Розділи: Актуально |

Цукровий діабет, переддіабет і серцево-судинні захворювання

Аналіз рекомендацій Європейського товариства з кардіології (ESC) і Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD)

В.І. Паньків, д.м.н., професор, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ

6_1.jpgДобре відомо про тісний взаємозв’язок між цукровим діабетом (ЦД) і серцево-судинною патологією (ССП). Упродовж останніх років випущено досить значну кількість рекомендацій Європейським товариством з кардіології (ESC), а також іншими науковими асоціаціями. Інколи це призводить до появи відмінностей у різних документах у поглядах на одну проблему і створює труднощі для лікарів.
Тому можна вітати вихід у світ новий спільний консенсус Європейського товариства з кардіології (ESC) і Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD) з рекомендаціями, які ґрунтуються на позиціях доказової медицини, з метою допомогти лікарям обрати найоптимальнішу стратегію лікування для конкретного хворого з визначеною патологією. При цьому слід брати до уваги не тільки кінцевий результат, але й співвідношення користі і ризику специфічної діагностичної або терапевтичної процедури. Численні дослідження свідчать, що кінцеві результати значно поліпшуються, коли лікування здійснюється на підставі доказових клінічних рекомендацій. Відрадно, що настав час об’єднати зусилля ендокринологів, діабетологів і кардіологів з метою покращання якості надання медичної допомоги для мільйонів хворих, які мають одночасно як ССП, так і ЦД. Уніфікований підхід до діагностики та лікування цих хворих має важливе значення подальшого прогресу в кардіології та діабетології.
Слід відзначити авторитетний склад авторів цього документа, серед яких: Lars Ryden, співголова робочої групи (Швеція), Eberhard Standl, співголова (Німеччина), Maigorzata Bartnik (Польща), Greet Van den Berghe (Бельгія), John Betteridge (UK), Menko-Jan de Boer (Нідерланди), Francesco Cosentino (Італія), Bengt Jonsson (Швеція), Markku Laakso (Фінляндія), Klas Malmberg (Швеція), Silvia Priori (Італія), Jan Ostergren (Швеція), Jaakko Tuomilehto (Фінляндія), Inga Thrainsdottir (Ісландія). Рецензували рекомендації: Jaap W. Deckers (Нідерланди), Michel Bertrand (Франція), Bernard Charbonnel (Франція), Erland Erdmann (Німеччина), Ele Ferrannini (Італія), Allan Flyvbjerg (Данія), Helmut Gohlke (Німеччина), Jose Ramon Gonzalez Juanatey (Іспанія), Ian Graham (Ірландія), Pedro Filipe Monteiro (Португалія), Klaus Parhofer (Німеччина), Kalevi Pyorala (Фінляндія), Itamar Raz (Ізраїль), Guntram Schernthaner (Австрія), Massimo Volpe (Італія), David Wood (UK).
Основний підхід у виробленні документа зображений на рисунку 1. Алгоритм розроблений для того, щоб допомогти діагностувати ССП у осіб із ЦД, і навпаки, хвороби обміну речовин у хворих на ССП, а також з метою вироблення єдиного підходу до лікування. Мета рекомендацій – поліпшення лікування хворих із наявним ЦД, осіб з ризиком розвитку ЦД і порушеною толерантністю до глюкози (ПТГ), а також пацієнтів із ССП серед зазначеної категорії.
Згідно з рекомендаціями визначення і класифікація ЦД та його переддіабетичних стадій базуються на врахуванні подальшого ризику серцево-судинних ускладнень (рівень доказовості В). Ранні стадії гіперглікемії та асимптоматичного ЦД 2 типу діагностуються за допомогою орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ), а не шляхом визначення глікемії натще або через 2 години після вживання їжі (рівень доказовості В). Первинний скринінг потенційного ЦД здійснюється шляхом анкетування у поєднанні з ОГТТ в осіб з більшою ймовірністю виникнення ЦД (рівень доказовості А).
Відомо, що ЦД – поліетіологічне порушення обміну речовин, що характеризується постійною гіперглікемією з розладами вуглеводного, жирового і білкового метаболізму внаслідок дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або їх поєднання. Якщо ЦД 1 типу виникає внаслідок повної відсутності ендогенної продукції інсуліну підшлунковою залозою, то причиною ЦД 2 типу є підвищення глікемії через генетичну схильність, надмірне харчування, малорухомий спосіб життя, збільшення маси тіла з розвитком вісцерального ожиріння. Зазвичай діагноз ЦД виставляли на підставі виражених симптомів, зумовлених гіперглікемією, але протягом останніх десятиліть акцент зміщується на необхідності встановлення найбільш ранніх (асимптоматичних) стадій порушень вуглеводного обміну. ЦД призводить до уражень зору (ретинопатії), порушень функціонального стану нирок (нефропатії), нейропатії, ампутації нижніх кінцівок та ін. Такі хворі мають високий ризик розвитку судинної патології серця і мозку.

Визначення і класифікація діабету
Перша уніфікована класифікація ЦД була запропонована в 1979 р., згодом стала використовуватися класифікація ВООЗ (1999). Американською діабетичною асоціацією (ADA) також запропоновано відповідну класифікацію (1997 і 2003). Критерії діагностики ЦД та інших категорій глікемії наведені в таблиці 1. У таблиці 2 представлені діагностичні критерії ЦД, запропоновані ВООЗ і ADA.
Примітка: FPG – рівень глюкози в плазмі натще; 2-h PG – рівень глюкози в плазмі через 2 години після навантаження (1 ммоль/л = 18 мг/дл).
Для діагностики ПТГ використовують глюкозотолерантний тест (ГТТ). Упродовж трьох днів до проби слід дотримуватися звичайного режиму харчування (із вмістом вуглеводів не менше 130-150 г/добу) і фізичного навантаження. Проба здійснюється після повного голодування протягом 10-14 годин, при цьому воду не обмежують. Перший забір капілярної крові з пальця беруть для визначення початкового вмісту глюкози. Після цього обстежуваний випиває 75 г глюкози, розчиненої в 250-300 мл води, протягом 2-5 хв. Після вживання глюкози проводять забір крові через 1 і 2 години, оскільки саме ці періоди найбільш показові для характеристики функціонального стану інсулярного апарату підшлункової залози. Під час проби забороняється курити і виконувати фізичні навантаження. Проведення ГТТ рекомендується в першу чергу для обстеження осіб з факторами ризику.
Таким чином, діагноз ЦД можна виставляти за умов підвищення рівня глюкози у плазмі крові натще понад 7,0 ммоль/л і у капілярній крові – понад 6,1 ммоль/л.
За останні десятиліття встановлено, що ЦД за своєю природою і механізмами розвитку є гетерогенним (неоднорідним) захворюванням. ЦД може розвиватися первинно як самостійне основне захворювання (спонтанний ЦД) або внаслідок іншої патології, коли мова йде про вторинний симптоматичний діабет. За період після публікації рекомендацій комітету експертів ВООЗ із цукрового діабету (1985) отримано численні нові наукові дані щодо генетики, імунології, біохімії та молекулярної клітинної морфології і фізіології в етіології та патогенезі ЦД. Вони і послужили основою для нової класифікації порушень вуглеводного обміну.
У новій класифікації ЦД виділяють тільки два основні типи захворювання – 1 і 2. Для позначення типу слід використовувати арабські, а не римські цифри. Вилучення з назви хвороби прикметників «інсулінозалежний» або «інсулінонезалежний» пов’язане з тим, що до останнього часу лікарі-практики підставою для відповідного діагнозу вважали характер лікування (необхідність використання інсулінотерапії), а не патогенез хвороби (табл. 3).
До ЦД 2 типу належить прогресуюче порушення вуглеводного обміну, основу якого становлять різні ступені порушення секреції інсуліну та зниження чутливості периферичних тканин до інсуліну. В одних хворих переважає дефект секреції інсуліну, а інсулінорезистентність є помірною, в інших – більшу роль відіграє порушення чутливості периферичних тканин до інсуліну.
У новій класифікації цукровий діабет MODY (діабет молодих, що розвинувся у дорослому віці) входить до підрозділу «Генетичні дефекти βклітинної функції». Згідно ж з попередньою класифікацією цей підтип діабету належав до ЦД 2 типу. Підставою для таких змін стали дослідження, результати яких свідчать, що всі 5 підтипів діабету MODY, як і мітохондріальний діабет, є генетичними хворобами.
Як бачимо, рекомендації ВООЗ ґрунтуються на визначенні глікемії як натще, так і через 2 години після їжі з використанням ОГТТ за відсутності наявної гіперглікемії. ADA пропонує термін «порушення глікемії натще» (IFG) як проміжну категорію між нормальною толерантністю глюкози і діабетом. Крім того, ADA нещодавно зменшила нижній поріг для IFG від 6,1 до 5,6 ммоль/л, але не всі вчені і лікарі-практики однозначно сприймають такі рекомендації, і тому цей рівень ще буде переглядатися.
З метою стандартизації рекомендується визначення глюкози в плазмі крові. Оскільки досить часто використовується визначення глюкози у цільній або капілярній крові, у таблиці 4 наводяться показники перерахунку між рівнями глюкози.
Визначення глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) вважається критерієм метаболічного контролю і ефективності досягнення нормалізації вуглеводного обміну. Фактично це узагальнений короткий звіт про рівні глюкози крові протягом попередніх 6-8 тижнів. Цей показник вказує на середні значення глікемії, але не надає інформації щодо тривалості і частоти значних коливань рівнів глюкози крові. Тому визначення HbA1c ніколи не було рекомендоване як діагностичний тест для ЦД. Основною причиною автори рекомендацій вважають відсутність стандартизованого уніфікованого аналітичного методу для його визначення. Підвищений рівень HbA1c може спостерігатися лише в частини осіб з асимптоматичним діабетом. Водночас низький або нормальний рівень HbA1c не може виключати наявність ЦД або ПТГ.
При розгляді маркерів порушень вуглеводного обміну автори рекомендацій звертають увагу на труднощі в діагностиці ЦД через відсутність ідентифікованого унікального біологічного показника, який би диференціював осіб з IFG, ПТГ або ЦД від пацієнтів з нормальним метаболізмом глюкози. Дискусійним залишається питання використання з цією метою наявності діабетичної ретинопатії (ДР), але цілком очевидно, що ДР виникає у більшості хворих тільки після декількох років наявності гіперглікемії. До того ж ДР діагностується майже в 1% осіб без ЦД. А такі показники як загальна смертність і серцево-судинні захворювання ніколи не розглядалися для визначення порушень вуглеводного обміну в осіб, які зазнають істотного ризику. Водночас більшість хворих на ЦД помирає від ССП і метаболічних порушень. Тому слід вважати ССП у хворих на ЦД 2 типу більш небезпечним ускладненням діабету, ніж ретинопатія.
Діагностичні рівні глюкози плазми натще і через 2 години після навантаження значною мірою ґрунтуються на їх поєднанні з ризиком наявності або виникнення ретинопатії. За даними ADA (1997), частота ретинопатії підвищується при рівні глюкози плазми натще понад 7,0 ммоль/л, але не вище 7,8 ммоль/л як використовувалось до цього для діагнозу діабету. Відомо, що ризик смертності в осіб з підвищеним рівнем глюкози плазми натще фактично поєднаний з підвищенням рівня глюкози плазми через 2 години після навантаження. Тому можна вважати, що верхня межа для діагностики ЦД, що ґрунтується на рівні глюкози плазми через 2 години після навантаження > 11,1 ммоль/л, може бути завищеною.
За оцінкою дослідників, в усьому світі ЦД мають 195 млн людей, і це число зросте до 330 млн, а до 2030 р. кількість хворих на ЦД може збільшитися до 500 млн. До 50% хворих на ЦД 2 типу залишаються недіагностованими впродовж тривалого часу внаслідок асимптоматичного перебігу. Виявлення осіб з недіагностованим ЦД 2 типу має важливе значення для практичної охорони здоров’я. Масове проведення скринінгу асимптоматичного ЦД в популяції міжнародними організаціями не рекомендувалося, оскільки не було достовірних даних, що раннє виявлення порушень вуглеводного обміну сприятиме кращому прогнозу в таких пацієнтів. Однак результати скринінгових досліджень, проведених в Україні, свідчать про їх високу ефективність, оскільки пацієнти з ранніми стадіями ЦД не потребують медикаментозного лікування і здійснюють контроль за показниками вуглеводного обміну. Такі дослідження дають можливість раннього виявлення ЦД і таким чином здійснювати профілактику серцево-судинних ускладнень. А частина осіб з ПТГ, виявленою під час скринінгових обстежень, має змогу шляхом корекції способу життя нормалізувати показники вуглеводного обміну.
У рекомендаціях ESC та EASD стверджується, що для діагностики ранніх стадій ЦД 2 типу, ПТГ, асимптоматичних порушень вуглеводного обміну слід використовувати ОГТТ, який надає можливість аналізу показників глюкози як натще, так і через 2 години після навантаження (клас І, рівень доказовості B).
В осіб з високим ризиком розвитку ЦД відсутні типові діабетичні симптоми. З метою раннього активного виявлення ЦД використовують такі підходи:
• визначення глюкози в крові;
• встановлення демографічних і клінічних характеристик і даних попередніх лабораторних досліджень, щоб визначити вірогідність майбутнього ЦД, але поточний глікемічний статус залишається невизначеним;
• анкетування, яке забезпечує інформацією про наявність і тривалість дії різних етіологічних чинників ЦД 2 типу, але також залишає поточний глікемічний статус невизначеним.
Автори рекомендацій виділяють три різні підходи:
1. Обстеження всього населення.
2. Обстеження осіб з факторами ризику (надмірною масою тіла, ожирінням, артеріальною гіпертензією, випадками ЦД у родині).
3. Обстеження хворих переважно із серцево-судинною патологією.
При цьому зазначають, що у хворих із ССП у більшості випадків підвищене значення глюкози через 2 години після навантаження, а рівень глюкози натще залишається нормальним. Тому в таких пацієнтів слід насамперед визначати постпрандіальний рівень глюкози крові шляхом проведення ОГТТ.
На цій підставі при здійсненні первинного скринінгу ЦД 2 типу рекомендується використовувати метод анкетування (опитування) з подальшим проведенням ОГТТ в осіб з факторами ризику (клас І, рівень доказовості А).
Відзначу, що у вітчизняній ендокринології вже декілька десятиліть тому було чітко визначено перелік категорій осіб із факторами ризику ЦД, які в обов’язковому порядку проходили щорічне обстеження.
У наступному розділі рекомендацій розглядається епідеміологія ЦД, ПТГ і ризик ССП. Основні рекомендації:
• встановлене співвідношення між гіперглікемією та ССП: на кожний підвищений 1% HbA1c  істотно зростає ризик розвитку ССП (рівень доказовості А);
• ризик розвитку ССП у осіб з наявним ЦД зростає в 2-3 рази у чоловіків і в 3-5 разів у жінок порівняно з особами без ЦД (рівень доказовості А);
• інформація щодо постпрандіального рівня глюкози вважається більш достовірною стосовно ризику розвитку ССП порівняно з рівнем глюкози натще;
• підвищений рівень постпрандіальної глюкози також збільшує ризик розвитку ССП в осіб з нормальним рівнем глюкози натще (рівень доказовості А);
• поліпшення контролю за постпрандіальною глікемією дозволяє знизити ризик виникнення ССП і смертності (рівень доказовості С);
• порушення вуглеводного обміну мають особливий ризик для виникнення ССП і смертності у жінок (рівень доказовості В);
• в осіб з ЦД і ПТГ підвищений ризик розвитку інсульту (рівень доказовості А);
• у разі інсульту для діагностики нерозпізнаної гіперглікемії слід здійснювати визначення постпрандіальної глюкози (рівень доказовості В).
Частота ЦД 2 типу зростає з віком. Якщо гіперглікемія після вживання їжі відображає швидке збільшення глюкози в крові, то рівень глюкози крові натще відображає здебільшого продукцію глюкози печінкою. Вони свідчать про різні аспекти фізіологічного метаболізму глюкози і змінюються в процесі старіння; показник постпрандіальної глюкози зростає з віком. Вплив віку на порушення вуглеводного метаболізму залишається ще однією не вирішеною проблемою.
У жінок встановлено достовірно вищі середні концентрації глюкози плазми через 2 години після навантаження порівняно з чоловіками, і ця різниця збільшується від 70 років. При цьому середній вміст глюкози плазми натще лише незначно зростає з віком: у чоловіків до 69 років і в жінок постійно. Вміст глюкози плазми натще вищий у чоловіків, ніж у жінок віком 30-69 років, і стає вищим у жінок віком від 70 років.
Частота ЦД зростає з віком аж до 70-80 років як серед чоловіків, так і серед жінок. У країнах Європи в осіб віком до 60 років частота ЦД становить до 10%, від 60 до 69 років – 10-20%, в осіб старечого віку, які знали про наявність ЦД, і в тих, у яких було встановлено асимптоматичний ЦД під час скринінгу, – 15-20%. Це свідчить, що ризик виникнення ЦД упродовж життя становить 30-40%. Частота ПТГ також зростає паралельно з віком, але це не стосується частоти порушеної глікемії натще.
Основною причиною смерті хворих на ЦД у країнах Європи вважається ССП. Проведено низку досліджень величини ризику розвитку ССП, пов’язаної з наявністю ЦД 2 типу. Поєднання ЦД 2 типу і ССП призводить до особливо високого ризику смерті від коронарної патології. Вагоме значення має при цьому тривалість ЦД.
Тому цілком обґрунтованими є рекомендації щодо взаємовідношень між ЦД і ССП. Зрозуміло, що зростання показника HbA1c всього на 1% збільшує ризик розвитку ССП (клас І, рівень доказовості А).
Ризик розвитку ССП у осіб з наявним ЦД зростає в 2-3 рази у чоловіків і в 3-5 разів у жінок порівняно з особами без ЦД (клас I, рівень доказовості А).
Головна відмінність у класифікації ЦД і порушень вуглеводного обміну між критеріями, сформульованими ВООЗ і ADA, полягає в тому, чи ЦД слід діагностувати за допомогою встановлення рівня глюкози натще, чи через 2 години після навантаження. Важливо знати ризик розвитку ССП і смертності як для категорії осіб, у яких діагностовано ЦД, так і для осіб з порушенням рівня глюкози натще. Встановлено, що ПТГ, а не порушення рівня глюкози натще, було чинником ризику для ССП. Високий рівень глюкози через 2 години після навантаження був провісником смерті незалежно від рівня глюкози плазми натще. У той же час підвищена смертність пацієнтів з підвищеним рівнем глюкози плазми натще значною мірою пов’язана з одночасним підвищенням глікемії через 2 години після навантаження.
Тому інформація щодо постпрандіального рівня глюкози вважається більш достовірною щодо ризику розвитку ССП порівняно з рівнем глюкози натще; підвищений рівень постпрандіальної глюкози також збільшує ризик розвитку ССП в осіб з нормальним рівнем глюкози натще (клас І, рівень доказовості А).
1998 рік був відзначений видатною подією в клінічній діабетології. На щорічному засіданні Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (ЕАSD) у Барселоні були повідомлені результати Британського проспективного дослідження ЦД 2 типу (UKPDS). Дослідження було організовано як багатоцентрове рандомізоване контрольоване відповідно до класичних канонів доказової медицини. У реалізації проекту взяли участь понад 5 тис. хворих із вперше виявленим ЦД 2 типу у 23 центрах Великої Британії. Середня тривалість періоду спостереження за пацієнтами становила 10 років. Основна ідея UKPDS полягала у вивченні впливу рівня глюкози крові, артеріального тиску (АТ) й основних методів їхньої корекції на розвиток ускладнень захворювання. 3 867 хворих були розділені методом випадкової вибірки на дві групи. До першої групи (1 138 осіб) увійшли хворі з традиційною тактикою лікування (дієтотерапією), основною метою якої була підтримка рівня глікемії натще не вище 5,0 ммоль/л, досягнення нормальних показників маси тіла, відсутність клінічних ознак гіперглікемії. При виявленні високої гіперглікемії хворого переводили на медикаментозну терапію. Пацієнтам другої групи (2 729 осіб) проводили інтенсивне лікування із призначенням препаратів сульфанілсечовини (1 573 особи) або інсуліну (1 156 осіб). У цій групі основною метою лікування була підтримка глікемії не вище 6 ммоль/л, відсутність симптомів гіперглікемії. Якщо не вдавалося втримати глікемію в заданих межах, то призначали комбіновану терапію препаратами сульфанілсечовини й інсуліном.
У ході дослідження з контролю глікемії в рамках UKPDS було зроблено науково обґрунтований висновок: тактика інтенсивного контролю рівня глюкози крові, результатом якої стало зниження НbА1с у середньому на 0,9%, при тривалості спостереження до 10 років призводила до зниження ризику розвитку:
• будь-якого ускладнення або смерті, пов’язаних із ЦД, на 12% (р = 0,029);
• мікроангіопатій – на 25% (р = 0,0099);
• інфаркту міокарда – на 16% (р = 0,052);
• ретинопатії протягом 12 років – на 21% (р = 0,015);
• альбумінурії протягом 12 років – на 33% (р = 0,000054).
У цьому дослідженні не вивчалися показники рівня глюкози після навантаження. Крім того, ліки, які використовувалися для інтенсивної терапії ЦД, похідні сульфанілсечовини, інсулін тривалої дії, метформін, здебільшого впливають на рівень глюкози плазми натще, а не на постпрандіальну глікемію. Нещодавно встановлено, що рівень постпрандіальної глікемії (глюкозу крові визначали через 1 годину після сніданку) мав більше значення на розвиток ССП і смертності, ніж глюкоза крові натще.
Поліпшення контролю за постпрандіальною глікемією дозволяє знизити ризик виникнення ССП і смертності (клас IIb, рівень доказовості С).
Порушення вуглеводного обміну мають особливий ризик для виникнення ССП і смертності у жінок (клас IIb, рівень доказовості В).
В осіб з ЦД і ПТГ підвищений ризик розвитку інсульту (клас І, рівень доказовості А); у разі інсульту для діагностики нерозпізнаної гіперглікемії слід робити визначення постпрандіальної глюкози (клас I, рівень доказовості В).
У рекомендаціях встановлено перелік осіб з підвищеним ризиком розвитку ССП або ЦД.
Особливе значення відводиться метаболічному синдрому (МС) – одній з найскладніших медико-соціальних проблем сучасності. Широке розповсюдження синдрому, тісний зв’язок із способом життя і надзвичайно висока смертність від його наслідків вимагають об’єднання зусиль лікарів різних спеціальностей, а також органів охорони здоров’я з метою своєчасного виявлення цього синдрому та здійснення широкомасштабних профілактичних і лікувальних заходів.
Метаболічний синдром – це симптомокомплекс поєднаних між собою патологічних станів (інсулінорезистентності, ожиріння, порушення вуглеводного і ліпідного обміну, артеріальної гіпертензії). Синдром не вважається окремим діагнозом або нозологічною формою, але має важливе значення для прогнозу та терапії основного захворювання. У 1966 р. J. Camus вперше звернув увагу на часте поєднання цукрового діабету, гіпертригліцеридемії і подагри. У 1988 р. професор Стенфордського університету (США) G. Reaven сформулював концепцію метаболічного синдрому. Цей симптомокомплекс описаний у літературі під різними термінами («метаболічний синдром Х», «синдром інсулінорезистентності», «синдром Нового світу», «смертельний квартет»). Основним об’єднуючим чинником метаболічних порушень є резистентність до інсуліну. Ознакою зниження чутливості до інсуліну (розвитку резистентності до нього) вважають компенсаторну гіперінсулінемію, тому остання часто використовується як маркер резистентності до інсуліну в клінічних та епідеміологічних дослідженнях. R. De Fronzo порівняв цей стан з айсбергом: на його поверхні лежать клінічні прояви – ЦД, ІХС, артеріальна гіпертензія (АГ), ожиріння, які зазвичай і потрапляють у поле зору лікарів, а в основі – комплекс метаболічних розладів, зумовлених інсулінорезистентністю – станом, що передує розвиткові хвороби.
Для запобігання розвитку ЦД, ІХС, АГ, ожиріння необхідні раннє виявлення компонентів метаболічного синдрому і проведення заходів щодо їхньої корекції. Оскільки діагностика резистентності до інсуліну шляхом гіперглікемічного гіперінсулінемічного клемп-тесту складна, вартісна, доступна лише окремим великим лікувальним закладам і науковим центрам і не може бути використаною при масових обстеженнях, виникає питання про можливість виявлення ранніх проявів інсулінорезистентності за досить простими клінічними ознаками. До цих ознак належать: визначення індексу маси тіла (ІМТ), АТ, рівня глюкози в крові та показників ліпідного обміну.
На сьогодні метаболічному синдрому відводиться провідна роль у патогенезі розвитку ІХС, смертність від якої залишається найвищою в розвинутих країнах світу. Існують різні думки щодо того, чи вважати інсулінорезистентність безпосередньою причиною розвитку атеросклерозу, чи цей зв’язок опосередкований через складні механізми порушень вуглеводного і жирового обміну. Однак очевидно, що складові метаболічного синдрому є загальновизнаними факторами ризику ІХС і за відсутності своєчасного втручання практично завжди призводять до розвитку атеросклерозу. Іншим крайнім виявом метаболічного синдрому є розвиток ЦД 2 типу. Резистентність периферичних тканин до дії інсуліну вважають центральною ланкою патогенезу ЦД 2 типу, ПТГ і однією з патогенетичних характеристик ожиріння, яке розглядають як зв’язок між інсулінорезистентністю та діабетом.
Інсулінорезистентність, як патофізіологічна основа зазначених метаболічних порушень, відіграє провідну роль у патогенезі трьох поширених неінфекційних захворювань: ЦД 2 типу, ІХС та АГ. Актуальність проблеми зумовлена не лише широким розповсюдженням цих захворювань, але й швидким розвитком ускладнень, які призводять до інвалідності та смертності. В результаті популяційних досліджень, проведених у країнах Європи та США, встановлено, що майже 10% дорослого населення мало прояви цього симптомокомплексу. За даними австралійських дослідників, частота метаболічного синдрому сягала 30% у популяції. На думку G. Reaven, у 25% осіб середнього віку відмічається інсулінорезистентність, і, як її наслідок, – метаболічний синдром.
Метаболічний синдром поєднує групу обмінних і клінічних порушень:
• інсулінорезистентність;
• гіперінсулінемію;
• абдомінальне ожиріння;
• порушення толерантності до глюкози/ЦД 2 типу;
• артеріальну гіпертензію;
• дисліпідемію;
• порушення гемостазу;
• гіперурікемію;
• мікроальбумінурію.
Незважаючи на той факт, що кожен з проявів метаболічного синдрому добре відомий, цілісного сприйняття, а отже і настороженості щодо синдрому у лікарів широкої практики до цього часу немає. Можливо, це пов’язано з тим, що не завжди спостерігається одночасна клінічна маніфестація всіх компонентів метаболічного синдрому, звідси певні труднощі в діагностиці і здійсненні профілактичних заходів.
Таким чином, автори рекомендацій констатують: наявність метаболічного синдрому сприяє високому ризику розвитку ССП порівняно із загальною популяцією (клас II, рівень доказовості В).
Упродовж останніх десятиліть здійснювалася оцінка значення окремих факторів ризику для нефатальних або фатальних серцево-судинних подій в осіб без ССП в анамнезі. Ще перше подібне дослідження в 1967 р. охоплювало головні чинники ризику, відомі на той час: стать, вік, систолічний АТ, загальний холестерин, куріння і ЦД. Нещодавно до цього переліку додано холестерин ЛПВЩ. Існують методи визначення оцінки ступеня ризику розвитку ССП як в осіб з ЦД, так і без нього (клас І, рівень доказовості А).
Терапевтична тактика повинна грунтуватися на розумінні того, що ЦД – головний чинник ризику розвитку ССП, а підтримання належного контролю рівня глюкози в крові (стану компенсації) є найважливішим фактором, який знижує ризик розвитку ускладнень діабету. Варто пам’ятати, що згідно з даними епідеміологічних досліджень, будь-яке зниження гіперглікемії має позитивне значення. Критерії компенсації ЦД 2 типу орієнтують лікаря на досягнення оптимального контролю обміну речовин, що є основою для зниження ризику розвитку ускладнень. Додатковою умовою є припинення паління. Одним із основних завдань лікування ЦД 2 типу є підтримання НbА < 7%. Тільки при інтенсивній терапії, скерованій на забезпечення відповідного рівня метаболічного контролю, можливе зниження ризику розвитку ускладнень діабету. Однак досягнення цього результату на практиці в багатьох пацієнтів може бути досить складним і тривалим процесом. На підставі даних, отриманих у результаті UKPDS, були запропоновані контрольні параметри для лікування ЦД 2 типу, які грунтуються на ступені ризику розвитку ускладнень залежно від показників глікемії, ліпідів, АТ (табл. 5).
Рекомендації ESC і EASD підкреслюють, що оцінка встановлених факторів ризику має бути складовою частиною надання необхідної медичної допомоги (клас II, рівень доказовості А). Хворим без ЦД в анамнезі, але із встановленою ССП, слід здійснювати ОГТТ (клас І, рівень доказовості B).
Враховуючи важливість дотримання дієти при ЦД 2 типу, не слід забувати про значення їжі для людини і труднощі дієтичних обмежень. Лікар має знайти розумний компроміс у подачі хворому інформації щодо харчування, оскільки надто жорсткі або відірвані від життя неконкретні рекомендації («потрібно обмежити калораж до 1000 ккал» або «підраховуйте вуглеводи») можуть призвести до повної відмови хворого від дотримання дієти через нерозуміння або негативізм. Основною причиною порушення вуглеводного обміну при ЦД 2 типу є надмірна маса тіла. У численних дослідженнях вже давно доведено, що у більшості хворих зниження маси тіла дозволяє досягнути стійкої компенсації вуглеводного обміну, зменшити інсулінорезистентність, а також отримати позитивний ефект щодо супутніх артеріальної гіпертензії та дисліпідемії. Причому іноді навіть дуже помірне зменшення ваги може дати хороший ефект. Досягнути її зменшення можна лише шляхом обмеження калорійності раціону. Фізичне навантаження при ЦД 2 типу відіграє зазвичай допоміжну роль і особливо важливе для тривалої підтримки отриманого ефекту. Питання про те, чому віддати перевагу: поступовому зменшенню маси тіла на основі гіпокалорійного
(1500-1800 ккал/добу) змішаного харчування (з фізіологічним співвідношенням основних нутрієнтів: 50% від загальної калорійності повинні становити вуглеводи, 35% – жири, 15% – білки) чи інтенсивному, що досягається за короткий період дотримання дієти дуже низької калорійності (400-800 ккал/добу), вирішується на користь першого підходу. Він є більш фізіологічним, може являти собою фактично модифікацію харчування, до якого звик хворий, а також сприяє одночасному застосуванню будь-якої цукрознижувальної терапії, якщо вона необхідна.
На запитання про те, скільки ж саме калорій на день потрібно споживати хворому з метою досягнення оптимального зниження маси тіла, відповісти не так просто. Відповідь, по суті, повинна звучати так: необхідно значно обмежити власний індивідуальний раціон кожного пацієнта, на якому виник і підтримується надлишок маси тіла. Рекомендації, які відсилають хворого до таблиць необхідного споживання калорій, далекі від життя і не враховують індивідуальних особливостей. Крім того, як показує досвід, точний підрахунок калорійності їжі самим хворим практично неможливий. Людина харчується змішаною їжею, а таблиці калорійності містять інформацію лише про продукти в чистому вигляді, що призводить до грубих помилок при спробах підрахунку калорійності реального харчування. Не існує якогось «середнього борщу» чи «ідеальної котлети»: залежно від рецептури, традицій приготування відмінності в їхній калорійності можуть бути величезними. До того ж зважування кожного шматочка, постійне порівняння з таблицями калорійності позбавляє процес харчування тієї гедонічної цінності, про яку йшла мова вище.
За останні роки в лікуванні ЦД відбулися докорінні зміни, які позначилися на принципах дієтотерапії цього захворювання. Дієтотерапія залишається не лише основою лікування будь-якої форми ЦД, але й повинна бути максимально прийнятною для конкретного хворого. Такий перегляд пов’язаний із впровадженням системи навчання хворих на ЦД, що дозволяє їм усвідомити вимоги, які ставить перед ними хвороба, і поліпшити взаємовідносини лікаря та пацієнта. У результаті обрані лікарем і хворим дієтичні режими стають для пацієнта більш прийнятними, і дієтотерапія, особливо в амбулаторних умовах, перестає бути фікцією.
Зазвичай при вперше виявленому ЦД 2 типу метаболічні порушення виражені помірно, і тому першим лікувальним заходом у таких хворих є призначення відповідної дієти. Лише у разі її неефективності доцільно призначати таблетовані цукрознижувальні середники, що дозволяє уникнути їх безпідставного призначення, оскільки стимулюється гіперінсулінемія, до якої схильні хворі на ЦД 2 типу. Остання, в свою чергу, сприяє розвитку макроангіопатії і, як наслідок, підвищує частоту виникнення інфаркту міокарда чи інсульту в цієї категорії хворих.
У рекомендаціях ESC і EASD зазначається: особи з високим ризиком розвитку ЦД 2 типу повинні змінити свій спосіб життя, що сприятиме не лише профілактиці ЦД, але й ССП (клас І, рівень доказовості А).
На сьогодні в лікуванні ЦД 2 типу використовують препарати з групи розіглітазону, що знижують резистентність до інсуліну і зберігають функцію βклітин, забезпечуючи таким чином кращий і більш тривалий контроль за рівнем глюкози. Завдяки своєму механізму дії ці засоби володіють потенціалом сповільнювати прогресування ЦД 2 типу, тобто впливати патогенетично на причини діабету, а не просто знижує рівень глюкози.
Рекомендації вказують, що в осіб з ПТГ виникненню ЦД можна запобігти шляхом призначення певних медикаментів, наприклад, метформіну, акарбози, розіглітазону (клас І, рівень доказовості А).
І, звичайно, надзвичайно вагоме значення має вплив фізичної активності на ризик смертності від ССП у осіб із ЦД. Тому хворі на ЦД повинні дотримуватися певного фізичного режиму з метою зменшення ризику ССП (клас І, рівень доказовості А).

Продовження читайте у наступному номері.

Поділитися з друзями: