Разделы: Профилактика |

Профилактика инсульта в старческом возрасте: в чем состоят особенности?

В.А. Яворская, Ю.В. Фломин, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Городской центр острой цереброваскулярной патологии, ГКБ № 7, г. Харьков
Благодаря увеличению продолжительности жизни постоянно растет доля людей пожилого и старческого возраста. Этот рост заметен во всем мире, но особенно выражен в развитых странах [51]. Изменение возрастной структуры населения в значительной мере обусловлено повышением уровня жизни, улучшением условий окружающей среды и здравоохранения, что привело к снижению смертности от инфекционных и сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований [39]. Многие люди пожилого возраста имеют высокое качество жизни и считают, что перенести тяжелый инсульт хуже, чем умереть [38]. Вместе с тем хорошо известно, что в пожилом возрасте резко увеличивается заболеваемость инсультом [19]. Об этом красноречиво свидетельствует тот факт, что частота новых случаев инсульта после 55 лет удваивается с каждым последующим десятилетием [36]. Кроме того, успехи в оказании медицинской помощи при инсульте способствовали росту количества людей, выживших после него, в частности среди лиц старческого возраста. Наблюдавшееся ранее снижение заболеваемости инсультом благодаря лучшей профилактике в настоящее время нивелируется увеличением доли людей старшего возраста, которые имеют более высокий риск инсульта. Согласно оценкам, инсульт станет главной причиной смерти в развитых странах в течение ближайших 30 лет [7, 28].
Несмотря на то что в нашем арсенале есть несколько видов лечения, способных снизить риск инсульта, создается впечатление, что по сравнению с людьми более молодого возраста у лиц старческого возраста применяется меньше профилактических вмешательств с доказанной эффективностью [39]. Эта группа пациентов получает не только значительно меньший объем интенсивной терапии в остром периоде инсульта, но и меньший объем вторичной профилактики [25, 45, 54]. Такие различия в подходах могут быть связаны с опасениями по поводу более высокой частоты осложнений и побочных действий, сомнениями насчет соотношения затраты/эффективность и недостатком доказательных данных для этой популяции [31, 37, 45, 47, 49]. Анализ доступной литературы и собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что эффективность профилактики инсультов в старческом возрасте может быть не ниже, а подчас даже выше, чем в среднем возрасте. В связи с этим оптимизация профилактики инсульта у людей пожилого и старческого возраста уже в ближайшие годы станет приоритетом как в научных исследованиях и политике в сфере здравоохранения, так и для организаторов медицинской помощи и лечебных учреждений.

В данном обзоре мы обобщили результаты клинических испытаний и других исследований, которые имеют прямое отношение к профилактике инсульта у лиц старческого возраста. В различных классификациях указываются разные границы возрастных периодов. В международной литературе выделяют пожилых (і 65 лет) и очень пожилых (і 80 лет), в то время как в отечественной геронтологической классификации принято подразделение на пожилых (65-74 года), старых (75-89 лет) и долгожителей (і 90 лет). В этом обзоре под старческим возрастом мы будем понимать і 80 лет. Когда не было нужных научных фактов, мы опирались на исследования у взрослых более молодого возраста.

Оказание помощи и исходы инсультов у лиц старческого возраста
У пациентов в возрасте і 80 лет клинические исходы инсультов, как правило, значительно хуже, чем у более молодых пациентов, даже после внесения поправок на сопутствующие заболевания. Так, согласно результатам исследования в Канаде, у пациентов старше 80 лет, которые были госпитализированы по поводу острого инсульта, по сравнению с более молодыми больными (< 80 лет) была выше летальность (с учетом поправок на риск), они дольше находились в стационаре и имели меньше шансов быть выписанными домой [40]. В связи с этим, если мы хотим уменьшить подобные возрастные различия в подходах к лечению и исходах инсультов, необходимо более четко определить несколько аспектов оказания помощи при сосудистых заболеваниях у лиц старческого возраста.
Мы убеждены, что возраст как таковой не должен служить основанием для отказа от проведения полноценного лечения инсульта, поскольку многие старые люди исходно имеют высокое качество жизни и могут прожить еще не один год. Недостаточное внимание к лицам старческого возраста подтолкнуло к созданию руководства по лечению ишемической болезни сердца в старческом возрасте, в котором подчеркивается, что возраст как таковой не должен быть причиной отказа от использования соответствующего медикаментозного лечения [55]. Однако пока мало данных исследований о назначении лечения в остром периоде и профилактики сосудистых осложнений у лиц старческого возраста после цереброваскулярного события в повседневной практике [32, 43, 52]. Отдельной проблемой является то, что в клинических руководствах редко упоминается, какие особенности имеет применение рекомендаций в данной возрастной группе [1, 16, 36].

Анализ данных Калифорнийского реестра пациентов с острым инсультом (California Acute Stroke Patient Registry) с целью изучения схем назначения лекарственных средств лицам старческого возраста (> 80 лет; n = 260) в период госпитализации по поводу острого ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки не выявил каких-либо различий в назначении при выписке оптимального лечения для вторичной медикаментозной профилактики по сравнению с более молодой возрастной группой (< 80 лет; n = 534) [30]. Это исследование было небольшим и ограниченно информативным ввиду отсутствия сведений о подтипах инсульта, которые могли повлиять на выбор лечения. Необходимо проведение более крупных исследований, чтобы лучше понять, имеются ли какие-либо различия в лечении инсульта, связанные с возрастом [30].

Профилактика инсульта

К сожалению, старческий возраст служил критерием исключения в большинстве клинических испытаний способов профилактики инсульта [39]. Потенциально недостаточное лечение может вносить самостоятельный вклад в худшие исходы инсульта, которые наблюдаются у лиц старческого возраста по сравнению с больными более молодого возраста [45, 54].

Антигипертензивная терапия
Лечение артериальной гипертензии (АГ) в пожилом возрасте может вести к снижению частоты сосудистых событий и повышению качества жизни. Дополнительным преимуществом также может быть замедление когнитивного снижения. Хотя возраст и АГ относятся к числу самых значимых факторов риска инсульта, в старческом возрасте ниже вероятность контроля уровня артериального давления (АД) [53]. В большинстве крупных клинических испытаний, в которых были установлены преимущества снижения АД, лица старческого возраста исключались. Результаты самого крупного на сегодняшний день метаанализа, в котором сравнивалось влияние антигипертензивного лечения в качестве первичной профилактики на все основные сердечно-сосудистые события (включая инсульт) в двух возрастных группах (< 65 лет по сравнению с і 65 лет) у 190 606 участников 31 клинического испытания, свидетельствовали об отсутствии значимых различий в снижении риска или эффектах классов лекарственных средств [50]. Однако интерпретировать результаты профилактического лечения у лиц старческого возраста следует с осторожностью, поскольку в метаанализ были включены данные лишь небольшого количества пациентов старше 80 лет.
Единого четко установленного целевого уровня АД для лиц старческого возраста нет. Однако в этой популяции, по-видимому, могут применяться рекомендации 7-го доклада Объединенной национальной комиссии по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure – JNC-7) – < 140/90 мм рт. ст. и < 130/80 мм рт. ст. у пациентов с диабетом или хронической почечной недостаточностью. Вообще, систолическое АД (САД) и пульсовое давление являются более значимыми факторами риска сосудистых событий, чем диастолическое (ДАД), как в общей популяции, так и у пациентов пожилого возраста.
Лечение АГ у лиц старческого возраста вызывает опасения по поводу безопасности, включая усиление проявлений ортостатической гипотензии или увеличение скорости развития когнитивных нарушений. Однако недавно опубликованные результаты клинического испытания при АГ в старческом возрасте (Hypertension in the Very Elderly Trial – HYVET) продемонстрировали, что антигипертензивная терапия имеет преимущества у людей в возрасте 80 лет и старше и что такое лечение можно проводить с минимальным риском [2]. Результаты HYVET свидетельствуют, что антигипертензивная терапия у людей в возрасте 80 лет и старше позволяет снизить заболеваемость инсультом на 30% (p = 0,06) и общую смертность на 21% (p = 0,02). В ходе исследования 3 845 участников (средний возраст – 83,6 года) со стабильно повышенным CАД (і 160 мм рт. ст., средний уровень АД – 173,0/90,8 мм рт. ст.) путем рандомизации были распределены в группы лечения тиазидоподобным диуретиком или плацебо в течение около 2 лет, и лишь у 7% испытуемых в анамнезе был инсульт. В случае необходимости добавляли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или соответствующее плацебо, чтобы добиться целевого уровня АД 150/80 мм рт. ст. Группа активного лечения достигла целевого уровня АД, которое было на 15,0/6,1 мм рт. ст. ниже, чем в группе плацебо, и преимущества антигипертензивной терапии стали очевидны уже на протяжении первого года наблюдения [2]. Примечательно, что целевой уровень АД в HYVET (150/80 мм рт. ст.) был выше, чем в клинических испытаниях, которые проводились у людей более молодого возраста, и не соответствовал рекомендованному JNC-7 целевому уровню 140/80 мм рт. ст. Будет ли более низкий целевой уровень CАД в 140, 130 или даже 120 мм рт. ст. ассоциироваться с дальнейшим снижением риска, как это наблюдается у пациентов более молодого возраста, пока неясно, как неясно и то, будет ли более интенсивное лечение сопровождаться худшей переносимостью и меньшей приверженностью.
В исследовании когнитивных функций и прогноза (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly – SCOPE) 4 964 пожилых пациентов (70-89 лет, средний возраст – 76,4 года) путем рандомизации были распределены в группы лечения блокатором ангиотензиновых рецепторов кандесартаном или плацебо в дополнение к стандартной антигипертензивной терапии [26]. Около 14% когорты ранее перенесли инсульт. В целом, имело место небольшое статистически незначимое снижение АД, хотя наблюдалось значимое снижение риска нефатального инсульта на 27,8% (95% ДИ 1,3-47,2). На результаты SCOPE могла оказать влияние высокая частота назначения антигипертензивных средств в группе плацебо, что делало менее заметными преимущества, отмеченные в группе активного лечения. В SCOPE исключались пациенты с прогрессирующим вариантом АГ, вторичной гипертензией, инсультом или инфарктом миокарда в предшествующие 6 месяцев и ортостатической гипотензией, в то время как в HYVET исключались пациенты с геморрагическим инсультом в течение предшествующих 6 месяцев. Из обоих исследований исключались пациенты с клиническим диагнозом деменции и низким уровнем функционирования в отношении повседневной жизнедеятельности.
Что касается вторичной профилактики, общий эффект лечения АГ выражается в снижении риска повторного инсульта примерно на 30% [8, 41]. Клиническое испытание PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study), где участники были на 20 лет моложе, чем в HYVET, послужило основой для рекомендаций JNC-7 по лечению АГ с целью вторичной профилактики инсульта. В ходе исследования у 6 105 испытуемых, которые при рандомизации были распределены в группу активного лечения иАПФ периндоприлом (при необходимости в комбинации с тиазидоподобным диуретиком индапамидом), зафиксировано снижение относительного риска инсульта на 28%. По сравнению с плацебо комбинированное лечение ассоциировалось со снижением относительного риска всех инсультов (на 43%), смертельных или инвалидизирующих инсультов (на 46%) и внутримозговых кровоизлияний (на 76%) [31]. Хотя лечение АГ основано, главным образом, на целевом уровне АД, данные PROGRESS продемонстрировали, что снижение АД также является важной самостоятельной задачей (снижение АД имело преимущества и у лиц с нормальным давлением).

При лечении АГ важно добиться надежного контроля АД. Не столь важно, с помощью каких антигипертензивных средств первой линии это будет достигнуто, рекомендуется использовать комбинацию антигипертензивных средств в низких дозах, что повышает эффективность и улучшает переносимость лечения [24]. Основываясь на результатах клинического испытания PROGRESS, JNC-7 рекомендует использовать у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями комбинацию тиазидоподобного диуретика и иАПФ [3]. Последние данные указывают на то, что внимания заслуживают и другие комбинации, такие как иАПФ плюс блокатор кальциевых каналов [22].

Терапия статинами
Дислипидемия может быть фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта у людей пожилого возраста [10]. Имеется мало исследований лиц старческого возраста, и в большинстве из них в центре внимания были мужчины. В ходе Сердечной программы Гонолулу (Honolulu Heart Program – HHP) проспективно оценивалась группа мужчин в возрасте 71-93 лет в течение более 5 лет [12]. Согласно HHP, низкие концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке ассоциировались с развитием ишемических инсультов [12], в то время как низкие концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) таких показателей не дали. В целом, низкие концентрации холестерина (ХС) ЛПВП, по-видимому, являются лучшим предиктором атеросклеротических сосудистых событий в пожилом возрасте [39]. Это может быть обусловлено снижением общего уровня липопротеидов с возрастом, что сказывается на способности ЛПНП отражать уровень риска, который можно оценить с помощью атерогенных липопротеидов. Например, низкие уровни липопротеидов могут быть признаком ослабленного организма и указывать на терминальную стадию хронических заболеваний, таким образом, не отражая истинный риск инсульта [33].
Согласно NCEP ATP III (National Cholesterol Education Panel Adult Treatment Panel), целевым уровнем ЛПНП у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний является < 100 мг/дл (< 2,6 ммоль/л). Однако у пациентов с очень высоким риском целевой уровень ХС ЛПНП должен составлять < 70 мг/дл (< 1,82 ммоль/л) [18]. Ингибиторы гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А-редуктазы, также известные как статины, являются группой лекарственных средств с доказанным противоатеросклеротическим действием, которое считается опосредованным за счет снижения сывороточных концентраций ХС ЛПНП и, возможно, за счет плейотропных механизмов [5, 13, 35, 46]. В пожилом возрасте статины являются предпочтительными лекарственными средствами [4, 9]. Результаты крупных клинических испытаний лечения статинами продемонстрировали уменьшение количества сосудистых событий, включая инсульты [18]. К сожалению, пожилым людям редко назначаются статины, хотя у них самый высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта [23].
В крупном исследовании PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) по первичной профилактике сосудистых событий приняли участие 5 804 пациента, в центре внимания были люди пожилого возраста (70-82 года). Результаты показали преимущества правастатина перед плацебо в отношении риска комбинированной конечной точки (коронарная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, смертельный или несмертельный инсульт; 14% по сравнению с 16%, p = 0,014), но если сопоставить частоту инсульта, значимых различий между группами не было [42]. HPS (Heart Protection Study) было одним из самых крупных профилактических исследований с использованием статина с участием 263 человек в возрасте 75-80 лет на момент включения. Лечение симвастатином в дозе 40 мг/сут ассоциировалось с более низкой частотой сердечно-сосудистых событий, чем прием плацебо (23,1% по сравнению с 32,3%, p = 0,0002). Однако, в отличие от PROSPER, были выявлены преимущества в отношении первичной профилактики инсульта (снижение относительного риска на 28%, p < 0,001) [20].
Эффективность статинов как средства вторичной профилактики инсульта в пожилом возрасте изучалась в SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) путем агрессивного снижения уровня холестерина [9] (4 731 человек), к группе пожилых относили участников в возрасте і 65 лет. Частота главной конечной точки (инсульта) уменьшилась в обеих группах, однако степень снижения у пациентов пожилого возраста была меньшей (26% против 10%). Значимого взаимодействия между возрастом и лечением не было, хотя уменьшение количества коронарных событий у пожилых пациентов было статистически значимым (отношение опасностей 0,61; p = 0,0006).

Американская инсультная ассоциация (American Stroke Association) рекомендует начинать лечение статинами в период госпитализации при ишемических инсультах, вызванных атеросклерозом или при наличии его признаков [48]. Это руководство может быть применено к лицам старческого возраста, а лечебная доза должна зависеть от показателя сосудистого риска. Для большинства пациентов целевой уровень ХС ЛПНП должен составлять < 100 мг/дл (< 2,6 ммоль/л) [18].

Лечение антитромбоцитарными средствами
Аспирин с целью первичной профилактики обладает хорошим соотношением «затраты/эффективность» у мужчин, если 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний по Фремингемской шкале (Framingham cardiovascular disease risk score) превышает 10%, и у женщин, если показатель составляет 15% [17]. Результаты исследования здоровья женщин (Women’s Health Study) продемонстрировали, что аспирин в низких дозах значимо снижает риск ишемического инсульта у здоровых женщин в возрасте 65 лет и старше (относительный риск 0,76; 95% ДИ 0,63-0,93; p = 0,009) [34]. Хотя у пожилых людей с высоким риском инсульта антитромбоцитарная терапия может иметь преимущества, соотношение риска и пользы не столь очевидно в группах с низким риском инсульта, где небольшое увеличение риска кровоизлияний может иметь значительно большее значение [29]. Лицам старческого возраста следует назначить лечение антитромбоцитарными средствами, если у них имеется симптомный атеросклероз или высокий риск кардиоваскулярных событий [15].
Метаанализ Содружества исследователей антитромбоцитарной терапии (Antiplatelet Trialists' Collaboration – ATC) [6] показал, что частота сосудистых событий была на 22% ниже, а частота нефатальных ишемических инсультов – на 25% у пациентов, которые перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку и получали антитромбоцитарную терапию. Согласно данным ATC, антитромбоцитарная терапия одинаково эффективна у пациентов моложе и старше 65 лет. Анализ данных Европейского исследования профилактики инсульта (European stroke prevention study) продемонстрировал, что самое значительное снижение частоты конечной точки (инсульт, инфаркт миокарда, смерть) имело место в самой старшей возрастной группе (> 65 лет) – группе с самой высокой частотой сосудистых событий [44]. Переносимость низких доз аспирина, повидимому, лучше, поэтому они могут быть предпочтительнее в пожилом возрасте.

Низкие дозы аспирина, клопидогрель и комбинация аспирина и дипиридамола с замедленным высвобождением являются приемлемыми альтернативами для первоначальной вторичной профилактики инсульта, как указывается в национальных руководствах на основе данных клинических испытаний [36]. И клопидогрель, и комбинация аспирин плюс дипиридамол с замедленным высвобождением обладают преимуществами перед монотерапией аспирином, однако значимые различия между клопидогрелем и комбинацией аспирин плюс дипиридамол с замедленным высвобождением при вторичной профилактике инсульта, по-видимому, отсутствуют [37]. Необходимы дальнейшие исследования, в которых будет изучено соотношение риска и пользы при использовании этих лекарственных средств у лиц старческого возраста.

Антикоагулянтная терапия
Результаты нескольких исследований в младших возрастных группах подтвердили преимущества лечения антикоагулянтами с использованием варфарина перед аспирином в профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий и высоким риском инсульта [2]. Частота новых случаев фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом, однако, к сожалению, многие лица старческого возраста не получают лечения антикоагулянтами из-за боязни осложнений и недостаточной доказательной базы [21]. Результаты Бирмингемского исследования лечения фибрилляции предсердий у пожилых (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged – BAFTA) [27] свидетельствуют, что лечение антикоагулянтами у людей в возрасте старше 75 лет, страдающих фибрилляцией предсердий, безопасно и эффективно. Участниками исследования стали 973 пациента, которых отобрали на уровне первичной медицинской помощи, если на их электрокардиограмме имелись признаки фибрилляции предсердий. Антикоагуляция варфарином (целевой уровень международного нормированного отношения [МНО] 2-3) ассоциировалась со снижением частоты ишемических и геморрагических событий более чем на 50% (годовой риск 1,8% против 3,8%, p = 0,003) при сходной частоте внечерепных кровоизлияний (1,4% против 1,6%) по сравнению с лечением аспирином. Результаты BAFTA подтвердили выводы предшествующих исследований варфарина по сравнению с аспирином, которые последовательно указывали на то, что лечение варфарином позволяет снизить риск инсульта более чем на 50% у пациентов с фибрилляцией предсердий и что поддержание МНО на уровне 2-3 не связано с более высокой частотой кровотечений.

У пожилых людей с фибрилляцией предсердий на практике часто отказываются от проведения антикоагулянтной терапии и вместо нее назначают не столь эффективное лечение антиагрегантами. Это связано с представлениями о том, что применение антикоагулянтов при повышенном риске падений подвергает лиц старческого возраста значительно большей, чем в других популяциях, опасности кровоизлияний. Такие представления не совсем обоснованны, поскольку, например, частота внутримозговых кровоизлияний наблюдается примерно одинакова [14]. Причиной отказа от антикоагулянтов в этой группе может стать отсутствие возможности поддерживать МНО в пределах 2-3, что может быть обусловлено недостаточной приверженностью к лечению или недоступностью лабораторного контроля, а также риском лекарственных взаимодействий. У лиц старческого возраста с повышенным риском падений скорее необходимо попытаться выявить возможные факторы риска падений, такие как нейропатии, немощность и когнитивные проблемы, чем отказываться от эффективной профилактики инсульта, основываясь на возрасте как таковом. В ситуации, когда безопасная антикоагулянтная терапия невозможна, возможными альтернативами являются аспирин в дозе 325 мг или комбинация аспирин плюс клопидогрель [36]. Результаты недавнего клинического испытания ACTIVE, участниками которого были пациенты с фибрилляцией предсердий (средний возраст – 71 год), свидетельствуют, что по сравнению с монотерапией аспирином добавление к аспирину клопидогреля позволяет снизить риск тяжелых сосудистых событий, в частности инсульта (2,4% против 3,3%, p < 0,001), но в то же время приводит к увеличению риска тяжелых кровотечений (2,0% против 1,3%, p < 0,001) [11].

Заключение

В старческом возрасте складывается парадоксальная ситуация – самый высокий риск инсульта и значительно меньше, чем у людей более молодого возраста, шансов получать полноценное профилактическое лечение. Практические врачи не видят смысла или опасаются проводить комплексную коррекцию всех факторов риска у лиц старческого возраста. Учитывая быстро растущее количество людей пожилого возраста, система здравоохранения вынуждена будет уже в ближайшем будущем пересмотреть свое отношение к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в старшей возрастной группе, признав данное направление приоритетным. В будущие клинические испытания при инсульте необходимо включать лиц старческого возраста, чтобы облегчить экстраполяцию их результатов на общую популяцию и убедить скептически настроенных клиницистов, что все пациенты, независимо от их возраста, должны получать пользу от назначения профилактического лечения с доказанной эффективностью в полном объеме. К счастью, многие ведущие организации осознают сегодняшние тенденции и важность нерешенных проблем в области инсульта. Например, в спонсируемое Национальными институтами здоровья США (National Institutes of Health) исследование назначаемого в полевых условиях лечения магнезией при инсульте (Field-Administration of Stroke Therapy-Magnesium – FAST-MAG, http://www.fastmag.info), включают пациентов в возрасте до 95 лет.

Литература
1. Adams H.P. Jr, del Zoppo G., Alberts M.J. et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – Р. 1655-711.
2. Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack // Stroke. – 2008. – Vol. 39. – Р.1647-52.
3. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – Р. 2981-97.
4. Amarenco P., Bogousslavsky J., Callahan A. et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack // N Engl J Med. – 2006. – Vol. 355. – Р. 549-59.
5. Amarenco P., Labreuche J., Lavallee P., Touboul P.J. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis // Stroke. – 2004. – Vol. 35. – Р. 2902-09.
6. Antithrombotic Trialists'Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. – 2002. – Vol. 324. – Р. 71-86.
7. Brown R.D., Whisnant J.P., Sicks J.D., O'Fallon W.M., Wiebers D.O. Stroke incidence, prevalence, and survival: secular trends in Rochester, Minnesota, through 1989 // Stroke. – 1996. – Vol. 27. – Р. 373-80.
8. Chalmers J., Todd A., Chapman N. et al. International Society of Hypertension (ISH): statement on blood pressure lowering and stroke prevention // J Hypertens. – 2003. – Vol. 21. – Р. 651-63.
9. Chaturvedi S., Zivin J., Breazna A. et al. Effect of atorvastatin in elderly patients with a recent stroke or transient ischemic attack // Neurology. – 2009. – Vol. 72. – Р. 688-94.
10. Clarke R., Emberson J.R., Parish S. et al. Cholesterol fractions and apolipoproteins as risk factors for heart disease mortality in older men // Arch Intern Med. – 2007. – Vol. 167. – Р. 1373-78.
11. Connolly S.J., Pogue J., Hart R.G. et al. ACTIVE Investigators. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation // N Engl J Med. – 2009. – Vol. 360. – Р. 2066-78.
12. Curb J.D., Abbott R.D., Rodriguez B.L. et al. High density lipoprotein cholesterol and the risk of stroke in elderly men: the Honolulu Heart Program // Am J Epidemiol. – 2004. – Vol. 160. – Р. 150-57. 13. Delanty N., Vaughan C.J. Vascular effects of statins in stroke // Stroke 1997. – Vol. 28. – Р. 2315-20.
14. Garwood C.L., Corbett T.L. Use of anticoagulation in elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls // Ann Pharmacother. – 2008. – Vol. 42. – Р. 523-32.
15. Goldstein L.B, Adams R., Alberts M.J. et al. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: co-sponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline // Stroke. – 2006. – Vol. 37. – Р. 1583-633.
16. Goldstein L.B., Adams R., Becker K. et al. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association // Stroke. – 2001. – Vol. 32. – Р. 280-99.
17. Greving J.P., Buskens E., Koffijberg H., Algra A. Cost-effectiveness of aspirin treatment in the primary prevention of cardiovascular disease events in subgroups based on age, gender, and varying cardiovascular risk // Circulation. – 2008. – Vol. 117. – Р. 2875-83.
18. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N.B. et al. Implications of recent clinical trials for the national cholesterol education program adult treatment panel III guidelines // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – Р. 227-39.
19. Hazzard W.R., Ettinger W.H. Jr. Aging and atherosclerosis: changing considerations in cardiovascular disease prevention as the barrier to immortality is approached in old age // Am J Geriatr Cardiol. – 1995. – Vol. 4. – Р. 16-36.
20. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. – 2002. – Vol. 360. – Р. 7-22.
21. Hylek E.M. Contra: 'Warfarin should be the drug of choice for thromboprophylaxis in elderly patients with atrial fibrillation'. Caveats regarding use of oral anticoagulant therapy among elderly patients with atrial fibrillation // Thromb Haemost. – 2008. – Vol. 100. – Р. 16-17.
22. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients // N Engl J Med. – 2008. – Vol. 359. – Р. 2417-28.
23. Ko D.T., Mamdani M., Alter D.A. Lipid-lowering therapy with statins in high-risk elderly patients: the treatment-risk paradox // JAMA. – 2004. – Vol. 291. – Р. 1864-70.
24. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials // BMJ. – 2003. – Vol. 326. – Р. 1427.
25. Lawlor D.A., Whincup P., Emberson J.R., Rees K., Walker M., Ebrahim S. The challenge of secondary prevention for coronary heart disease in older patients: findings from the British Women's Heart and Health Study and the British Regional Heart Study // Fam Pract. – 2004. – 21. – Р. 582-86.
26. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial // J Hypertens. // 2003. – Vol. 21. – Р. 875-86.
27. Mant J., Hobbs F.D., Fletcher K. et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial // Lancet. – 2007. – Vol. 370. – Р. 493-503.
28. Marini C., Baldassarre M., Russo T. et al. Burden of first-ever ischemic stroke in the oldest old: evidence from a population-based study // Neurology. – 2004. – Vol. 62. – Р. 77-81.
29. Nelson M.R., Liew D., Bertram M., Vos T. Epidemiological modelling of routine use of low dose aspirin for the primary prevention of coronary heart disease and stroke in those aged > 70 // BMJ. – 2005. – Vol. 330. – Р. 1306.
30. Ovbiagele B., Hills N.K., Saver J.L., Johnston S.C. Secondary-prevention drug prescription in the very elderly after ischemic stroke or TIA // Neurology. – 2006. – Vol. 66. – Р. 313-18.
31. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. – 2001. – Vol. 358. – Р. 1033-41.
32. Quilliam B.J., Lapane K.L. Clinical correlates and drug treatment of residents with stroke in long-term care // Stroke. – 2001. – Vol. 32. – Р. 1385-93.
33. Ridda I., Lindley R., MacIntyre R.C. The challenges of clinical trials in the exclusion zone: the case of the frail elderly // Australas J Ageing. – 2008. – Vol. 27. – Р. 61-66.
34. Ridker P.M., Cook N.R., Lee I.M. et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women // N Engl J Med. – 2005. – Vol. 352. – Р. 1293-304.
35. Rosenson R.S. Biological basis for statin therapy in stroke prevention // Curr Opin Neurol. – 2000. – Vol. 13. – Р. 57-62.
36. Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline // Stroke. – 2006. – Vol. 37. – Р. 577-617.
37. Sacco R.L., Diener H-C., Yusuf S. et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke // N Engl J Med. – 2008. – Vol. 359. – Р. 1238-51.
38. Samsa G.P., Matchar D.B., Goldstein L. et al. Utilities for major stroke: results from a survey of preferences among persons at increased risk for stroke // Am Heart J. – 1998. – Vol. 136. – Р. 703-13.
39. Sanossian N., Ovbiagele B. Prevention and management of stroke in very elderly patients // Lancet Neurol. – 2009. – Vol. 8. – Р. 1031-41.
40. Saposnik G., Cote R., Phillips S. et al. Stroke outcome in those over 80: a multicenter cohort study across Canada // Stroke. – 2008. – Vol. 39. – Р. 2310-17.
41. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. – 1991. – Vol. 265. – Р. 3255-64.
42. Shepherd J., Blauw G.J., Murphy M.B. et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomized controlled trial // Lancet. – 2002. – Vol. 360. – Р. 1623-30.
43. Simpson C.R., Wilson C., Hannaford P.C., Williams D. Evidence for age and sex differences in the secondary prevention of stroke in Scottish primary care // Stroke. – 2005. – Vol. 36. – Р. 1771-75.
44. Sivenius J., Riekkinen P.J. Sr, Laakso M. Antiplatelet treatment in elderly people with transient ischaemic attacks or ischaemic strokes // BMJ. – 1995. – Vol. 310. – Р. 25-26.
45. Strandberg T.E., Pitkala K., Kulp S., Tilvis R.S. Use of cardiovascular drugs by home-dwelling coronary patients aged 75 years and older. A population-based cross-sectional survey in Helsinki, Finland // Eur J Clin Pharmacol. – 2001. – Vol. 57. – Р. 513-16.
46. Switzer J.A., Hess D.C. Statins in stroke: prevention, protection and recovery // Expert Rev Neurother. – 2006. – Vol. 6. – Р. 195-202.
47. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke // N Engl J Med. – 1995. – Vol. 333. – Р. 1581-87.
48. The Stroke Council. Statins after ischemic stroke and transient ischemic attack: an advisory statement from the Stroke Council, American Heart Association and American Stroke Association // Stroke. – 2004. – Vol. 35. – Р. 1023.
49. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack // N Engl J Med. – 2006. – Vol. 355. – Р. 549-59.
50. Turnbull F., Neal B., Ninomiya T. et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials // BMJ. – 2008. – Vol. 336. – Р. 1121-23.
51. US Census Bureau. Global population at a glance: 2002 and beyond.http://www.census.gov/prod/2004pubs/wp02-1.pdf.
52. Volpato S., Maraldi C., Ble A. et al. Prescription of antithrombotic therapy in older patients hospitalized for transient ischemic attack and ischemic stroke: the GIFA study // Stroke. – 2004. – Vol. 35. – Р. 913-17.
53. Weycker D., Edelsberg J., Vincze G., Levy D.G., Kartashov A., Oster G. Blood pressure control in patients initiating antihypertensive therapy // Ann Pharmacother. – 2008. – Vol. 42. – Р. 169-76.
54. Williams D., Bennett K., Feely J. Evidence for an age and gender bias in the secondary prevention of ischaemic heart disease in primary care // Br J Clin Pharmacol. – 2003. – Vol. 55. – 604-08.
55. Williams M.A., Fleg J.L., Ades P.A. et al. Secondary prevention of coronary heart disease in the elderly (with emphasis on patients > or =75 years of age): an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention // Circulation. – 2002. – Vol. 105. – Р. 1735-43.
Поделиться с друзьями: