Разделы: Актуально |

Устранение противоречий как путь к решению проблем

Комментарий к статье С.Н. Володося «К вопросу хирургической профилактики ишемического инсульта в Украине»

П.И. Никульников, Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова АМН Украины, г. Киев

Пути достижения консенсуса

Одним из механизмов развития сосудистой хирургии в развитых странах является обозначение системных и текущих проблем специальности как противоречий и поиск путей к их устранению. Пример использования этого механизма – ежегодно проходящий с 1978 г. в Лондоне Международный симпозиум Charing Cross, название которого обусловлено названием больницы, на базе которой проводятся эти мероприятия. Сам же симпозиум является одним из действительно самых важных профессиональных событий года для большинства сосудистых и эндоваскулярных хирургов, других специалистов, имеющих отношение к лечению больных с сосудистой патологией. По определению координатора этого саммита профессора Roger M. Greenhalgh, цель мероприятия – обозначение противоречий сосудистой и эндоваскулярной хирургии таким образом, чтобы ведущие эксперты в этой области смогли высказать свое профессиональное мнение о проблеме на основании собственного уникального опыта, описать то, каким путем, по их мнению, можно было бы устранить противоречия, и в результате дискуссии смогли прийти к выработке консенсуса. Принятые к обсуждению проблемы зачастую представляются в режиме «за» и «против», когда перед выработкой консенсуса докладчики освещают два противоположных подхода к решению какой-либо текущей задачи. Одним из примеров использования механизма «устранения противоречий» может служить решение проблем, связанных с аневризмами брюшного отдела аорты. Противоречие заключалось в том, что на фоне всех давно проработанных практических деталей хирургического лечения этого заболевания и, как следствие, хороших результатов при выполнении плановой операции, сохраняется высокая смертность от этой патологии в масштабах всей страны. Путем устранения данного противоречия является проведение национальной скрининговой программы по выявлению аневризм. Очень важно, что такой подход дает не просто новую, более совершенную диагностическую схему, но и обеспечивает более эффективное использование других элементов лечения аневризм, которые и раньше были достаточно проработаны, но их широкое практическое применение было «недовостребовано» из-за относительно малого количества выявленных больных.

Мировой опыт. Особенности интерпретации. Украинские реалии
Если взглянуть на проблему малого количества выполняемых в нашей стране каротидных эндартерэктомий с точки зрения выявления связанных с ней противоречий, то их список оказывается довольно длинным. Значительная часть пунктов в этого перечня наполнена именно нашими внутренними подходами к решению задач, стоящих перед украинскими врачами в деле профилактики ишемических инсультов (ИИ).
Основное противоречие может быть описано как несоответствие существующего практического мирового опыта профилактики ИИ его интерпретации у нас в стране, а также пропорциям компонентов этого опыта, используемых украинскими специалистами. Этот факт признается как отечественными сосудистыми хирургами, так и неврологами, кардиологами, а также другими врачами. Так как украинские специалисты в последнее время в качестве аргументов в различных ситуациях предпочитают приводить зарубежный опыт, то и здесь можно использовать данные иностранных коллег.
Возвращаясь к системе противоречий, нужно отметить, что важным моментом является попытка позиционирования в Украине профилактики ИИ как задачи, решаемой преимущественно неврологами. В развитых странах атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты относится к проявлениям мультифокального атеросклероза, иными словами – системного заболевания, требующего междисциплинарного подхода, но основную роль в изучении и лечении которого играют кардиологи. С этой точки зрения профилактика дальнейшего развития атеросклероза и его осложнений, в том числе самых частых из них – инфарктов миокарда (ИМ) и мозговых инсультов (МИ), входит в концепцию профилактики атеротромботических осложнений. Непонимание частью врачей таких наиболее современных подходов является глобальной проблемой, имеющей выраженные в разной степени проявления в той или иной стране. Но результатом такого отставания от современных стандартов профессионального восприятия проблем, связанных с атеросклерозом, является использование и пропагандирование частью специалистов устаревших методов диагностики, профилактики и лечения названных осложнений.
Подтверждением актуальности проблемы могут служить результаты многолетнего интернационального исследования REACH, проводимого, в том числе, и в Украине [1]. Что касается украинских особенностей, относящихся к данному вопросу, то можно говорить об отсутствии современных структур и механизмов профессионального взаимодействия, которые обеспечивали бы наиболее эффективное развитие направления в нашей стране. Так, в США Американская ассоциация инсульта (American Stroke Association) является подразделением Американской ассоциации сердца (American Heart Association), что позволяет американским неврологам в полном объеме использовать потенциал кардиологов в деле профилактики МИ [2]. В России в 2004 г. по инициативе Всероссийского научного общества кардиологов, Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов и Национальной ассоциации по борьбе с инсультом было создано Национальное общество по атеротромбозу (НОАт). Генеральным директором НОАт стал профессор, член-корреспондент РАМН, главный клинический фармаколог Минздрава РФ Ю.Б. Белоусов [3].

Наличие таких структур не только отражает адекватное понимание в названных странах проблем инсульта, но и обеспечивает механизмы наиболее эффективной реализации междисциплинарных подходов в профилактике этого осложнения. Отсутствие подобных структур и наработанных междисциплинарных отношений в Украине обусловлено, скорее всего, тем, что в свое время ни отечественные кардиологи, ни сосудистые хирурги не проявили достаточной активности в формировании системных подходов в деле профилактики инсультов. Поэтому неврологи, которые непосредственно сталкивались с большим количеством инсультов, в любом случае были вынуждены взять проблему профилактики этого осложнения на себя, понимая, что используемые ими методы являются напрямую заимствованными у кардиологов. Такая модель реализации программы профилактики атеротромботических осложнений исходно предполагает неполную эффективность используемых методов. Неврологи, основными профессиональными обязанностями которых является лечение разнообразных заболеваний нервной системы, в большинстве своем не могут конкурировать с кардиологами в лечении артериальной гипертензии, профилактике атеротромботических осложнений, особенно вне специализированных ангионеврологических центров. Единственным путем устранения описанного противоречия видится объединение усилий по профилактике развития МИ представителей этих двух специальностей на новом качественном уровне. Еще одним противоречием является то, что многие отечественные неврологи, занимающиеся проблемами инсультов, не только в достаточной степени осведомлены о современных подходах к проблеме атеротромбоза, но и используют эти данные в своих публикациях и даже при выполнении диссертационных работ. Но в повседневной практике в подавляющем числе случаев используются устаревшие схемы. Конечно, данное противоречие проявляется не только в позиции неврологов, но и некоторых сосудистых хирургов и кардиологов. Всем нам необходимо осознать, что без адекватных системных изменений в практических подходах к ведению больных с атеросклеротическим поражением артериального русла украинская медицина останется по этому признаку в прошлом веке. Неврологам необходимо еще раз переосмыслить тот факт, что сонные артерии сегодня уже являются зоной практического интереса для врачей различных специальностей, прежде всего, как объект для определения степени генерализации атеросклероза и риска развития кардиоваскулярных осложнений. Дальнейший рост этого интереса в глобальных масштабах заложен современным пониманием механизмов развития атеротромбоза. С другой стороны, в связи с относительной частотой таких событий, первичный МИ или транзиторная ишемическая атака (ТИА) могут оказаться первым клиническим проявлением атеросклероза у пациентов [4]. Поэтому такие больные обязательно должны быть направлены к кардиологу и сосудистому хирургу на дообследование.

Позиция сосудистых хирургов
Что касается позиции сосудистых хирургов в отношении профилактики ИИ, то ее, по-видимому, необходимо сделать более понятной для наших коллег.
Не является секретом, что система здравоохранения Украины нуждается в реформировании. В частности, предполагается реорганизация и сосудистой хирургии. Сосудистые хирурги заинтересованы, прежде всего, в том, чтобы такое преобразование вело к появлению у нас в стране новых, более современных механизмов решения междисциплинарных проблем, так как большинство видов сосудистой патологии требует как раз таких подходов. Необходимо определенно сказать о том, что сосудистые хирурги не претендуют на лидирующую роль в вопросе профилактики ишемических МИ. Тем не менее, мы не можем игнорировать мировые стандарты в этом вопросе и надеемся на взаимопонимание со стороны наших коллег. Остается фактом, что каротидная эндартерэктомия во многих странах является наиболее часто выполняемой сосудистой операцией. Это обусловлено тем, что хирургическая коррекция гемодинамически значимых поражений различных сегментов артериального русла, за исключением коронарных и интракраниальных артерий, является прямой обязанностью именно сосудистых хирургов и, в меньшей мере, врачей некоторых других хирургических специальностей. Такое положение дел подтверждается объективными данными. Анализируя публикации в журнале European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Европейского общества сосудистых хирургов, можно отметить, что из 230 опубликованных в течение 2009 г. работ, 42 были посвящены различным аспектам хирургического лечения патологии сонных артерий, причем эта тема выделена журналом в отдельную секцию. Основным направлением всех работ было дальнейшее усовершенствование методик хирургической коррекции артериальных стенозов. Другим интересным фактом являются данные, приведенные американским неврологом, директором по исследованиям клиники Мэйо (Mayo Clinic, Jacksonville, USA) Thomas G. Brott, который, в частности, отметил, что несмотря на имеющийся в лекарственной профилактике ИИ прогресс, обусловленный использованием «наилучшего лекарственного лечения» (best medical treatment), число интервенций у пациентов с патологией сонных артерий в США остается на уровне 120 тыс. в год. При этом подавляющее большинство таких процедур осуществляется как и раньше с целью первичной профилактики МИ [5]. Интересные данные в своем докладе приводит известный английский хирург, профессор Ross Naylor, который говорит о том, что рутинное использование хирургами препаратов, входящих в список так называемого наилучшего лекарственного лечения, в частности клопидогреля, до и после интервенции также способствует улучшению результатов операции [6]. Другая мысль, озвученная профессором Janet Powell [7], заключается в том, что сегодня в подавляющем большинстве случаев для определения риска развития атеротромботического осложнения в зоне стенозированной сонной артерии используется примитивное понимание степени стеноза последней. Такое положение дел обусловлено, прежде всего, уровнем технического оснащения диагностических подразделений. В то же время многие работы демонстрируют, что получение подробных данных о морфологии атеросклеротической бляшки само по себе может влиять на выбор наиболее оптимальной модели лечения для каждого больного. Но для широкого внедрения описанных подходов в повседневную практику необходимо как минимум массовое переоснащение лечебных учреждений такими устройствами, как компьютерные томографы и аппараты для магнитно-резонансной диагностики последнего поколения. Приведенные данные иллюстрируют тот факт, что в обозримом будущем в развитых странах споры о выборе наилучшего метода профилактики ИИ будут продолжаться, как, по-видимому, сохранится и число выполняемых ежегодно каротидных эндартерэктомий. Такие дискуссии имеют позитивное практическое значение, поскольку наилучшим образом стимулируют усовершенствование как хирургических, так и лекарственных методов. Что касается ситуации в Украине, то обсуждение названных проблем имеет, скорее всего, академическое значение, так как базируется, по сути, на зарубежных данных. Только создание в нашей стране профессиональной среды, в которой может быть проведена предметная дискуссия по преимуществам и недостаткам того или иного метода, может рассматриваться как признак прогресса. Для начала эти методы должны быть, как минимум, полноценно представлены у нас в стране, включая количественные и качественные показатели. На теперешнем этапе более важным видится выработка механизмов взаимодействия между представителями различных специальностей, в частности и для обмена необходимой информацией. Еще раз хотелось бы развенчать миф о том, что целью сосудистых хирургов является простое увеличение числа выполняемых каротидных эндартерэктомий. На самом деле у достаточного числа пациентов, направленных на дообследование в наш институт по поводу стеноза сонных артерий, благодаря высокой квалификации наших специалистов при выполнении ультразвукового обследования выявляется меньшая степень стеноза, чем предполагалось. Таким больным оперативное лечение не предлагается. В то же время обращение названных пациентов в институт дает реальную возможность во время опроса и обследования у части из них выявить значимые атеросклеротические поражения в других зонах артериального русла. Это позволяет вовремя начать необходимое лечение. Пока неврологи и врачи других терапевтических специальностей в своей основной массе не смогут понять, что при поражении сонных артерий речь идет о системном заболевании, результатом которого может быть не только ишемический МИ, но и ИМ и острая ишемия конечностей, заявления о преимуществах терапевтических подходов над хирургическими являются для нашей страны абстрактными. На сегодняшний день более важной проблемой как для неврологов, так и для сосудистых хирургов могут оказаться пациенты с патологией сонных артерий (даже перенесшие МИ либо ТИА), которые вообще игнорируют рекомендации как по хирургическому, так и лекарственному лечению. Важно выработать механизмы, при которых больные с атеросклеротическим поражением сонных артерий обязательно попадали бы на обследование к сосудистому хирургу и кардиологу. Только такое комплексное обследование можно рассматривать как современное и адекватное. Правильность описанного подхода подтверждена и последними данными. Так, на сегодняшний день из работ зарубежных авторов известно, что примерно у 30% пациентов, перенесших МИ или ТИА, при расширенном обследовании будет выявлено значимое поражение артерий нижних конечностей, при этом только 9% имеют клинические проявления. При сочетании атеросклеротического поражения сонных и коронарных артерий риск развития ИМ возрастает в 6 раз после перенесенного МИ, а риск развития МИ – в 4 раза после перенесенного ИМ. Такие же данные мы имеем и у своих пациентов, прошедших обследование и наблюдающихся в институте имени А.А. Шалимова [8].
Приведенные данные дают основание обратиться к неврологам и врачам других терапевтических специальностей, сталкивающихся в повседневной практике с пациентами, имеющими признаки патологии сосудов головного мозга, с предложением активнее направлять таких больных на консультацию и обследование к кардиологу и сосудистому хирургу в центры, имеющие устойчивую позитивную репутацию по лечению пациентов с заболеваниями ветвей дуги аорты. Особенно это касается больных, проживающих вне областных центров. Так как сосудистая хирургия в нашей стране представлена преимущественно на областном уровне (в том числе и по оборудованию), то направление пациента на консультацию в областной центр по поводу патологии сонных артерий может стать единственным шансом выявить сопутствующую артериальную патологию и начать профилактическое лечение до развития соответствующего осложнения.
Если рассматривать стоящие перед отечественной медициной задачи по улучшению ситуации с профилактикой ИИ с позиции сосудистых хирургов, то проблема установления продуктивных профессиональных отношений с врачами других специальностей является первым, обязательным, но не последним и не самым сложным шагом. С момента, когда украинским сосудистым хирургам удастся договориться о сотрудничестве, должна начаться очень серьезная работа по приведению отдельных сосудистых центров к состоянию, соответствующему современным европейским требованиям по профессиональной подготовке персонала, оснащению подразделений необходимой аппаратурой для того, чтобы было возможно получать наилучшие результаты при инвазивной коррекции патологии артерий брахиоцефальной зоны. Для этого будет необходимо провести непростую внутреннюю дискуссию среди сосудистых хирургов, наладить взаимодействие по этому вопросу с Министерством здравоохранения, провести обучение персонала как внутри страны, так и за рубежом, выработать клинический протокол ведения больных с патологией сонных артерий. Многие названные проблемы будет значительно труднее решать, если активность сосудистых хирургов не найдет понимания и поддержки у врачей других специальностей.
Для начала междисциплинарной дискуссии по возможному сотрудничеству хотелось бы пригласить неврологов, нейрохирургов, интервенционистов, кардиологов и врачей других специальностей принять активное участие в работе ежегодной конференции «Сухаревские чтения», в рамках которой в этот раз планируется провести круглый стол с целью обсуждения перспектив развития профилактического направления в борьбе с инсультами в Украине. В рамках круглого стола представителям различных врачебных специальностей будет предоставлена возможность высказать свое видение ситуации и внести предложения по ее улучшению. Таким образом, можно попытаться ликвидировать хотя бы часть существующих в Украине противоречий в вопросе профилактики как МИ, так и атеротромбозов в целом.

Литература
1. Целуйко В.И., Мищук Н.Е. Результаты и уроки международного исследования REACH в Украине // Практична ангіологія. – 2009. – № 9-10. – С. 9-11.
2. www.strokeassociation.org/presenter.jhtml?identifier=1200037.
3. www.cardiosite.ru/new.asp?pr=1&id=13806.
4. Яворская В.А., Фломин Ю.В., Гребенюк А.В. Эволюция антитромбоцитарной терапии у пациентов с высоким риском атеротромбоза: в чем нас убедили десять лет, прошедших между исследованиями CAPRIE и CHARISMA? // Практична ангіологія. – 2006. – № 4. – С. 1-9.
5. www.cxvascular.com/in-latest-news/interventional-news-latest-news/crest-set-to-report-results-early-this-year
6. Naylor A.R. How to Use Clopidogrel to Make Carotid Endarterectomy Safer? (www.veithsymposium.org/pdf/vei/2790.pdf).
7. Powell J.T., Golledge J. The integration of vascular biology and vascular disease diagnosis and intervention // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2009. – Vol. 37, № 6. – Р. 712-713.
8. Гуч А.А. Роль ультразвуковой диагностики в профилактике инсультов // Практична ангіологія. – 2009. – № 8. – С. 5-6.
Поделиться с друзьями: