Розділи: Практикум |

Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза*

сторінки: 15-19

М.Р. Кузнецов1, д.мед.н., профессор; С.В. Сапелкин2, д.мед.н., профессор; Б.В. Болдин3, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой; С.Г. Леонтьев1, к.мед.н.; Л.А. Несходимов3. 1Кафедра факультетской хирургии № 1, урологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 2Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, 3Кафедра факультетской хирургии № 2, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

* Ангиология и сосудистая хирургия. 2016. Т. 22, № 3.

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с илиофеморальным венозным тромбозом. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Динамику клинических симптомов оценивали по визуально-аналоговой шкале. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 мес от начала лечения. Больные были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 38 пациентов, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Во вторую группу были включены 33 больных, получавших ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 нед, далее по 20 мг 1 раз в сутки. Пациенты третьей группы (n = 31) также принимали ривароксабан по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки).

Исследование показало, что назначение больным с первого дня заболевания ривароксабана позволило значительно улучшить и ускорить процессы восстановления проходимости глубоких вен нижних конечностей по сравнению с пациентами, получавшими антагонисты витамина К (варфарин). У больных, принимающих ривароксабан, не выявлено ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а реканализация у трех четвертей пациентов была расценена как хорошая и еще одной четверти – как средней степени. В группе варфарина у 13 % больных сохранялась окклюзия в подвздошных венах, а хорошая реканализация наблюдалась только у половины больных. Добавление к антикоагулянтам с первого дня лечения венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина) продемонстрировало без­опасность этой схемы лечения (ни у одного больного не было выявлено клинически значимых геморрагических осложнений) и ее большую эффективность по сравнению с монотерапией ривароксабаном. Комбинация диосмина с ривароксабаном была эффективней, чем сочетание диосмина и варфарина.

Ключевые слова: острый венозный тромбоз, посттромботическая болезнь, хроническая венозная недостаточность, антикоагулянты, венотоники, ривароксабан, варфарин, диосмин.

Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) – одна из наиболее тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН), достаточно часто приводящая к развитию трофических расстройств, вплоть до плохо поддающихся лечению трофических язв [1]. Наиболее тяжело протекает ПТФБ после перенесенного илиофеморального флеботромбоза (ИФФТ) [2]. Связано это с недостаточной реканализацией и остаточными окклюзиями на всем протяжении пораженных глубоких вен нижних конечностей, особенно на проксимальном уровне (подвздошные, бедренная вены) [3]. Как правило, процессы реканализации наиболее активно происходят в течение первых 6-12 мес после перенесенного острого венозного тромбоза, после чего динамика морфологических изменений в глубоких венах уже не становится столь значимой [4]. Как правило, при сформированной ПТФБ наиболее часто проводят консервативную терапию, несмотря на наличие остаточных участков окклюзий магистральных вен, поскольку хирургические реконструктивные операции имеют плохие результаты как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, и могут усугубить явления ХВН [5]. Эндоваскулярные методы лечения пока имеют ограниченное применение в связи с техническими сложностями и отсутствием должного количества наблюдений в отдаленном периоде [6]. В связи с этим возникает потребность адекватного лечения острого венозного тромбоза, позволяющего добиться более полной и быстрой реканализации глубоких вен нижних конечностей [7-9]. При этом учеными высказываются мнения о возможности сочетанного применения антикоагулянтов и венотоников [10].

Цель исследования: оценить эффективность методов консервативного лечения острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей с позиций предотвращения или более легкого течения ПТФБ.

Материалы и методы исследования

вверх

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с ИФФТ. У всех пациентов проксимальный уровень тромба находился выше паховой связки (наружная или общая подвздошные вены). Больные, которым проводилась хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии, в настоящее исследование не были включены. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Степень реканализации оценивали по методике, разработанной в нашей клинике и внедренной в практическое здравоохранение [11]: 1 – слабая (при компрессии ультразвуковым датчиком сжимается лишь небольшая часть просвета вены, не более 30 %); 2 – средняя (при компрессии сжимается около 50 % просвета вены); 3 – хорошая (сжимается более 70 % просвета вены). Степень выраженности клинических симптомов (тяжесть в ногах, отеки, парестезии) оценивали в динамике по визуально-аналоговой шкале. Наблюдение за всеми больными проводилось в течение одного года. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 мес от начала лечения.

Пациенты были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии и локализации поражения. В первую группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Во вторую группу были включены 33 пациента, получавших ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 нед, далее по 20 мг 1 раз в сутки. Больные третьей группы (n = 31) также принимали ривароксабан по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Венотоники, как и антикоагулянты, больные получали с первого дня лечения в течение 12 мес. Кроме этого, все пациенты носили на протяжении всего срока наблюдения эластический компрессионный трикотаж 2-го класса компрессии.

Статистический анализ результатов проводился с использованием непараметрических методов: при сравнении независимых групп применялся U-критерий Манна-Уитни, при сравнении связанных групп (анализ динамики в процессе лечения) – критерий Вилкоксона.

Результаты исследования

вверх

Ни у одного больного во всех трех группах на протяжении всего срока наблюдения (12 мес) не было случаев клинически значимых геморрагических осложнений. В то же время у всех пациентов первые признаки реканализации были отмечены на 10-е сутки в венах голени, а у ряда больных – и в подколенной вене; при этом статистически значимых различий между группами выявлено не было. В дальнейшем через 1 мес после начала лечения определялась реканализация и более проксимальных сегментов вен, степень которой в группах различалась. В данной статье приводится динамика степени реканализации подвздошного сегмента, поскольку восстановление проходимости в нем происходит в самую последнюю очередь и, в целом, определяет венозную гемодинамику после перенесенного острого тромбоза [4].

Как видно из представленных в таблице 1 данных, через 1 мес после начала лечения ни у одного больного еще не было признаков хорошей реканализации подвздошных вен. При этом полное ее отсутствие определялось в первой группе у 31,6 % пациентов, во второй – у 27,3 %, в третьей группе – у 19,4 %. Доля больных со слабой и средней степенью реканализации на этом этапе исследования в разных группах статистически значимо не различалась. Различие начинало определяться спустя 3 мес лечения. Так, у пациентов первой группы в 13,2 % случаев сохранялась окклюзия проксимального сегмента, в то время как у всех больных второй и третьей групп определялись в той или иной степени признаки восстановления проходимости подвздошных вен. Еще большее различие отмечалось на более поздних этапах наблюдения – через 6 и 12 мес лечения. Так, у пациентов первой группы сохранялась окклюзия подвздошного сегмента в 13,2 % случаев и через 6, и через 12 мес наблюдения. Хорошая же реканализация через 6 мес наступила у 44,7 % больных первой группы, у 63,6 % – ­второй группы и у 80,7 % пациентов третьей группы. Через 12 мес хорошая реканализация наблюдалась у 50 % больных первой группы, у 75,8 % – второй группы и у подавляющего большинства (93,6 % пациентов) третьей группы. Важно отметить, что у больных второй и третьей групп через 6 и 12 мес наблюдения не было выявлено не только случаев окклюзии подвздошного сегмента, но и слабой реканализации: в единичных случаях наблюдалась средняя степень реканализации и в большинстве – хорошая. Также было выделено то, что сформировавшаяся к трем месяцам наблюдения окклюзия вены у пациентов первой группы в дальнейшем не претерпевала каких-либо изменений, в то время как начавшаяся реканализация постепенно прогрессировала. Было отмечено, что более ранние признаки реканализации способствовали более полному и быстрому процессу восстановления проходимости магистрального венозного русла, что наблюдалось преимущественно у больных второй и третьей групп, в то время как у пациентов третьей группы к концу периода наблюдения в подавляющем большинстве случаев были выявлены наиболее выраженные положительные результаты лечения. В связи с этим становится очевидным, что для более полного восстановления проходимости магистральных вен нижних конечностей после перенесенного ИФФТ требуется более раннее назначение адекватной антикоагулянтной терапии, одним из вариантов которой может быть ривароксабан. Добавление же к терапии с первых суток лечения оригинального высокоочищенного диосмина способствует более быстрому и полному наступлению клинического эффекта.

Таблица 1. Степень реканализации подвздошных вен при лечении острого илиофеморального тромбоза

Срок наблюдения

Степень реканализации

1-я группа
(n = 38), n (%)

2-я группа
(n = 33) n (%)

3-я группа
(n = 31) n (%)

1 мес

Окклюзия

Слабая

Средняя

Хорошая

12 (31,6)

21 (55,3)

5 (13,1)

0

9 (27,3)

18 (54,5)

6 (18 2)

0

6 (19,4)

20 (64,5)

5 (16,1)

0

3 мес

Окклюзия

Слабая

Средняя

Хорошая

5 (13,1)

18 (47,4)

7 (18,4)

8 (21)

0

11 (33,3)

13 (39,4)

9 (27,3)

0

7 (22,6)

14 (45,2)

10 (32,2)

6 мес

Окклюзия

Слабая

Средняя

Хорошая

5 (13,2)

6 (15,8)

10 (26,3)

17 (44,7)

0

0

12 (36,4)

21 (63,6)

0

0

6 (19,4)

25 (80,6)

12 мес

Окклюзия

Слабая

Средняя

Хорошая

5 (13,2)

6 (15,8)

8 (21)

19 (50)

0

0

8 (24,2)

25 (75,8)

0

0

2 (6,5)

29 (93,5)

 

При анализе динамики скорости кровотока в подколенной вене, несмотря на то, что первые признаки ее реканализации были выявлены у многих пациентов уже на 10-е сутки лечения во всех группах, корректное определение скоростных показателей на этом этапе было невозможно. Поэтому мы проводили сравнение скорости тока крови в процессе лечения с показателем, регистрируемым через 1 мес наблюдения, когда у всех больных отмечалась достаточная реканализация подколенной вены, и можно было с большой долей достоверности определить скорость кровотока. Подколенная вена была выбрана потому, что с одной стороны, в ней быстрее, чем в более проксимальных сегментах, восстанавливается кровоток, а с другой – в отличие от вен голени кровоток в подколенной вене имеет более постоянную и достоверную величину.

Как видно из данных, представленных в таблице 2, имелись статистически значимые различия между группами на всех этапах наблюдения. Так, через 3 мес скорость кровотока в подколенной вене у пациентов первой группы повысилась на 17,2 ± 3,1 %. При этом скорость кровотока у больных второй группы была выше в 1,5 раза (p < 0,05), а у пациентов третьей группы – в 2,1 раза (p < 0,05). Наряду с этим различия между второй и третьей группами также были статистически значимыми (p < 0,05). Подобная тенденция сохранялась на протяжении всего срока наблюдения, при этом скорость кровотока в подколенной вене прогрессивно повышалась во всех группах по мере повышения степени реканализации как подколенной вены, так и более проксимальных сегментов сосудов нижней конечности. В итоге к концу срока наблюдения (12 мес) выявлено повышение скорости кровотока в подколенной вене у больных первой группы на 36,3 ± 6,8 % по сравнению с первым месяцем исследования, во второй группе – на 67,9 ± 4,1 %, в третье группе – на 81,3 ± 4,5 %. Соответственно, скорость венозного кровотока у больных второй группы по сравнению с лицами первой группы была в 1,9 раза (p < 0,05), а у пациентов третьей группы – в 2,2 раза выше (p < 0,05); различия скоростей во второй и третьей группах также были статистически значимы (p < 0,05).

Срок наблюдения

1-я группа
(n = 38)

2-я группа
(n = 33)

3-я группа
(n = 31)

3 мес

17,2 ± 3,1

25,8 ± 3,4*

36,2 ± 3,8*#

6 мес

21,4 ± 5,3

49,1 ± 3,5*

58,7 ± 3,2*#

12 мес

36,0 ± 6,8

67,9 ± 4,1*

81,3 ± 4,5*#

* p < 0,05 по сравнению с 1-й группой; # p < 0,05 по сравнению со 2-й группой.

 

Рисунок. Динамика клинических симптомов (по 100-балльной визуально-аналоговой шкале)

Соответственно динамике данных ультразвукового исследования наблюдались изменения и в клинической картине заболевания (рисунок). Через 12 мес лечения было выявлено снижение выраженности клинических симптомов у всех больных, однако динамика была различной и взаимосвязана со степенью реканализации и скоростью кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Так, степень выраженности тяжести в ногах у больных первой группы снизилась в 1,9 раза, второй – в 4 раза, третьей – в 5,3 раза; степень выраженности отечного синдрома снизилась в 1,7; 2,5; 4,1 раза соответственно, интенсивность парестезий также снизилась в 1,9; 3,5; 5,5 раза соответственно.

Обсуждение результатов исследования

вверх

Как уже отмечалось выше, при формировании ПТФБ после перенесенного тромбоза глубоких вен, особенно ИФФТ, большое значение имеет степень реканализации, что во многом определяет тяжесть развивающейся ХВН [1, 4, 6]. Данное исследование показало, что назначение больным с первого дня заболевания ривароксабана позволило значительно улучшить и ускорить процессы восстановления проходимости глубоких вен нижних конечностей по сравнению с пациентами, получавшими антагонисты витамина К (варфарин). У больных, принимающих ривароксабан, мы не выявили ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а реканализация у трех четвертей пациентов была расценена как хорошая и еще у одной четверти – средней степени. В группе варфарина, напротив, у 13 % больных сохранялась окклюзия в подвздошных венах, а хорошая реканализация наблюдалась только у половины больных.

Добавление к антикоагулянтам с первого дня лечения венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина) показало, что такая схема лечения достаточно безопасна – ни у одного пациента не было выявлено каких-либо клинически значимых геморрагических осложнений. С другой стороны, применяя подобную схему лечения, мы получили статистически значимое ускорение и улучшение реканализации глубоких вен нижних конечностей, повышение скорости кровотока в них и, соответственно, лучшую динамику клинических симптомов формирующейся ХВН. При этом комбинация диосмина с ривароксабаном оказалась значительно эффективней по сравнению с сочетанием диосмина и варфарина.

Как показало это исследование, важным временным интервалом для формирования наиболее полной реканализации является срок в 3 мес, в течение которого активно происходят процессы деградации тромботических масс. Если в течение этого времени сохраняется окклюзия венозного сегмента (в первую очередь проксимального), то в дальнейшем трудно рассчитывать на хорошую реканализацию в этой зоне. В связи с этим следует подчеркнуть, что оптимальный уровень гипокоагуляции с первых дней лечения (что возможно при использовании ривароксабана) способен своевременно стимулировать процесс реканализации и способствовать протеканию его в более полной форме. Еще лучших результатов удается добиться при условиях, обеспечивающих дополнительное повышение скорости венозного кровотока с первых дней лечения – физической активности, эластической компрессии и включении в терапию венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина). Подобная схема лечения не только безопасна, но и значительно эффективней клинически.

Выводы

вверх

1. Применение ривароксабана у больных с острым илиофеморальным тромбозом способствует более полной реканализации глубоких вен нижних конечностей по сравнению с терапией эноксапарином и варфарином.

2. Комбинация ривароксабана с венотониками (оригинальным высокоочищенным диосмином) способствует ускорению венозного кровотока, более полной реканализации глубоких вен и уменьшению выраженности симптомов ПТФБ; данная комбинация превосходит по клинической эффективности комбинацию венотоников с эноксапарином и варфарином.

3. Сочетанное применение антикоагулянтов (варфарин, ривароксабан) с оригинальным высокоочищенным диосмином с первых дней лечения острого венозного тромбоза и на протяжении 12 мес является безопасным и не повышает частоту геморрагических осложнений.

Список использованной литературы

вверх

1. Савельев В. С. Флебология. М.: Медицина. 2001; 660 с.

2. Kvamme A. M., Costanzo C. Preventing Progression of Post-Thrombotic Syndrome for Patients Post-Deep Vein Thrombosis. Medsurg. Nurs. Jan.-Feb. 2015; 24 (1): 27-34.

3. Htigel U., Baumgartner I.Prevention of Postthrom­bo­tic Syndrom. Praxis (Bern). Nov. 25 2015; 104 (24): 1329-1335.

4. Liu D., Peterson E., Dooner J., et al. Diagnosis and management of iliofemoral deep vein thrombosis: clinical practice guideline. Interdisciplinary Expert Panel on Iliofemoral Deep Vein Thrombosis (InterEPID). CMAJ. Nov. 17 2015; 187 (17): 1288-1296.

5. Behrendt C. A., Heidemann F., Rieb H. C. et al. Open surgical treatment for postthrombotic syndrome. Phlebology. Mar 2016; 31 (1 Suppl): 48-55.

6. Rich K. Iliofemoral deep vein thrombosis: Percu­ta­neous endovascular treatment options. J. Vasc. Nurs. Jun. 2015; 33 (2): 47-53.

7. Кириенко А. И., Леонтьев С. Г., Гусев Л. Л. и др. Консервативное лечение больных с острым венозным тромбозом. Флебология. 2012; 6: 2: 49-53.

8. Finazzi G., Ageno W. Direct oral anticoagulants in rare venous thrombosis. Intern. Emerg. Med. Mar. 2016; 11 (2): 167-170.

9. Burnett A. E., Mahan C. E., Vazquez S. R., et al. Guidance for the practical management of the direct oral anticoagulants (DOACs) in VTE treatment. J. Thromb. Thrombolysis. Jan. 2016; 41 (1): 206-232.

10. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015; 9: 4: 1-52.

11. Чуриков Д. А. Ультразвуковая диагностика болезней вен. 2-е изд., испр., и доп. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра. 2015; 176 с.

Поділитися з друзями: