1. Внезапная сердечная смерть: эпидемиология, патофизиология, факторы риска, медикаментозная профилактика

   Н.Т. Ватутин, Е.В. Ещенко, Ю.П. Гриценко

2. Оценка эффективности применения препарата Актовегин у больных с синдромом диабетической стопы: анализ отдаленных результатов

   В.Т. Кривихин, А.В. Чернобай, М.Е. Елисеева и др.

3. Современные возможности вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта

   А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

4. Артериальная гипертензия у детей и подростков

5. Роль статинов в лечении сахарного диабета

6. Разрыв аневризмы аорты как редкое осложнение гранулематоза с полиангиитом: клинический случай

7. Межобщественный согласительный документ по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (TASC II)

8. Алгоритм применения методов ангиовизуализации сонных артерий

   З.А. Суслина, А.О. Чечеткин, Г.И. Кунцевич и др.

Несмотря на все предпринимаемые меры, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди населения стран СНГ остается весьма высокой. Так, в Украине по данным официальной статистики 2012 года в структуре общей смертности болезни сердечно-сосудистой системы составили 65,8% [6]. В Российской Федерации ежегодно от сердечных причин умирает более четверти миллиона человек [11] и наблюдается тенденция к постоянному росту этой цифры. Причем особенно высокой остается смерть внезапная [1].

Внезапная сердечная смерть (ВСС) – это ненасильственная смерть от кардиальных причин, развившаяся в течение 1 часа от момента появления острых негативных изменений в состоянии человека [2].

В странах Восточной Европы ежегодная частота ВСС составляет примерно 110–130 случаев на 100 тысяч населения [2]. При этом отмечается отчетливая связь ВСС с инфарктом миокарда (ИМ) и ее явное преобладание у мужчин [3]. Есть данные [1], что среди всех причин смерти, наступившей вне медицинских учреждений, на долю ВСС приходится около 40%, причем во многих случаях такая смерть является первым и единственным симптомом кардиальной патологии [4].

Частота ВСС в Западной и Восточной Европе сопоставима, хотя этот показатель в определенной степени зависит от экономического и географического положения стран [26]. Считается, что большинство случаев (80–85%) ВСС ассоциировано с ишемической болезнью сердца (ИБС), особенно с острым коронарным синдромом. При этом чаще внезапно умирают мужчины в возрасте 35–44 лет, преимущественно (80%) дома, остальные – на улице или в общественных местах. Более чем в трети случаев смерть наступает без свидетелей.

По данным статистики США ежегодная частота ВСС в этой стране составляет 180 000–450 000 случаев [21]. Столь существенный разброс значений обусловлен, вероятно, различными базами данных, разнообразием определений понятия «ВСС» и критериев установления самой трагедии, неоднородностью методов оценки/экстраполяции результатов. В США, как и в странах Европы, данные о наиболее частых причинах ВСС также значительно варьируют: они во многом зависят от возраста и пола умерших, их физической активности, географической зоны проживания и других факторов.

Высокая частота фатальных случаев, их внезапная и непредсказуемая природа наряду с низким уровнем успешно проведенных реанимационных мероприятий делают ВСС неразрешенной проблемой клинической кардиологии, неотложной медицины и здравоохранения практически всех стран в целом [28].

ВСС нередко регистрируется у молодых лиц [5] и даже у спортсменов высокой квалификации, причем во время различных спортивных мероприятий [17]. Так, по данным исследователей медицинских центров Сиэтла, Филадельфии и Миннесоты в США во время массовых марафонских забегов за период с 1976 по 2009 гг. было зарегистрировано 30 случаев остановки кровообращения, 10 из которых закончились летально (остальные спортсмены были реанимированы с применением закрытого массажа сердца и электрической дефибрилляции). При этом большинство таких спортсменов были мужчинами [26].

Таким образом, распространенность ВСС среди общей популяции – достаточно высока, но лишь немногие умирают в присутствии медицинских работников и имеют шансы на успешные реанимационные мероприятия и спасение. Это диктует необходимость раннего выявления лиц с повышенным риском ВСС и обязательного проведения адекватных профилактических мер [11].

Согласно данным, полученным у лиц, умерших внезапно в момент проведения у них холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ), установлено, что в большинстве (85%) случаев непосредственной причиной ВСС являются желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) с последующим развитием асистолии. Остальные случаи ВСС (15%) были обусловлены брадиаритмиями или асистолией [9].

Острая сердечная недостаточность (СН), развивающаяся на фоне жизнеопасной аритмии или блокады сердца, всегда сопровождается нарушениями системной и регионарной гемодинамики, прежде всего – церебральной. В результате могут возникать тяжелые, часто – необратимые изменения в жизненно важных органах, приводящие к летальному исходу. Поэтому ключевую роль в определении степени опасности любой аритмии или блокады сердца играют следующие признаки, возникающие в момент их появления: синкопальные или пресинкопальные состояния, головокружение, снижение артериального давления, появление (усугубление) коронарной или СН. Особенно опасным считается возникновение таких симптомов у лиц с наличием органической патологии сердца [7, 10]. У лиц без такой патологии ВСС, как правило, возникает из-за полиморфной (torsades de pointes) ЖТ [3], тогда как у больных с органической патологией сердца, в частности ИБС, такие аритмии часто связаны с острой ишемией миокарда или развитием феномена re-entry в зоне постинфарктного рубца [9, 25].

Что же касается брадисистолических механизмов, то они, как правило, развиваются у лиц с терминальными стадиями тяжелой СН [10, 25]. Пусковыми факторами возникновения фатальных аритмий и блокад сердца могут являться различные факторы: изменения тонуса вегетативной нервной системы (повышение симпатического и/или снижение парасимпатического), физическая нагрузка, прием некоторых лекарственных средств, электролитные нарушения, токсические воздействия и гипоксия. Следует помнить, что вероятность ВСС у больных, имеющих ишемическую кардиальную патологию, многократно (более чем в 7 раз!) выше, чем у лиц без нее [10, 11].

Помимо ИБС, ВСС часто развивается у пациентов с дилатационной (ДКМП) и гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП), аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ), синдромом Бругада и удлиненного интервала QT, аномалиями коронарных артерий и некоторыми другими патологическими состояниями [18, 19].

Выделяют основные и второстепенные факторы риска ВСС [21]. К основным относят наличие в анамнезе эпизодов остановки сердца или гемодинамически значимых желудочковых аритмий, ИМ, синкопальных приступов и систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ). Среди второстепенных называют гипертрофию ЛЖ, артериальную гипертензию (АГ), гиперлипидемию, сахарный диабет (СД), курение, избыточную массу тела, увеличение частоты сердечных сокращений и некоторые другие.

При наличии у больного основных факторов риска в течение 1 года существует высокий (20–50%) или умеренный (5–15%) риск развития ВСС. У лиц со второстепенными факторами вероятность ВСС несколько выше, чем в общей популяции [2, 7].

1. Наличие в анамнезе эпизода остановки сердца и/или гемодинамически значимой устойчивой желудочковой тахикардии. Это считается наиболее серьезным фактором риска развития ВСС – по данным многоцентровых исследований ее риск у такой категории лиц в течение года достигает 30–50% [7, 18].

2. Перенесенный инфаркт миокарда. У пациентов, перенесших ИМ, внезапная летальность в результате развития ЖТ или ФЖ в течение года составляет около 5% [3].

3. Систолическая дисфункция левого желудочка. В ряде исследований [10, 20] было показано, что сниженная фракция выброса ЛЖ является независимым предиктором не только общей и сердечно-сосудистой смертности, но и ВСС.

4. Синкопальные приступы. По данным Фрамингемского исследования годичная смертность лиц с кардиогенными обмороками значительно выше (33%), чем у больных с обмороками некардиальными (12%) или неясной этиологии (6%) [28]. При обмороках рефлекторного происхождения у молодых людей без органических изменений сердца или электрической нестабильности миокарда прогноз считается благоприятным [5]. Тем не менее, есть наблюдения, свидетельствующие о возможной связи рефлекторных обмороков и ВСС. Так, у юных спортсменов, склонных к индуцируемым физической нагрузкой и вазовагальным обморокам, иногда развивается смерть в результате асистолии [19].

В одном из исследований, целью которого было определение риска ранней (в течение 1 месяца) и поздней (в течение 2 лет) смертности пациентов с обмороками, было показано, что наличие изменений на ЭКГ, одышки, низкого гематокрита (<30%), гипотонии, СН ассоциировалось с повышенным риском ВСС [26].

5. «Пробежки» желудочковой тахикардии и частая желудочковая экстрасистолия. Еще в конце прошлого столетия было установлено, что у лиц, перенесших ИМ и имевших частую желудочковую экстрасистолию и/или эпизоды неустойчивой ЖТ, отмечался повышенный риск ВСС. Это было подтверждено и результатами недавних исследований [18]. Таким образом, сейчас считается, что эти аритмии у лиц, перенесших ИМ, также являются независимым фактором риска ВСС [15].

1. Артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка. Несмотря на то, что АГ является весьма агрессивным фактором риска развития ИБС, ее связь с ВСС расценивается неоднозначно [2, 17]. Тем не менее, гипертрофия ЛЖ, обусловленная АГ, считается несомненным фактором риска развития ВСС, особенно у лиц пожилого возраста, имеющих избыточную массу тела, нарушение толерантности к глюкозе и генетическую предрасположенность.

Так, наличие на ЭКГ признаков гипертрофии ЛЖ на треть увеличивает пятилетнюю летальность у мужчин и на четверть – у женщин [15]. Увеличение массы миокарда ЛЖ, выявляемое по данным эхокардиографии, также ассоциируется с риском развития ВСС, а нормализация артериального давления и уменьшение степени гипертрофии ЛЖ – уменьшают такой риск [28].

2. Гиперлипидемия. Общеизвестно, что высокий уровень холестерина, риск развития ИБС и ВСС взаимосвязаны. По данным одного из метаанализов [13] было показано, что рациональная диета и устранение дислипидемии существенно снижали и риск развития ВСС.

3. Физическая активность. В ряде популяционных исследований было установлено, что относительный риск развития ВСС при регулярной умеренной (работа на даче, ходьба) или интенсивной (более 60 минут в неделю) нагрузках в 3–4 раза ниже, чем у лиц с отсутствием такой физической активности. Следует также подчеркнуть, что в большинстве случаев лица, умершие внезапно во время интенсивных нагрузок, ранее регулярно не тренировались [5].

4. Алкоголь. Избыточное употребление крепких алкогольных напитков заметно увеличивает риск развития ВСС [3], что объясняют отрицательным влиянием этанола на биоэлектрическую активность сердца (удлинение интервала QT). С другой стороны, имеются данные [26], что употребление алкоголя в небольшом количестве ассоциируется с некоторым снижением такого риска.

5. Частота и вариабельность ритма сердца. Увеличение частоты сердечных сокращений является фактором риска ВСС [16] вне зависимости от индекса массы тела, уровня физической активности и наличия кардиальной патологии. Это связывают с нарушениями вариабельности ритма сердца, в частности, с уменьшением активности парасимпатической нервной системы.

6. Курение. В нескольких популяционных исследованиях [15, 22] было установлено, что курение является независимым фактором риска не только ИБС, но и ВСС. Причем такой риск имеется и у курящих без явных признаков ИБС.

7. Сахарный диабет. Является ли СД или нарушение толерантности к глюкозе независимым предиктором ВСС – пока неясно. По данным Honolulu Heart Program было показано, что у лиц с нарушением толерантности к углеводам риск ВСС имеется. Установлено также, что СД является фактором риска ВСС у лиц с наличием ИБС [11]. С другой стороны, в некоторых исследованиях [26] подобные выводы не подтвердились.

8. Изменения электрокардиограммы. Существует взаимосвязь между депрессией сегмента ST и инверсией зубца T на ЭКГ и высоким риском сердечно-сосудистой смерти [7]. Удлинение интервала QT >420 мс также является предиктором ВСС, тогда как дисперсия интервала QT им, вероятно, не является [9].

Помимо лечения базовой патологии, имплантации различных устройств, в частности кардиовертеров-дефибрилляторов и электрокардиостимуляторов, для профилактики ВСС успешно используется ряд медикаментозных средств.

По данным мета-анализа нескольких исследований, включавших десятки тысяч постинфарктных больных, назначение блокаторов β-адренорецепторов (β-адреноблокаторов) снижало общую, сердечно-сосудистую смертность и ВСС [16]. Положительные эффекты β-адреноблокаторов доказаны также у больных с хронической СН ишемической и неишемической (ДКМП, ГКМП) природы, полиморфной ЖТ, АДПЖ и аортальным стенозом [18]. Есть данные [12], что сочетание β-адреноблокаторов с амиодароном увеличивает их эффективность.

В настоящее время β-адреноблокаторы имеют, пожалуй, самую большую доказательную базу и применяются в качестве препаратов первой линии как для первичной, так и вторичной профилактики ВСС.

Положительные эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) на течение АГ и ИБС хорошо известны. Они уменьшают степень гипертрофии ЛЖ, оказывают положительное влияние на электрофизиологические процессы в миокарде, воздействуя на функцию калиевых и кальциевых каналов, увеличивают рефрактерность и реполяризацию миокарда желудочков и предупреждают возникновение аритмий по механизму re-entry [14].

Антиаритмическое действие ИАПФ также объясняют их угнетающим действием на симпатическую нервную систему. В частности, они ингибируют циркулирующие катехоламины и ангиотензин II, повышают уровень калия в крови, чувствительность барорецепторов и улучшают показатели вариабельности сердечного ритма. Кроме того, антиаритмический эффект ИАПФ связан с их противовоспалительными свойствами и положительным влиянием на процессы постинфарктного ремоделирования миокарда.

ИАПФ достоверно снижают общую и сердечно-сосудистую летальность больных, перенесших ИМ, имеющих СН ишемической и неишемической природы. В рандомизированном исследовании TRACE было показано, что препарат этой группы трандолаприл снижал и риск развития ВCС.

Назначение ИАПФ в постинфарктный период сопровождается заметным уменьшением общей, сердечно-сосудистой смертности и частоты ВСС. В связи с этим ИАПФ рекомендуются для ее профилактики у больных, перенесших ИМ и страдающих хронической СН с систолической дисфункцией ЛЖ [3, 25].

По данным исследований HOPE и EUROPA [14] ИАПФ рамиприл и периндоприл были эффективны в предотвращении ВСС и у больных хронической СН с сохранной функцией ЛЖ.

Роль блокаторов ангиотензиновых рецепторов в снижении смертности изучена меньше, чем ИАПФ. В исследовании CHARM [23] представитель этой группы препаратов – кандесартан – у пациентов с хронической СН и сниженной систолической функцией ЛЖ уменьшал сердечно-сосудистую и ВСС. В связи с этим он также может быть использован для ее профилактики у таких больных.

Еще в многоцентровом исследовании RALES было показано, что у больных с тяжелой хронической СН спиронолактон в сравнении с петлевыми диуретиками существенно уменьшал частоту желудочковых аритмий и случаев ВСС. Исследователи отмечали, что помимо сохранения калия и магния, антагонисты альдостерона устраняют системную вазоконстрикцию, предупреждают образование коллагена и развитие фиброза миокарда, положительно влияют на автономную нервную систему, показатели вариабельности сердечного ритма и повышают чувствительность барорецепторов.

Новый антагонист альдостерона – эплеренон – также подтвердил эффективность этой группы препаратов в снижении риска ВСС при ИБС и хронической СН [2, 3].

Вот уже несколько десятилетий ацетилсалициловая кислота успешно используется для первичной и вторичной профилактики коронарных катастроф. Ретроспективный анализ результатов исследования SOLVD показал, что у больных с хронической СН ее прием почти на 24% снижал и частоту ВСС [28].

В настоящее время общепризнано, что статины снижают сердечно-сосудистую смертность у больных ИБС. В исследовании 4S на фоне применения симвастатина, наряду с существенным снижением общей и смертности от ИБС, отмечалась тенденция к уменьшению частоты ВСС. Аналогичные результаты были получены в исследовании LIPID также в отношении правастатина. Крупный метаанализ, включавший 90 000 пациентов из 14 многоцентровых рандомизированных исследований, также показал эффективность статинов для профилактики ВСС у больных ИБС [13]. Поэтому их использование у таких больных в целях профилактики ВСС сейчас считается необходимым [3].

Еще в исследовании DART было показано, что у лиц, регулярно употреблявших жирную рыбу, наблюдалось заметное (30%) снижение сердечно-сосудистой летальности, в основном за счет ВСС. В последующих экспериментах на животных было установлено, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), присутствующие в рыбе, оказывают протективное действие в отношении ФЖ. В условиях ишемии или адренергической стимуляции омега-3 ПНЖК стабилизируют мембрану кардиомиоцитов, влияя на работу натриевых, калиевых и кальциевых ионных каналов подобно антиаритмическим препаратам (ААП) IВ класса, не обладая, в отличие от них, проаритмическим эффектом [8].

Помимо антиаритмического действия, омега-3 ПНЖК обладают противовоспалительным эффектом, снижают образование кислородных радикалов, уменьшают реперфузионные осложнения, повышают синтез энергии в митохондриях, улучшают эндотелиальную функцию, снижают уровень тромбоксана и агрегацию тромбоцитов. Омега-3 ПНЖК также увеличивают фракцию выброса ЛЖ и улучшают показатели вариабельности сердечного ритма, модифицируя основные и второстепенные факторы риска ВСС.

Установлено [27], что у больных с острым ИМ применение омега-3 ПНЖК (омакор) в дозе 1 г в сутки сопровождалось достоверным снижением риска общей (на 20%), сердечно-сосудистой (на 30%) и ВСС (на 45%!). Уже через 1 месяц терапии препаратом омакор статистически достоверно снижается число таких аритмий и у пациентов со стабильной ИБС.

Результаты другого многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования GISSI-HF [24] показали, что назначение препарата омакор больным с хронической СН на фоне оптимальной медикаментозной терапии сопровождалось снижением риска общей смерти и уменьшением частоты желудочковых нарушений ритма.

Считается [8], что больным, перенесшим ИМ, полезно ежедневно употреблять 1 г препарата омакор и устраивать «рыбные дни» (съедать около 200 г жирной рыбы), по меньшей мере, дважды в неделю.

Поскольку одним из механизмов ВСС является ишемия миокарда, прием нитратов в определенных ситуациях может быть полезным для ее профилактики [3].

Применение ААП для профилактики ВСС имеет значительные ограничения, так как это связано с риском серьезных осложнений. В частности, по данным исследований CAST и CAST-II назначение препаратов IC класса пациентам с желудочковыми аритмиями, ранее перенесшим ИМ, сопровождалось достоверным увеличением ВСС [9].

Антиаритмический эффект амиодарона и соталола связан с удлинением потенциала действия и увеличением длительности рефрактерного периода, что способствует прерыванию циркуляции электрического импульса в петле re-entry и подавляет аритмии, возникающие по триггерному механизму. Эти препараты уменьшают частоту сердечных сокращений, обладают антиишемическим действием и положительно влияют на функциональное состояние ЛЖ [9]. Есть данные [12], что амиодарон уменьшает и риск ВСС у лиц с систолической дисфункцией ЛЖ. Поэтому его назначение, особенно в сочетании с β-адреноблокаторами, пациентам с желудочковыми аритмиями считается весьма полезным.

Таким образом, подводя итог, следует еще раз подчеркнуть, что проблема ВСС остается весьма и весьма актуальной. Поэтому своевременное выявление лиц с высоким риском такой смерти и назначение им оптимальной и весьма доступной медикаментозной профилактической терапии способно уже сейчас существенно уменьшить ее актуальность.