Розділи: Рекомендації |

Диагностика и лечение легочной гипертензии

сторінки: 33-43

Обзор рекомендаций European Society of Cardiology и European Respiratory Society 2015*

Н.Т. Ватутин1,2, Е.В. Ещенко1, Ю.П. Гриценко1, А.С. Смирнова1,2, М.А. Эль-Хатиб3, А.Н. Загоруйко1, Е.В. Картамышева1, В.В. Мурашко1. 1Донецкий национальный медицинский университет им. Максима Горького, 2Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака, г. Донецк, 3Центр первичной медико-санитарной помощи № 5, г. Макеевка

*Продолжение, начало в ПА, 2016, № 3 (74).

В начале 2016 г. European Heart Journal опубликовал обновленные рекомендации European Society of Cardiology и European Respiratory Society по диагностике и лечению легочной гипертензии (ЛГ) 2015 г., продолжение обзора которых представляем вашему вниманию.

Экспериментальные комбинации и стратегии

Несмотря на применение антагонистов рецепторов эндотелина, ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5-го типа и простаноидов, влияющих на основные звенья патогенеза легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) – эндотелин, оксид азота и простациклин, – прогресс в ее лечении остается неудовлетворительным. Попытка использования ингаляционного вазоактивного интестинального пептида, ингибитора тирозинкиназы и антагонистов серотонина также не дала ожидаемых результатов. Эффективность других ингибиторов – Rho-киназы, рецепторов фактора роста эндотелия сосудов, ангиопоэтина 1 и эластазы – еще изучается. Методы генной терапии, лечение стволовыми клетками, денервация легочной артерии с помощью радиочастотной катетерной абляции пока тестируются на животных и назначаются лишь отдельным больным ЛАГ. В ряде случаев при лечении таких пациентов может быть эффективной комбинация нескольких классов препаратов одновременно.

Рекомендации по использованию специфических препаратов для начальной и последующей комбинированной терапии больных ЛАГ обобщены в таблицах 11 и 12.

Таблица 11. Рекомендации по эффективной начальной комбинированной медикаментозной терапии ЛАГ(группа 1) согласно функциональным классам (ФК) по ВОЗ

Рекомендации

II ФКВОЗ

III ФК ВОЗ

IV ФК ВОЗ

КР

УД

КР

УД

КР

УД

Амбризентан + тадалафил

I

В

I

В

IIb

С

Антагонисты рецепторов эндотелина + ингибиторы ФДЭ 5-го типа

IIa

C

IIa

C

IIb

C

Бозентан + силденафил + эпопростенол внутривенно

IIa

C

IIa

C

Бозентан + эпопростенол внутривенно

IIa

C

IIa

C

Другие антагонисты рецепторов эндотелина или ингибиторы ФДЭ 5-го типа + трепростинил подкожно

   

IIb

C

IIb

C

Другие антагонисты рецепторов эндотелина или ингибиторы ФДЭ 5-го типа + другие аналоги простациклинов внутривенно

   

IIb

C

IIb

C

Примечание: КР – класс рекомендаций; УД – уровень доказательств.

 

Таблица 12. Рекомендации по эффективной последующей комбинированной медикаментозной терапии ЛАГ (группа 1) согласно ФК по ВОЗ

Рекомендации

II ФК ВОЗ

III ФК ВОЗ

IV ФК ВОЗ

КР

УД

КР

УД

КР

УД

Мацитентан + силденафил

I

B

I

B

IIa

C

Риоцигуат + бозентан

I

B

I

B

IIa

C

Селексипаг* + антагонисту рецепторов эндотелина и/или ингибитор ФДЭ 5-го типа

I

B

I

B

IIa

C

Силденафил + эпопростенол

I

B

IIa

B

Трепростинил ингаляционно + силденафил или бозентан

IIa

B

IIa

B

IIa

C

Илопрост ингаляционно + бозентан

IIb

B

IIb

B

IIb

C

Тадалафил + бозентан

IIa

C

IIa

C

IIa

C

Амбризентан + силденафил

IIb

C

IIb

C

IIb

C

Бозентан + эпопростенол

IIb

C

IIb

C

Бозентан + силденафил

IIb

C

IIb

C

IIb

C

Силденафил + бозентан

IIb

C

IIb

C

IIb

C

Другие двойные комбинации

IIb

C

IIb

C

IIb

C

Другие тройные комбинации

IIb

C

IIb

C

IIb

C

Риоцигуат + силденафил или другой ингибитор ФДЭ 5-го типа

III

B

III

B

III

B

Примечание: *препарат не одобрен European Medicines Agency на момент публикации этих рекомендаций.

 

Лекарственные взаимодействия

вверх

Бозентан является индуктором изоферментов CYP3A4 и CYP2C9 системы цитохрома P450. Их плазменные концентрации снижаются при назначении бозентана. Сам препарат также метаболизируется этими изоферментами, поэтому их ингибирование приводит к повышению концентрации бозентана в плазме крови. К тому же применение комбинации мощного ингибитора CYP3A4 (кетоконазол, ритонавир) и/или ингибитора CYP2C9 (амиодарон, флуконазол) с бозентаном способствует существенному повышению плазменных уровней последнего.

Силденафил метаболизируется изоферментами CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9 (дополнительный) системы цитохрома P450. Индукторы CYP3A4, такие как карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, рифампицин, могут значительно снижать уровни силденафила в плазме крови. И наоборот, его концентрация повышается при употреблении свежевыжатого грейпфрутового сока – ингибитора CYP3A4.

Наконец, сочетанное назначение препаратов, использующихся в лечении ЛАГ, и β-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента может вызвать гипотонию.

Баллонная предсердная септостомия

вверх

Ступенчатая баллонная дилатационная предсердная септостомия, создающая межпредсердный шунт справа-налево, способен привести к декомпрессии правых отделов сердца, увеличить преднагрузку на левый желудочек и сердечный выброс. Это улучшает системную доставку О2, несмотря на артериальную десатурацию, и снижает активность симпатической нервной системы. Метод не применяется в финальной стадии заболевания при давлении в правом предсердии > 20 мм рт. ст. и сатурациии О2 в покое < 85 %. Перед вмешательством пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию, включающую и инотропные препараты. Этот способ эффективен даже у больных IV ФК с правосторонней сердечной недостаточностью, рефрактерной к лекарственным средствам, и у лиц с тяжелыми синкопальными состояниями. Он также целесообразен у пациентов, ожидающих трансплантации легких, однако так как подобное вмешательство выполняется довольно редко, оно пока не включено в алгоритм лечения (схема 2).

Схема 2. Алгоритм лечения пациентов с ЛАГ (только для группы 1)

Прогрессирующая правожелудочковая недостаточность

вверх

Пациентам с ЛГ может потребоваться лечение в отделении интенсивной терапии по поводу сопутствующего заболевания или правожелудочковой недостаточности. Основной контроль их жизненных показателей охватывает частоту сердечных сокращений, артериальное давление (АД), температуру тела, сатурацию крови кислородом, количество выделенной мочи, центральное венозное давление и уровень лактата крови. Сочетание низкой центральной венозной насыщаемости O2 (< 60 %) с возрастающим уровнем лактата крови и небольшим или отсутствующим диурезом сигнализирует о неизбежной правосторонней сердечной недостаточности. Основными принципами лечения ЛГ и правожелудочковой недостаточности в отделении интенсивной терапии являются терапия триггерных состояний (анемия, аритмия, инфекции и др.), оптимизация водного баланса (обычно при помощи внутривенного введения диуретиков), снижение постнагрузки на правый желудочек (при помощи парентеральных аналогов простациклина), улучшение сердечного выброса инотропами (добутамин) и при необходимости стабилизация АД вазопрессорами.

У некоторых пациентов эффективна вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация. Вено-венозный подход улучшает оксигенацию, однако не разгружает правый желудочек.

Трансплантация

вверх

Разработка оптимальной медикаментозной терапии тяжелой ЛАГ значительно уменьшила число трансплантаций легких. Пятилетняя выживаемость после трансплантации легких составляет 45-75 % с хорошим качеством жизни пациентов.

Трансплантация легких целесообразна только при неэффективности первичной моно- и максимальной комбинированной терапии (схема 2). Следует помнить, что ЛАГ, ассоциированная с заболеваниями соединительной ткани, имеет более неблагоприятный прогноз, чем идиопатическая ЛАГ, а наилучшая выживаемость отмечается у лиц с наследственной патологией.

При ЛАГ выполняется билатеральная трансплантация легких и трансплантация комплекса сердце-легкие. Согласно регистру International Society for Heart and Lung Transplantation, большинству пациентов проводят билатеральную трансплантацию легких.

Алгоритм лечения

вверх

Алгоритм лечения пациентов с ЛАГ представлен на схеме 2.

Диагностика и лечение осложнений легочной артериальной гипертензии

вверх

Аритмии являются серьезной клинической проблемой у пациентов с ЛАГ. Наличие симптомов предсердной аритмии говорит о плохом прогнозе. В отличие от патологии левых отделов сердца злокачественные желудочковые аритмии (желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков) довольно редки у больных ЛАГ. Напротив, трепетание и фибрилляция предсердий одинаково распространены и неизменно ведут к клиническому ухудшению с развитием недостаточности правых отделов сердца. Лечение трепетания предсердий является более успешным, нежели лечение фибрилляции. Восстановление стабильного синусового ритма ассоциировано с благоприятной долгосрочной выживаемостью, в то время как персистирующая форма фибрилляции предсердий связана с более 80 % смертностью в течение 2 лет. Наджелудочковые аритмии являются показанием для назначения антагонистов витамина К или пероральных антикоагулянтов нового поколения. Электрическая кардиоверсия и радиочастотная абляция являются одинаково эффективными в рефрактерных случаях. Поддержание стабильного синусового ритма после кардиоверсии выступает одной из самых важных целей лечения, для достижения которой используют антиаритмические препараты без отрицательного инотропного действия, например амиодарон.

Кровохарканье – одно из осложнений ЛАГ, которое довольно часто встречается при ее наследственной форме, ассоциированной с врожденными пороками сердца и хронической тромбоэмболической ЛГ (ХТЛГ). Его частота колеблется от 1 до 6 %. Эмболизация бронхиальной артерии является неотложной процедурой в случае тяжелого кровохарканья и может быть плановым вмешательством при частых эпизодах легкой или средней степени тяжести. Это осложнение является противопоказанием к антикоагулянтной терапии.

Механические осложнения у пациентов с ЛАГ обычно связывают с прогрессирующим расширением легочной артерии и компрессией различных внутригрудных структур, таких как левая коронарная артерия, легочные вены, бронхи и возвратные гортанные нервы. Симптомы и признаки неспецифичны и могут включать боль в груди, одышку, региональный отек легкого и внезапную смерть. Для диагностики используют компьютерную томографию (КТ) высокого разрешения с контрастированием.

Терминальная стадия и этические проблемы

вверх

Клиническое течение ЛГ заключается в постепенном прогрессирующем ухудшении состояния пациента с эпизодами острой декомпенсации. Летальный исход может быть внезапным или наступать не сразу по мере развития сердечной недостаточности.

Открытое общение с больными позволяет обсуждать их страхи, проблемы и пожелания. Обсуждение прогноза следует проводить еще при постановке диагноза. Знание пациентов о возможном плохом исходе их заболевания позволяет им самим выбрать место, где они хотели бы находиться в конце своей жизни. Осуществление психологической, социальной и духовной поддержки также очень важно.

Подгруппы специфической легочной (артериальной) гипертензии

вверх

Детская легочная артериальная гипертензия

ЛГ может проявиться в любом возрасте от периода новорожденности до совершеннолетия. Детская ЛГ имеет ряд уникальных особенностей, которые не встречаются у взрослых.

Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с врожденными пороками сердца, у взрослых

В соответствии с клинической классификацией (табл. 2) такая ЛАГ относится к группе 1, которая представляет собой очень гетерогенную популяцию пациентов. Для лучшей характеристики каждого больного индивидуально предусмотрена специфическая клиническая классификация (табл. 3). Некоторые пороки развития, такие как открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки или частичный аномальный легочной венозный возврат, зачастую сразу не диагностируются и нередко классифицируются как идиопатическая ЛАГ.

Таблица 13. Рекомендации по эффективности лечения в отделении интенсивной терапии, баллонной предсердной септостомии и трансплантации легких при ЛАГ (группа 1) согласно ФК по ВОЗ

Рекомендации

II ФК ВОЗ

III ФК ВОЗ

IV ФК ВОЗ

КР

УД

КР

УД

КР

УД

Госпитализация в отделение интенсивной терапии рекомендована пациентам с ЛГ и высокой частотой сердечных сокращений (> 110 уд/мин), низким АД (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), уменьшенным диурезом и растущим уровнем лактата крови в связи с/или независимо от сопутствующих заболеваний

I

C

Инотропные препараты рекомендованы гипотензивным пациентам

   

I

C

I

C

Трансплантация легких рекомендована сразу после получения несоответствующего клинического ответа на максимальную медикаментозную терапию

I

C

I

C

Выполнение баллонной предсердной септостомии может быть рассмотрено при возможности ее осуществления после получения неудовлетворительного клинического ответа на максимальную медикаментозную терапию

IIb

C

IIb

C

 

Самой тяжелой формой ЛАГ у взрослых с врожденными пороками сердца считается синдром Эйзенменгера, при котором пациента беспокоят одышка, усталость, обмороки; развивается цианоз, наблюдаются кровохарканье, нарушения мозгового кровообращения, абсцессы мозга, коагулопатии и синдром внезапной смерти.

У больных с врожденными пороками сердца без шунтов может также развиваться ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца (группа 2) (табл. 2) или сопутствующих заболеваний легких (группа 3) (табл. 4). В этих случаях рекомендуют проводить комплексные диагностические мероприятия.

Необходимость оперативного вмешательства может рассматриваться у лиц с преобладанием системно-легочных шунтов. На основе имеющихся литературных данных были предложены критерии для закрытия шунта, основанные на показателе легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) (табл. 14). Дополнительные критерии включают тип дефекта, возраст, соотношение ЛСС/системное сосудистое сопротивление и соотношение легочного кровотока к системному (Qp/Qs).

Таблица 14. Рекомендации по коррекции врожденных пороков сердца с преобладаниемсистемно-легочных шунтов

Рекомендации

КР

УД

Индекс ЛСС,

ед. Вуда х м2

ЛСС,

ед. Вуда

Возможность коррекции*

< 4

< 2,3

Да

IIa

C

> 8

> 4,6

Нет

IIa

C

4-8

2,3-4,6

Индивидуальная оценка пациента в центрах третичной медицинской помощи

IIa

C

Примечание: *с помощью хирургического или чрескожного вмешательства.

 

Хирургические или чрескожные вмешательства противопоказаны пациентам с синдромом Эйзенменгера и, вероятно, бесполезны у лиц с небольшими и случайно обнаруженными дефектами.

Стратегия медикаментозного лечения больных ЛАГ, ассоциированной с врожденными пороками сердца, в частности синдромом Эйзенменгера, основывается в большей степени на клиническом опыте экспертов, а не на доказательной базе.

Рекомендации по ведению пациентов с ЛАГ, ассоциированной с врожденными пороками сердца

1. Бозентан рекомендован больным с синдромом Эйзенменгера III ФК (КР I, УД В).

2. У пациентов с синдромом Эйзенменгера следует также рассматривать применение других антагонистов рецепторов эндотелина, ингибиторов ФДЭ 5-го типа и простаноидов (КР IIa, УД С).

3. При отсутствии выраженного кровохарканья применение пероральных антикоагулянтов может рассматриваться у лиц с тромбозом легочной артерии или признаками сердечной недостаточности (КР IIb, УД С).

4. Дополнительное использование кислородной терапии следует рассматривать в тех случаях, когда она приводит к стойкому увеличению сатурации О2 артериальной крови и к уменьшению выраженности симптомов (КР IIa, УД С).

5. При гипервязкости крови (гематокрит > 65 %) нужно проанализировать необходимость флеботомии с изоволюмической заменой (КР IIa, УД С).

6. Использование железа в качестве дополнительного метода лечения может наблюдаться у пациентов с низким уровнем сывороточного ферритина (КР IIb, УД С).

7. Комбинация медикаментозной терапии может быть рассмотрена у пациентов с синдромом Эйзенменгера (КР IIb, УД С).

8. Использование БКК не рекомендуют при синдроме Эйзенменгера (КР III, УД С).

Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями соединительной ткани

ЛАГ является нередким осложнением заболеваний соединительной ткани, таких как системная склеродермия, системная красная волчанка, смешанные синдромы и в более низкой степени ревматоидного артрита, дерматомиозита и синдрома Шегрена. В западных странах ЛАГ, ассоциированная с заболеваниями соединительной ткани, является вторым наиболее распространенным типом ЛАГ после идиопатической.

Лечение больных с подобным вариантом ЛАГ является более сложным процессом. Иммуносупрессивная терапия в комбинации с глюкокортикостероидами и циклофосфамидом может привести к клиническому улучшению состояния пациентов с ЛАГ, связанной с системной красной волчанкой или смешанными синдромами. Долгосрочный благоприятный ответ на лечение БКК встречается в < 1 % случаев. В целом при лечении таких больных нужно следовать тому же алгоритму, что и при идиопатической ЛАГ (схема 2).

Рекомендации по ведению пациентов с ЛАГ, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани

1. Для пациентов с ЛАГ, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани, рекомендуется использовать такой же алгоритм лечения, как при идиопатической ЛАГ (КР I, УД С).

2. Бессимптомным больным системной склеродермией в качестве скринингового теста целесообразно выполнять эхокардиографию (ЭхоКГ) в покое (с ежегодным контролем), оценивать диффузионную способность легких для окиси углерода (КР I, УД С).

3. Проведение катетеризации правых отделов сердца предпочтительно во всех случаях предполагаемой ЛАГ вследствие заболеваний соединительной ткани (КР I, УД С).

4. Назначение пероральных антикоагулянтов может быть рассмотрено в индивидуальном порядке и при наличии предрасположенности к тромбофлебиту (КР IIb, УД С).

Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с портальной гипертензией

ЛАГ, ассоциированную с портальной гипертензией, называют портопульмональной гипертензией. Это состояние не следует путать с гепатопульмональным синдромом, который характеризуется аномальной легочной вазодилатацией и гипоксемией. Тем не менее может наблюдаться развитие обоих синдромов. Портопульмональная гипертензия связана с наличием портальной гипертензии, но не обязательно с заболеваниями печени. В связи с тем, что наиболее распространенной причиной портальной гипертензии является цирроз печени, портопульмональная гипертензия наиболее часто встречается у пациентов именно с этой патологией. Примерно у 1-5 % больных с портальной гипертензией развивается ЛАГ. Риск ее возникновения зависит от этиологии поражения печени и степени нарушения ее функции, однако патогенетическая связь между портальной гипертензией и ЛГ остается неясной.

В целом симптомы портопульмональной гипертензии и принципы ее диагностики совпадают с большинством других форм ЛАГ. Основной жалобой является прогрессирующая одышка, при этом клиническая картина может изменяться в зависимости от тяжести повреждения печени. Лечение этой формы ЛАГ соответствует общим правилам, однако следует учитывать некоторые моменты. Так как пациенты этой категории имеют повышенный риск кровотечения, антикоагулянты им противопоказаны. Необходимо избегать и назначения β-адреноблокаторов для снижения портального давления (они ухудшают переносимость физических нагрузок у таких больных).

Рекомендации по ведению пациентов с ЛАГ, ассоциированной с портальной гипертензией

1. Оценку признаков ЛГ с помощью ЭхоКГ рекомендуется проводить у симптомных пациентов с заболеваниями печени или портальной гипертензией и у всех кандидатов для трансплантации печени (КР I, УД В).

2. Больные ЛАГ, ассоциированной с портальной гипертензией, должны быть направлены в центры с опытом ведения лиц с обеими патологиями (КР I, УД С).

3. Алгоритм лечения больных другими формами ЛАГ следует применять и у пациентов с ЛАГ, ассоциированной с портальной гипертензией, с учетом тяжести заболевания печени (КР I, УД С).

4. Антикоагулянты не разрешается применять у пациентов с портальной гипертензией (КР III, УД С).

5. Трансплантация печени может рассматриваться у отдельных больных с хорошим ответом на медикаментозное лечение ЛАГ (КР IIb, УД С).

6. Трансплантация печени противопоказана пациентам с тяжелой и неконтролируемой ЛАГ (КР III, УД С).

Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией

Патогенез ВИЧ-ассоциированной ЛАГ, распространенность которой в общей популяции составляет 0,46 %, остается неясным. Ее клиника аналогична таковой при идиопатической ЛАГ. У пациентов с необъяснимой одышкой ЭхоКГ должна быть выполнена для выявления ­ВИЧ-ассоциированных сердечно-сосудистых осложнений, таких как миокардит, кардиомиопатия или ЛАГ. Проведение катетеризации правых отделов сердца является обязательным для подтверждения диагноза ВИЧ-ассоциированной ЛАГ и исключения патологии левых отделов сердца. Лечение ВИЧ-ассоциированной ЛАГ аналогично таковому ее идиопатической формы.

Рекомендации по ведению пациентов с ЛАГ, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией

1. ЭхоКГ-скрининг для обнаружения ЛГ у бессимптомных пациентов с ВИЧ не рекомендуется (КР III, УД С).

2. У лиц с ЛАГ, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, используется тот же алгоритм, что и для лечения пациентов с ЛАГ, с учетом сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий (КР IIа, УД С).

3. Применение антикоагулянтов не разрешается из-за отсутствия данных о соотношении эффективность/риск (КР III, УД С).

Легочная веноокклюзионная болезнь и легочный капиллярный гемангиоматоз

Это достаточно редкие состояния. При этом патологические характеристики легочного капиллярного гемангиоматоза обнаруживаются у 73 % больных с легочной веноокклюзионной болезнью. В свою очередь, проявления легочной веноокклюзионной болезни отмечают у 80 % пациентов с легочным капиллярным гемангиоматозом. Предполагают, что последний является не самостоятельным заболеванием, а вторичным ангиопролиферативным процессом, возникшим вследствие посткапиллярной обструкции на фоне легочной веноокклюзионной болезни. Поэтому эти две патологии в клинической классификации ЛГ составили группу 1’ (табл. 2).

Диагноз легочной веноокклюзионной болезни и легочного капиллярного гемангиоматоза может быть установлен с высокой вероятностью на основании совокупности клинических признаков, результатов физикального обследовании, бронхоскопии и рентгенологических данных. Этот неинвазивный подход позволяет избежать необходимости выполнять опасную биопсию легких (золотой стандарт для подтверждения гистологического диагноза), проведение которой в настоящее время не рекомендуется. При наследственных состояниях для постановки диагноза достаточно идентификации биаллельных EIF2AK4-мутаций без гистологического подтверждения. При легочной веноокклюзионной болезни и легочном капиллярном гемангиоматозе большинство пациентов жалуются на одышку во время физической нагрузки и усталость. При физикальном обследовании выявляют пальцы в виде барабанных палочек, влажные хрипы – при аускультации легких. Диагностируются также более выраженная гипоксемия и более низкие уровни диффузионной способности легких для окиси углерода, чем при других формах ЛАГ.

При рентгенографии органов грудной клетки определяются линии Керли, увеличение лимфатических узлов средостения и периферический интерстициальный инфильтрат в дополнение к другим признаками ЛГ. Методом выбора считается КТ грудной клетки высокого разрешения, при которой выявление трех типичных признаков (субплеврально утолщенные линии, средне-­долевое затемнение и медиастинальная лимфаденопатия) у пациентов с ЛАГ позволяет диагностировать легочную веноокклюзионную болезнь и легочный капиллярный гемангиоматоз со спе­цифичностью 100 % и чувствительностью 66 %.

Медикаментозная терапия легочной веноокклюзионной болезни и легочного капиллярного гемангиоматоза не определена. Целесообразно применять высокие дозы диуретиков, О2-терапию и медленное повышение дозы эпопростенола. Единственным эффективным методом лечения этой патологии является трансплантация легких.

Рекомендации по ведению пациентов с легочной веноокклюзионной болезнью и легочным капиллярным гемангиоматозом

1. В диагностике легочной веноокклюзионной болезни и легочного капиллярного гемангиоматоза рекомендуется основываться на сочетании клинических данных, результатов бронхоскопии и рентгенографии (КР I, УД С).

2. Для постановки диагноза наследственной легочной веноокклюзионной болезни и легочного капиллярного гемангиоматоза показана идентификация биаллельных мутаций EIF2AK4 без гистологического подтверждения (КР I, УД В).

3. Подходящие кандидаты для трансплантации с легочной веноокклюзионной болезнью и легочным капиллярным гемангиоматозом должны быть направлены в центр трансплантации как только установлен диагноз (КР I, УД С).

4. Лечение легочной веноокклюзионной болезни и легочного капиллярного гемангиоматоза необходимо осуществлять только в центрах с большим опытом ведения пациентов с ЛГ в связи с риском развития отека легких на фоне их терапии (КР IIа, УД С).

Легочная гипертензия вследствие заболеваний левых отделов сердца (группа 2)

вверх

ЛГ является распространенным осложнением патологии левых отделов сердца, часто встречающийся как симптом основного заболевания, связанный с его тяжестью. Такая ЛГ осложняет течение пороков сердца и часто наблюдается при сердечной недостаточности.

Для определения типов ЛГ, обусловленных патологией левых отделов сердца (изолированная посткапиллярная и комбинированная пост- и прекапиллярная [табл. 1]), предпочтительнее использовать комбинацию показателей диастолического градиента давления и ЛСС.

При левожелудочковой сердечной недостаточности ЛГ можно легко заподозрить на основании клинической картины, специфических ЭхоКГ-признаков, электрокардиографических данных и других методов. Хотя ни один показатель не может дифференцировать ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца от прекапиллярной ЛГ, наличие нескольких факторов риска должно вызвать подозрение на первый вариант (табл. 14).

Таблица 14. Примеры ключевых факторов, предполагающих наличие ЛГ группы 2

Клиническая картина

Эхо-КГ

Другие методы

Возраст > 65 лет

Структурные аномалии левых отделов сердца:

  • пороки левых клапанов сердца
  • расширение легочной артерии (> 4,2 см)
  • смещение межжелудочковой перегородки вправо
  • дисфункция левого желудочка
  • концентрическая гипертрофия и/или увеличение массы левого желудочка

Электрокардиография:

  • гипертрофия левого желудочка и/или предсердия
  • трепетание/фибрилляция предсердий
  • блокада левой ножки пучка Гиса
  • наличие зубца Q

Симптомы левожелудочковой недостаточности

Допплеровские индексы повышенного давления наполнения:

  • увеличение соотношения Е/е’
  • типы 2 и 3 митральной регургитации

Другие методы визуализации:

  • линии Керли
  • плевральной выпот
  • отек легких
  • расширение легочной артерии

Особенности метаболического синдрома

Отсутствие:

  • дисфункции правого желудочка
  • срединной систолической выемки потока в легочной артерии
  • перикардиального выпота
 

Заболевания сердца в анамнезе

   

Персистирующая форма фибрилляции предсердий

   

 

Основная цель терапии ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца заключается в оптимизации лечения основного заболевания (коррекция пороков сердца, борьба с сердечной недостаточностью). Некоторым пациентам может помочь назначение неспецифических вазодилататоров, таких как нитраты и гидралазин. При тяжелой сердечной недостаточности может потребоваться инвазивный мониторинг и имплантация левожелудочкового аппарата для вспомогательного кровообращения. В ряде случаев возможно осторожное использование простагландинов, антагонистов рецепторов эндотелина и ингибиторов ФДЭ 5-го типа.

Рекомендации по ведению пациентов с ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца

1. Перед выбором тактики ведения пациентов с ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца рекомендуется оптимизировать лечение основного заболевания (КР I, УД В).

2. Перед рассмотрением вопроса о ведении лиц с ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца следует выявлять другие причины ЛГ (хроническую обструктивную болезнь легких, синдром ночного апноэ, эмболию легочной артерии, ХТЛГ) и при необходимости лечить (КР I, УД С).

3. Разрешается выполнять инвазивную оценку ЛГ у больных с оптимизированным волюмическим состоянием (КР I, УД С).

4. Пациенты с ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца и выраженным прекапиллярным компонентом при высоком диастолическом градиенте давления и/или высоком ЛСС должны направляться в специализированный центр для полного диагностического обследования и индивидуального подбора лечения (КР IIа, УД С).

5. При ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца важность проведения теста на вазореактивность не установлена, за исключением лиц, которые являются кандидатами для трансплантации сердца и/или имплантации левожелудочкового аппарата для вспомогательного крово­обращения (КР III, УД С).

6. Использование препаратов, утвержденных для лечения ЛАГ, не рекомендуют при ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца (КР III, УД С).

Легочная гипертензия вследствие заболеваний легких и/или гипоксии (группа 3)

вверх

К наиболее распространенным заболеваниям легких, связанным с ЛГ, относят их хроническую обструктивную болезнь, интерстициальное поражение легких, а также синдром сочетания фиброза и эмфиземы легких. При любой патологии легких развитие ЛГ сопровождается ухудшением переносимости физической нагрузки, гипоксемией и уменьшением выживаемости больных. Тяжесть ЛГ, как правило, мало связана с тяжестью основного заболевания легких. Наиболее характерными для этой категории пациентов являются непропорционально низкая диффузионная способность легких для окиси углерода и низкий показатель РаСО2.

Гемодинамическая классификация ЛГ, связанной с заболеванием легких, представлена в таблице 15.

Таблица 15. Гемодинамическая классификация ЛГ вследствие заболеваний легких

Терминология

Гемодинамика
(катетеризация правых отделов сердца)

Хроническое обструктивное заболевание легких/идиопатический легочный фиброз/синдром сочетания фиброза и эмфиземы легких без ЛГ

Среднее легочное АД (срЛАД) < 25 мм рт. ст.

Хроническое обструктивное заболевание легких/идиопатический легочный фиброз/синдром сочетания фиброза и эмфиземы легких с ЛГ

срЛАД ≥ 25 мм рт. ст.

Хроническое обструктивное заболевание легких/идиопатический легочный фиброз/синдром сочетания фиброза и эмфиземы легких с тяжелой ЛГ

срЛАД > 35 мм рт. ст. или

срЛАД ≥ 25 мм рт. ст. при наличии низкого сердечного выброса (сердечный индекс < 2,5 л/мин, не объясняемый другими причинами)

При тяжелой ЛГ должны быть исключены другие возможные причины, такие как патология левых отделов сердца или ХТЛГ. У некоторых пациентов с легкой формой заболевания легких, однако тяжелой ЛГ, трудно определить, является ли ЛГ следствием патологии легких или же пациент страдает от двух заболеваний (ЛГ и хронического заболевания легких). Таких больных необходимо направить в центр по лечению ЛГ.

ЭхоКГ остается наиболее широко использу­емым неинвазивным диагностическим инструментом для оценки ЛГ. Точный диагноз ЛГ базируется на показателях, полученных в ходе катетеризации правых отделов сердца. Потенциальные показания к ее проведению на поздних стадиях заболевания легких включают:

  • подтверждение или исключение ЛГ у кандидатов на хирургическое лечение (трансплантация, уменьшение объема легких);
  • подозрение на ЛАГ или ХТЛГ;
  • эпизоды правожелудочковой недостаточности;
  • неубедительные результаты ЭхоКГ.

В настоящее время не существует специфической терапии ЛГ, связанной с заболеваниями легких. Длительное применение кислорода несколько уменьшает прогрессирование ЛГ при хронической обструктивной болезни легких, однако ЛАД редко нормализуется, а структурные аномалии легочных сосудов остаются. При интерстициальных заболеваниях легких влияние длительного применения кислорода на прогрессирование ЛГ не изучено. Лечение вазодилататорами, такими как БКК, не рекомендуют, поскольку они могут ухудшить газообмен.

Рекомендации по ведению пациентов с ЛГ вследствие заболеваний легких

1. ЭхоКГ разрешается для неинвазивной диагностической оценки при подозрении на ЛГ у больных с патологией легких (КР I, УД С).

2. Пациентов с ЭхоКГ-признаками тяжелой ЛГ и/или тяжелой дисфункции правого желудочка следует направлять в специализированный центр (КР I, УД С).

3. Оптимальное лечение основного заболевания легких, в т.ч. длительная терапия кислородом у больных с хронической гипоксемией, показано пациентам с ЛГ вследствие заболевания легких (КР I, УД С).

4. Направление в экспертный центр следует рассматривать у пациентов с признаками тяжелой ЛГ/тяжелой правожелудочковой недостаточности для подбора лечения (КР IIа, УД С).

5. Катетеризацию правых отделов сердца не рекомендуют при подозрении на ЛГ у лиц с патологией легких, за исключением ситуаций, когда планируется трансплантация таковых, предполагаются другие диагнозы, такие как ЛАГ или ХТЛГ, при потенциальном включении в клиническое исследование (КР III, УД С).

6. Применение препаратов, утвержденных для лечения ЛАГ, не показано больным с ЛГ вследствие патологии легких (КР III, УД С).

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (группа 4)

вверх

При начальной ХТЛГ клинические симптомы могут отсутствовать или быть неспецифичными, при этом признаки правожелудочковой недостаточности становятся очевидными только на поздней стадии. Диагноз ХТЛГ основан на данных, полученных по прошествии не менее 3 мес после эффективной антикоагулянтной терапии (для дифференцировки от подострой эмболии легочной артерии). Эти данные включают показатель срЛАД ≥ 25 мм рт. ст. с давлением заклинивания в легочной артерии ≤ 15 мм рт. ст., несоответствие дефектов перфузии при сканировании легких, специфические признаки при мультидетекторной КТ-ангиографии, магнитно-резонансной томографии или обычной легочной киноангиографии (кольцевые стенозы, сети/щели и хроническая полная окклюзия [мешкообразные или конические поражения]). Некоторые пациенты, особенно с полной односторонней обструкцией, способны иметь нормальную легочную гемодинамику в покое.

Схема 3. Алгоритм диагностики ХТЛГ

Алгоритм диагностики ХТЛГ представлен на схеме 3.

В то время как КТ-ангиография легких является исследованием выбора для диагностики острой эмболии легочной артерии, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких остается методом визуализации первой линии для ХТЛГ, чувствительность которого достигает 96-97 % и специфичность – 90-95 %. В противоположность этому при идиопатической ЛГ и веноокклюзионной болезни легких перфузионное сканирование обычно выявляет несегментарные дефекты или же его результаты находятся в пределах нормы.

КТ-ангиография легких может помочь выявить такие осложнения, как дилатацию легочной артерии, приводящую к компрессии левой основной коронарной артерии, и гипертрофию коллатералей бронхиальных артерий, способствующую развитию кровохарканья.

КТ грудной клетки с высоким разрешением дает изображения паренхимы легких и регистрирует эмфизему, поражение бронхов или интерстициальную патологию легких, а также инфаркты, сосудистые и перикардиальные пороки и деформации грудной стенки. С помощью селективной легочной ангиографии в передне-задней и боковой проекциях можно диагностировать кольцеобразный стеноз, сети (щели), сумки, неровности стенки, полные сосудистые обструкции, а также бронхиальные коллатерали.

Легочная эндартерэктомия является методом выбора при ХТЛГ, после использования которого у большинства пациентов наступает практически полная нормализация гемодинамики. Операбельность больных ХТЛГ определяется их состоянием, опытом хирургической бригады и имеющимися ресурсами. Послеоперационная экстракорпоральная мембранная оксигенация рекомендуется в качестве стандарта медицинской помощи в тяжелых случаях.

Медикаментозное лечение ХТЛГ включает применение антикоагулянтов, диуретиков и кислорода в случае сердечной недостаточности или гипоксемии. Пожизненная терапия антикоагулянтами необходима даже после легочной эндартерэктомии, но данных касательно эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов пока нет. Рутинная установка кава-фильтров считается необоснованной. Медикаментозное лечение ХТЛГ целевыми препаратами, утвержденными для ЛАГ, может быть оправдано у технически неоперабельных пациентов и при опасном соотношении хирургического риска/пользы. Лица с постоянной или рецидивирующей ЛГ после легочной эндартерэктомии могут также являться кандидатами для целевой медикаментозной терапии.

Алгоритм лечения ХТЛГ представлен на схеме 4.

Схема 4. Алгоритм лечения ХТЛГ

Рекомендации по ведению пациентов с ХТЛГ

1. У больных, выживших после легочной эмболии, при наличии одышки при нагрузке следует заподозрить ХТЛГ (КР IIа, УД С).

2. Пожизненное применение антикоагулянтов показано всем пациентам с ХТЛГ (КР I, УД С).

3. У всех больных ХТЛГ оценка операбельности и принятие решений, касающихся других стратегий лечения, должны осуществляться многопрофильной командой экспертов (КР I, УД С).

4. Хирургическая легочная эндартерэктомия при глубокой гипотермии и искусственном кровообращении рекомендована пациентам с ХТЛГ (КР I, УД С).

5. Риоцигуат назначается симптомным больным, которые были определены в категорию лиц, имеющих постоянную/рецидивирующую ХТЛГ после хирургического лечения или неоперабельную ХТЛГ, по мнению команды специалистов, включающей по меньшей мере одного опытного хирурга (КР I, УД В).

6. Применение препаратов, утвержденных для лечения ЛАГ вне зарегистрированных показаний, принимают во внимание у симптомных лиц, которые были классифицированы как пациенты, имеющие неоперабельную ХТЛГ, по мнению команды специалистов, включающей по меньшей мере одного опытного хирурга (КР IIb, УД В).

7. Интервенционная баллонная ангиопластика легочной артерии может рассматриваться у пациентов, которые являются неоперабельными или имеют неблагоприятное соотношение риск/польза для легочной эндартерэктомии (КР IIb, УД С).

8. Скрининг на ХТЛГ у бессимптомных пациентов, выживших после легочной эмболии, в настоящее время не рекомендуется (КР III, УД С).

Легочная гипертензия с неясными и/или многофакторными механизмами (группа 5)

вверх

ЛГ с неясными и/или многофакторными механизмами (группа 5) (табл. 2) включает различные заболевания с несколькими патологическими и этиологическими факторами. Такие пациенты нуждаются в тщательном обследовании и специально подобранном лечении, при этом терапия ЛГ является вторичной. Данные относительно эффективности препаратов, утвержденных для лечения ЛАГ, у пациентов группы 5 отсутствуют. Особое значение имеет то, что некоторые заболевания могут иметь венозный компонент (веноокклюзионная болезнь легких), который может ухудшаться при применении вазодилататоров легочной артерии.

Источник: Nazzareno Galie, Marc Humbert, Jean-Luc Vachieryc et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension // European Heart Journal. – 2016. – Vol. 37. – P. 67-119.

Поділитися з друзями: