Розділи: Рекомендації

Руководство по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2008)

Текст рекомендаций подготовлен Рабочей группой по диагностике и лечению острой хронической недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC)

Окончание. Начало в «Практичній ангіології» № 6 (17), 2008.

Медикаментозное лечение

Бета-блокаторы

При отсутствии противопоказаний препараты группы β-блокаторов должны применяться у всех пациентов с симптомами СН и ФВЛЖ < 40%. Назначение средств данной группы пациентам с СН значительно улучшает самочувствие, показатели функции ЛЖ и выживаемости, уменьшает процент госпитализации. По возможности β-блокаторы следует назначать всем госпитализированным пациентам до выписки (класс I, уровень доказательности В).

Ключевые доказательства:
• Бета-блокаторы были значительно лучше исследованы в больших РКИ, чем иАПФ.
• В трех ключевых РКИ (CIBIS II, COPERNICUS и MERIT-HF), включавших около 9 тыс. пациентов с умеренной и тяжелой СН, сравнивались эффекты от применения β-блокаторов (бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат [CR]) и плацебо. Большинство пациентов (около 90%) при этом получали препараты из групп иАПФ или БРА. Более половины – диуретики и дигоксин.
• В каждом из РКИ было показано, что присоединение к терапии β-блокаторов снижало показатели смертности (RRR ≈ 34%), связанной с СН госпитализации (RRR 28-36%) в течение одного года после начала лечения. Кроме того, улучшалось общее самочувствие пациентов. Эти преимущества были дополнительными к обычному лечению.
• ARR по показателю смертности в течение одного года лечения пациентов с умеренной тяжестью течения СН, согласно исследованиям CIBIS II и MERIT-HF, составил 4,3%, что соответствует NNT, равному 23 (отсрочена одна смерть на протяжении одного года). Для тяжелого течения СН эти показатели составили 7,1% и 14 соответственно.
• Данные результаты были подтверждены в другом РКИ (SENIORS), в котором изучалась эффективность небиволола у 2 128 пациентов старше 70 лет, из которых у 36% ФВЛЖ > 35%. RRR по показателю смертности или госпитализации в результате сердечно-сосудистых причин составило 14%.
• Результаты этого исследования подтверждаются более ранними РКИ, проводившимися в США и изучавшими эффект карведилола при СН, метаанализами небольших исследований с применением β-блокаторов, контролируемым плацебо РКИ с участием 1 959 пациентов после ИМ и с ФВЛЖ ≤ 40%. Так, в последнем RRR по показателю смертности составляло 23% за 1,3 года.
• Одно большое РКИ (BEST) по изучению эффективности бусиндолола, β-блокатора со свойствами частичного агониста, не подтвердило существенного снижения показателя смертности. Хотя по другим критериям результаты исследования были подобны предыдущим.
• Еще одно РКИ (COMET) показало эффективность карведилола по показателю выживаемости в сравнении с метопрололом тартратом (отличающегося от метопролола сукцината коротким периодом действия).
• Назначение β-блокаторов было успешным в исследовании COPERNICUS у пациентов, у которых недавно произошла декомпенсация СН. Хотя, согласно основным правилам назначения, препараты этой группы при первичном использовании должны применяться в период стабильного течения процесса и в условиях стационара.
• При ухудшении состояния больного в результате прогрессирования СН может возникнуть необходимость в уменьшении дозировки β-блокаторов, а в некоторых тяжелых случаях – полная их отмена. При стабилизации состояния препараты этой группы назначаются в низкой дозировке с постепенным ее увеличением.

Показания к назначению

• ФВЛЖ ≤ 40%.
• Пациентам с клинически выраженной тяжелой СН и II-IV функциональным классом по NYHA. Больные с бессимптомным нарушением систолической функции ЛЖ после ИМ.
• При оптимальной терапии препаратами группы иАПФ и/или БРА и антагонисты альдостерона.
• Пациенты, у которых достигнута стабилизация состояния (например, назначению не предшествовало изменение дозировки диуретиков). В условиях стационара назначение β-блокатора возможно не позднее чем за 24 часа до выписки и при условии, что пациенты находятся в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки.

Противопоказания

• Бронхиальная астма (при хронических обструктивных заболеваниях легких не противопоказаны).
• Нарушения проводимости: АВ-блокады II и III степени, синдром слабости синусового узла (при отсутствии постоянного кардиостимулятора), синусовая брадикардия (< 50 уд./мин

Принципы назначения (табл. 10)

Начальные дозировки:
• Стартовые дозы при назначении в амбулаторных условиях: бисопролол 1,25 мг один раз в день; карведилол 3,125-6,25 мг два раза в день; метопролол CR/XL
12,5-25 мг один раз в день; небиволол 1,25 мг один раз в день.
• Терапия b-блокаторами может быть начата в амбулаторных условиях до госпитализации, если отсутствует декомпенсация СН.
Титрование дозы:
• Дозу β-блокаторов увеличивают каждые 2-4 недели (однако могут потребоваться более длительные сроки). Дозировку не увеличивают, если появляются симптомы ухудшения СН, такие как гипотензия (головокружение), выраженная брадикардия (частота сердечных сокращений [ЧСС] < 50 уд./мин).
• При отсутствии симптомов ухудшения СН дозировку β-блокаторов увеличивают в два раза до достижения целевой и наиболее эффективной по результатам РКИ или максимально переносимой: бисопролол 10 мг один раз в день; карведилол 25-50 мг два раза в день; метопролол CR/XL 200 мг один раз в день; небиволол 10 мг один раз в день.

Возможные побочные эффекты

• Часто возникают связанные с артериальной гипотензией жалобы, которые со временем проходят; в случае появления – необходимо снизить дозировку других гипотензивных препаратов (кроме иАПФ/БРА), например диуретиков и нитратов. Бессимптомная гипотензия не требует вмешательства.
• Ухудшение СН – следует увеличить дозу диуретиков (зачастую временно) и по возможности продолжить терапию b-блокаторами (при необходимости – в более низкой дозировке).
• Выраженная брадикардия – необходимо провести ЭКГ (или постоянное наблюдение в амбулаторных условиях) для исключения блокады. Прекратить прием сердечных гликозидов. Дозировка β-блокаторов должна быть уменьшена или отменена.

Антагонисты альдостерона

Антагонисты альдостерона в низких дозировках должны назначаться всем пациентам с тяжелыми проявлениями СН и ФВЛЖ ≤ 35% (III-IV функциональный класс по NYHA), при отсутствии противопоказаний, непереносимости, гиперкалиемии и выраженных нарушений функции почек. Антагонисты альдостерона снижают показатель госпитализации при ухудшении СН и улучшают выживаемость при добавлении к терапии. Лечение антагонистами альдостерона должно быть начато у госпитализированных пациентов до выписки из стационара (класс I, уровень доказательности B).

Ключевые доказательства:
• Только в одном большом РКИ (RALES) изучали эффекты антагонистов альдостерона при тяжелой СН.
• В исследовании RALES участвовали 1 663 пациента с тяжелой СН III функционального класса по NYHA и ФВЛЖ ≤ 35% (у большинства на протяжении предыдущих шести месяцев определялся IV функциональный класс по NYHA). Больные были рандомизированы и получали совместно с обычным лечением спиронолактон в дозе 25-50 мг один раз в день или плацебо. Обычное лечение у большинства включало прием диуретиков и иАПФ (95%), дигоксина (74%). Бета-блокаторы применялись только у 11% пациентов, так как на момент проведения РКИ широко не использовались в лечении СН.
• RRR по показателям смертности при терапии спиронолактоном составило 30% и 35% – по показателям госпитализации в среднем в течение двух лет от начала лечения. Также улучшался класс по NYHA.
• ARR по показателю смертности пациентов с тяжелой СН (после двух лет лечения) составило 11,4%, NNT – 9 (один случай отсроченой смерти за два года).
• Эти результаты подтверждаются другим РКИ
(EPHESUS), в котором участвовали 6 632 пациента с СН и ФВЛЖ ≤ 40% или сахарным диабетом спустя 3-14 дней после острого ИМ. В этом исследовании пациенты были рандомизированы и получали эплеренон 25-50 мг один раз в сутки или плацебо в дополнение к обычному лечению. БРА/иАПФ получали 87% и b-блокаторы – 75% пациентов. RRR по показателю смертности составило 15%.
• Спиронолактон и эплеренон могут вызывать гиперкалиемию и ухудшение функции почек. Эти изменения редко отмечались в РКИ, но могут встречаться более часто в обычной клинической практике, особенно у лиц пожилого возраста. Данные препараты должны применяться только у пациентов с нормальными функцией почек и показателем К+ в крови и при постоянном контроле биохимических показателей.
• У мужчин спиронолактон может вызывать гинекомастию (по данным RALES, около 10% пациентов). При приеме эплеренона гораздо реже возникают данные побочные эффекты, поэтому именно он назначается мужчинам в постинфарктный период при непереносимости спиронолактона.

Показания к применению, основанные на РКИ

• ФВЛЖ ≤ 35%.
• Умеренные и тяжелые симптомы СН (III-IV функциональный класс по NYHA).
• Оптимальная дозировка β-блокаторов и иАПФ или БРА (но не одновременное применение иАПФ и БРА).

Противопоказания

• К+ плазмы крови > 5,0 ммоль/л.
• Креатинин крови > 220 мкмоль/л (≈ 2,5 мг/дл).
• Гипокалиемия вследствие приема диуретиков или гиперкалиемия при приеме препаратов калия.
• Комбинация иАПФ и БРА.

Принципы назначения (табл. 11)

Начальные дозировки:
• Перед назначением антагонистов альдостерона необходимо определить функцию почек и уровень электролитов крови.
• Стартовая доза: спиронолактон 25 мг один раз в день (или эплеренон 25 мг один раз в день).
• Через одну и четыре недели необходимо повторно определить функцию почек и уровень электролитов крови.
Титрование дозы:
• Увеличение дозировки осуществляют через 4-8 недель от первичного назначения антагонистов альдостерона. Дозировку не увеличивают при гиперкалиемии и нарушении функции почек. Спустя 1-4 недели после увеличения дозировок необходимо повторно определить функцию почек и уровень электролитов крови.
• При отсутствии непереносимости и побочных явлений дозировку спиронолактона или эплеренона увеличивают до 50 мг один раз в день или до максимально переносимых.
• Необходимо повторно определять функцию почек и уровень электролитов крови через 1, 2, 3 и 6 месяцев, а в последующем – каждые 6 месяцев.

Возможные побочные эффекты

• Гиперкалиемия – повышение уровня калия в крови > 5,5 ммоль/л. Необходимо сократить дозу спиронолактона (эплеренона) вдвое, минимально – 25 мг через день с постоянным контролем биохимических показателей крови. При гиперкалиемии ≥ 6,0 ммоль/л необходимо отменить антагонисты альдостерона, осуществлять постоянный контроль электролитов крови и лечить данное состояние.
• Ухудшение функции почек – повышение креатинина в крови > 220 мкмоль/л (≈ 2,5 мг/дл). Необходимо сократить дозу спиронолактона (эплеренона) вдвое, минимально – 25 мг через день с постоянным контролем биохимических показателей крови. При повышении уровня креатинина крови > 310 мкмоль/л (≈ 3,5 мг/дл) необходимо отменить антагонисты альдостерона, осуществлять постоянный контроль электролитов крови и лечить данное состояние.
• Признаки гинекомастии – вместо спиронолактона назначить эплеренон.

Блокаторы рецепторов ангиотензина

БРА должны назначаться пациентам при наличии симптомов СН и ФВЛЖ ≤ 40%, несмотря на терапию иАПФ, β-блокаторами и антагонистами альдостерона. Они улучшают показатели функции ЛЖ и самочувствие пациента, уменьшает показатель госпитализации при ухудшении СН (класс I, уровень доказательности А).

Лечение БРА уменьшает риск смерти от сердечно-сосудистых причин (класс IIa, уровень доказательности B).

БРА рекомендованы пациентам с непереносимостью иАПФ. В этой группе больных БРА уменьшают риск смерти от сердечно-сосудистых причин и показатель госпитализации в результате ухудшения СН. Госпитализированным пациентам БРА назначаются перед выпиской из стационара (класс I, уровень доказательности В).

Ключевые доказательства:
• Препараты группы БРА (валсартан и кандесартан) изучались при умеренной и тяжелой СН в двух контролируемых плацебо трайлах (Val-HEFT и CHARM-Added), в которых участвовали 7 600 пациентов. В исследовании Val-HEFT 93% больных получали иАПФ, 35% – β-блокаторы и 5% – спиронолактон; в CHARM-Added 100% – иАПФ, 55% – β-блокаторы и 17% – спиронолактон.
• В обоих испытаниях наблюдалось снижение показателя госпитализации при ухудшении СН (RRR составляло 24% в Val-HEFT и 17% – в CHARM-Added), но не всех случаев госпитализации. В CHARM-Added было показано снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин в результате приема кандесартана (RRR – 16%). Эти преимущества были дополнительными к обычному лечению.
• ARR по комбинированной конечной точке смерть-осложнения от СН у пациентов с умеренным течением в исследовании CHARM-Added составляло 4,4%, NNT – 23 (для отсрочки одного события на протяжении 41 месяца). В исследовании Val-HEFT ARR составило 3,3%, NNT – 30 на протяжении 23 месяцев.
• Оба исследования Val-HEFT и CHARM-Added показали, что БРА уменьшают проявления СН и улучшают качество жизни пациентов. В других трайлах наблюдалось увеличение порога функциональных проб.
• В контролируемом плацебо исследовании CHARM-Alternative, в котором изучался кандесартан, с участием 2 028 пациентов с непереносимостью иАПФ и ФВЛЖ ≤ 40% RRR по показателям смертности от сердечно-сосудистых причин или госпитализации составило 23% (ARR – 7%, NNT – 14 на протяжении 34 месяцев).
• Дополнительные данные, подтверждающие эффективность БРА при СН, были получены в РКИ VALIANT, в котором участвовали 14 703 пациента с СН и нарушением систолической функции ЛЖ после ИМ. Они получали каптоприл, валсартан или их комбинацию. В данном исследовании было подтверждено, что валсартан не менее эффективен, чем каптоприл. В трайле OPTIMAAL были получены сходные результаты при сравнении лозартана и каптоприла.

Показания к применению, основанные на РКИ

• ФВЛЖ ≤ 40%.
• В качестве альтернативы при умеренной и тяжелой СН (II-IV функциональный класс по NYHA) с непереносимостью к иАПФ.
• У пациентов с персистирующим течением СН (II-IV функциональный класс по NYHA) и неэффективной терапией иАПФ и β-блокаторами.
• БРА могут вызывать нарушение почечной функции, гиперкалиемию, симптоматическую гипотензию подобно иАПФ. Однако они не вызывают кашель.

Противопоказания

• Те же, что и при иАПФ (исключение – ангионевротический отек).
• Пациенты, принимающие комбинацию иАПФ и блокаторов альдостерона.
• При приеме БРА необходимо постоянно контролировать функцию почек и уровень электролитов крови (особенно при приеме в комплексе с иАПФ).

Принципы назначения БРА (табл. 12)

Начальные дозировки:
• Перед назначением БРА необходимо определить функцию почек и уровень электролитов крови.
• Стартовая доза: кандесартан 4-8 мг один раз в день или валсартан 40 мг два раза в день.
• В течение одной недели необходимо повторно проконтролировать функцию почек и уровень электролитов крови.
Титрование дозы:
• Увеличение дозировки осуществляют через 2-4 недели от начала лечения БРА. Дозировку не увеличивают при гиперкалиемии и нарушении функции почек. Спустя одну и четыре недели после увеличения дозировок необходимо повторно проверить функцию почек и уровень электролитов крови.
• При отсутствии непереносимости и побочных явлений увеличивают дозировку кандесартана до 32 мг один раз в день или валсартана до 160 мг два раза в день, или до максимально переносимых.
• Необходимо повторно проверить функцию почек и уровень электролитов крови через 1, 3 и 6 месяцев, в последующем – каждые 6 месяцев.

Возможные побочные эффекты

• Те же, что и при иАПФ (исключение – кашель).

Гидралазин и изосорбид динитрат

Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата используется у пациентов с симптомами СН и ФВЛЖ ≤ 40%, при наличии толерантности к иАПФ и БРА. Данная комбинация используется при наличии симптомов СН, несмотря на лечение иАПФ, β-блокаторами, блокаторами альдостерона или БРА. У данной категории пациентов применение гидралазина и изосорбида динитрата может уменьшить риск смерти (класс IIa, уровень доказательности B). Уменьшает показатель госпитализации при ухудшении СН (класс IIa, уровень доказательности B). Улучшает показатели функции желудочков сердца и толерантность к нагрузке (класс IIa, уровень доказательности А).

Ключевые доказательства:
• Два контролируемых плацебо исследования
(V-HeFT-I и A-HeFT) и одно контролируемое (V-HeFT-II) изучали эффекты применения гидралазина и изосорбида динитрата.
• В исследовании V-HeFT-I 642 пациента были рандомизированы в группы препаратов (плацебо, празозин или гидралазин/изосорбида динитрат с диуретиком и дигоксином). При этом больные не получали иАПФ или БРА. Показатель смертности не отличался у пациентов, принимавших плацебо и празозин. Тогда как в группе, принимавшей гидралазин/изосорбида динитрат показатель смертности от всех причин снижался (на протяжении 2,3 года): RRR – 22%, ARR – 5,3%, NNT – 19. Комбинация этих препаратов повышала порог нагрузочных тестов и улучшала ФВЛЖ в сравнении с плацебо.
• В исследовании A-HeFT 1 050 афроамериканцев с СН III или IV функционального класса по NYHA были рандомизированы в группы плацебо или гидралазина и изосорбида динитрата. Кроме того, 90% пациентов получали диуретики, 60% – дигоксин, 70% – иАПФ, 17% – БРА, 74% – β-блокаторы и 39% – спиронолактон. Исследование было прекращено преждевременно после 10 месяцев из-за значительного сокращения смертности (RRR – 43%; ARR – 4%; NNT – 25). Использование комбинации гидралазина и изосорбида динитрата также уменьшало риск госпитализации, связанной с СН (RRR 33%), и улучшало качество жизни пациентов.
• В исследовании V-HeFT-II 804 пациента с СН II и III функционального класса по NYHA были рандомизированы в группы эналаприла или гидралазина и изосорбида динитрата. Кроме того, пациенты получали диуретики и дигоксин. Согласно полученным результатам, в группе гидралазина и изосорбида динитрата отмечалось увеличение показателя смертности от всех причин за весь период (2,5 года). Таким образом, RRR смерти составило 28%.
• Побочные эффекты при приеме гидралазина и изосорбида динитрата могут проявляться головной болью, головокружением, гипотензией и тошнотой. Артралгия, приводящая к отмене или снижению дозировок гидралазина и изосорбида динитрата, встречалась у 5-10% пациентов в исследовании H-ISDN. Длительное повышение антиядерных антител отмечалось у 2-3% пациентов в исследованиях V-HeFT I и V-HeFT II (при этом проявления синдрома лекарственной волчанки отмечались редко).

Показания к применению, основанные на РКИ

• В качестве альтернативы иАПФ/БРА при непереносимости препаратов обеих групп.
• В комбинации с иАПФ при непереносимости БРА или антагонистов альдостерона.
• Особенно показаны афроамериканцам.

Противопоказания

• Клинически проявляющаяся гипотензия.
• Лекарственный волчаночный синдром.
• Тяжелая почечная недостаточность.

Принципы назначения

Начальные дозировки:
• Гидралазин 37,5 мг и изосорбид динитрат 20 мг три раза в день.
Титрование дозы:
• Дозировку повышают после 2-4 недель лечения. Не увеличивают при наличии клинических проявлений гипотензии.
• При хорошей переносимости необходимо стремиться достичь целевых доз 75 мг гидралазина и 40 мг изосорбида динитрата три раза в день.

Возможные побочные эффекты

• Клинические проявления гипотензии (например, головокружение) – во многих случаях могут проходить со временем. При их появлении необходимо снизить дозировки других гипотензивных препаратов (кроме иАПФ/БРА/β-блокаторов/антагонистов альдостерона). Бессимптомная гипотензия не требует дополнительных вмешательств.
• Артралгии или миалгии, отек в области суставов, перикардит или плеврит, высыпание или повышение температуры тела – рассматриваются как проявления синдрома лекарственной волчанки. При этом необходимо проверить уровень антиядерных антител и отменить гидралазин и изосорбид динитрат.

Дигоксин

У пациентов с клиническими проявлениями СН и фибрилляцией предсердий (ФП) дигоксин может использоваться для снижения частоты сокращений желудочков сердца. У больных с ФП и ФВЛЖ ≤ 40% – для контроля за ЧСС до назначения β-блокаторов или в комбинации с ними (класс I, уровень доказательности С).

У пациентов с синусовым ритмом и клиническими проявлениями СН и ФВЛЖ ≤ 40% лечение дигоксином (в дополнение к иАПФ) улучшает функцию желудочков и самочувствие пациентов, уменьшает показатель госпитализации, связанный с ухудшением СН, но не оказывает влияния на показатель выживаемости пациентов (класс IIa, уровень доказательности B).

Ключевые доказательства:
I. Дигоксин у пациентов с СН и ФП:
• Дигоксин полезен для контроля желудочкового ритма в начале лечения у пациентов с ФП и может использоваться у больных с декомпенсацией СН до начала лечения b-блокаторами.
• На протяжении терапии β-блокаторы в монотерапии или в комбинации с дигоксином являются основными препаратами для контроля ЧСС у пациентов с ФВЛЖ < 40%.
• С помощью монотерапии дигоксином можно успешно контролировать желудочковый ритм в состоянии покоя (целевая ЧСС < 80 уд./мин), однако во время физической нагрузки этого нельзя достигнуть в полной мере (целевая ЧСС < 110-120 уд./мин).
• У пациентов с ФВЛЖ > 40% верапамил или дилтиазем могут использоваться в комбинации с дигоксином для контроля желудочкового ритма.
II. Дигоксин у пациентов с синусовым ритмом, СН и ФВЛЖ < 40%:
• Только в одном проспективном РКИ изучалось применение дигоксина у пациентов с клиническими проявлениями СН и сниженной ФВЛЖ.
• В трайле DIG принимали участие 6 800 пациентов с ФВЛЖ < 45% и II-IV функциональным классом по NYHA, которые были рандомизированы в группы плацебо или дигоксина (0,25 мг один раз в сутки). Кроме того, больные принимали диуретики и иАПФ. Данное исследование проводилось до применения β-блокаторов в лечении СН.
• Лечение с дигоксином не влияло на показатель смертности от всех причин, но улучшало связанный с ухудшением СН показатель RRR по госпитализации, который составлял 28% на протяжении трех лет от начала лечения. ARR составляло 7,9%, NNT – 13 (отсрочить госпитализацию одного пациента на протяжении трех лет).
• Качество жизни улучшено не было. Не было никакого преимущества по применению дигоксина у пациентов с СН-ССФ (подтверждено метаанализом, но не исследованием DIG).
• Дигоксин может вызвать предсердные и желудочковые аритмии, особенно на фоне гипокалиемии, поэтому при его применении обязательно контролировать уровень электролитов крови и функцию почек.

Показания к применению, основанные на РКИ

Фибрилляция предсердий:
• При ЧСС в покое > 80 уд./мин и физической нагрузке > 110-120 уд./мин.
Синусовый ритм:
• Систолическая дисфункция ЛЖ (ФВЛЖ < 40%).
• II-IV функциональный класс по NYHA.
• Оптимально подобранные дозировки иАПФ или/и БРА, β-блокаторов и антагонистов альдостерона.

Противопоказания

• АВ-блокада II-III степени (без постоянного кардиостимулятора); возможность появления синдрома слабости синусового узла.
• Синдром WPW.
• Непереносимость дигоксина.

Принципы назначения

• Коррекция дозы насыщения дигоксином не требуется у пациентов со стабильным состоянием и синусовым ритмом. Поддерживающая доза 0,25 мг один раз в сутки обычно назначается взрослым с нормальной функцией почек. У пациентов пожилого возраста и при нарушении функции почек должна использоваться сниженная доза 0,125 мг или 0,0625 мг один раз в день.
• При длительной терапии дигоксином на начальных этапах лечения проводят контроль его концентрации у пациентов с нормальной функцией почек. Более длительный контроль осуществляется при изменении функции почек.
• Не существует доказательств того, что регулярные измерения концентрации дигоксина в плазме крови обеспечивают лучшие результаты. Терапевтическая концентрация в плазме крови должна быть в пределах 0,6-1,2 нг/мл, что ниже, чем рекомендовалось ранее.
• Некоторые лекарственные средства могут увеличивать плазменные уровни дигоксина (амиодарон, дилтиазем, верапамил, некоторые антибиотики, квинидин).

Возможные побочные эффекты

• Синусовые и АВ-блокады.
• Предсердные и желудочковые аритмии, особенно на фоне гипокалиемии – необходимо определить уровень специфичных для дигоксина антител против Fab-фрагментов.
• Симптомы отравления дигоксином: нарушения сознания, тошнота, анорексия и нарушение цветоощущения.

Диуретики

Рекомендованы больным с СН и клиническими симптомами или признаками накопления жидкости и отеков (класс I, уровень доказательности В).

Ключевые доказательства:
• Диуретики уменьшают выраженность проявлений и симптомов застоя жидкости в легких и системного венозного застоя у пациентов с СН.
• Диуретики вызывают активацию альдостерон-
ангиотензин-рениновой системы у больных с умеренными симптомами СН и должны применяться в комбинации с иАПФ/БРА.
• Дозировка подбирается индивидуально для каждого пациента и требует тщательного клинического контроля.
• Петлевые диуретики в основном назначаются при умеренной или тяжелой СН.
• Тиазидные диуретики могут использоваться в комбинации с петлевыми при рефрактерном отеке, но с осторожностью, так как возможна дегидратация, гиповолемия, гипонатриемия или гипокалиемия.
• При терапии диуретиками необходимо проводить контроль электролитов крови и уровня креатинина.

Комбинация диуретиков и иАПФ/БРА/антагонистов альдостерона

• При комбинированном лечении иАПФ/БРА и диуретиками могут возникать гиповолемия и гипонатриемия в результате повышения диуреза, что в свою очередь может увеличить риск возникновения гипотензии и нарушений почечной функции.
• Если иАПФ/БРА/антагонисты альдостерона используются в комбинации с диуретиками, то в добавлении к лечению препаратов калия, как правило, нет необходимости.
• Выраженная гиперкалиемия может появляться при использовании калийсберегающих диуретиков, включая антагонистов альдостерона в комбинации с иАПФ/БРА. Калийсберегающие диуретики, не относящиеся к группе антагонистов альдостерона в лечении СН, применять не рекомендуется. Терапия комбинацией антагонистов альдостерона и иАПФ/БРА должна проводиться под тщательным контролем.

Принципы назначения (табл. 13)

• Перед назначением диуретиков необходимо проверить функцию почек и электролитный состав крови.
• У большинства пациентов целесообразно назначение петлевых диуретиков, а не тиазидных, так как первые более эффективны.

Дозировка диуретиков (табл. 14)

• Терапию начинают с наиболее низкой эффективной дозировки, которая постепенно увеличивается до исчезновения симптомов застоя жидкости в организме.
• При исчезновении симптомов застоя жидкости и достижении стабильной массы тела дозировка мочегонных средств считается адекватной при отсутствии признаков нарушения функции почек и дегидратации.
• Целью диуретической терапии является достижение стабильного «сухого веса» пациента с помощью минимальной дозировки диуретика.
• При амбулаторном ведении СН пациент может самостоятельно корректировать дозировку диуретика при постоянном контроле массы тела и динамики клинических симптомов. При этом необходимо обязательное обучение пациента принципам терапии диуретиками.
• Лечение при рефрактерных отеках представлено в таблице 13.

Антикоагулянты (антагонисты витамина K)

Варфарин рекомендуется пациентам с СН и постоянной, персистирующей или пароксизмальной ФП при отсутствии противопоказаний. Возможно использование и других пероральных антикоагулянтов. При назначении адекватных доз антикоагулянтов уменьшается риск тромбоэмболических осложнений, включая инсульт (класс I, уровень доказательности А).

Антикоагуляция также рекомендуется больным с интракардиальным тромбом, подтвержденным методами визуализации или симптомами системной эмболии (класс I, уровень доказательности С).

Ключевые доказательства:
• Доказательные данные по эффективному применению антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболии у пациентов с ФП представлены в соответствующих руководствах ACC/AHA/ESC.
• В ряду РКИ у пациентов с ФП и СН использование варфарина уменьшало риск инсульта на 60-70%. Варфарин был более эффективным в снижении риска инсульта, чем антитромбоцитарная терапия, и имел преимущество у пациентов с СН.
• Роль антикоагулянтов у других категорий пациентов с СН не изучена, кроме больных с протезированными клапанами.

Антитромбоцитарная терапия

Ключевые доказательства:
• Антитромбоцитарные препараты не являются эффективными в снижении риска возникновения тромбоэмболии у пациентов с ФП в сравнении с варфарином. В объединенном анализе двух небольших трайлов, сравнивающих варфарин и ацетилсалициловую кислоту у больных с СН, риск госпитализации был значительно выше при лечении последней.
• Доказательных данных, подтверждающих, что антитромбоцитарные средства уменьшают риск развития атеросклероза у больных с СН, нет.

Статины

У пациентов пожилого возраста с симптомами хронической СН и систолической дисфункцией при ИБС лечение статинами, вероятно, уменьшает показатель госпитализации, связанный с сердечно-сосудистыми заболеваниями (класс IIb, уровень доказательности В).

Ключевые доказательства:
• Большинство трайлов, изучавших статины, не включало пациентов с СН. Только в исследовании CORONA специально изучались эффекты статинов у пациентов с проявлениями СН ишемической этиологии и сниженной функцией желудочков. Розувастатин не влиял на первичные конечные точки (связанная с кардиоваскулярными заболеваниями смерть, ИМ или инсульт) или смертность от всех причин. Тем не менее, количество случаев госпитализации вследствие сердечно-сосудистых заболеваний было значительно меньше.
• Эффективность статинов у пациентов с СН неишемической этиологии неизвестна.

Ведение пациентов с СН-ССФ

• Не существует доказательных данных о специфическом лечении пациентов с СН-ССФ, способном уменьшить риск осложнений и смерти. Диуретики используются для контроля водного и электролитного баланса и уменьшения выраженности отеков и одышки. У таких пациентов адекватное лечение АГ и ишемии миокарда также важно, как и контроль желудочкового ритма при ФП. Два небольших исследования (с участием менее 30 пациентов в каждом) показали, что использование блокаторов кальциевых каналов, влияющих на ЧСС (верапамил), может увеличить порог переносимой физической нагрузки и уменьшить проявления СН у пациентов с СН-ССФ.
• Применение кандесартана у пациентов с СН-ССФ в исследовании CHARM не показало значительного сокращения риска по первичным комбинированным конечным точкам (смерть от сердечно-сосудистых причин или во время лечения СН), но оно наблюдалось по показателю госпитализации при СН.
• В исследовании PEP-CHF было показано значительное сокращение показателей смертности и госпитализации от сердечно-сосудистых причин в течение одного года у пациентов пожилого возраста при приеме периндоприла.

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте http://www.escardio.org

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2008 Рік

Зміст випуску 7-8 (18-19), 2008

  1. В.И. Черний, А.Н. Колесников, Г.А. Городник и др.

  2. Н.Н. Каладзе, Л.А. Семеренко, С.И. Георгиевского

  3. Л.Б. Новикова, Г.Г. Валитова

  4. Т.В. Мироненко, С.Г. Перетятько

  5. Т.М. Бенца, Е.А. Фогель, П.Л. Шупика

Зміст випуску 6 (17), 2008

  1. М.Н. Долженко, П.Л. Шупика

  2. Т.В. Мироненко

  3. Н.К. Мурашко, П.Л. Шупика

  4. Л.М. Ена, В.О. Артеменко

  5. Н.Д. Чеботарев

  6. В.І. Денисюк, О.В. Ковальчук, О.В. Денисюк та ін.

Зміст випуску 5 (16), 2008

  1. І.П. Катеренчук

  2. В.А. Левченко

  3. И.З. Самосюк, Н.И. Самосюк, П.Л. Шупика

  4. В.И. Волков, С.А. Серик, Л.Т. Малой

  5. И.М. Меллина, Л.Б. Гутман, А.А. Гудыменко

  6. А.В. Фонякин, Е.В. Самохвалова, Л.А. Гераскина

Зміст випуску 4 (15), 2008

  1. А.И. Фролов, Н.В. Пелех, Н.Д. Стражеско и др.

  2. В.К. Гаврисюк, Ф.Г. Яновского

  3. В.С. Ткачишин, О.О. Богомольця

  4. С.М. Кузнєцова

  5. А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов, Т.С. Мороз и др.

  6. В.К. Тащук, Т.О. Ілащук

Зміст випуску 3 (14), 2008

  1. В.К. Тащук

  2. Б.И. Голобородько

  3. В.І. Смоланка

  4. О.Н. Ковалева, Т.Н. Амбросова

  5. В.О. Шумаков, М.Д. Стражеска

  6. А.И. Фролов, Н.В. Пелех, Н.Д. Стражеско и др.

Зміст випуску 2 (13), 2008

  1. В.І. Паньків

  2. П.И. Никульников, А.О. Данилец, А.А. Шалимова

  3. В.И. Черний, Т.В. Островая, И.А. Андронова и др.

  4. В.О. Шумаков, М.Д. Стражеска

  5. Ю.С. Рудык, Л.Т. Малой, Н.А. Кравченко и др.

Зміст випуску 1 (12), 2008

  1. В.К. Гринь, О.И. Столика, В.Б. Костогрыз и др.

  2. В.О. Шумаков, М.Д. Стражеска

  3. П.И. Никульников, Г.Г. Влайков, А.А. Гуч и др.

  4. В.И. Савченко

  5. Н.К. Рунихина, Б.Я. Барт, О.Н. Ткачева

  6. В.А. Шульман