Диагностика и лечение фибрилляции предсердий

Продолжение. Начало в № 4 (05), 2006; № 1 (06), 2007.

Фибрилляция предсердий (ФП) тесно связана с ростом риска инсульта, сердечной недостаточности (СН) и общей смертности. Количество ишемических инсультов среди пациентов с неклапанной ФП составляет в среднем 5% случаев в год, что в 2-7 раз больше, чем у пациентов без ФП. Один из шести инсультов связан с ФП, а если суммировать транзиторные ишемические атаки (ТИА) и клинически «немые» инсульты, которые находят в мозге, то количество ишемий мозга с неклапанной ФП превысит 7% случаев в год. У пациентов с ревматическими заболеваниями сердца и ФП, по данным Фремингемского исследования, риск инсульта в 17 раз выше, чем у пациентов контрольной группы, и в 5 раз – чем у пациентов с неклапанной ФП. Риск инсульта увеличивается с возрастом – с 1,5% (50-59 лет) до 23,5% (80-89 лет).

Тромбоэмболия
Хотя ишемический инсульт и окклюзия артерий при ФП обычно приписывают тромбоэмболии (ТЭ) из левого предсердия (ЛП), патогенез тромбоэмболических осложнений весьма сложен. До 25% инсультов, связанных с ФП, могут быть следствием существующих цереброваскулярных заболеваний и развиваться за счет ТЭ из других сердечных источников или атероматозных изменений проксимального отдела аорты.
Около половины пациентов имеют артериальную гипертензию (АГ) (высокий фактор риска),12% из них – стеноз сонных артерий. Каротидный стеноз у пациентов с ФП и инсультом встречается не чаще, чем у пациентов без ФП, и является достоверно низким эпидемиологическим фактором риска.

Патофизиология тромба
Тромб – это результат стаза в ушке левого предсердия (УЛП), основная причина ишемического инсульта у пациентов с ФП. Эти тромбы трансторакальной эхокардиографией (ТЭхоКГ) не определяются, поэтому трансэзофагальная эхокардиография (ТЭЭхоКГ) – более чувствительный и специфический метод изучения функции УЛП и визуализации формирования тромба. Ряд исследований, в которых исследовали ЛП и УЛП с использованием ТЭЭхоКГ, при переводе ФП в синусовый ритм продемонстрировали снижение кровотока в УЛП, связанного с дезорганизацией механического сокращения при ФП. Тромбы чаще обнаруживают у пациентов с ишемическим инсультом, чем без него. Хотя клинические рекомендации базируются на предположении, что для формирования тромба необходима продолжительность ФП более 48 часов, тромбы могут быть найдены с помощью ТЭЭхоКГ в более короткий срок.
После успешной кардиоверсии (КВ), независимо от способа ее проведения (электроимпульсной, фармакологической или спонтанной), «оглушение» (stunning) УЛП может повысить риск развития ТЭ. Максимальное предсердное «оглушение» выявляют сразу после КВ, а прогрессивное улучшение транспортной функции предсердия обычно происходит на протяжении нескольких дней, иногда затягивается до 3-4 недель после КВ и связано с длительностью ФП.
Данные клинических наблюдений свидетельствуют, что при КВ более 80% ТЭ наблюдаются в течение первых 3 дней, практически все происходят в первые 10 дней. Результаты ТЭЭхоКГ-исследования подтверждают наличие тромбов у большинства пациентов. Подобные исследования выявляют динамику функции УЛП/ЛП после КВ, что послужило основанием для проведения рациональной антикоагулянтной терапии на протяжении нескольких недель до и после КВ. В некоторых случаях и при небольшой длительности ФП степень «оглушения» может быть менее выраженной, однако антикоагулянтную терапию рекомендуется проводить во время кардиоверсии и в течение 4 недель после нее у всех пациентов с длительностью ФП более 48 часов или с ФП неизвестной давности, включая идиопатическую, кроме тех пациентов, кому противопоказаны антикоагулянты.
Уменьшение кровотока в ЛП/УЛП при ФП приводит к спонтанному эхоконтрастированию, формированию тромбов и эмболий. Характерный симптом спонтанного эхоконтрастирования («дым» или «туман» различной плотности) может быть обнаружен при ТЭхоКГ или ТЭЭхоКГ и зависит от степени замедления кровотока. Спонтанное эхоконтрастирование является маркером стаза крови, который вызван ФП, однако использование его для проспективной стратификации риска ТЭ, за исключением клинической оценки риска, до сих пор не определено.
У пациентов с трепетанием предсердий (ТП) скорость кровотока в УЛП меньше, чем при синусовом ритме, но больше, чем при ФП. Является ли это подтверждением снижения количества тромбов в УЛП или тромбоэмболий, связанных с ТП, не установлено. Как и ФП, ТП связано со снижением скорости кровотока в УЛП после КВ и повышением условий для образования тромбов, поэтому при ТП рекомендовано проводить антикоагулянтную терапию, как и при ФП.

Профилактика тромбоэмболии
А. Стратификация риска
Эпидемиологические данные
По данным небольшого ретроспективного исследования, проводимого в округе Олмстед (штат Миннесота, США) в течение 30 лет, совокупная частота инсульта у больных с изолированной ФП (моложе 60 лет без сердечно-легочных заболеваний в анамнезе или их эхокардиографичних признаков) составила 1,3% случаев. По данным исследования SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study), ежегодная частота ишемических инсультов была практически одинакова у больных с пароксизмальной и постоянной формами ФП – 3,2 и 3,3% случаев соответственно. У пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе частота следующего инсульта составляет 10-12% в год даже при приеме аспирина, поэтому для них более эффективна терапия индивидуальными дозами пероральных антикоагулянтов. Кроме тромбоэмболий, СН, гипертензия, преклонный возраст и сахарный диабет (СД) являются независимыми факторами риска ишемического инсульта при ФП у больных без поражения клапанов сердца. Другие факторы, такие как женский пол, систолическое АД выше 160 мм рт. ст., дисфункция левого желудочка в различной степени связаны с риском развития инсульта. Относительный риск ишемического инсульта при разнообразных клинических состояниях, по данным анализа пяти рандомизированных исследований, участники которых не получали антитромботическую терапию, приведены в таблице 6.
У пациентов с неклапанной ФП предыдущий инсульт или ТИА считается выраженным независимым предиктором инсульта, его связь с инсультом выявлена во всех шести исследованиях, относительный риск колебался от 1,9 до 3,7 (в среднем – приблизительно 3,0). Все пациенты с предыдущими инсультами или ТИА нуждаются в антикоагулянтной терапии, если она не противопоказана. Возраст пациента является последовательным независимым предиктором инсульта, но у людей преклонного возраста имеется повышенный риск кровотечений при приеме антикоагулянтов, поэтому при назначении антикоагулянтной терапии этим пациентам необходимо критически взвешивать все «за» и «против».

Б. Эхокардиография и стратификация риска
Эхокардиография (ЭхоКГ) важна для определения происхождения ФП (например, выявления ревматического заболевания митрального клапана или гипертрофической кардиомиопатии) и может давать дополнительную информацию для стратификации риска ТЭ. Пациенты с ФП высокого риска предикторами тромбоэмболий имеют такие эхокардиографические признаки, как ухудшение систолической функции ЛЖ при трансторакальной ЭхоКГ, тромб, спонтанное эхоконтрастирование или замедление скорости кровотока в УЛП, осложненные атероматозные бляшки в грудном отделе аорты при ТЭЭхоКГ. Оральные антикоагулянты эффективно снижают риск инсульта у пациентов с ФП и этими характерными признаками. Диаметр ЛП и фиброкальциноз эндокарда вариабельно ассоциировались с ТЭ. Выделяет ли отсутствие этих эхокардиографических изменений пациентов группы низкого риска, которым можно не проводить антикоагулянтную терапию без риска развития инсульта, не установлено, что ограничивает возможности ЭхоКГ в выявлении пациентов с ФП для постоянного приема антикоагулянтов.
Предложено несколько клинических схем для стратификации риска ишемического инсульта у больных с ФП, и основываются они на проспективном анализе участников клинических исследований. Эксперты разработали критерии для классификации пациентов групп низкого, среднего и высокого риска.
Схемы стратификации риска инсульта включали больных, которым необходимо проведение антикоагулянтной терапии, однако начало ее использования остается спорным. Мнения разделились относительно методики назначения антикоагулянтов пациентам со средним риском (частота инсульта 3-5% в год). Одни исследователи предлагают постоянный прием антикоагулянтов, другие – применение дифференцированного подхода к больным со средним риском, оценивая преимущества антикоагулянтной терапии и индивидуальный риск кровотечений (табл. 7).
Риск тромбоэмболий при ТП изучен недостаточно, однако считается, что он выше, чем у пациентов с синусовым ритмом, но ниже, чем при персистирующей и постоянной формах ФП. Поэтому необходимо использовать критерии стратификации риска развития инсульта при ТП аналогичные критериям, используемым при ФП.

Антитромботические стратегии для профилактики ишемического инсульта и системных ТЭ
До 1990 года для профилактики ишемического инсульта и системных ТЭ у больных с ФП антитромботическая терапия проводилась только пациентам с ревматическими пороками сердца и протезированными клапанами. Антитромботическую терапию рекомендовали также больным с последствиями перенесенного ишемического инсульта для профилактики рецидива, но ее часто не проводили из-за риска перехода ишемического инсульта в геморрагический. Некоторые эксперты считали необходимым назначать эту терапию больным с тиреотоксикозом или другими состояниями, при которых возникают кардиомиопатия и ФП. Позже были проведены 24 рандомизированных исследования, в которых приняли участие 20 012 пациентов с неклапанной ФП с длительностью наблюдения в среднем 1,6 лет (32 800 пациенто-лет).
Антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К. Эффективность антикоагулянтной терапии (АКТ) реr os при первичной профилактике тромбоэмболических осложнений (ТЭО) оценивали в 5 проспективных контролируемых плацебо исследованиях (AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA, SPINAF), результаты которых были опубликованы в 1989-1992 гг. (рис. 1).
В ходе исследования EAFT основное внимание уделялось вторичной профилактике ТЭ у больных с ФП, которые перенесли ТИА или инсульт. Метаанализ показал, что дозозависимая оральная антикоагулянтная терапия высокоэффективна для профилактики всех инсультов (ишемических и геморрагических) со снижением риска на 61% (95% ДИ 47-71%) по сравнению с плацебо (рис. 1). Длительность наблюдений составила 1-2 года, наибольший срок – 2,2 года, тогда как в клинической практике необходимость АКТ у больных с ФП значительно более продолжительная.
Из всех исследований исключали пациентов с высоким риском кровотечений. Возраст пациента и интенсивность антикоагулянтной терапии – наиболее выраженные предикторы больших кровотечений.
Целевой уровень гипокоагуляции определяется достижением равновесия между профилактикой ишемического инсульта и недопущением геморрагических осложнений. Наименьшая степень антикоагуляции для уменьшения риска кровотечений особенно важна для людей преклонного возраста с ФП. Максимальная защита от ишемического инсульта при ФП достигается при значении целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО) 2,0-3,0. Невзирая на антикоагуляцию, у более старших пациентов с ФП частота интракраниальных кровотечений ниже (0,1-0,6%). Это может указывать на меньшую интенсивность антикоагуляции, более тщательный подбор доз препарата или лучший контроль артериальной гипертензии.
Аспирин для антитромботической терапии у больных с ФП. Аспирин продемонстрировал умеренную защиту от инсульта пациентов с ФП (рис. 2). Метаанализ 5 рандомизированных исследований показал снижение частоты инсультов на 19% (95% ДИ 2-34%). Аспирин может быть эффективен для больных с ФП и гипертонией или СД, для снижения некардиоэмболических ишемических инсультов у пациентов с ФП. Кардиоэмболические инсульты, более инвалидизирующие, чем некардиоэмболические. Аспирин предупреждает неинвалидизирующие инсульты больше, чем инвалидизирующие; при высоком риске инвалидизирующих кардиоэмболических инсультов в популяции у больных с ФП аспирин малоэффективен.
Комбинированная терапия антикоагулянтами и антиагрегантами. Комбинация оральных антикоагулянтов с антиагрегантами не показала общего снижения риска геморрагий или увеличения эффективности по сравнению с дозозависимой антикоагулянтной терапией. Комбинация аспирина с оральными антикоагулянтами большей интенсивности может инициировать интракраниальные геморрагии, особенно у пациентов старшего возраста с ФП. Для большинства пациентов с ФП, которые имеют стабильную ишемическую болезнь сердца (ИБС), антикоагулянтная терапия только варфарином (МНО 2,0-3,0) обеспечивает удовлетворительную антитромботическую профилактику и церебральных, и миокардиальных ишемических событий.
Антиагреганты особенно ценны для профилактики повторных миокардиальных ишемий у пациентов, которым выполняют чрескожное коронарное вмешательство, однако опубликовано недостаточно исследований, посвященных этой теме у пациентов, нуждающихся в постоянной антикоагуляции при ФП. Наиболее важным препаратом для поддержания кровотока в коронарах и стентах является тиенопиридин – клопидогрель. Добавление аспирина к постоянному антикоагулянтному режиму не приносит особой пользы. Это следует применять только во время прерывания или уменьшения антикоагуляции, для профилактики кровотечений из места пункции периферической артерии. Прием антагонистов витамина К возобновлется после процедуры с достижением терапевтического уровня МНО. Аспирин можно назначить временно в ходе процедуры, а поддерживающий режим заключается в комбинации клопидогреля в дозе 75 мг/сут и варфарина (МНО 2,0-3,0) до 9-12 месяцев, после чего варфарин может быть продлен в качестве монотерапии при отсутствии последующих коронарных событий.
Низкомолекулярные гепарины. Использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) вместо нефракционированного гепарина (НФГ) у пациентов с ФП основывается в значительной мере на анализе исследований по поражению периферических вен тромбоэмболическими заболеваниями с использованием ограниченного количества исследований с участием пациентов с ФП. НМГ имеют ряд фармакологических преимуществ перед НФГ, а именно: более длительный период полувыведения, прогнозируемые более высокие показатели биоактивности (> 90% после подкожных инъекций), клиренса (возможность 1-2-разового подкожного введения) и антитромботического эффекта, которые базируются на массе тела (за исключением ожирения, почечной недостаточности и беременности), что позволяет начать лечение фиксированными дозами без лабораторного мониторинга. Благоприятные свойства НМГ упрощают лечение ФП в острых ситуациях и сокращают или устраняют потребность в госпитализации для проведения антикоагулянтной терапии. Самостоятельный амбулаторный прием НМГ пациентами с ФП, отобранными для проведения электрической кардиоверсии, является подходом, который дает возможность снизить экономические затраты на лечение данных пациентов.

Прерывание АКТ для диагностических или терапевтических процедур
Время от времени при подготовке к отдельным хирургическим процедурам возникает необходимость в прерывании оральной АКТ. У пациентов с механическими протезированными клапанами сердца общепринята замена антиагрегантов на НФГ или НМГ для профилактики тромбозов. У пациентов с ФП без протезированных клапанов АКТ может быть отменена на неделю для хирургических или диагностических процедур без замены гепаринами, что снижает риск кровотечений. У пациентов с высоким риском (предшествующий инсульт, ТИА, системная эмболия), а также когда некоторые процедуры требуют прерывания оральной АКТ на длительный период, могут быть назначены НФГ или НМГ внутривенно или подкожно.

Немедикаментозные подходы для профилактики ТЭ
Решающим методом для пациентов, которым противопоказана АКТ, для ликвидации основного источника тромбообразования является облитерация УЛП, что пока недостаточно исследовано. Кроме прямого хирургического удаления или отсечения части ушка, разрабатывается несколько методик с внутрисосудистой катетеризацией или трансперикардиальным доступом. Эффективность этих методик связана с полным постоянным устранением кровотока в и вне УЛП. Это продемонстрировано ТЭЭхоКГ во время вмешательств, но длительного эффекта подтвержденного исследованиями на протяжении нескольких лет не было. Необходимо установить, будут ли механические методы, предназначенные для профилактики эмболии с тромботическим материалом в УЛП, более эффективны и безопасны по сравнению с АКТ.

Кардиоверсия ФП
Кардиоверсия может быть выполнена с помощью электрического восстановления синусового ритма у пациентов с персистирующей ФП. В случаях, когда аритмия приводит к острой СН, гипотензии или прогрессированию стенокардии у пациентов с ИБС, необходимость в КВ бывает неотложной. Если не проводить профилактическую АКТ до начала процедуры, КВ увеличивает риск тромбоэмболий. Чем дольше длится аритмия, тем больше риск (наибольший он при аритмии более 48 часов).
Риск ТЭ или инсультов не зависит от способа кардиоверсии – фармакологической или электрической.
Риск КВ главным образом связан с ТЭ и аритмиями. Существуют данные об 1-7% ТЭ у пациентов, которые не принимали АКТ до КВ.
Профилактика ТЭ у пациентов с ФП при КВ
Рандомизированные исследования АКТ необходимы для пациентов, которым проводят КВ ФП или ТП, в ряде контролируемых исследований риск ТЭО составил 1-5%. Риск оставался низким при антикоагулянтной терапии (МНО 2,0-3,0), проведенной на протяжении 3-4 недель до и после КВ. Это является общей практикой для назначения АКТ пациентам с ФП более
2 суток с целью подготовки к КВ. Manning et al. предложили использовать ТЭЭхоКГ для идентификации пациентов без тромба в УЛП, которые не требуют АКТ, но следующие исследования и метаанализы нашли эти данные ненадежными.
Если инсульты, возникающие на фоне ФП, вызываютcя эмболами тромбов из УЛП, тогда возобновление и поддержание синусового ритма уменьшают риск ТЭ. Нет доказательств, что после КВ длительное удержание синусового ритма эффективно снижает ТЭ у пациентов с ФП. Переход ФП в синусовый ритм сопровождается временной дисфункцией ЛП и УЛП, которая возникает после спонтанной, фармакологической и электрической КВ ФП или после радиочастотной катетерной абляции ТП. Возобновление механической функции может задерживаться, что зависит частично от длительности ФП до КВ, поэтому у некоторых пациентов без тромба в ЛП на ТЭЭхоКГ до кардиоверсии после ее проведения возникают ТЭ-события. Наверное, тромб формируется на протяжении периода «оглушения» и изгоняется после возобновления механической функции, объясняя
ТЭ-события на протяжении первых 10 дней после КВ.
Пациенты с ФП или ТП, у которых обнаружен тромб в УЛП при ТЭЭхоКГ, имеют высокий риск ТЭ, поэтому должны принимать АКТ на протяжении 3 недель до и 4 недель после фармакологической или электрической КВ. В многоцентровом исследовании 1222 пациента с ФП длительностью более 2 суток или ТП и предыдущей ФП были рандомизированы на ТЭЭхоКГ и применение общепринятой стратегии. В группе с ТЭЭхоКГ КВ откладывали, если обнаруживали тромб, и назначали варфарин на 3 недели до повторной ТЭЭхоКГ. Первая группа получала антикоагулянтное лечение гепарином до и варфарином (4 недели) после КВ, другая – антикоагулянты на протяжении 3 недель до и 4 недель после КВ без ТЭЭхоКГ. При использовании обеих тактик ведения больных был сравнительно низкий риск инсульта (0,81% под контролем ТЭЭхоКГ и 0,5% при стандартном подходе) на протяжении 8 недель наблюдения, а риск развития значительных кровотечений приблизительно одинаков. Разницы в количественном соотношении пациентов с восстановленным синусовым ритмом не наблюдалось, но обнаружены клинические преимущества проведения ТЭЭхоКГ в уменьшении подготовительного периода для КВ.
АКТ рекомендуется на протяжении 3 недель до и 4 недель после КВ для пациентов с ФП, которые не знают о длительности ФП или с ФП более 48 часов. Хотя тромбы в ЛП и системные эмболии могут быть обнаружены у пациентов с меньшей длительностью ФП, потребность в АКТ у них недостаточно изучена. Когда острая ФП вызывает гемодинамическую нестабильность в форме стенокардии, инфаркта миокарда, шока или отека легких, проводят безотлагательную КВ на фоне внутривенного введения НФГ или подкожных инъекций НМГ.
Профилактика поздней эмболии может осуществляться длительной АКТ после КВ и зависит от вероятности того, что ФП возобновится у некоторых пациентов с или без симптомов и от риска возникновения ТЭ. Поздние инсульты, возможно, связаны с развитием тромба, как результата предсердного «оглушения» и задержки восстановления сократительной функции предсердий после КВ. Пациенты с ТП должны быть проинформированы о риске возникновения инсульта при проведении КВ, а необходимость проведения АКТ рассмотрена с использованием обеих стратегий: традиционной и с применением ТЭЭхоКГ. КВ ТП с ТЭЭхоКГ может быть выполнена с низкой частотой системной эмболии, особенно когда пациенты стратифицированы по другим факторам риска на базе клинических и/или ТЭЭхоКГ-признаков.

Рекомендации по профилактике тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий АСС/АНА/ESС 2006
Класс I
1. Антитромботическая терапия показана всем пациентам с ФП для профилактики ТЭ за исключением идиопатической ФП и случаев, когда имеются противопоказания к ее проведению (уровень доказательности А).
2. Выбор антитромботического средства для каждого конкретного пациента должен основываться на сопоставлении риска развития инсульта или кровотечения (на отношении эффективности препарата и риска возникновения осложнений при его приеме). Эффективность назначения аспирина для первичной профилактики инсульта и степень риска возникновения кровотечения еще недостаточно изучены (уровень доказательности А).
3. Пациентам без искусственных клапанов сердца с высоким риском инсульта рекомендован постоянный пероральный прием антагонистов витамина К с достижением целевого уровня МНО 2,0-3,0, за исключением случаев, когда имеются противопоказания к данной терапии. К факторам, ассоциирующимися с высоким риском инсульта у пациентов с ФП, относят предшествующие ТЭ (инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения или системные тромбоэмболии) и наличие митрального стеноза ревматической природы (уровень доказательности А).
4. Антикоагулянтная терапия при помощи антагонистов витамина К рекомендована пациентам с наличием хотя бы одного из средних факторов риска. К таким факторам относят: возраст 75 лет и старше, АГ, СН, нарушение систолической функции ЛЖ (фракция выброса на уровне 35% и ниже), СД (уровень доказательности А).
5. МНО следует определять каждую неделю в начале терапии до достижения целевых значений, затем – каждый месяц (уровень доказательности А).
6. Для пациентов, которые имеют низкий риск ТЭ или противопоказания к терапии непрямыми антикоагулянтами, рекомендовано назначение аспирина в дозе 81-325 мг/сут как альтернатива лечению антагонистами витамина К (уровень доказательности А).
7. Для пациентов, имеющих искусственные клапаны сердца, целевой уровень антикоагуляции должен определяться типом протезирования, МНО необходимо поддерживать на уровне не менее 2,5 (уровень доказательности В).
8. Пациентам с трепетанием предсердий рекомендована антитромботическая терапия, также как и пациентам с ФП (уровень доказательности С).
Класс IIа
1. Для первичной профилактики ТЭ у пациентов с неклапанной ФП показана либо антитромботическая терапия аспирином, либо АКТ антагонистами витамина К при наличии хотя бы одного из установленных факторов риска: возраст от 75 лет и старше (особенно для женщин), АГ, СН, нарушенная функция ЛЖ, СД (с учетом риска геморрагических осложнений и безопасности проведения длительной поддерживающей антикоагулянтной терапии) (уровень доказательности А).
2. Для профилактики ТЭ у пациентов с неклапанной ФП показана либо АКТ аспирином, либо антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К при наличии хотя бы одного из перечисленных средних факторов риска: возраст от 65 до 74 лет, женский пол, ИБС (с учетом риска геморрагических осложнений и безопасности проведения длительной поддерживающей антикоагулянтной терапии)(уровень доказательности В).
3. Выбор антитромботической терапии с использованием описанных критериев оправдан независимо от формы ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной) (уровень доказательности В).
4. Для пациентов с ФП, не имеющих протезов клапанов сердца и нуждающихся в хирургическом вмешательстве или диагностических процедурах, показана отмена лечения антикоагулянтами не менее чем за неделю до проведения вмешательства/процедуры без заместительной терапии гепарином (уровень доказательности С).
5. Необходима регулярная повторная оценка показаний для проведения дальнейшей АКТ (уровень доказательности C).
Класс IIb
1. Для первичной профилактики ишемического инсульта и системных эмболий пациентам в возрасте 75 лет и старше с повышенным риском кровотечений без прямых противопоказаний к пероральной АКТ, а также пациентам, которые имеют средние факторы риска ТЭ и не могут перенести стандартную умеренную гипокоагуляцию на уровне МНО 2,0-3,0, может быть рекомендовано достижение более низкого целевого показателя МНО 2,0 (1,6-2,5) (уровень доказательности C).
2. При необходимости хирургического вмешательства и прекращения пероральной терапии антикоагулянтами более чем на неделю у пациентов с высоким риском может быть назначен НФГ или НМГ подкожно, хотя эффективность такой замены пока мало изучена (уровень доказательности C).
3. Пациентам с ФП, нуждающимся в чрескожном коронарном вмешательстве или коронарном шунтировании, может быть назначен аспирин в низких дозах (менее 100 мг/сут) и/или клопидогрель (75 мг/сут) совместно с непрямыми антикоагулянтами для предотвращения миокардиальных ишемических осложнений, хотя такая стратегия лечения недостаточно изучена и сопряжена с повышенным риском кровотечений (уровень доказательности C).
4. Для предотвращения кровотечения из места пункции артерии у пациентов, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству, терапия антикоагулянтами должна быть прекращена, однако сразу же после вмешательства следует возобновить прием антагонистов витамина К c достижением терапевтических значений МНО. На время перерыва в лечении непрямыми антикоагулянтами назначают аспирин, а затем в качестве поддерживающей терапии – комбинацию клопидогреля в дозе 75 мг/сут и варфарина (МНО 2,0-3,0). Клопидогрель следует применять в течение месяца после имплантации непокрытого металлического стента, 3 месяцев – сиролимус-элютинг стента, 6 месяцев – паклитаксел-элютинг стента и 12 месяцев или дольше у отдельных пациентов, для которых прием варфарина может быть продлен в качестве монотерапии при отсутствии коронарных событий. В случае назначения варфарина совместно с клопидогрелем или низкими дозами аспирина его доза должна строго контролироваться (уровень доказательности C).
5. У пациентов с ФП моложе 60 лет, не имеющих кардиальной патологии или факторов риска ТЭ (идиопатическая ФП), риск возникновения тромбоэмболий при отсутствии лечения считается низким. Соотношение эффективности назначения этим пациентам аспирина для первичной профилактики инсульта и степени риска возникновения кровотечения еще не достаточно изучено (уровень доказательности C).
6. Пациентам с ФП, которые перенесли инсульт или системную эмболию, при лечении антикоагулянтами с достижением целевого МНО 2,0-3,0 следует увеличить интенсивность антикоагуляции до максимального уровня МНО 3,0-3,5, а не добавлять к терапии антитромбоцитарные препараты (уровень доказательности C).
Класс III
Не рекомендуется длительная АКТ антагонистами витамина К с целью первичной профилактики инсульта у пациентов моложе 60 лет при отсутствии кардиальной патологии (идиопатической ФП) или хотя бы одного фактора риска ТЭ (уровень доказательности C).

Профилактика тромбоэмболий у пациентов с ФП при проведении кардиоверсии
Класс I
1. Пациентам с продолжительностью ФП более 48 часов или если продолжительность приступа неизвестна, рекомендована антикоагулянтная терапия (МНО 2,0-3,0) в течение 3 недель до КВ и 4 недель после нее независимо от ее метода (электрическая или фармакологическая) (уровень доказательности С).
2. Для пациентов с продолжительностью ФП более 48 часов и нестабильной гемодинамикой необходима немедленная КВ с одновременным болюсным внутривенным введением гепарина (при отсутствии противопоказаний) с последующей инфузией до увеличения показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2 раза от исходного уровня. После этого рекомендуется назначать пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0) в течение последующих 4 недель, как и пациентам, подвергающимся плановой кардиоверсии. Эффективность применения НМГ в подобных случаях еще недостаточно изучена (уровень доказательности С).
3. Для пациентов с продолжительностью ФП менее 48 часов, сочетающейся с гемодинамической нестабильностью (стенокардия, инфаркт миокарда, шок, отек легких), показана немедленная КВ без задержки для начала антикоагуляции (уровень доказательности С).
Класс IІа
1. Необходимость АКТ до и после КВ у пациентов с приступом ФП, продолжающимся 48 часов, основывается на риске возникновения тромбоэмболий у этих больных (уровень доказательности С).
2. Проведение ТЭЭхоКГ с целью исключения наличия тромбов в ЛП или в УЛП может быть альтернативой антикоагулянтной терапии до проведения КВ (уровень доказательности С).
а) Пациентам, у которых не выявлены тромбы, показана немедленная КВ одновременно с введением НФГ (болюсное внутривенное введение с последующей инфузией до удлинения значений АЧТВ в 1,5-2 раза от исходного уровня), пока последующая антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (например, варфарином) не достигнет уровня МНО 2,0 и более (уровень доказательности В). После этого пероральную АКТ (МНО 2,0-3,0) следует продолжать в течение 4 недель, как и у пациентов, подвергающихся плановой КВ (уровень доказательности В). Данные о применении с этой целью подкожного введения НМГ пока ограничены (уровень доказательности С).
б) Пациентам, у которых при помощи ТЭЭхоКГ выявлены тромбы, показано проведение антикоагулянтной терапии (МНО 2,0-3,0) в течение 3 недель до восстановления синусового ритма и 4 недель после и дольше, ввиду того, что даже в случае успешной КВ риск ТЭ у этих пациентов часто остается высоким (уровень доказательности С).
3. Проведение АКТ у пациентов с трепетанием предсердий, подвергающихся КВ, идентично таковой у пациентов с ФП (уровень доказательности С).

Продолжение читайте в следующем номере.

Полный текст рекомендаций ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Atrial Fibrillation представлен на сайте www.escardio.org