і 1750 Дж на стовбур МПВ. Тривалість етапу коагуляції – 3-4 хв. Тривалість виконання комбінованої венектомії на одній нижній кінцівці сягала 45-60 хв, класичної ЕВЛК – 20-30 хв. Відразу після ЕВЛК застосовували компресійний трикотаж 2-го класу компресії, а після комбінованої венектомії – еластичні бинти у перші 3 доби, потім компресійний трикотаж 2-го класу. Усі хворі у перші три доби отримували нестероїдні протизапальні засоби, переважно з групи диклофенаку; препарати діосміну призначалися курсом до 3 міс. Після виконання класичної ЕВЛК пацієнтам рекомендували безперервно носити компресійний трикотаж 2-го класу (панчохи) до 14 діб, потім їм проводили сеанси переміжної пневматичної компресії протягом 1,5-2 міс. Тривалість перебування хворих у хірургічному стаціонарі після класичної ЕВЛК становила одну добу, після комбінованої венектомії – три.

На другу добу післяопераційного періоду майже в усіх пацієнтів спостерігали посткоагуляційний синдром у вигляді екхімозів, невеликих гематом по ходу коагульованих вен, помірного болю та ущільнення, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Ці прояви розцінювали як адекватну реакцію на коректне виконання ЕВЛК.

Переважну більшість (n = 179) пацієнтів було оглянуто через 1, 3, 6, 12 міс після операції. Результати оперативних втручань оцінювали за об’єктивними і суб’єктивними клінічними проявами, наведеними у таблиці.

Таблиця. Результати комбінованої венектомії та класичної ЕВЛК протягом року спостереження

Періоди спостереження

Частота клінічних проявів, %

Комбінована венектомія (n = 130)

Класична ЕВЛК (n = 53)

1 міс

3 міс

6 міс

12 міс

1 міс

3 міс

6 міс

12 міс

Об’єктивні

Поява варикозно змінених сегментів вен

_

_

_

_

_

29,4

48

50

Судинні зірочки (телеангіектазії)

 –

 –

4,6

_

 –

 –

6

12

Набряк нижньої третини гомілки та гомілково-ступневого суглоба

21,4

8,5

_

_

23

 –

 –

 –

Венозна кульгавість

7,1

 –

_

_

7,6

_

_

_

Нічні корчі

 –

 –

 –

 –

_

_

_

_

Пігментація шкіри в нижній третині гомілок та медіальної кісточки

55,7

22,8

12

4

6

2

 –

 –

Екхімози та гематоми в ділянці стегна

78

 –

 –

 –

82

 –

 –

 –

Варикозний дерматит, екзема, ліподерматосклероз

4,3

 –

 –

 –

 –

 –

 –

 –

Трофічні виразки

8,6

 –

 –

 –

 –

 –

 –

 –

Суб’єктивні

Парестезії в ділянці гомілки та стегна

58

32

4

 –

62

34

 –

 –

Задоволеність пацієнта результатом лікування

78

89

98

98

87

97

96

57

 

 

Результати дослідження та їх обговорення

Поява варикозно змінених сегментів вен на стегні та гомілці, телеангіектазій і ретикулярних вен була більш характерною для групи класичної ЕВЛК протягом 3-12 міс спостереження, що підтверджувалося під час огляду хворих та КДС. У цієї категорії пацієнтів рецидив варикозної хвороби нижніх кінцівок було ліквідовано шляхом проведення склеротерапії в амбулаторних умовах, яка у 98 % випадків виявилася успішною. Післяопераційний набряк у ділянці медіальної кісточки гомілки спостерігався майже у чверті хворих протягом першого місяця після ЕВЛК та комбінованої венектомії. Останній купірувався через 1 міс при застосуванні компресійного трикотажу з 2-м класом компресії та препаратів групи діосміну. Майже всі обстежувані на 6-му мі­сяці післяопераційного періоду були задоволені результатами ЕВЛК, насамперед через її естетичність, косметичність, малоінвазивність, а також швидке відновлення працездатності. Через рік цей показник знизився до 57 % внаслідок виникнення рецидиву, котрий успішно був скорегований склеротерапією. Результат після комбінованої венектомії через 6-12 міс спостереження був кращим з огляду на відсутність рецидиву.

Висновки

1. Класична ЕВЛК є ефективною у пацієнтів з хронічними захворюваннями вен С2-С3 стадії за класифікацією СЕАР при діаметрі сафени до 10 мм і відсутності горизонтальних рефлюксів за результатами КДС; у разі їх наявності показана комбінована венектомія.

2. Рекомендувати класичну ЕВЛК слід диференційовано відповідно до класифікації СЕАР з ретельним КДС у режимі кольорового картування рефлюксів крові і врахуванням протипоказань.

3. ЕВЛК у разі наявної технічної можливості необхідно виконувати під ультразвуковим контролем.

4. Лікування варикозної хвороби вимагає диференційованого підходу до вибору методу хірургічного лікування із застосуванням сучасних малоінвазивних технологій, прийому препаратів групи діосміну, коректного підбору і використання лікувально-компресійного трикотажу оптимального класу компресії, проведення сеансів пресотерапії, дотримання збагаченої рослинною клітковиною дієти, особливого режиму праці і відпочинку.

Список використаної літератури

1. Стойко Ю. М., Батрашов В. А., Мазайшвили К. В., Сергеев О. Г. Эндовазальная лазерная облитерация подкожных вен: шаг за шагом // Учебно-методич. руководство под ред. акад. Ю. Л. Шевченко. М. – 2010. – 32 с.

2. Anderson R. R., Parrish J. A. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science. 1983 Apr 29; 220 (4596): 524-7.

3. Navarro L., Min R. J., Boné C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins – preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg. 2001 Feb; 27 (2): 117-22.

4. Chang C. J., Chua J. J. Endovenous laser photocoagulation (EVLP) for varicose veins. Lasers Surg Med. 2002; 31 (4): 257-62.

5. Proebstle T. M., Moehler T., Gül D., Herdemann S. Endovenous treatment of the great saphenous vein using a 1,320 nm Nd:YAG laser causes fewer side effects than using a 940 nm diode laser. Dermatol Surg. 2005 Dec; 31 (12): 1678-83.

6. Carradice D., Mekako A. I., Mazari F. A. et al. Clinical and technical outcomes from a randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins // Br J Surg. 2011; Vol. 98 (8): 1117-1123.

7. Стойко Ю. М., Лыткина М. И. Основы клиничес­кой флебологии // Учебно-методич. руководство под ред. акад. Ю. Л. Шевченко. – М.: Медицина, 2005. – С. 144-190, 270-282.

8. Флебология: Руководство для врачей / Савельев В. С., Гологорский В. А., Кириенко А. И. и др. Под ред. акад. Савельева В. С. – М.: Медицина, 2001. – С. 438-490.

9. Ендовенозна лазерна коагуляція в лікуванні варикозної хвороби нижніх кінцівок / Криса В. М., Пантьо В. І. Методичний посібник. – Івано-Франківськ-­Ужгород, 2010. – 34 с.

10. Рецидивы варикозной болезни вен нижних ко­нечностей (по материалам международного исследования REVAS) // Флеболимфология. – 2008. – № 12. – C. 9-12.

11. Perrin M., Labropoulos N., Leon L. Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAR). Journal of Vascular Surgery, 2006, vol. 43 (2), р. 327-334.

12. Zim­met S. E. Внутри­сосудистая лазерная коагуляция //Флеболимфология. – 2007. – № 11.– P. 3-9.

13. Котенко К. Эпидемиология и терапия хро­ничес­ких заболеваний вен // Здоров’я України. – 2012. –№ 2 (279). – С. 15-20.

14. Glovizki P. Handbook of venous disorders (Guide­lines of the American Venous Forum) // London: Hoder Arnold, 2009. – 744 р.

15. Илюхин Е. А., Париков М. А. ХІ ежегодная конференция Европейского венозного форума // Флебология. – 2009. – № 1. – С. 76-80.

16. Dwerryhouse S., Davies B., Harradine K., Earnshaw J. J. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five year results of a randomized trial // J. Vasc. Surg. – 1999. – Vol. 29. – P. 589-592.

17. Egan B., Donnelly M., Bresnihan M., Tierney S., Feeley M. Neovascularization: An «innocent bystander» in recurrent varicose veins // J. Vasc. Surg. – 2006. –Vol. 44. – P. 1279-1284.

Поділитися з друзями: