Разделы: Зарубежный опыт |

Выбор оптимального метода лечения атеросклеротических стенозов внечерепных отделов сонных артерий

E.I. Levy 1, 2, 3, J. Mocco 1, 3, R.M. Samuelson 1, 3, R.D. Ecker 1, 3, B.S. Jahromi 1, 3, L.N. Hopkins 1, 2, 3

Заболевания внечерепных отделов сонных артерий являются причиной 25% ишемических инсультов. Несмотря на то что каротидная эндартерэктомия (КЭА) является «золотым стандартом» реваскуляризации, непрерывно совершенствуются каротидная ангиопластика (КАП) и каротидное стентирование (КС) как более безопасные и эффективные методы профилактики инсульта. Защита от эмболии, улучшенный дизайн стентов и увеличивающийся опыт хирургов делают КС равноценным, а возможно, и более эффективным вмешательством по сравнению с КЭА. Современные данные в отношении КС дают все больше оснований для того, чтобы считать этот метод первоочередным в лечении каротидного стеноза. В этом обзоре анализируются современные литературные данные о КС.

Введение
Показания к проведению КЭА и исходы этих операций всесторонне изучались в крупных мультицентровых рандомизированных исследованиях, таких как NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), ECST (European Carotid Surgery Trial), ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) и ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial). В NASCET и ECST были получены доказательства класса 1A, обосновывающие применение КЭА у симптомных пациентов, которые соответствуют ряду критериев. Тем не менее, важно понимать, что между лицами общей популяции и пациентами, отобранными для трайлов, имеются существенные демографические отличия. Например, в NASCET не включались пациенты старше 79 лет, а также те, у которых имелись тяжелые поражения внутричерепных участков сонных артерий (неподходящих для хирургического лечения), недостаточность почек, печени или легких, нарушения сердечного ритма или патология сердечных клапанов, ипсилатеральная КЭА в анамнезе, неконтролируемая гипертензия или диабет, недавно перенесенный ИМ или хирургическая операция. Считалось, что эти пациенты имеют более высокую частоту развития периоперационных осложнений (то есть более высокий риск). С момента публикации данных NASCET пациентов, которым планируется проведение каротидной реваскуляризации, часто делят на группы низкого и высокого риска. Более того, в трайлах по изучению КС такую стратификацию риска применяли как интегральную часть дизайна.
В ACAS и ACST изучалось значение КЭА у асимптомных пациентов. Благоприятные эффекты вмешательства у таких пациентов существенно менее выражены, чем у симптомных, и показания к проведению операции все еще остаются предметом споров. В этих двух трайлах было показано абсолютное снижение риска на 5,4% и 5,9% соответственно в течение 5 лет. Таким образом, оценка перипроцедурального риска крайне важна при анализе лечения асимптомных пациентов (если этот показатель превышает 3%, то всякий потенциальный положительный эффект нивелируется). Несмотря на полученные в ходе ACAS данные, 75% КЭА в США проводятся асимптомным пациентам.
В ходе вышеупомянутых трайлов вмешательства проводились опытными хирургами в крупных медицинских центрах. При этом в общей популяции частота развития осложнений и летальных исходов выше, чем та, что имела место в трайлах NASCET и ACAS. Так, частота развития инсульта и смерти в периоперационном периоде варьирует по разным данным от 0 до 11,1% у симптомных пациентов и от 0 до 5,5% у асимптомных пациентов. Более того, по данным Medicare, о летальности в клиниках, где проводились NASCET и ACAS, периоперационная летальность составляет 1,4%, в то время как в упомянутых трайлах этот показатель равен 0,6% и 0,1% соответственно. Летальность, связанная с КЭА, выше в центрах с меньшим объемом пациентов (2,5%), хотя данные ряда трайлов указывают на несущественность таких отличий.
Очевидно, что особенности лечения зависят от факторов, специфических для каждого конкретного пациента. Наличие сопутствующих заболеваний сильно влияет на исход КЭА. Частота развития периоперационного инсульта и летального исхода при типичных сопутствующих заболеваниях следующая: сердечная недостаточность – 8,6%; возраст более 75 лет – 7,5%; рестеноз после КЭА – 10,8%; ипсилатеральный стеноз каротидного сифона – 13,9%; интралюминальный тромб – 10,7-17,9%; контралатеральная каротидная окклюзия – 14,3%; КЭА в сочетании с bypass-графтингом коронарных артерий – 16,4-26,2%. Потому ясно, что наличие сопутствующих заболеваний делает естественное течение каротидного стеноза более неблагоприятным.
Следует отметить, что с момента начала вышеупомянутых трайлов по КЭА появились новые методы консервативного лечения. Для сравнения в ходе NASCET первичной медицинской интервенцией являлось назначение аспирина в дозе 1300 мг/день. В настоящее время такие дозы не применяют, так как было показано, что меньшие дозы так же эффективны, но лучше переносятся. Кроме того, стали применяться такие антиагреганты, как клопидогрель и тиклопидин. Данные трайлов показали, что комбинация аспирин-дипиридамол более эффективна, чем монотерапия аспирином. Не уточнялись также методы контроля артериального давления (АД), хотя сегодня хорошо известно, что относительное снижение АД на 10 мм рт. ст. приводит к 31%-му снижению риска развития инсульта. Наконец была показана эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и их комбинаций с диуретиками как средств вторичной профилактики инсульта и статинов, которые существенно снижают частоту развития инфаркта миокарда (ИМ), инсультов и смерти у лиц с тяжелым каротидным стенозом. Потому по мере развития методов консервативной терапии следует повторно взвешивать риски и потенциальную пользу хирургического лечения.

Принимая во внимание трудности оценки рисков у пациентов этой непростой популяции, ясно, что современные стандарты направлены на минимизацию общего хирургического риска с тем, чтобы благоприятный эффект интервенции был максимальным. Сегодня, согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца (AHA) и Канадского нейрохирургического общества (CNS), предельный периоперационный риск для симптомных пациентов должен составлять не более 6%, а для асимптомных – не более 3%. При этом ожидаемая продолжительность жизни составляет более 5 лет.

Опубликованные данные по КС
Первым рандомизированным трайлом, в котором сравнивалось хирургическое и эндоваскулярное лечение, был CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study): с 1992 по 1997 г. были включены 504 пациента, которым проводилась КЭА или КАП/КС. Его результаты были опубликованы в 2001 г. Стенты применялись лишь в 26% случаев, так как тогда они только стали доступны. Как и в других исследованиях, исключались пациенты высокого риска. Не было выявлено статистически значимой разницы между группами – частота инсульта или смерти в течение 30 дней составила 6,4% для КАП и 5,9% для КЭА. При этом также не было выявлено значимой разницы в частоте развития ипсилатерального инсульта в течение последующих трех лет. Эти данные послужили причиной большого интереса к методике КС, что стимулировало дальнейшие исследования.
В исследовании The Wallstent Trial сравнивали эффективность КЭА и КС. Оно было преждевременно остановлено, поскольку частота развития инсульта и летальных исходов в группе КС была существенно выше таковой в группе КЭА (12,1% и 4,5% соответственно), как и долгосрочные последствия интервенции. Однако критичным для интерпретации этих данных является то, что дистальная защита не применялась, а атероматозная эмболизация являлась основной причиной осложнений. Введение в практику «ловушек» для предотвращения эмболии («эмболическая защита») существенно увеличило безопасность процедуры.
Одним из первых трайлов, в котором оценивалась роль защиты от эмболии, был CaRESS (Carotid Revascularization Using Endarterectomy or Stenting Systems). Важной особенностью этого исследования было то, что метод лечения выбирался врачом и пациентом, а не случайным образом. Не было выявлено статистически значимой разницы в отношении частоты развития инсульта и смерти на 30-й день и через год в группах КС и КЭА (2,1% и 3,6%; 10% и 13,6% соответственно).
Цель мультицентрового рандомизированного трайла SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) – показать по крайней мере не меньшую эффективность (noninferiority) КС по сравнению с КЭА у пациентов группы высокого риска. Пациенты, принявшие участие в исследовании, имели симптомный стеноз > 50% или асимптомный > 80%. Частота развития ИМ, инсульта или смерти на 30-й день составила 4,8% для КС и 9,8% для КЭА. В значительной мере это отличие объяснялось ИМ в группе КЭА, с учетом чего упомянутый показатель составил 5,6% в группе КЭА, что не упоминалось в SAPPHIRE. В течение года наблюдения у 12,2% пациентов группы КС случился инсульт, ИМ или летальный исход, аналогичный показатель в группе КЭА составил 20,1%. Показатели частоты развития ИМ и ипсилатерального инсульта были существенно лучше в группе КС (2,5% и 8,1% для КЭА). Таким образом, данные трайла SAPPHIRE четко показали, что КС для пациентов группы высокого риска не хуже КЭА.
В исследовании SPACE (Stent-supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid artery versus Endarterectomy), как и в SAPPHIRE, сравнивались методы КС и КЭА, но у пациентов группы низкого риска. В трайле приняли участие 1 183 пациента, которые имели симптомный каротидный стеноз (> 70% по данным ультрасонографии, > 50% по критериям NASCET или > 70% по критериям ECST). Частота развития инсульта или смерти на 30-й день составила 6,34% для пациентов группы КЭА и 6,84% для больных группы КС. Хотя защита от эмболии применялась лишь в 27% случаев, анализ подгрупп не выявил существенных отличий между пациентами, оперированными с или без защиты. Несмотря на эти результаты, исследование SPACE не доказало, что КС лучше КЭА. Дело в том, что трайл был преждевременно остановлен по официальной причине «нехватки средств», так как для достоверного обоснования результатов надо было набрать еще хотя бы 2 500 пациентов.
К сожалению, другое мультицентровое рандомизированное исследование EVA-3S (Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) было преждевременно остановлено после промежуточного анализа, который показал существенно большую частоту развития инсультов и летальных исходов у пациентов группы КС (9,6%) по сравнению с пациентами группы КЭА (3,9%). Важно, что в начале трайла не требовалось применение защиты от эмболии. У пациентов, оперированных без защиты, инсульт или летальный исход в течение 30 дней имел место в 25% случаев (5 из 20 человек). В результате этого комитетом по безопасности были внесены изменения в протокол EVA-3S. В этом исследовании также сравнивались результаты в зависимости от опыта врача. Любопытно, что частота развития инсульта и смертельных исходов в EVA-3S при проведении КС существенно выше, чем в других трайлах, поэтому сложно принять данный показатель как репрезентативный для этого метода. Вероятно, что данные EVA-3S скорее свидетельствуют о важной роли защиты от эмболии, а также о необходимости эффективного обучения врачей-интервенционистов, проводящих КС. Важность защиты была в дальнейшем многократно подтверждена радиологическими исследованиями, в которых оценивали частоту развития ишемических поражений по данным постоперационной диффузно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти трайлы показали меньшее число ишемических очагов, выявляемых при МРТ у пациентов, оперированных с защитой от эмболии (49% и 67% соответственно). При этом показатель был ниже у пациентов, которым выполняли КЭА, чем у тех, которым проводили КС (11,6% и 42,6% соответственно без существенных клинических отличий). Современные системы защиты, такие как NeuroProtection System (W.L. Gore & Associates, Flagstaff, Arizona), более эффективны и позволяют уменьшить частоту появления ишемических поражений до показателей, сравнимых с таковыми при обычной диагностической церебральной ангиографии (18,2% и 11,5% соответственно).

Многочисленные каротидные регистры, такие как CABERNET (Carotid Artery Revascularization using the Boston Scientific FilterWire EX/EZ and the EndoTex NexStent), ARCHeR (ACCULINK for Revascularization of Carotids in High-Risk patients), CREATE (Carotid Revascularization with ev3 Arterial Technology Evolution), CAPTURE (Carotid Acculink/Accunet Post Approval Trial to Uncover Unanticipated or Rare Events), BEACH (Boston Scientific EPI: A Carotid Stenting Trial for High-Risk Surgical Patients), CASES-PMS (Carotid Artery Stenting with Emboli protection Surveillance – Post Marketing Study), ALKK (Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausarzte) и другие, представляют собой нерандомизированные базы данных, которые содержат информацию об исходах КС у асимптомных и симптомных пациентов группы высокого риска. Несмотря на то что в регистрах не производится прямое сравнение данных, они позволяют установить истинные показатели частоты развития осложнений у пациентов высокого риска, которым проводили КС, и улучшить наше понимание рисков, связанных с этой интервенцией. Так, по данным авторов CABERNET, инсульт или смерть в течение 30 дней после КС имела место у 3,9% пациентов. Согласно ARCHeR, этот показатель составил 6,9%, CREATE – 6,2%, CAPTURE – 6,3%, BEACH – 5,8%, CASES-PMS – 5,0%. По данным немецкого регистра ALKK (1 888 пациентов группы «стандартного» риска) внутригоспитальные инсульты и летальные исходы имели место в 3,8% случаев. Однако интересно, что при стратификации по времени оказалось, что в 1996 г. этот показатель составлял 6,3%, а в 2004 г. – 1,9%. Ведение подобных регистров помогает понять, как верно отбирать пациентов и оценивать риск интервенции.

Текущие исследования
В настоящее время проходят 2 крупных трайла, в которых КЭА сравнивается с КС, – CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial) и ICSS (International Carotid Stenting Study). Первое представляет собой мультицентровое рандомизированное исследование, в котором должны принять участие 2 500 пациентов с симптоматическим каротидным стенозом > 50% или асимптомным стенозом > 70%. Эти пациенты будут случайным образом разделены на две группы для проведения КЭА или КС. Первичные конечные точки включают летальный исход, инсульт или ИМ в течение 30 дней после вмешательства и ипсилатеральный инсульт в течение 60 дней. В ходе вводной фазы (lead-in phase) частота развития инсультов и летальных исходов на 30-й день составляла 4,6% (5,7% для симптомных и 3,5% для асимптомных пациентов). Аналогичные показатели имели место и при использовании защиты от эмболии как у мужчин, так и у женщин. Однако у пациентов і 80 лет инсульт и летальный исход встречались существенно чаще, чем в других возрастных группах (1,3% для 60-69 лет и 5,3% для 70-79 лет).
Позитивные результаты CAVATAS послужили толчком к проведению трайла ICSS, который также известен как CAVATAS-2. В этом мультинациональном проспективном исследовании пациенты с симптомным каротидным стенозом были разделены на две группы для проведения КЭА и КС при условии, что любой из двух методов является подходящим для них. Кроме того, обязательным требованием было посещение хирургами курсов по КС и контроль работы центров с ограниченным опытом, которые включались в трайл в испытательном статусе. Также защиту об эмболии применяли во всех случаях, когда установка устройства была безопасной (по мнению врача-интервенциониста).

Еще одним текущим трайлом является ACT I (Asymptomatic Carotid Stenosis, Stenting versus Endarterectomy Trial) – рандомизированное исследование пациентов группы низкого риска с асимптомным стенозом 80-99%. В трайле TACIT (Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial) больных со стандартным и высоким риском разделят на 3 группы: только консервативной терапии (антиагреганты, гиполипидемические, антигипертензивные препараты, контроль гликемии и отказ от курения), консервативной терапии + КЭА или консервативной терапии + КС с защитой от эмболии. Планируется набрать 2 400 пациентов, первичной конечной точкой считается инсульт или смерть в течение трех лет. Вторичные конченые точки включают частоту развития транзиторных ишемических атак, ИМ, экономические показатели, анализ качества жизни, нейрокогнитивных функций и частоты развития каротидного рестеноза. Данные этих трайлов позволят лучше понять показания и противопоказания КЭА и КС.

Выбор оптимального метода лечения
Принимая во внимание наличие хирургических и эндоваскулярных методов лечения пациентов с каротидным стенозом, выбор подходящего метода для каждого конкретного пациента должен обеспечивать наименьшие риски при наилучших предполагаемых результатах. Фундаментальным моментом в выборе терапии является понимание демографии для отбора пациентов высокого риска, что было хорошо освещено такими крупными хирургическими исследованиями, как NASCET и ACAS. Эти критерии включают:
1. Анатомические заболевания:
• рестеноз после КЭА;
• контралатеральная окклюзия сонной артерии;
• предшествующие операции в области шеи или радиотерапия;
• хирургически недоступные поражения (например, выше уровня С2 или под ключицей);
• неподвижность шеи;
• трахеотомия;
• контралатеральный паралич гортани;
• билатеральные тяжелые стенотические поражения, требующие лечения;
• тяжелый стеноз внутричерепной части сонной артерии.
2. Сопутствующие заболевания:
• нестабильная стенокардия;
• маленькая фракция выброса;
• сердечная недостаточность;
• планируемая bypass-операция (шунтирование) на коронарных артериях;
• обструктивное заболевание легких;
• возраст > 75 или 80 лет (в зависимости от трайла).

Принимая во внимание существующие и появляющиеся доказательства, кажется логичным применять КС, а не КЭА у симптомных или асимптомных лиц группы высокого риска (которые имеют вышеупомянутые критерии). Тем не менее, следует помнить и о других факторах. Например, пациентам с выраженным кальцинозом бляшек, сложной аортальной дугой, чрезмерно извитыми сосудами или с просветом сонной артерии < 3 мм следует рекомендовать КЭА. Эндоваскулярная реваскуляризация часто бывает неэффективной при выраженном кальцинозе бляшек, так как они рефрактерны к моделированию баллоном, сосудистые петли и чрезмерная извитость создают технические трудности при эндоваскулярной операции, а просвет сосуда < 3 мм делает постановку дистальной защиты небезопасной.

Выводы
Стентирование становится все более безопасной и эффективной методикой лечения внечерепных стенозов сонных артерий. Большое количество данных (что подтверждается обзором Cochrane) указывает на отсутствие существенной разницы между КЭА и КС. Тем не менее, КС остается развивающейся методикой, многие вопросы еще ждут своих ответов, которые, вероятно, дадут новые исследования. Вопрос, который мы должны ставить в будущем, – «какой метод лечения оптимален для данного пациента?», но не «каков оптимальный метод лечения каротидного стеноза?». Врачи-интервенционисты должны извлечь уроки из проведенных исследований. Такие трайлы, как CREST, позволят лучше понять особенности специфических индивидуальных факторов. Комплементарное (а не конкурентное) применение КС и КЭА на фоне оптимизации консервативного лечения обеспечит максимальное уменьшение частоты развития неблагоприятных исходов.

Литература
1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis // N Engl J Med. – 1991. – Vol. 325. – P. 445-453.
2. Barnett H.J., Taylor D.W., Eliasziw M. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators // N Engl J Med. – 1998. – Vol. 339. – P. 1415-1425.
3. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis // Lancet. – 1991. – Vol. 337. – P. 1235-1243.
4. MRC European Carotid Surgery Trialists. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 1379-1387.
5. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis // JAMA. – 1995. – Vol. 273. – P. 1421-1428.
6. Halliday A., Mansfield A., Marro J. et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial // Lancet. – 2004. – Vol. 363. – P. 1491-1502.

Полный список литературы, включающий 86 пунктов, находится в редакции.

Перевод подготовил К. Кремец.
Статья печатается в сокращении.
С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте www.content.onlinejacc.org

1 Departments of Neurosurgery and Toshiba Stroke Research Center, University at Buffalo, State University of New York, Buffalo, New York.
2 Department of Radiology, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo, State University of New York, Buffalo, New York.
3 Department of Neurosurgery, Millard Fillmore Gates Hospital, Kaleida Health, Buffalo, New York.
Поделиться с друзьями: