Разделы: Актуально |

Современная стратегия ведения больных с ишемическим инсультом

Т.С. Мищенко, ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины», г. Харьков
В настоящее время мозговой инсульт (МИ) является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения планеты. Ежегодно около 15 млн людей переносят МИ, а почти 5,7 млн на планете умирают вследствие него. При этом заболеваемость и смертность от МИ широко варьирует в разных странах мира. В среднем частота инсульта составляет 200 случаев на 100 тыс. населения [1]. В ближайшие десятилетия эксперты Всемирной организации здравоохранения предполагают дальнейший рост количества МИ. Согласно прогнозам, к 2020 г. заболеваемость инсультом возрастет на 25%, что обусловлено «постарением» населения планеты и ростом распространенности в популяции таких факторов риска МИ, как артериальная гипертензия (АГ), болезни сердца, сахарный диабет, гиподинамия, ожирение, курение и др. [2].
МИ – это и одна из главных причин инвалидизации взрослого населения. Инсульт оказывает разрушительное влияние на жизнь пациентов и тех, кто обеспечивает за ними уход, и является огромным финансовым бременем для систем здравоохранения в разных странах. В развитых странах на него приходится около 4% всех затрат здравоохранения. В Соединенном Королевстве суммарные общественные затраты (прямые и непрямые), связанные с оказанием помощи пациентам с инсультом, оцениваются в 8,9 млрд фунтов стерлингов. В США прямые и непрямые расходы, связанные с инсультом, составляют примерно 65,5 млрд долларов.
Также актуальна проблема МИ в Украине, где ежегодно происходит около 100-120 тыс. новых случаев инсульта. В 2009 г. инсульт перенесли 105 836,0 жителей, что на 100 тыс. населения составляет 280,2. 35,5% – это люди трудоспособного возраста. Несмотря на то что смертность от МИ в Украине уже в течение 5 лет имеет тенденцию к стабилизации и даже к некоторому снижению, по сравнению с развитыми странами мира этот показатель в нашей стране в 2-3 раза выше. Ежегодно около 18 тыс. украинцев становятся инвалидами вследствие МИ.
Возрастающая в последние годы распространенность МИ, высокая смертность и инвалидизация, связанная с ним, определяют большую медико-социальную значимость этого заболевания.
В структуре МИ ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают лидирующее положение, так как они значительно чаще встречаются, чем геморрагические. В развитых странах это соотношение составляет 7 : 1, в Украине – 3,6 : 1.
В течение последнего десятилетия было опубликовано множество обзоров и рекомендаций по лечению инсульта или специфических аспектов помощи при инсульте. Проведенные многоцентровые исследования по изучению эффективности методов лечения острого периода МИ и его вторичной профилактики позволили внести коррективы в существующие ранее клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом (ИИ).
В 2008 г. Европейское инсультное общество, Европейская организация инсульта подготовили и издали обновленные рекомендации по ведению больных с ИИ [3]. Аналогичные изменения были внесены членами рабочей группы и Американской ассоциации сердца в рекомендации по ведению и оказанию междисциплинарной помощи при лечении пациентов с острым ИИ [4]. Исходя из основных положений перечисленных выше клинических рекомендаций, современная стратегия ведения больных с ИИ выглядит следующим образом.

Острейшая фаза МИ длится первые 3-24 часа после начала инсульта. Обычно она включает догоспитальный этап и помощь в специализированных инсультных отделениях. Концепция «Время – мозг» означает, что помощь при инсульте должна быть экстренной.

Оказание неотложной помощи
Догоспитальный этап
Распознавание признаков и симптомов инсульта самим пациентом или родственниками и окружающими, характер первого медицинского контакта и способ транспортировки в стационар имеют, в итоге, большое значение.
Поэтому в тот момент, когда появляются симптомы инсульта, пациенты или их родственники должны обратиться за помощью в скорую медицинскую помощь (СМП). Работникам СМП следует знать алгоритм опроса для диагностики острого инсульта во время телефонного контакта. Наиболее сложной и ответственной задачей на этом этапе является точная и быстрая диагностика инсульта и проведение дифференциального диагноза с другими заболеваниями, связанными с повреждением мозга. Основную роль при этом играет анамнез, собранный со слов родственников, окружающих или самого больного. Дополнительная информация о наличии у больного любых сосудистых заболеваний (АГ, фибрилляция предсердий, атеросклероз нижних конечностей, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда) или других факторов риска (сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и др.) подтверждает предположение об инсульте. Параллельно с оценкой неврологического статуса проводится оценка витальных функций (дыхания, кровообращения). Осмотр больного следует начинать с оценки адекватности оксигенации, уровня артериального давления (АД), наличия судорожного синдрома, психомоторного возбуждения.
Диспетчеры и врачи СМП должны быть готовы диагностировать инсульт, используя такие простые методики, как тест лицо-рука-речь. Они также должны быть готовы оказать необходимую помощь пациентам, которые нуждаются в неотложной помощи вследствие ранних осложнений или сочетания инсульта с другими состояниями (нарушение сознания, судорожные приступы, рвота или нестабильность гемодинамики).
Пациенты с симптомами инсульта должны быть без промедления доставлены в ближайшее лечебное учреждение, в составе которого имеется отделение для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсульта) и в котором выполняется экстренная диагностика и терапия. Пациенты с давностью симптомов инсульта в пределах 3 часов должны быть осмотрены и транспортированы в первую очередь как кандидаты для тромболитической терапии. Персонал СМП должен информировать инсультное отделение о том, что больной транспортируется.
Таким образом, экстренная догоспитальная помощь пациенту с острым инсультом основывается на следующих положениях:
1. Выявление симптомов инсульта.
2. Определение времени, когда у больного появились первые симптомы заболевания.
3. При необходимости проведение экстренных мероприятий: обеспечение проводимости дыхательных путей, эффективного дыхания, обеспечение кислородом пациентов с гипоксемией, купирование судорожного синдрома.

4. Немедленная транспортировка с оповещением в принимающий стационар. Больные с МИ должны быть госпитализированы в стационар настолько быстро, насколько это возможно.

Госпитальный этап

Госпитальный этап лечения больных с МИ заключается в экстренной интенсивной терапии, которая проводится в инсультных или реанимационных отделениях многопрофильных больниц. Они должны быть оснащены современной диагностической аппаратурой, включающей компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), и работающей в круглосуточном режиме, а также иметь подготовленный (знания по нейрореанимации) персонал для ведения таких больных. Инсультное отделение должно быть укомплектовано мультидисциплинарным штатом сотрудников. Основными специалистами мультидисциплинарной бригады являются врачи (неврологи, интернисты), медсестры, инструкторы ЛФК, эрготерапевты, массажисты, логопеды. Непременным условием является также наличие в штате нейрохирургов, так как около 30% больных нуждаются в консультации или оказании этого вида специализированной помощи.

Последние систематические обзоры подтвердили более высокую эффективность лечения пациентов (снижение смертности и инвалидизации) в инсультных отделениях по сравнению с теми, кто лечился в общем неврологическом отделении. Несмотря на то что лечение в инсультных отделениях более дорогое, чем в отделении общей неврологии, оно позволяет снизить затраты на дальнейшее лечение и реабилитацию и является экономически выгодным.

Диагностика
Осмотр больного при поступлении в приемный покой стационара следует начать с оценки неврологического статуса и витальных функций, включающих оценку адекватности оксигенации, уровня АД. Неврологический осмотр больного включает оценку уровня бодрствования (использование шкалы Глазго) и степени неврологического дефицита (использование шкалы Национального института здоровья [NIHSS] или Скандинавской).
Пациентам с подозрением на инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке КТ или МРТ головного мозга.
В острой стадии должны применяться чувствительные и специфичные методы нейровизуализации [5,6]. Нейровизуализация должна обеспечивать информативные изображения и в то же время быть простой в техническом исполнении. Для выбора правильного метода визуализации необходимо быстрое прицельное неврологическое обследование больного. При этом должно приниматься во внимание состояние пациента. В частности, до 50% пациентов с тяжелым инсультом МРТ-исследование проводиться не может по тяжести состояния и при наличии противопоказаний.
Рутинная КТ является доступным методом, позволяющим исключить состояния, имитирующие инсульт, и дифференцировать ишемический и геморрагический инсульты в течение первых 5-7 дней от развития заболевания.
Кроме того, КТ головного мозга обычно достаточно для проведения тромболизиса.
Ранние КТ-признаки ИИ включают:
• снижение коэффициента поглощения;
• отек ткани мозга со сглаженностью борозд и извилин;
• гиперденсивность артерий, которая является высокоспецифичным признаком внутрисосудистого тромбоза.
Экстренная КТ головного мозга – наиболее предпочтительный метод исследования больных в остром периоде инсульта по соотношению цена/качество. Вместе с тем метод КТ имеет свои недостатки. Так, он является недостаточно чувствительным для исключения хронических внутримозговых гематом. У больных с малым инсультом визуализация очага в первые часы заболевания возможна только в половине случаев. И у 1/3 пациентов со среднетяжелым и тяжелым инсультом отсутствует визуализация ишемических изменений на КТ в течение первых часов от развития заболевания.
Более чувствительным, но и более дорогим методом нейровизуализации является МРТ головного мозга. При проведении МРТ головного мозга рекомендуется использовать диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ).
МРТ с ДВИ – более чувствительный метод для диагностики ранних ишемических изменений, чем КТ. Высокая чувствительность этого метода особенно актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов. МРТ также позволяет диагностировать небольшие и старые геморрагические очаги в отдаленном периоде. Метод МРТ менее пригоден для исследования пациентов в возбужденном состоянии или больных с рвотой и аспирацией. Риск аспирации возрастает у пациентов с нарушенным самостоятельным дыханием.
Во время проведения нейровизуализации (особенно больным с тяжелым инсультом) могут проводиться реанимационные мероприятия, цель которых состоит в предотвращении развития гипоксии.
Нейровизуализация – основной диагностический тест острейшей фазы. От ее результатов зависит дальнейшее лечение.
Пациентам с транзиторными ишемическими атаками (ТИА), малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография).
Сосудистая визуализация должна проводиться в сжатые сроки для выявления у больных стеноза артерий с целью последующего проведения этим пациентам эндартерэктомии или ангиопластики. Широко доступными методами являются неинвазивное исследование экстра- и интракраниальных артерий с использованием цветного дуплексного сканирования, КТ-ангиографии или контрастной МР-ангиографии. Эти исследования относительно безопасны, в то время как риск возникновения инсульта у больных с симптоматическим стенозом каро-тидных артерий при проведении интраартериальной ангиографии составляет 1-3%. При недостаточной информативности перечисленных методов может быть использована дигитальная субтракционная ангиография.
После проведения нейровизуализации выполняется необходимый минимум диагностических тестов: электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти отведениях. Показано осмотр окулиста и лабораторные исследования. Последние включают анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и гематокрита, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы, газы крови, осмолярность, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, уровни мочевины, креатинина, международный нормализованный коэффициент и др.
После выполненного комплекса обследований, которые наиболее оптимально проводить в приемном покое и рентгеновском отделении, больные повторно осматриваются неврологом и нейрохирургом и определяется тактика ведения пациента.
Другие диагностические процедуры (рентгенография черепа, органов грудной клетки, эхокардиография [ЭхоКГ], электроэнцефалография [ЭЭГ], консультация эндокринолога и др.) выполняются по показаниям уже в инсультном отделении.
В инсультном отделении проводится суточный мониторинг неврологического статуса, уровня сознания, АД, пульса, температуры тела, газового состава крови.
В более интенсивном мониторинге нуждаются определенные группы пациентов, в частности с расстройствами уровня сознания, прогрессирующим неврологическим дефицитом или сопутствующими кардиальными и легочными заболеваниями. Тщательный мониторинг также требуется в течение первых 24 часов после тромболитической терапии. Некоторым больным необходимо проведение мониторинга ЭКГ. Он рекомендован пациентам с диагностированными кардиомиопатиями, сердечными аритмиями (в том числе и в анамнезе), нестабильным АД, клиническими признаками сердечной недостаточности, инфарктами мозга в области инсулярной коры.

ЭхоКГ проводится пациентам с наличием кардиальной патологии, с подозрениями на кардиальный источник эмболии, патологию аорты, парадоксальную эмболию, при неустановленной причине инсульта.

Лечение ишемического инсульта
Лечение острого периода ИИ включает:
1. Общую терапию.
2. Дифференцированное (патогенетическое) лечение.
3. Терапию и профилактику осложнений.
4. Раннюю реабилитацию.
5. Вторичную профилактику.

Перед лечением в инсультном отделении на основании комплекса проведенных исследований необходимо попытаться определить подтип ИИ (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, связанный с гемореологическими нарушениями крови), так как от этого зависит выбор терапии (тромболизис, антикоагулянты, регуляция общей гемодинамики, лечение фибрилляции предсердий и др.). Это важно также и для определения стратегии вторичной профилактики.

Общая терапия инсульта
Общая терапия инсульта направлена на восстановление жизненно важных органов и систем. Она включает:
• коррекцию нарушений дыхания;
• регуляцию функций сердечно-сосудистой системы;
• нормализацию водно-электролитного баланса;
• контроль метаболизма глюкозы и температуры тела.
Коррекция нарушений дыхания. Мониторирование функций внешнего дыхания и кислорода крови проводится с помощью пульс-оксиметра. На сегодняшний день нет доказательств того, что применение дополнительной оксигенации оказывает благоприятное влияние на состояние пациентов с инсультом. Поэтому при отсутствии гипоксемии применение дополнительной оксигенации не рекомендуется.
Тем не менее, существует общепринятое положение, что дополнительная оксигенация эффективна у пациентов, находящихся в состоянии гипоксии. Пациентам же с гипоксемией (сатурация кислорода ниже 95%) требуется введение кислорода 2-4 л/мин. Как правило, это больные со стволовым инсультом, с обширными очагами поражения в бассейне средней мозговой артерии (злокачественный инфаркт средней мозговой артерии).
Больным с тяжелыми заболеваниями легких, нарушенным уровнем сознания, утраченными стволовыми рефлексами и острой аспирацией показана интубация.
Регуляция функций сердечно-сосудистой системы включает, в первую очередь, контроль АД. АГ возникает у 75% больных в острейшем периоде мозгового инсульта. У большинства пациентов повышенное АД снижается на 10-14-й день, однако у 30% – сохраняется высоким. Не рекомендуется снижать АД больным с ИИ, если систолическое АД < 220 мм рт. ст., а диастолическое (ДАД) < 120 мм рт. ст. Исключение составляют больные с сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда, расслоением аорты, острой почечной недостаточностью, острой гипертонической энцефалопатией, а также больные, которым планируется проведение тромболизиса или гепаринотерапии. Таким пациентам показано немедленное введение антигипертензивных препаратов. Оптимальным уровнем АД у больных с АГ в анамнезе является уровень 180/190-105 мм рт. ст., без АГ – 160/90 мм рт. ст. Для снижения АД могут быть использованы препараты с кратковременным антигипертензивным эффектом и минимальным воздействием на церебральную гемодинамику. Например, каптоприл 6,25-12,5 мг per os, лабетолол 5-20 мг внутривенно, клофелин 0,15-0,3 мг внутримышечно или внутривенно или 0,15-0,075 мг per os. У больных с ДАД > 140 мм рт. ст. показано применение нитроглицерина или нитропруссида натрия в дозе 0,5-1,0 мг/кг/мин. При этом снижение АД не должно быть резким. Следует избегать сублингвального применения антагонистов кальция (нифедипина) с целью избежания резкого снижения АД.
Значительно реже у пациентов с ИИ возникает артериальная гипотензия. Ее причинами могут быть снижение объема циркулирующей крови, уменьшение сердечного выброса вследствие инфаркта миокарда или аритмий. Поэтому больным с гипотензией показано восстановление объема циркулирующей крови путем проведения инфузионной терапии (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал, NaCl 0,9%) и/или введения добутамина 5-50 мг/ч.
Пациентам с нарушением сердечного ритма для его восстановления показано применение медикаментов, кардиоверсии или водителей ритма.
Нормализация водно-электролитного баланса. Очень важным направлением общей терапии острого инсульта является нормализация водно-электролитного баланса, который необходимо контролировать ежедневно, чтобы избежать уменьшения объема циркулирующей крови, повышения гематокрита, снижения реологических свойств крови. Группу риска в этом плане составляют больные пожилого возраста, у которых отмечается склонность к дегидратации. Вместе с тем, избыточная инфузия повышает риск развития отека мозга и отека легких. Тем пациентам, у которых уже развился отек мозга, рекомендуется поддерживать отрицательный водный баланс на 300-350 мл. Дополнительное введение жидкости может потребоваться больным с гипотензией, возникшей вследствие гиповолемии, с температурой тела выше 37,5 °С, с диареей, рвотой, выраженным гипергидрозом. В таких ситуациях применяется болюсное введение жидкостей на фоне тщательного контроля кардиоваскулярного ответа больного на инфузию. При этом противопоказаны растворы глюкозы, гипотонические растворы (NaCl 0,45%), так как их применение повышает риск развития отека мозга.
Проведенные исследования не показали положительного влияния инфузионной терапии и гемодилюции на исход инсульта.
Контроль метаболизма глюкозы. Необходимо регулярно следить за уровнем глюкозы крови, особенно у больных с сахарным диабетом. Известно, что как гипер-, так и гипогликемия оказывают негативное влияние на исходы ИИ [7]. Согласно данным исследования NINDS rtPA Trial, риск развития геморрагической трансформации в зоне ишемии повышается на 75% для каждых 100 мг/дл гликемии. Данные проведенных небольших исследований указывают на то, что быстрое лечение гипергликемии улучшает исходы. Рекомендовано применять инсулин пациентам с уровнем гликемии > 10 ммоль/л. Внутривенное применение физиологического раствора и отказ от использования растворов глюкозы в течение первых суток после инсульта обычно приводит к снижению уровня гликемии.
Инфузии 10-20% р-ра глюкозы или декстрозы показаны больным с гипогликемией < 2,8 ммоль/л. Немедленная коррекция гипогликемии рекомендуется истощенным и страдающим алкоголизмом больным.
Контроль температуры тела. Гипертермия возникает у 25-60% больных в первые 48 часов МИ. Кратковременное повышение температуры тела существенно не влияет на течение инсульта. Гипертермия больше 24 часов отрицательно влияет на исход ИИ, увеличивает размер инфаркта. По данным метаанализов, степень повышения температуры коррелирует с объемом инфаркта мозга. Даже самое незначительное повышение температуры является предиктором более неблагоприятного исхода, фактором риска развития летального исхода. Это дополнительное повреждение, по-видимому, опосредуется повышением метаболических запросов нейронов и концентрации свободных радикалов. Поэтому при повышении температуры тела > 37,5 °С показано применение жаропонижающих препаратов (например, 500 мг парацетамола, а также физического охлаждения). Однако в 80% случаев причиной развития лихорадки является бактериальная инфекция. В связи с этим необходим поиск источника инфекции, а при его выявлении – как можно более раннее применение антибиотиков.

Контроль дисфагии. Всем пациентам с инсультом необходимо проверить функцию глотания. При наличии нарушений глотания (дисфагии) ставится назогастральный зонд для профилактики аспирационной пневмонии и обеспечения адекватного питания больного. Голодание или недостаточное питание приводит к активизации катаболических процессов и отягощает течение острого инсульта. По данным проведенных исследований, от 7 до 15% больных в остром периоде инсульта и от 22 до 35% через 2 недели от развития инсульта недоедают. Недостаточное питание является предиктором плохого функционального восстановления и высокой смертности. Для пациентов с дисфагией оптимальным является энтеральное питание с помощью назогастрального зонда.

Дифференцированное лечение ИИ
В основе специфического (дифференцированного) лечения ИИ лежит реперфузионная терапия, направленная на восстановление сосудистого русла. Среди всех методов лечения ИИ тромболитическая терапия относится к разряду таких, эффективность которых доказана результатами крупных многоцентровых исследований [8,9]. Первое исследование, проведенное в США Национальным институтом нервных болезней и инсульта, было посвящено изучению эффективности рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) в лечении больных с ИИ. В 1995 г. были впервые опубликованы результаты этого исследования, которые свидетельствовали о том, что внутривенное введение rt-PA в пределах 3 часов от начала ИИ значительно улучшает исход заболевания. В том же 1995 г. опубликованы и результаты Европейского исследования острого ИИ (ECASS-1), в котором изучалась эффективность rt-PA, назначаемого уже в течение 6 часов от начала инсульта в дозе 1,1 мг/кг. Наряду с клиническим улучшением у части пациентов был очень высок риск развития интрацеребрального кровоизлияния. Спустя три года появились результаты исследования ECASS-2, которое было выполнено с rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в пределах 6-часового «терапевтического окна». Хорошее восстановление было констатировано у 54,3% пациентов, леченных rt-PA, по сравнению с 46% больных, получавших плацебо. В другом большом исследовании (ATLANTIS) эффективность rt-PA оценивалась при назначении в срок от 3 до 5 часов с момента появления первых симптомов инсульта. Результаты этого исследования, как и ECASS-2, показали, что частота развития интрацеребрального кровоизлияния несколько больше при назначении rt-PA в пределах 6 часов, чем 3 часов [8].
В исследовании возможности проведения тромболизиса в пределах от 0 до 6 часов с использованием рекомбинантной проурокиназы, которую вводили локально в сосуд при ангиографически подтвержденном тромбозе средней мозговой артерии, показано, что тромболитическая терапия может быть эффективной до 6 часов от начала инсульта при условии тщательного отбора пациентов. Было предложено предпринимать меры к расширению «терапевтического окна» при проведении тромболизиса у больных с острым ишемическим инсультом (ОИИ).
В 2008 г. были опубликованы результаты многоцентрового клинического исследования ECASS-3 [10,11]. Цель данного трайла состояла в том, чтобы выяснить, насколько возможно продлить срок эффективного применения альтеплазы при ИИ. В исследование был включен 821 больной из 130 медицинских центров 19 стран Европы. Исходя из данных проведенного исследования, было сделано заключение, что внутривенное введение альтеплазы в срок между 3 и 4,5 часов после появления симптомов ИИ приводит к умеренному, но вместе с тем статистически значимому улучшению клинических симптомов. При этом не было отмечено столь выраженного увеличения частоты развития симптоматических интракраниальных кровоизлияний, которое было выявлено ранее при введении альтеплазы в срок от 0 до 3 часов после появления симптомов. Вместе с тем, авторы исследования по-прежнему рекомендуют вводить альтеплазу настолько быстро, насколько это удается сделать. Ведь самое главное правило для вмешательств при остром инсульте – фактор времени, и самые высокие шансы на восстановление здоровья по прежнему обеспечивает быстрое начало лечения.
Эти и другие исследования позволили выработать рекомендации по проведению тромболитической терапии больным с острым ИИ. Показаниями к ее проведению являются ОИМ длительностью до 4,5 часа от начала заболевания у пациентов младше 18 лет и старше 80 лет. Перед началом этого лечения необходимо провести КТ головного мозга для исключения геморрагического инсульта. Не рекомендуется проведение тромболизиса пациентам с тяжелым инсультом, с большими размерами инфаркта, с АД > 185/110 мм рт. ст., а также в том случае, если инсульт развился во сне. Поскольку тромболитические средства повышают риск развития кровотечения, эффективность и безопасность их применения должны быть обсуждены с пациентом и членами его семьи перед началом терапии. Основными церебральными тромболитиками в настоящее время признаны тканевой активатор плазминогена, урокиназа. Показано внутривенное введение rt-PA в дозе 0,9 мг/кг (10% дозы вводится болюсно, затем медленно в течение 60 минут) в первые 3 часа от начала инсульта. У отдельных пациентов возможно введение rt-PA в промежуток между 3 и 6 часами. Не рекомендуется внутривенное введение стрептокиназы, поскольку возникает высокая вероятность развития кровотечения. Больным с острой базилярной окклюзией и окклюзией проксимального отдела средней мозговой артерии возможно внутриартериальное введение проурокиназы или тканевого активатора плазминогена в условиях специализированных центров.
Невзирая на доказанную эффективность, тромболи-тическая терапия применяется в странах Европы лишь у 1-7% больных с ИИ, что связано с жесткими критериями отбора больных для проведения этого метода лечения.
Дефибринизирующие энзимы. Проведенные исследования показали, что применение анкрода (фермента из яда змеи) в первые 3 часа после развития инсульта и в дальнейшем в течение 5 дней значительно улучшает исход ИИ.
Внутриартериальный тромболизис. В качестве альтернативы внутривенному тромболизису внутриартериальный тромболизис (ВАТ) применяется все чаще. При этом rt-PA доставляется непосредственно к тромбу в большей концентрации. Этот метод могут применять опытные интервенционные нейрорадиологи. При использовании ВАТ в ряде случаев допустимым считается расширение терапевтического окна до шести часов. ВАТ обычно используется при наличии крупного тромба в средней мозговой артерии, при угрожающих жизни вертебробазилярных окклюзиях и если внутривенное введение rt-PA противопоказано. Для выполнения ВАТ требуется проведение ургентной ангиографии для установки катетера в месте локализации тромба. В исследовании РRОАСТ II проведение ВАТ проурокиназой в течение шести часов после появления симптомов приводило к реканализации в 66% случаев по сравнению с 18% в контрольной группе, а частота внутримозговых кровоизлияний составила 10 и 2% соответственно. В некоторых ситуациях применяют комбинированное лечение – внутривенный тромболизис + ВАТ.
Механические устройства. Приспособление для тромбэкстракции Меrсi является первым разрешенным устройством для лечения пациентов с ИИ, которым противопоказан внутривенный тромболизис или в случаях его неэффективности. Вторым подобным устройством является система Реnumbrа. Эти приспособления использовали в сочетании с внутривенной или внутриартериальной терапией. Еще одним примером специфического катетера является ЕКОS. Требуются дальнейшие исследования для достоверной оценки клинической эффективности этих устройств.
Антикоагулянты. Антикоагулянты начали применяться в лечении ИИ, начиная с 30-х гг. прошлого столетия. Показанием к их применению стали основные механизмы действия антикоагулянтов: предотвращение увеличения тромба и прогрессирования неврологического дефицита, активация фибринолиза, профилактика осложнений, связанных с внутрисосудистым тромбообразованием. Было установлено, что гепарин уменьшает образование эритроцитарно-фибринозных тромбов, которые формируются в участках сосудистого стаза, особенно в камерах сердца, в артериях с выраженным стенозом в виде наслоений на белых тромбах, при острых окклюзиях артерий в виде свежих наслоений на ранее имевшихся тромбах, а также в венах конечностей и таза. Однако, к сожалению, применение гепарина может привести к кровотечению, тогда это осложнение значительно перевешивает терапевтический эффект препарата. Меньший риск развития внутричерепных и внечерепных кровотечений отмечен при назначении низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин и др.). Метаанализ 22 рандомизированных исследований, включающих 23 427 пациентов, позволил оценить эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии (нефракционированный и низкомолекулярный гепарин, гепариноиды) в остром периоде ИИ. Качество этих исследований было разным. По результатам метаанализа, не было сделано определенного вывода об эффективности и безопасности данного метода лечения. Исходя из довольно большого процента внутримозговых кровоизлияний вследствие антикоагулянтной терапии, был сделан вывод о том, что у пациентов с ОИМ не рекомендуется раннее назначение нефракционированного, низкомолекулярного гепаринов и гепариноидов.
Не было доказано влияние антикоагулянтов на смертность и инвалидизацию через 3-6 месяцев после инсульта. Поэтому в рекомендациях отмечено, что не рекомендуется больным с ОИИ раннее назначение нефракционированного, низкомолекулярного гепаринов и гепариноидов (класс I, уровень А).
Ингибиторы агрегации тромбоцитов. Если больному не проводится тромболизис, необходимо рассмотреть вопрос о назначении антитромбоцитарных препаратов. Большие рандомизированные исследования показали, что аспирин, назначенный в дозе 100-300 мг в течение 48 часов от начала инсульта, снижает смертность и повторные инсульты. Не рекомендуется назначение аспирина или другие антитромбоцитарные препараты перед тромболизисом и в течение 24 часов после него. Отсутствуют данные об эффективности других антитромбоцитарных препаратов (клопидогреля, дипиридамола или их комбинации) в ОИИ. Не рекомендуется назначение ингибиторов гликопротеиновых IIb-IIIa рецепторов.
Нейропротекторы. В настоящее время отсутствуют данные, достоверно доказывающие эффективность ней-ропротекторов в лечении МИ. Среди многих проведенных клинических испытаний препаратов с потенциально возможными нейропротективными свойствами пока нельзя назвать ни одного, который бы продемонстрировал значительное и достоверное влияние на клинический исход. В настоящее время продолжаются фазы II и III испытаний различных нейропротективных препаратов, которые дают надежду, что в ближайшее время будут найдены агенты, ограничивающие негативные последствия ИИ.

Невзирая на отсутствие убедительных данных многоцентровых исследований об эффективности нейропро-текторов, во многих клиниках Европы, в том числе России, Украины, продолжают применять различные нейропротекторы, особенно когда идет речь о корковых очагах или у больных с афатическими нарушениями. Основанием для назначения данной группы препаратов являются результаты проведенных небольших исследований. Так, метаанализ результатов исследований выявил умеренную эффективность цитиколина; клинические исследования эффективности этого препарата продолжаются. Проведено несколько многоцентровых исследований, результаты которых свидетельствуют об эффективности препарата церебролизин в лечении пациентов с острым ишемическим инсультом.

Лечение и профилактика осложнений
Осложнения являются наиболее частой причиной смерти в остром периоде ИИ. Они диагностируются у 60-95% больных. Все осложнения делятся на неврологические, связанные с очагом поражения (отек головного мозга, судороги), и соматические, к которым относятся пневмония, инфекция мочевыводящих путей, тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пролежни.
Лечение и профилактика отека мозга. Наиболее тяжело протекает инсульт в случае развития отека головного мозга. Отек мозга обычно развивается в первые 24-48 часов от начала развития ИИ, достигает своего пика на 3-5-е сутки и начинает медленно регрессировать (если больной остался жив) на 7-8-е сутки. Существует прямая зависимость между размерами очага инфаркта и степенью отека мозга. У некоторых больных с почти полным инфарктом средней мозговой артерии («злокачественным инфарктом») отек мозга и внутричерепная гипертензия могут привести к вклинению и смерти. Около 80% больных со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии умирают вследствие выраженного отека мозга, который приводит к дислокации мозга, компрессии жизненно важных образований ствола, что сопровождается нарастающим угнетением сознания. Чем более выражен отек мозга, тем тяжелее протекает инсульт.
Для предотвращения развития отека мозга голову пациента и верхнюю часть туловища необходимо поднять на 20-30°. Положить больного следует так, чтобы можно было избежать сжатия яремных вен. Необходимо нормализовать температуру тела, контролировать АД, купировать болевой синдром, стремиться к нормоволемии, избегать внутривенного введения глюкосодержащих и гипотонических растворов. Основными методами, с которых начинается лечение отека мозга, являются осмотерапия и гипервентиляция. Цель осмотерапии – повышение осмолярности плазмы до 300-320 мосм/л. Если доступно мониторирование внутричерепного давления, церебральное перфузионное давление должно поддерживаться выше 70 мм рт. ст. Среди осмодиуретиков используют глицерин, маннитол и лазикс.
Глицерол вводится парентерально или внутривенно. 10%-й раствор глицерола вводится внутривенно 4 раза в сутки по 250 мл через 30-60 минут. Действие глицерола менее продолжительно, чем маннитола. Маннитол (25-50 г в течение 20-30 минут каждые 3-6 часов) вводится внутривенно капельно. Введение маннитола в таком режиме может продолжаться 3-4 суток. Длительное применение ман-нитола, равно как и превышение уровня осмолярности > 320 мосм/л, может привести к изменениям водно-электролитного баланса, почечной патологии, а также вызвать рикошетную внутримозговую гипертензию. При неэффективности лечения маннитолом можно добавить фуросемид в дозе 1 мг/кг внутривенно.
Следует отметить, что во многих странах Европы препаратом первого выбора является глицерол. В Северной Америке осмотерапию начинают с внутривенного введения маннитола.
Дексаметазон и другие кортикостероиды не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсультах, хотя исследования продолжаются. В случаях, когда терапия маннитолом оказалась неудачной для снижения повышенного внутричерепного давления (ВЧД), может быть применен гипертонический раствор соли – гидроксиэтилового крахмала или трис-гидрокси-метил-амино-металл-буфер (ТНАМ-буфер). Последний вводится путем продолжительной внутривенной инфузии через центральный венозный катетер (1 ммоль/кг в 100 мл 5% глюкозы в течение 45 минут) и требует мониторинга ВЧД.
Для быстрого снижения ВЧД могут быть применены барбитураты короткого действия, такие как тиопентал, которые вводятся болюсно. Однако эффективность барбитуратов непродолжительна, их применение требует мониторинга ВЧД, ЭЭГ и гемодинамических препаратов, так как часто развивается артериальная гипотензия и снижение сердечной деятельности.
Для быстрого и эффективного снижения ВЧД может быть использована гипервентиляция. Ее действие составляет около 2-3 часов и она может быть полезна как поддерживающая мера перед хирургическим вмешательством. Как и при осмотерапии, если нормовентиляция возобновляется слишком быстро, могут наблюдаться эффекты рикошета.
При неэффективности вышеперечисленных методов для лечения отека мозга может быть применена гипотермия. Умеренная гипотермия (33-36 °С) значительно снижает смертность у больных со злокачественными инфарктами средней мозговой артерии, о чем свидетельствуют данные проведенного исследования. К побочным эффектам гипотермии относятся тромбоцитопения, брадикардия, пневмония. Однако, как свидетельствуют данные проведенных исследований, они основывались на небольшом количестве больных, поэтому требуются дальнейшие исследования с включением большего числа пациентов для определения показаний и противопоказаний к проведению гипотермии. При неэффективности медикаментозных методов лечения, гипервентиляции и гипотермии, нарастающем отеке мозга (как правило, у больных со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии) необходимо рассматривать вопрос о декомпрессионной хирургии. Цель декомпрессионного метода состоит в предотвращении распространения отека мозга в боковые желудочки, диэнцефалон, средний мозг, снижении ВЧД, повышении перфузионного давления, сохранении мозгового кровотока за счет предотвращения сжатия коллатеральных сосудов.
Хирургическое лечение отека мозга (гемикраниоэктомия) при злокачественных инфарктах средней мозговой артерии позволило снизить смертность с 80% до 40%. Раннее применение этого метода (в течение первых суток от начала инсульта) может еще более существенно снизить смертность. Декомпрессия задней черепной ямки при инфарктах мозжечка является методом первого выбора и позволяет снизить смертность с 80% при консервативном лечении до 30%. В настоящее время проводятся многоцентровые исследования, которые позволят окончательно оценить эффективность хирургических методов в лечении отека мозга.
Судороги. К неврологическим осложнениям МИ, помимо отека мозга, относятся судороги, которые могут быть у 4-7% больных. Как правило, они возникают в первые сутки от начала инсульта у пациентов с большими инфарктами с вовлечением коры головного мозга, а также при ИИ, обусловленных эмболией.
Для лечения эпилептических приступов используют диазепам в дозе 10-20 мл внутривенно. При его неэффективности – фенитоин по 15 мг/кг внутривенно или внутрь, карбамазепин, вальпроат натрия (сироп) через зонд. В дальнейшем противосудорожная терапия назначается лишь при повторных приступах. В профилактических целях антиконвульсанты не используются.
К соматическим осложнениям инсульта, которые часто развиваются в остром периоде, относятся пневмония, инфекция мочевыводящих путей, ТГВ, ТЭЛА, пролежни. Профилактика и лечение этих осложнений оказывает существенное влияние на показатели выживаемости больных. Риск развития данных осложнений зависит от качества ухода за пациентами, количества дней постельного режима. Ранняя реабилитация и правильный уход позволяют значительно снизить процент этих осложнений. С первых же часов от развития инсульта необходимо проведение пассивной гимнастики, массажа рук и ног. Ежедневный уход за тяжело больными должен включать каждые 2 часа повороты с боку на бок, ежедневные протирания тела камфорным спиртом, клизмы (не реже, чем через день), туалет полости рта и носоглотки каждые 4-6 часов и др.
Аспирация и пневмония. От 20 до 40% смертности в остром периоде инсульта обусловлено пневмонией. Согласно эпидемиологическим данным, большинство пневмоний вызвано аспирацией. Аспирационная пневмония чаще всего развивается на самых ранних этапах инсульта, как правило, у пациентов с нарушенным сознанием или глотанием. Питание через назогастральный зонд может в ряде случаев предупредить развитие аспирационной пневмонии. После аспирационных пневмоний на втором месте по частоте развития идут гипостатические. Они возникают вследствие иммобилизации больного и угнетения кашлевого рефлекса. У больных, находящихся в коматозном состоянии, необходимо с первых суток начинать процедуры, направленные на предотвращение развития легочно-венозного застоя и улучшение отделения мокроты (массаж, регулярные переворачивания больных, дыхательные упражнения). По мере накопления слизи и мокроты в полости рта и глотке необходимо проводить ее отсасывание с применением воздуховодов и электроотсоса. Контроль за кормлением больных и ранняя реабилитация могут предотвратить развитие пневмоний у больных с инсультом. Кормление через рот возможно только у пациентов, способных спокойно глотать маленькие порции жидкости и сохраненным кашлевым рефлексом. Постановка назогастрального зонда, или гастростомия, способны предотвратить аспирационные пневмонии. При появлении первых признаков пневмонии показано назначение антибиотиков. Профилактическое использование антибиотиков не рекомендовано, а левофлоксацин может даже быть вреден для пациентов с острым инсультом.
Инфекция мочевыводящих путей – частое осложнение мозгового инсульта, которое обнаруживается у 35-40% умерших от этой патологии. Нарушения мочеиспускания – серьезный предиктор плохого функционального восстановления после инсульта. Как правило (у 80% больных), это связано с катетеризацией мочевого пузыря, проводимой в связи с задержкой или недержанием мочи, что часто наблюдаются в острейшем периоде инсульта, особенно у мужчин. Нарушения мочеиспускания часто наблюдаются у пожилых пациентов, обездвиженных и когнитивно сниженных больных. Необходимо постоянно проводить бактериологическое исследование мочи. Снизить риск инфицирования может надлобковая катетеризация. При появлении признаков инфицирования мочевыводящих путей показано назначение антибиотиков.
Пролежни возникают у 20% больных с МИ, чаще у больных с недостаточным питанием или ожирением, недержанием мочи, сопутствующими инфекционными поражениями. Хороший уход является лучшей профилактикой пролежней. С этой целью необходимо регулярно (1 раз в 1-2 часа) переворачивать больного и следить за тем, чтобы кожа была сухой. Показано протирание тела пациента камфорным спиртом. Больным с высоким риском развития пролежней рекомендовано использование специальных материалов (надувных, водных противопролежневых матрасов, валиков). При наличии некротических язв применяют хирургическую обработку ран. Перед этим больному назначают антибиотики в течение нескольких дней.
Тромбоз глубоких вен развивается у 30-50% больных в течение первых двух недель при отсутствии профилактического лечения. К факторам развития ТГВ относятся пожилой возраст, фибрилляция предсердий, паралич нижних конечностей, ожирение, сахарный диабет, повторный инсульт, длительность иммобилизации пациента.
Для предотвращения развития ТГВ показана ранняя реабилитация больных, бинтование ног эластичным бинтом или использование эластичных чулок, а также применение антикоагулянтов. Лежачим больным, а также больным с высоким риском развития венозного тромбоза рекомендуется подкожное введение низких доз гепарина (5000-7500 ЕД 2 раза в сутки) или низкомолекулярных гепаринов в течение 7-10 дней.
Тромбоэмболия легочной артерии. Вследствие ТЭЛА умирают 18-25% больных с ИИ. Она может возникать с 3-го дня от начала инсульта, но наиболее часто – в промежутке от 2-й до 4-й недели заболевания. Риск развития ТЭЛА может быть снижен ранней вертикализацией больного, а также применением гепарина или низкомолекулярных гепаринов.
Падения. Почти у 25% больных в остром периоде, а особенно во время проведения реабилитационных мероприятий, случаются падения. У 5% пациентов они заканчиваются серьезными травмами. Факторами риска падений являются когнитивное снижение, депрессия, нарушения чувствительности. Снизить риск падений и уменьшить опасность переломов помогают упражнения, прием препаратов кальция, бисфосфонатов, протекторы бедра.

Реабилитация должна начинаться как можно раньше. Интенсивность реабилитационной программы зависит от состояния пациента и степени его нетрудоспособности. Если активную реабилитацию в острейшем периоде инсульта провести невозможно, то необходимо проводить пассивную для уменьшения риска развития контрактур, болей в суставах, пролежней, пневмоний, ТГВ. В дальнейшем рекомендуется продолжать реабилитацию в течение первого года после выписки из стационара. Метаанализ проведенных исследований показал, что наиболее эффективной является реабилитация, которая проводится мультидисциплинарной бригадой. В состав последней входят врачи-физиотерапевты, логопеды, инструкторы по лечебной физкультуре, массажисты, эрготерапевты, социальные работники, психологи и др. Цель реабилитации состоит в том, чтобы людям после инсульта с ограниченными возможностями достичь и поддержать на оптимальном уровне физические, интеллектуальные, психологические и социальные функции.

Вторичная профилактика ИИ
На 10-14-й день от начала инсульта должна проводиться вторичная профилактика, направленная на предотвращение развития повторного инсульта и других сердечно-сосудистых событий. Необходимость вторичной профилактики обусловлена высоким риском развития повторного эпизода мозговой катастрофы. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что перенесенный ИИ повышает риск развития повторного инсульта в 9 раз, инфаркта миокарда – в 2-3 раза. Пациенты, выжившие после перенесенного инсульта, гораздо чаще умирают впоследствии от сердечно-сосудистых осложнений, чем от других причин.
В настоящее время Европейская инициативная группа по инсульту, Европейское инсультное общество определили следующие направления вторичной профилактики: определение подтипа первого инсульта, коррекция факторов риска, применение антитромбоцитарных препаратов, статинов, каротидная эндартерэктомия (КЭ) и ангиопластика [3].
Рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни: отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Показана регулярная физическая активность, соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и насыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами. Лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, рекомендуется придерживаться диеты для снижения веса.
Коррекция факторов риска включает, в первую очередь, мероприятия, направленные не только на снижение АД, но и на его нормализацию. Метаанализ 7 рандомизированных контролируемых исследований показал, что мониторинг и контроль АД должны проводиться после перенесенного инсульта постоянно. Абсолютные цифры целевого уровня АД и степень его снижения неизвестны и должны быть индивидуальными. Вместе с тем положительные результаты достигаются при среднем снижении уровня АД на 10-5 мм рт. ст. Нормальный уровень АД у пациента, перенесшего инсульт, должен быть < 120/80 мм рт. ст. Исключения составляют пациенты с билатеральным стенозом сонных артерий с предполагаемым гемодинамическим подтипом ИИ, у которых не следует значительно снижать АД.
Препаратами выбора являются антагонисты рецепторов ангиотензина (эпросартан), ингибиторы АПФ (периндоприл, или его сочетание с индапамидом).
Показан регулярный контроль уровня глюкозы крови. Рекомендуется осуществлять коррекцию уровня глюкозы с помощью изменения образа жизни и назначения индивидуальной фармакотерапии.
Результаты последних клинических испытаний, опубликованные в 2007-2008 гг., послужили причиной пересмотра некоторых положений по вторичной профилактики инсульта у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА. Это касалось 2-х разделов рекомендаций: использование статинов и специфических антитромбоцитарных препаратов для предотвращения повторного ИИ и других сердечно-сосудистых событий.
Решающее значение в рекомендации по статинотерапии внесли результаты исследования SPARCL [12-14]. Они показали, что статиновая терапия с интенсивным липидснижающим эффектом должна быть рекомендована больным с атеросклеротическим ИИ или ТИА даже без установленной ИБС для снижения риска развития повторного инсульта и кардиоваскулярных событий (класс I, уровень доказательности В).
У пациентов с ИИ или ТИА, имеющих низкий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, может быть принято решение о назначении никотиновой кислоты или гемфиброзила (класс IIb, уровень доказательности В).
Следует отметить, что рекомендуется продолжить прием статинов в остром периоде инсульта, если больные получали статины до мозговой катастрофы. Отмена применяемых статинов в остром периоде может увеличивать риск смерти и инвалидизации.
Антитромбоцитарные препараты. Редакционные комитеты Европейской инициативы по инсульту (ESO), Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA), рассмотрев результаты последних многоцентровых исследований (CHARISMA, MATCH, ESPRIT, PROFESS), внесли коррективы в клинические рекомендации по антитромбоцитарной терапии [16-18].
Для пациентов, перенесших некардиоэмболический ИИ, рекомендуется прием антитромбоцитарной терапии. Препаратами выбора являются: аспирин, трифлюзал, клопидогрель в виде монотерапии, комбинация аспирина с дипиридамолом длительного высвбождения. Выбор препарата должен быть индивидуальным в зависимости от факторов риска, сопутствующей патологии, степени риска повторного инсульта, а также финансовых возможностей пациента (класс I, уровень доказательности А).
Прием аспирина снижает риск развития сосудистых событий независимо от дозы, хотя высокие дозы (более 150 мг/сут) увеличивают риск побочных эффектов.
Эффективность трифлюзала в снижении риска повторных инсультов близка к аспирину, однако характерно меньшее количество побочных эффектов.
Комбинация аспирина с дипиридамолом длительного высвобождения более эффективна в сравнении с монотерапией аспирином.
Клопидогрель может быть более эффективным у пациентов с высоким сосудистым риском (с инсультом в анамнезе, атеросклерозом периферических артерий, симптомным поражением коронарных артерий или диабетом).
Не рекомендуется комбинация клопидогреля и аспирина. Исключение составляют пациенты с нестабильной стенокардией или с неQ-образующимся инфарктом миокарда, или недавно проведенным стентированием. При этом продолжительность комбинированной терапии должна быть до 9 месяцев.
Оральные антикоагулянты. Оральные антикоагулянты снижают риск повторного инсульта у больных с перенесенным кардиоэмболическим инсультом. Особенно показана терапия оральными антикоагулянтами больным после перенесенного ИИ, связанного с мерцательной аритмией, при этом международное нормализованное отношение (МНО) должно быть в пределах 2,0-3,0. Прием оральных антикоагулянтов не рекомендован больным с частыми падениями, низкой приверженностью терапии, неконтролируемой эпилепсией, желудочно-кишечными кровотечениями. Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами.
Антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытого овального окна в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки.
При наличии противопоказаний к терапии оральными антикоагулянтами рекомендована терапия низкими дозами аспирина в сочетании с дипиридамолом.
Каротидная эндартерэктомия. КЭ является одним из эффективных методов вторичной профилактики МИ. КЭ проводится больным с симптомами инсульта только в стационарах, где риск развития периоперационных осложнений составляет менее 6%. Показания для КЭ: стеноз сонной артерии > 70%. Операция КЭ должна проводиться как можно раньше после последнего ишемического события, в идеале – в течение первых 2-х недель. У некоторых пациентов со стенозом 50-69% с полушарной симптоматикой может быть рекомендовано проведение КЭ. Однако такие пациенты должны оперироваться в центрах с показателем периоперационных осложнений менее 3%.
Пациенты с КЭ должны получать антитромбоцитарные препараты как до, так и после операции.
Каротидная ангиопластика и стентирование. В случаях, когда КЭ противопоказана или же при наличии стеноза в отрезке сосуда, недоступном для хирургического вмешательства, при рестенозах после КЭ, стенозах после лучевой терапии можно выполнить чрескожную транслюминальную ангиопластику и установку стента [19,20]. Такие пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и аспирина до и в течение одного месяца после стентирования.

Эндоваскулярные методы лечения могут использоваться у пациентов с симптомным интракраниальным стенозом.

Заключение
Таким образом, в данной статье изложены основные принципы лечения и вторичной профилактики больных с ишемическим инсультом на современном этапе развития ангионеврологии.

Четкое понимание патогенетических механизмов развития мозговой катастрофы у каждого больного является тем ключом, с помощью которого возможно подобрать эффективное лечение уже в первые часы от начала развития заболевания, определить стратегию вторичной профилактики и таким образом снизить смертность, инвалидизацию, обеспечить благоприятный прогноз. И все же, для наибольшей эффективности лечения инсульта его необходимо начинать как можно раньше с целью предотвращения рецидива и увеличения шансов спасения способной к восстановлению ишемизированной ткани, благодаря чему снижается вероятность нетрудоспособности и потребности в реабилитационной помощи.

Cписок литературы находится в редакции.
Поделиться с друзьями: