Применение кортексина у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта средней тяжести

Е.С. Нургужаев, Д.А. Митрохин, А.Ш. Избасарова, А.Е. Нургужаев, Б.Н. Раимкулов, Б.Р. Абдильманова, Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан
Лечение ишемического инсульта (ИИ) является сложной задачей, обусловленной многообразием патобиохимических и патофизиологических механизмов, лежащих в его основе. Согласно современным данным, к ведущим направлениям метаболической защиты мозга при ИИ как в остром, так и в раннем восстановительном периодах относятся: уменьшение повреждающего действия циркуляторной гипоксии на структуры головного мозга; стимуляция окислительно-восстановительных процессов и усиление утилизации глюкозы; воздействие на систему нейротрансмиттеров и нейромедиаторов головного мозга [1-3].
Основной целью терапии ИИ в раннем периоде является восстановление функциональной интеграции центральной нервной системы (ЦНС) и неврологического дефицита. В этот период, когда уже сформировались морфологические инфарктные изменения в веществе головного мозга, все большее значение приобретает репаративная терапия с использованием средств, направленных на улучшение пластичности неповрежденной мозговой ткани и межнейронального взаимодействия. К таким препаратам относятся нейропротекторы, обладающие трофическими и модуляторными свойствами, усиливающие регенераторно-репаративные процессы, способствующие восстановлению нарушенных функций. Они оказывают прямое активирующее влияние на структуры головного мозга, улучшают память и когнитивные функции, а также повышают устойчивость ЦНС к повреждающим воздействиям [4-7].
В настоящее время созданы новые лекарственные средства – пептидные препараты, участвующие в поддержании структурного и функционального гомеостаза клеточных популяций головного мозга [6-8].
В последние годы для лечения заболеваний ЦНС успешно применяется пептидный препарат кортексин. Кортексин представляет собой комплекс полипептидов с молекулярной массой от 1000 до 10 000 дальтон, выделенных из коры головного мозга телят или свиней методом уксуснокислой экстракции. Он обладает тканеспецифическим действием на кору головного мозга, оказывает церебропротекторное, ноотропное и противосудорожное действие, снижает токсические эффекты нейротропных веществ, улучшает процессы обучения и памяти, стимулирует и ускоряет репаративные процессы в головном мозге.
Механизм действия кортексина связан с его метаболической активностью: он регулирует соотношение тормозящих и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, оказывает ГАМК-ергическое воздействие, обладает антиоксидантной активностью и способностью восстанавливать биоэлектрическую активность головного мозга. Кортексин оказывает мощный нейротрофический эффект, используется в ургентной неврологии при патологических состояниях, сопровождающихся отеком-набуханием головного мозга (нейротравма, эпилептический статус, менингоэнцефалиты, комы, вегетативные состояния).
Обычно кортексин не оказывает побочного действия и практически не имеет противопоказаний к применению. Его производят в виде лиофилизированного порошка во флаконах по 10 мг; содержимое флакона перед инъекцией растворяют в 1,0-2,0 мл 0,5% раствора новокаина, воды для инъекций или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутримышечно по 10 мг ежедневно однократно в течение 10 дней (по 100 мг на курс лечения). При необходимости проводят повторные курсы терапии через 3-6 месяцев.
Результаты многолетних клинических исследований кортексина подтверждают его эффективность у пациентов с различной патологией нервной системы (инсульт, хроническая ишемия мозга, черепно-мозговая травма, энцефалопатии различного генеза). Кроме того, препарат нашел широкое применение в детской неврологии, его положительное терапевтическое влияние отмечено при перинатальном повреждении ЦНС, детском церебральном параличе, резидуально-органической патологии с задержкой психомоторного и речевого развития, синдромами дефицита внимания и вегетативной дисфункции [4, 5, 10].
Целью настоящей работы явилось изучение терапевтической эффективности применения кортексина в раннем восстановительном периоде ИИ с оценкой динамики клинико-неврологических симптомов и параклинических показателей.

Материал и методы исследования
В клинике нервных болезней Казахского национального медицинского университета на базе отделения нейрореабилитации ГКБ № 1 проведено обследование и лечение у 68 больных (41 мужчина и 27 женщин) в раннем восстановительном периоде ИИ в возрасте от 45 до 74 лет (в среднем 60,5 ± 2,8 года).
У всех пациентов был установлен диагноз в соответствии с классификацией сосудистых поражений мозга (1985) Института неврологии РАМН и МКБ-10.
Диагноз ИИ устанавливали на основании клинического и неврологического обследования, лабораторных исследований цереброспинальной жидкости, данных компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии головного мозга. У всех пациентов был диагностирован ИИ средней тяжести (размер очага ишемии на КТ составлял < 30 мм). У 53 (77,9%) пациентов отмечали атеротромботический патогенетический вариант развития инсульта, у 15 (22,1%) – кардиоэмболический. Из исследования были исключены пациенты с грубой соматической патологией, сопровождавшейся нарушением системной гемодинамики и/или метаболизма, с выраженной деменцией, эпилепсией, повторными инсультами, тяжелыми речевыми нарушениями в виде сенсомоторной афазии, а также больные с тяжелым ИИ – с размерами очага ишемии на КТ > 30 мм. Давность перенесенного ИИ составляла от 6 месяцев до 1 года.
Обследованные были распределены на 2 группы. Основную группу составили 35 (51,5 ± 6,1%) больных, контрольную – 33 (48,5 ± 6,1%) пациента, сопоставимые по возрасту, полу, клинико-неврологическим проявлениям заболевания. Пациенты обеих групп получали базисную терапию, направленную на нормализацию нарушений системной и церебральной гемодинамики, реологических свойств крови. Лицам основной группы наряду с базисной терапией назначался внутримышечно кортексин в дозе 10 мг, предварительно растворенный в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия. Длительность терапии кортексином составляла 10 дней. Больные контрольной группы получали только стандартную базисную терапию. Пациенты обеих групп полностью завершили 10-дневный курс лечения.
Клинико-неврологическое обследование и параклинические исследования проводили всем больным до и после комплексного лечения (через 10 дней).
Анализировались данные неврологического статуса пациентов с оценкой симптомов в баллах по шкале Orgogozo, оригинальной шкале, оценивались моторные функции и бытовая адаптация с использованием индекса Бартель, степень мышечной спастичности на стороне гемипареза определялась по модифицированной 5-балльной шкале Ашфорта [3, 13]. Нейропсихологическое обследование проводилось по методике А.Р. Лурия (исследование памяти, внимания, подвижности и истощаемости нервных процессов). Степень общего когнитивного дефицита отслеживали по кратким шкалам интегральной оценки состояния высших психических функций: краткая шкала психического статуса – Mini Mental State Examination (MMSE), тест на ориентацию, память и концентрацию – Orientation Memory Concentration Test.
Церебральная гемодинамика изучалась с помощью ультразвуковой транскраниальной доплерографии (ТКДГ) на аппарате Basic TCD фирмы Nicolet.
Для оценки функционального состояния головного мозга исследовали его биоэлектрическую активность методом электроэнцефалограммы (ЭЭГ) (компьютерный 16-канальный электроэнцефалограф Biomedical EEG фирмы Nicolet).
Оценивали также биохимические показатели (триглицериды, холестерин, коагулограмма), проводили исследования глазного дна.
Статистическая обработка включала расчет средних величин, их стандартных ошибок. Достоверность различий до и после лечения в основной и контрольной группах оценивали по t-критерию Стьюдента. Результаты являлись достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования
Оценка клинических симптомов в раннем восстановительном периоде ИИ показала, что у пациентов обеих групп, кроме очаговых и общемозговых проявлений, отмечали снижение памяти и внимания, замедленность когнитивной деятельности, снижение умственной работоспособности, торпидность психических реакций. У больных основной группы, получавших в составе комплексного лечения кортексин, наблюдался более выраженный и достоверный регресс клинических симптомов в сравнении с контрольной группой (табл. 1).

primkor1.png

Снижение памяти и внимания отмечены у большинства пациентов обеих групп. Под влиянием кортексина в основной группе зафиксировано достоверное (р < 0,001) уменьшение расстройств памяти, тогда как в контрольной группе достоверных различий не выявлено. Выявляли значительное уменьшение общемозговых проявлений на фоне курса лечения с использованием кортексина (р < 0,05). Выраженный регресс отмечен и в отношении спастичности мышц на стороне гемипареза. У больных уменьшились неприятные ощущения, тяжесть и боли в парализованных спастичных конечностях. Уменьшение спастичности наблюдалось у больных обеих групп, но было достоверно значимым в основной группе (р < 0,05).
При анализе выраженности парезов выявлено их более заметное, но статистически недостоверное снижение в группе больных, получавших кортексин.
Эффективность восстановления нарушенных неврологических функций и состояние бытовой адаптации оценивались по шкале Orgogozo, оригинальной шкале, индексу Бартель (табл. 2).

primkor2.png

Таким образом, у больных, получавших кортексин, восстановление нарушенных функций было более значительным, чем в контрольной группе (р < 0,05).
У пациентов в раннем восстановительном периоде ИИ ведущими когнитивными расстройствами были снижение памяти, умственной работоспособности, трудности усвоения психомоторных программ, повышенная инертность и торпидность психических реакций. Исследование показало умеренно выраженные нарушения памяти, внимания, восприятия, ориентации, речи, чтения, письма. Динамика общего когнитивного дефекта по шкале MMSE у обследуемых больных в процессе лечения была положительной. Статистически значимые изменения (р < 0,05) отмечены в основной группе, особенно при исследовании памяти (до лечения 2,93 ± 0,45 балла, после лечения 4,28 ± 0,49 балла) и внимания (от 3,69 ± 0,58 до 5,34 ± 0,67 балла соответственно). В группе контроля статистически значимой динамики баллов по шкале MMSE не наблюдалось (p > 0,05).
У пациентов основной группы отмечено улучшение умственной работоспособности и концентрации внимания по результатам пробы Шульте. При проведении теста на запоминание 10 слов выявлена положительная тенденция, проявившаяся в увеличении среднего количества воспроизведенных слов, после проведенного лечения, также повысилось качество отсроченной памяти (р < 0,05). Результаты тестов на речевую беглость продемонстрировали, что пациенты, получавшие кортексин, показали большую скорость (р < 0,05) в воспроизведении свободной ассоциации слов (называние животных и глаголов) сравнительно с контрольной группой (табл. 3).
По данным ЭЭГ, наиболее типичным для больных в раннем восстановительном периоде ИИ явилась межполушарная асимметрия со снижением суммарной мощности спектра в альфа-диапазоне в пораженном полушарии и возрастание мощности тета-активности в проекции ишемического очага. После проведенного лечения у больных контрольной группы, как правило, наблюдалась тенденция к сглаживанию межполушарной асимметрии и уменьшению выраженности тета-активности. В то время как у больных основной группы, получавших кортексин, регистрировалось значительное увеличение мощности спектра в альфа-диапазоне преимущественно в здоровом полушарии (р < 0,05), а также заметное уменьшение выраженности медленно-волновой активности и острых волн в проекции ишемического очага.
При исследовании церебральной гемодинамики, по данным ТКДГ, у больных обеих групп достоверных статистически значимых положительных изменений не отмечалось.
По окончании лечения улучшение общего состояния наблюдалось у 27 (77,1%) больных основной группы, у 8 (22,9%) – состояние не изменилось. Показатели в контрольной группе составили соответственно: улучшение у 18 (54,5 ± 8,7%) больных, без изменений у 16 (48,5 ± 8,7%) пациентов. Побочных реакций на медикаменты не отмечено.
Анализируя полученные данные, применение кортексина положительно влияет на когнитивные функции и нейродинамические церебральные процессы, это подтверждается достоверным увеличением быстроты и эффективности выполнения умственной работоспособности, памяти и концентрации внимания. У больных в раннем восстановительном периоде ИИ, получавших кортексин, происходит более значительное по сравнению с контрольной группой восстановление нарушенных функций. В динамике лечения кортексином наблюдалось улучшение биоэлектрической активности головного мозга, что проявляется увеличением альфа-активности и уменьшением выраженности медленно-волновой активности и острых волн в проекции ишемического очага.

Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении. Впервые опубликована в «Журнале неврологии и психиатрии», 2009, № 7, с. 66-69.

* * *
Поделиться с друзьями: