1. Антиишемические средства при лечении больных стабильной стенокардией напряжения

   Н.Т. Ватутин, Е.В. Ещенко, Ю.П. Гриценко и др.

2. Профилактика и лечение сосудистой патологии у больных с сахарным диабетом: роль альфа-липоевой кислоты.

3. Консервативная терапия острого коронарного синдрома у больных сахарным диабетом 2-го типа

   С.В. Какорин, Л.Б. Круглый, А.М. Мкртумян

4. Хвороба Кавасакі: аневризми вінцевих артерій у хлопчика 4 років

   Д.Д. Зербіно, О.Б. Куриляк

5. Тампонада сердца, протекавшая под маской гастрита: описание клинического случая

6. Цереброваскулярная патология на фоне метаболического синдрома: клинические наблюдения

   М.М. Танашян, А.А. Раскуражев, О.В. Лагода и др.

7. Перспективы применения препарата Актовегин в сосудистой хирургии

   Н.В. Свиридов, Д.Ш. Дюба, Ю.В. Родин

8. Возможные эффекты глимепирида помимо гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа: предварительный отчет

9. Эндотелиальная дисфункция у пациентов с сахарным диабетом

10. Ампутация нижних конечностей при заболевании периферических артерий: улучшение исходов

11. Межобщественный согласительный документ по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (TASC II)

Продолжение. Начало читайте здесь и здесь.

Стратегия лечения критической ишемии (КИ) конечностей представлена на рисунке D4.

Первичными целями лечения КИ являются: купирование ишемической боли, заживление ишемических (нейроишемических) язв, увеличение активности пациента, улучшение качества его жизни и отдаленного прогноза. Первичным исходом – выживаемость без ампутаций. Для достижения этих целей большинство больных нуждается в срочной реваскуляризации, что требует обращения к сосудистому хирургу. Остальные компоненты лечения: медицинские мероприятия, купирующие болевой синдром и инфекционный процесс на стопе, профилактика системного атеросклероза, оптимизация сердечной и дыхательной функций. Для некоторых больных с КИ с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или очень небольшим шансом выполнения успешной реваскуляризации единственным выходом может стать высокая ампутация. Контроль сердечно-сосудистых факторов риска – обязательный компонент лечения больных с КИ, так же, как и всех пациентов с ЗПА (см. раздел В).

Для увеличения подвижности больного и улучшения качества его жизни обезболивание является необходимым компонентом лечения. «Маркеры» КИ – ишемическая боль покоя и болезненные язвы. Боль обычно локализована в коже и, возможно, вовлекает костные структуры. Обезболивание – ключевой аспект ведения таких больных. В идеале, обезболивание достигается путем восстановления кровотока в конечности. Тем не менее, при разработке плана реваскуляризации адекватное обезболивание должно являться главной целью лечения всех больных. У больных без возможности реваскуляризации необходимо проводить обезболивание наркотическими препаратами.

Врачи должны оценивать выраженность боли и адекватность обезболивания у всех пациентов при каждом визите. Попытки купировать болевой синдром должны начинаться с использования ацетаминофена/парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), хотя последние редко оказываются эффективны и зачастую требуется наркотическое обезболивание. С осторожностью следует назначать наркотические препараты больным с артериальной гипертензией или почечной недостаточностью. Обезболивание эффективнее, когда аналгетики используются чаще, чем требуется. Опускание пораженной конечности может помочь частично уменьшить болевой синдром у части больных. Таким образом, опускание ножного конца кровати может стать хорошим дополнением к аналгезии. У больных с КИ часто развивается депрессивное состояние, и эффект от обезболивающих препаратов может быть усилен с помощью антидепрессантов.

Естественное течение КИ таково, что реваскуляризация является необходимой мерой для сохранения функциональной конечности и конечности без боли. Выбор метода лечения зависит от состояния больного и конечности, а также от оценки риска вмешательства на основании сопутствующих заболеваний и ожидаемой проходимости реконструкции. В случае КИ можно ожидать многоуровневого поражения. Перед инфраингвинальной реконструкцией следует убедиться в проходимости артерий аорто-подвздошной зоны и при необходимости произвести коррекцию путей притока.

Для заживления язвы после реваскуляризации может потребоваться дополнительная терапия с привлечением специалистов по уходу за стопой.

Ведение больных с КИ и трофическими язвами на стопе хорошо иллюстрирует необходимость мультидисциплинарного подхода. Такие пациенты должны лечиться в соответствие со следующими принципами.

Успех лечения язвы стопы зависит от возможности увеличения перфузии конечности. Возможность реваскуляризации конечности определяет все дальнейшее лечение. Показаниями к выполнению реваскуляризации служат признаки КИ, а также те случаи, когда нейроишемические язвы не заживают, несмотря на оптимальную разгрузку стопы, лечение инфекции (при наличии) и интенсивный уход за стопой. После выполнения реваскуляризации рассматриваются возможности местного лечения и варианты сохранения стопы.

До выполнения реваскуляризации местное лечение язв может проводиться с помощью неприлипающих повязок, стопа должна быть разгружена, если есть зоны локального давления на стопу или касательного напряжения. Стопу можно разгрузить с помощью нескольких методик: изменения формы обуви, ортопедической обуви или специальных гипсовых повязок [16, 131, 132] – в зависимости от локализации язвы и тяжести ишемии. После улучшения перфузии адекватная разгрузка стопы приобретает еще большее значение, так как увеличение кровотока в некоторых случаях до конца не компенсирует повторяющуюся травматизацию стопы из-за плохо подогнанной обуви. Местное лечение реваскуляризированной стопы с язвенным дефектом может проводиться множеством способов, существуют самые различные перевязочные средства. Широкая дискуссия по поводу каждого из перевязочных средств не является целью этого Согласительного документа, но основные принципы местного лечения язв должны соблюдаться. Эти принципы включают: удаление некротических тканей и/или фибрина из язвы, сохранение влажной среды в ране и предотвращение возникновения инфекции, что будет обсуждаться ниже.

Местная инфекция является тяжелым осложнением нейроишемической язвы, так как присоединение инфекции ухудшает течение болезни, поэтому лечение должно начинаться немедленно. Признаки системной токсемии, такие как лихорадка или повышение уровня С-реактивного белка, встречаются нечасто. Выявлять инфекцию, оценивать ее выраженность и агрессивно лечить ее следует как можно раньше. Тяжелые инфекционные поражения стопы у больных сахарным диабетом – обычно полимикробного характера с грамположительной кокковой флорой, грамотрицательными палочками и анаэробами [133]. После установления диагноза и взятия посевов из язвы эмпирическое противомикробное лечение должно начинаться немедленно. При уточнении вида возбудителя и его чувствительности начинают терапию антибиотиками широкого спектра. Беспокойство вызывает растущая встречаемость мультирезистентных штаммов золотистого стафилококка, частота выявления которого в некоторых исследованиях достигает 30% [134]. Обычно лечение глубоких язвенных поражений включает в себя дренирование и хирургическую обработку некротизированных тканей. Считается, что антибиотикотерапия играет важную роль в предотвращении распространения инфекции у больных с КИ. После купирования признаков острой инфекции вторым этапом проводится реваскуляризация.

Сохранение конечности после реваскуляризации определяется как сохранение всей стопы или ее части. Проводить вмешательства по сохранению стопы следует по возможности после реваскуляризации. Рекомендуется трехдневный промежуток, что позволяет восстановить перфузию тканей и дождаться появления демаркации.

При выборе уровня резекции стопы следует учитывать адекватность кровоснабжения стопы, распространение инфекции, сохранение ее функции. Вмешательства по сохранению стопы можно разделить на две большие группы. Первая включает различные виды резекции стопы. В таблице D4 указаны различные уровни резекции стопы.

При выборе уровня резекции стопы также желательно учитывать возникающие изменения биомеханики и давления на оставшуюся часть стопы и их дальнейшее течение. К примеру, ампутация первого пальца стопы или резекция первой плюсневой кости приводят к  озрастанию вектора результирующей силы на второй «луч» стопы через метатарсальное сочленение. Это увеличение силы воздействия на второй луч может привести к контрактуре второго пальца, и, соответственно, возрастанию нагрузки на зону под головкой плюсневой кости и подошвенную поверхность дистальной фаланги пальца. Такие изменения в распределении давления на стопу требуют соответствующей обуви и стельки для  профилактики осложнений. Высокий процент пациентов после ампутации большого пальца и/или первого «луча» стопы подвергается повторной ампутации той же стопы или контрлатеральной конечности.

Ампутация 4-го или 5-го пальцев или соответствующих «лучей» не вызывает вышеописанного повышения механического давления на прилегающие пальцы. Отсюда совершенно другие виды обуви и стелек.

При вовлечении в процесс медиальной части стопы или в ситуации, когда ишемические изменения вовлекают участки проксимальнее головок плюсневых костей, но дистальнее предплюсно-плюсневых суставов, следует рассматривать вариант резекции стопы в средней трети. Трансметатарсальная резекция стопы формирует культю, достаточную для ходьбы с минимальными модификациями обуви и стелек.

Вторая группа вмешательств, сохраняющих стопу, включает хирургическую обработку раны, при необходимости с резекцией подлежащей кости. При этих операциях сохраняется внешняя форма стопы, при изменении внутреннего ее строения, что тоже приводит к возрастанию давления. В эту группу вмешательств, отличных от резекции стопы или ампутаций, входят экзостэктомия, артропластика, иссечение головки плюсневой кости и резекция пяточной кости.

Как и у всех больных сахарным диабетом, у больных с КИ необходимо нормализовать уровень гликемии. У пациентов с нейроишемической стопой часто отмнчается крайне неудовлетворительное состояние здоровья. Следует выявлять и соответственно лечить факторы (к примеру, сердечная недостаточность или дистрофия), которые могут влиять на плохое заживление раны.

Высокие ампутации (выше голеностопного сустава) при КИ необходимы в случаях распространенной инфекции, угрожающей жизни больного, некупирующейся боли покоя или распространенных некрозов с поражением всей стопы. Использование этих критериев в качестве показаний позволяет ограничить число высоких ампутаций конечности.

Первичной ампутацией считается ампутация ишемизированной конечности без предшествующей попытки ее реваскуляризации. В некоторых случаях ампутация является методом первичной терапии. Нереконструктабельное состояние артерий связано с прогрессирующим атеросклеротическим поражением.

У большинства же больных с гемодинамически значимым поражением артерий методом выбора остается реваскуляризация.

Нереконструктабельное состояние сосудистого русла является наиболее частой причиной вторичных ампутаций (приблизительно в 60% случаев). Вторичная ампутация показана в случаях невозможности выполнения сосудистой реконструкции или при прогрессирующем ухудшении состояния конечности, несмотря на функционирование шунта. Второй по частоте причиной вторичных ампутаций является персистирующая инфекция, несмотря на выполненную сосудистую реконструкцию.

Множество ампутаций можно предотвратить путем применения разностороннего подхода: местных вмешательств с антибиотикотерапией, реваскуляризаций и ступенчатого закрытия раны с использованием мышечных лоскутов на микрососудистых анастомозах для закрытия больших дефектов мягких тканей. С другой стороны, ампутация может явиться способом возвращения к приемлемым показателям качества жизни больного, особенно когда ожидается длительное течение заболевания с невысокими перспективами заживления раны. Такую группу больных представляют, к примеру, малоподвижные пожилые больные с КИ. У этих больных часто уже существуют сгибательные контрактуры, возникающие в связи с длительной, плохо купирующейся болью покоя. У таких пациентов даже выполнение сосудистой реконструкции не восстановит функциональность конечности, поэтому первичная ампутация может стать разумным выходом из ситуации [135]. Таким образом, необходимо выделить подгруппу таких больных с КИ, у которых ампутация будет лучшим методом лечения, чем попытки реваскуляризации. Технические особенности и особенности заживления ран, а также сопутствующие заболевания тоже должны приниматься во внимание.

При выполнении ампутации на возможно низком уровне подразумевается, что рана культи заживет первичным натяжением. Энергетические расходы на передвижение после ампутации возрастают с повышением уровня ампутации от голени к бедру. Сохранение коленного сустава и достаточной длины берцовых костей позволяет пожилым и ослабленным больным использовать легкие протезы и самостоятельно передвигаться [136]. Таким образом, идеальным местом пересечения конечности является наиболее низкий уровень, на котором можно ожидать хорошего заживления культи.

Определение по клиническим признакам уровня ампутации приводит к первичному заживлению культи в 80% при ампутациях ниже колена и в 90% – при ампутациях выше колена [137]. Измерение ТсрО2 в сочетании с клинической оценкой позволяет предсказать ход заживления раны при ампутациях на различных уровнях [138]. Лучше ориентироваться на цифры из специализированных учреждений, чем общие цифры, приведенные на рисунке А6. Исходы ампутаций различны и тем лучше, чем ниже уровень ампутации. В таблице D5 показано состояние больных после ампутаций.

Высокая ампутация выше уровня стопы требует последующего протезирования. Требуется тщательная техника операции для создания нормально сформированной и хорошо кровоснабжаемой культи, где конец пересеченной кости укрыт мягкими тканями. Высокие ампутации часто выполняются ниже (предпочтительней) или выше коленного сустава зависимости от уровня окклюзии артерий конечности и ишемии мягких тканей. Главной проблемой больного после высокой ампутации является возвращение к самостоятельному передвижению. У пациентов с хорошо сформированной культей после ампутации ниже коленного сустава больше шансов возвращения к самостоятельному передвижению, чем у больных после высокой ампутации, шансы самостоятельно двигаться у которых не превышают 50%.

При невозможности выполнения эндоваскулярной или открытой операции или их неудаче возникает вопрос о применении лекарственного лечения. Приходится бороться с последствиями воздействия снижения перфузионного давления на дистальную микроциркуляцию. Фармакотерапия или любой другой вид терапии, позволяющий улучшить кровоток в конечности, успешней у больных, у которых отмечалось бессимптомное течение заболевания до развития трофических расстройств стопы, и у пациентов с ограниченными некрозами, когда степень ишемии погранична, т.е. с пограничными значениями перфузионного давления.

Простагландины уменьшают активацию тромбоцитов и лейкоцитов и оказывают протективное воздействие на эндотелий, что может оказывать благоприятное влияние при лечении КИ. Эти препараты вводятся парентерально в течение нескольких недель. Побочные эффекты включают приливы, головную боль и преходящую гипотензию. Было опубликовано 9 двойных слепых рандомизированных исследований [146–154]. В трех исследованиях было показано, что применение ПГЕ1 уменьшает размеры язвы, но других клинических преимуществ показано не было. Было проведено 6 исследований с аналогом ПГИ2 илопростом, но не все из них продемонстрировали положительные результаты. Метаанализ этих исследований показал, что при применении ПГ значительно выше (55% в сравнении с 35%) выживаемость и вероятность сохранения обеих конечностей в течение периода наблюдения. При широком применении оказалось, что илопрост оказывается эффективным у 40% больных без возможности выполнения реваскуляризации. В недавнем исследовании липо-экрапроста по сравнению с плацебо не удалось снизить летальность и уровень ампутаций в течение 6 месяцев наблюдения [155]. Таким образом, трудно предсказать результат лечения, и в связи с этим простагландины редко используются.

D7.6.2 Сосудорасширяющая терапия

Не рекомендуется использовать сосудорасширяющие препараты, так как первично они увеличивают кровоток в неишемизированных зонах.

Несмотря на то, что длительное применение аспирина/АСК и тиклопидина может снизить темпы прогрессирования атеросклероза бедренных артерий и увеличить сроки функционирования периферических шунтов (Кокрановский обзор литературы [156]), пока нет убедительных свидетельств, что эти препараты улучшают исходы КИ. Тем не менее, как и у других больных с ЗПА, у этой категории пациентов дезагреганты снижают риск системных сосудистых событий.

Нефракционированный гепарин часто применяется при профилактике и в качестве дополнительной терапии к сосудистым реконструкциям, но пока не использовался для лечения симптомов КИ. В двух исследованиях испытывались низкомолекулярные гепарины (НМГ) для лечения КИ у больных с язвами, но эффективность их доказана не была. Антагонисты витамина К пока не применялись для лечения симптомов КИ.

Также не были доказаны улучшение процесса заживления язв или уменьшение числа ампутаций после использования дефибринирующих препаратов.

D7.6.5 Вазоактивные препараты

В одном из Кокрановских обзоров 8 исследований [156] оценивались эффекты внутривенного введения нафтидрофурила при КИ. Препарат оказался неэффективным. В двух плацебо-контролируемых исследованиях применялся пентоксифиллин у больных с КИ с неубедительными результатами [158, 159].

Кокрановский обзор [160] сделал заключение, что применение гипербарической оксигенации (ГБО) значительно снижает риск высоких ампутаций у больных с диабетическими язвами. Однако при рассмотрении результатов следует сделать поправку на методологические дефекты. Применение ГБО при другой форме болезни, связанной с ЗПА и сахарным диабетом, пока не оценивалось. Поэтому, учитывая отсутствие доказанной эффективности и высокую стоимость такого лечения, пока нельзя рекомендовать широкое применение этой методики. Однако можно рассматривать использование ГБО у некоторых больных с ишемическими язвами, у которых реваскуляризация оказалась неэффективной или невозможной.

D7.7.2 Спинальная нейростимуляция

В одном из Кокрановских обзоров шести исследований [161], в котором применялась спинальная нейростимуляция у больных с КИ, было сделано заключение, что эта методика значительно эффективнее консервативной терапии улучшает результаты сохранения конечности у пациентов без возможности сосудистой реконструкции.

Опубликованные исследования по стоимости лечения КИ включают исследования по хирургической реваскуляризации, чрескожной транслюминальной ангиопластике и стентированию, ампутациям [162–166].

Независимо от применяемого вида терапии, затраты на лечение увеличиваются в 2–4 раза в тех случаях, когда первоначально запланированная процедура не удается, например, после ангиопластики требуется срочное или отложенное бедренно-бедренное шунтирование, после шунтирования выполняется повторная операция или вторичная ампутация в связи с тромбозом или когда присутствуют или возникают почечные или дыхательные осложнения. Результаты совпадают в разных странах, несмотря на то, что индивидуальная стоимость каждой процедуры разнится. Порядок цен на ангиопластику – 10 000 долларов США (20 000 долларов США – при неудаче в ближайший или отдаленный период), на шунтирующую операцию – 20 000 долларов США (40 000 долларов США – при повторном вмешательстве), ампутация стоит около 40 000 долларов США. Дополнительная реабилитация обычно удваивает расходы.

Самая удручающая черта КИ – это плохой прогноз для жизни и конечности вне зависимости от вида терапии. Связано это с тем, что у большинства больных наблюдается генерализованный атеросклероз. Можно предположить, какие реальные перспективы лечения существуют у больного. Успешная реваскуляризация позволяет уменьшить болевой синдром и улучшить качество жизни на ограниченный период жизни, но эти цели достигаются не всегда. Ампутация может помочь уменьшить боль, но у большинства лиц, перенесших ампутацию, сокращается продолжительность жизни. Медикаментозная терапия, модифицирующая факторы сердечно-сосудистого риска, рекомендуется всем больным, тогда как симптоматическое лечение заболевания сосудов конечности должно назначаться индивидуально.

Предварительные результаты внутримышечного введения гена phVEGF165 с помощью плазмидной ДНК у больных с КИ выглядят многообещающими [167]; результаты других исследований были отрицательными. В нескольких исследованиях использовались вирусные векторы для увеличения эффективности трансфера генов. Помимо сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), в  настоящее время исследуются фактор роста фибробластов, ангиопротектин и другие факторы роста [168]. Многообещающими были предварительные результаты внутримышечного введения аутологичных костномозговых мононуклеарных клеток для стимуляции роста сосудов [169]. Большая часть исследований находится в первой или второй фазах, поэтому роль генной терапии в сосудистой практике пока остается недоказанной.

В заключении следует сказать, что в отношении эффективности спинальной нейростимуляции у больных с КИ, когда проведение реваскуляризация невозможно, существует доказательства только низкого уровня. Возможно также применение простагландинов, но, как уже указывалось выше, только у ограниченной части больных такая терапия может оказаться эффективной. Результаты применения других фармацевтических препаратов далеки от хороших [170, 171]. Генная терапия показала свою эффективность пока только на ранних стадиях, поэтому необходимо проведение дальнейших исследований.

Острой ишемией (ОИ) конечности называется любое внезапное снижение перфузии конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности. Обычно симптоматика продолжается не более двух недель после острого события. На рисунке Е1 показана частота встречаемости различных причин возникновения ОИ.

Длительность проявлений ОИ связана с тяжестью ишемии и доступностью медицинской помощи. У больных с эмболиями, травмами, периферическими аневризмами и дистальной эмболией, тромбозами шунтов заболевание проявляется в течение первых часов в связи с отсутствием коллатералей, распространенным тромбозом путей оттока или сочетанием того и другого. Напротив, группа больных с более поздними проявлениями (в течение дней) ограничена пациентами с тромбозами или реокклюзиями (рис. Е2).

Выяснение анамнеза должно преследовать две цели: сбор жалоб, связанных с появлением и тяжестью ишемии нижней конечности, и сбор анамнеза, связанного с предшествующей историей заболевания, например, перемежающейся хромотой, недавним вмешательством на артериях или диагностической кардиологической процедурой, и указывающего на этиологию, дифференциальный диагноз и наличие сопутствующих болезней.

Симптомы ОИ со стороны конечности связаны, в первую очередь, с болью. Необходимо выяснить время возникновения боли, ее локализацию и интенсивность, а также изменения ее выраженности с течением времени. Продолжительность и интенсивность болевого синдрома, присутствие моторной или сенсорной чувствительности – симптомы, необходимые для принятия решения о срочности реваскуляризации. К примеру, тромболизис менее эффективен через 2 недели после наступления ишемии из-за острого тромбоза (post hoc анализ данных исследования STILE [174]).

Необходимо выяснить, была ли у пациента боль в ноге ранее, например, перемежающаяся хромота, какие-либо вмешательства по поводу снижения кровотока в прошлом, были ли диагностированы у больного раньше заболевания сердца (например, трепетание предсердий) или аневризмы, т.е. возможные источники эмболии. Следует также опросить пациента на предмет серьезных конкурирующих заболеваний или факторов риска атеросклероза (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, гиперлипидемия, семейный анамнез сердечно-сосудистых болезней, инсультов, тромбозов или ампутаций). Более полно тема факторов риска раскрыта в разделе А.

Симптомы ОИ могут включать симптомокомплекс, который обычно называют «5 P»:

• Pain (боль): время возникновения, локализация и интенсивность, изменение с течением времени;

• Pulselessness (отсутствие пульса): точность методики определения пульсации вариабельна, поэтому отсутствие пульса позволяет предположить, но не подтвердить диагноз ОИ, и наоборот – пальпируемая пульсация не позволяет полностью исключить диагноз ОИ. Измерение лодыжечного давления должно быть произведено немедленно (техника описана в разделе С). Обычно обнаруживаются очень низкие значения давления или давление не определяется вообще. Если соблюдать правила измерения, обнаружение отсутствия допплеровского сигнала в артериях стопы указывает на ОИ;

• Pallor (бледность): обычно при ОИ выявляются изменения цвета и температуры кожи, хотя изменения температуры могут быть связана с температурой окружающей среды; точность симптома повышается при сравнении с контрлатеральной конечностью. Кровенаполнение вен замедленно или полностью отсутствует;

• Paresthesia (парестезия): у более чем половины больных возникает ощущение онемения;

• Paralysis (паралич): плохой прогностический признак.

Главный вопрос, на который нужно ответить после сбора жалоб, выяснения анамнеза и осмотра больного с ОИ, – это тяжесть ОИ, которая является определяющим фактором в принятии решения о ведении больного. Жизнеспособна ли конечность (если нет дальнейшего прогрессирования ишемии), находится ли жизнеспособность конечности под угрозой в настоящее время (если не восстановить быстро кровоток) или есть ли необратимые изменения конечности, которые препятствуют ее спасению (табл. Е1)?

Тремя признаками, которые помогают отличить жизнеспособную конечность от конечности, находящейся под угрозой, являются:

• наличие боли покоя;

• потеря чувствительности;

• парез мышц.

Напряжение и болезненность мышц, боли в конечности при пассивных движениях – поздние симптомы выраженной ишемии и возможного некроза тканей.

Измерение лодыжечного давления имеет большое значение. В тяжелых случаях ОИ скорость кровотока может быть столь низкой, что допплеровский сигнал отсутствует (см. раздел С для ознакомления с методикой). Определение того, откуда исходит сигнал (от артерии или вены), – жизненно важно: артериальный сигнал обладает ритмом, синхронизированным с сердечным, тогда как венозный сигнал более постоянный и может быть связан с дыханием или усиливаться при дистальной компрессии (при компрессии нужно быть осторожным и не сдавить сосуды с помощью датчика).

На рисунке Е3 приведены данные регистров и клинических исследований, которые показывают, с ишемией какой категории поступают больные:

• категория III: все больные регистров, которые были подвергнуты первичной ампутации;

• категория II: все больные рандомизированных исследований, у которых при поступлении отсутствовала чувствительность;

• категория I: все больные рандомизированных исследований без потери чувствительности.

Существует три уровня дифференциальной диагностики ОИ.

1. Что может маскироваться под артериальную окклюзию?

2. Существуют ли неатеросклеротические причины артериальной окклюзии? Если нет:

3. Чем вызвана ишемия: артериальным тромбозом или эмболией?

В таблице Е2 перечислены состояния, которые могут вызвать или маскироваться под артериальную окклюзию.

Травма или диссекция артерий

Открытая травма артерий не вызывает трудностей для диагностики, но ятрогенная травма, особенно в результате недавней катетеризации артерий, часто пропускается. Ее следует иметь в виду у всех госпитализированных больных с окклюзией бедренной артерии, которым проводились инвазивные диагностика и лечение.

Диссекции грудной аорты могут распространяться дистальнее и вовлекать брюшную аорту, а также подвздошную артерию. «Разрывающая» боль в области лопатки или в спине, связанная с артериальной гипертензией, должна наводить на мысль о диссекции грудной аорты, которая может быть замаскирована другими состояниями, и невозможностью больного четко рассказать о своем заболевании. У пациентов с односторонней или двусторонней окклюзией подвздошных артерий необходимо помнить об этом.

Эрготизм – редкое состояние, которое может поражать любую артерию и приводить к ее тромбозу, но редко сопровождается немедленной угрозой конечности.

У больных с ВИЧ-инфекцией с выраженной иммунодепрессией и показателем CD4 менее 250/см3 может развиться острая ишемия верхней или нижней конечности. Это состояние вовлекает дистальные артерии с острой или хронической клеточной инфильтрацией vasa vasorum и вирусным протеином в лимфоцитах. Изредка обнаруживается гиперкоагуляция, но обычно окклюзия артерии возникает в связи с васкулопатией. Стандартные методики лечения включают тромбэктомию, шунтирование или тромболизис со сравнительно высокой частотой реокклюзий и ампутаций.

Адвентициальные кисты подколенной артерии и синдром «ловушки» подколенной артерии можно обнаружить и до наступления тромбоза, если они сопровождаются перемежающейся хромотой, но иногда первым симптомом заболеваний является именно тромбоз артерии. Как и при тромбозе аневризмы подколенной артерии, ишемия обычно выражена сильно. Синдром «ловушки» подколенной артерии встречается среди молодых людей, но адвентициальные кисты подколенной артерии наблюдаются у пожилых людей и иногда неотличимы от ЗПА. Отсутствие факторов риска развития атеросклероза, локализация окклюзии лучше всего выявляющаяся при дуплексном сканировании, может указывать на эту патологию.

Тромбоз аневризмы подколенной артерии часто путают с эмболией артерий. Подколенная артерия – единственная артериальная магистраль в области коленного сустава. Выраженная ишемия развивается в результате двух причин: тромбоз случается без предшествующего сужения артерии и, соответственно, без развитого коллатерального кровотока, или ранее случившаяся асимптомная или симптомная эмболия закрыла берцовые артерии. Поскольку аневризмы подколенной артерии в 50% случаев бывают двусторонними, обнаружение пульсирующего образования в подколенной ямке с противоположной стороны помогает установить причину ишемии. У таких больных часто имеется расширение бедренных артерий и могут быть аневризмы брюшной аорты. Дуплексное сканирование помогает быстро подтвердить диагноз.

Эмболия артерий может быть заподозрена при предсердных аритмиях (трепетание/фибрилляция), застойной сердечной недостаточности или пороках клапанов сердца. Редкой причиной может быть парадоксальная эмболия у больного с тромбозом и дефектом межпредсердной перегородки. Контрлатеральная конечность обычно не изменена. У пациентов обычно нет предшествующих симптомов перемежающейся хромоты. При ангиографии выявляются множественные дефекты контрастирования (чаще в области бифуркаций), морфологически соответствующие эмболам, отсутствие развитой коллатеральной сети и признаков атеросклероза в непораженных участках артерий. Иногда для выявления источника эмболии бывает полезна эхокардиография (чреспищеводная).

Эмболия кристаллами холестерина и другими фрагментами распадающейся атеросклеротической бляшки из проксимально расположенных артерий может нарушать кровоток в дистальных отделах конечности и приводить к инфаркту тканей. Несмотря на то, что это состояние часто называют синдромом «голубого пальца» из-за появления участков болезненного цианоза пальцев, атероэмболия может поражать и проксимальнее расположенные органы, такие как почки, кишечник и поджелудочная железа.

Артериальный тромбоз обычно развивается на месте атеросклеротического поражения. У таких больных может быть анамнез перемежающейся хромоты, другая конечность может быть тоже поражена. При некоторых гиперкоагуляционных состояниях, таких как антифосфолипидный синдром или гепарин-индуцированная тромбоцитопения, тоже может развиваться тромбоз in situ, что следует иметь в виду у больных без других факторов риска развития заболевания артерий.

У больных с тромбозами шунтов есть анамнез сосудистого заболевания, послеоперационные рубцы; при дуплексном сканировании обнаруживается тромбированный шунт.

Синдром «ловушки» подколенной артерии

См. раздел Е3.7.1.

Больных с ОИ следует обследовать так же, как и пациентов с хронической ишемией (см. раздел С), но тяжесть и скоротечность ОИ редко позволяет выполнить все с самого начала. В идеале все больные с ОИ должны быть обследованы с помощью визуализационных методик, но часто состояние пациента и недоступность всего необходимого оборудования не позволяют это сделать.

У больных с ОИ необходимы следующие исследования: электрокардиограмма, стандартный биохимический анализ крови, общий анализ крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и уровень креатининфосфокиназы. У больных с подозрением на гиперкоагуляцию необходимы дополнительные лабораторные анализы на антитела к кардиолипиновому антигену, повышенный уровень гомоцистеина и антитела к тромбоцитарному фактору IV.

Е2.2.2 Визуализационные методики – артериография

Артериография – основной метод обследования, позволяющий уточнить место окклюзии и состояние дистального русла. Она также позволяет выявить пациентов, у которых чрескожные вмешательства окажут, возможно, больший эффект, чем эмболэктомия или открытая реконструкция.

При ишемии, угрожающей конечности, важно решить, есть ли у больного время на выполнение ангиографии. Если рассматривается вопрос эндоваскулярного катерного вмешательства, естественно, ангиография является необходимой.

Компьютерно-томографическая (КТ) и магнитно-резонансная (МР) ангиография также могут оказаться полезными при ОИ в установлении диагноза и распространения заболевания. МР-ангиография может быть громоздким и трудоемким методом исследования, выполнение которого отложит начало лечения. Преимуществом КТ является скорость, удобство и возможность получения поперечного сечения сосуда. Главный недостаток КТ-ангиографии – необходимость использований йодсодержащего контрастного препарата. У больных с ОИ, которым также может потребоваться рентгенконтрастная ангиография и эндоваскулярное вмешательство, дополнительное введение контрастного вещества увеличивает риск почечной недостаточности.

Первичной целью лечения ОИ является предотвращение распространения тромбоза и ухудшения ишемии. Поэтому немедленная гепаринотерапия показана больным с ОИ. За исключением случаев наличия антител к гепарину, стандартный способ лечения заключается в введении нефракционированного гепарина (рис. Е4). Проведенные рандомизированные исследования [172] не продемонстрировали отчетливого преимущества тромболизиса над хирургическим вмешательством в плане 30-дневной летальности или сохранения конечности. Основная проблема – доступность того или иного вида лечения, когда все решает время. Национальные регистры Европы [176] и США [177] показывают, что оперативное лечение используется в три или четыре раза чаще, чем тромболизис.

Е3.1.1 Лекарственный тромболизис

В трех рандомизированных исследованиях была доказана роль катетерного тромболизиса в лечении больных с ОИ [174, 178, 179]. Менее инвазивная природа катетерной методики может снизить летальность и вероятность осложнений по сравнению с операцией. Следовательно, тромболизис является методом выбора первичной терапии больных, у которых выраженность ишемии позволяет эту задержку (I и IIА степени ишемии). Появление новых эндоваскулярных устройств и методик, быстрее удаляющих тромб, разрешает применение эндоваскулярной хирургии и при более тяжелой ишемии. Преимущества тромболитической терапии над баллонной эмболэктомией заключаются в уменьшении риска нанесения травмы эндотелию и в возможности лизиса сгустка в мелких ветвях, недоступных для баллонов. Постепенная реперфузия, возможно, лучше внезапной реперфузии с высоким давлением после баллонной эмболэктомии. Системный тромболизис для лечения ОИ не применяется.

Выбор способа тромболизиса зависит от множества факторов, таких как локализация и анатомия поражения, протяженности окклюзии, факторов риска сопутствующих заболеваний и риска самой процедуры. Эмбол до попадания в артерию мог образоваться и некоторое время существовать в проксимальнее расположенном сосуде; такие «старые» эмболы хуже поддаются лекарственному тромболизису, чем недавний тромбоз in situ. Следует также учитывать противопоказания к тромболизису.

Е3.1.2 Противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к проведению тромболизиса представлены в таблице Е3.

Эти противопоказания были установлены для системного тромболизиса. У регионального тромболизиса гораздо лучший профиль безопасности, и риск регионального тромболизиса при различных вышеперечисленных состояниях в большой степени зависит от индивидуального опыта врача. Единственным противопоказанием в исследовании TOPAS была беременность.

Когда после тромболизиса обнаруживается стенотическое поражение артерий, очень привлекательной выглядит возможность использования методики эндоваскулярной катетерной реваскуляризации. Стенозы или окклюзии редко становятся единственной причиной ОИ или даже выраженной хронической ишемии; часто в этих участках возникает тромбоз, а потому для предотвращения повторного тромбоза необходимо ликвидировать артериальное поражение.

Чрескожная аспирационная тромбэктомия и чрескожная механическая тромбэктомия являются альтернативными нехирургическими методиками, в которых не используются лекарственные препараты. Комбинация этих методик с лекарственным тромболизисом может существенно ускорить растворение сгустка, что очень важно при выраженной ОИ, когда время восстановления кровотока играет ключевую роль.

Это методика, при которой используются тонкостенные, широкопросветные катетеры и 50 мл шприцы, позволяющие аспирировать эмболы или тромбы из артерий, шунтов и дистального русла. Техника применяется как совместно с фибринолизом, что сокращает время восстановления кровотока и дозировку фибринолитика, так и изолированно.

Большинство устройств для механической тромбэктомии работают на принципе гидродинамической рециркуляции. Согласно этому принципу растворение тромба возникает в области так называемого «гидродинамического вихря». Здесь происходит захват, растворение и удаление тромба. Устройства, в которых используются принцип механического разрушения тромба, при ЗПА применяется реже в связи с высоким риском эмболизации и риском повреждения стенки сосуда. Эффективность механической тромбэктомии зависит, в основном, от возраста тромба: свежие тромбы растворяются лучше, чем старые и организованные. Небольшие клинические исследования приводят 80–90% 30-дневный уровень сохранения конечности.

Показанием к немедленной реваскуляризации служит глубокая ишемия (класс IIВ) (см. табл. Е1). Можно рассматривать вопрос немедленной реваскуляризации у больных с глубоким сенсорным и моторным дефицитом, если симптоматика возникла очень недавно, так как лишь восстановление кровотока в конечности в течение ближайших нескольких часов после наступления тяжелой ишемии может привести к улучшению. Если не уложиться в это временное окно, возникает необратимое повреждение мышечно-нервных структур. Выбор метода реваскуляризации (открытой операции или эндоваскулярного вмешательства) зависит от локализации окклюзии, этиологии ОИ, противопоказаний к тому или иному виду лечения и алгоритма лечения, принятых в данном медицинском учреждении. Ранее срочность сделала хирургическое лечение методом выбора. Однако сравнительно недавнее усовершенствование эндоваскулярных методик и осознание факта, что улучшение циркуляции конечности значительно улучшает и проходимость, сделали фактор времени менее значимым в случае доступности рентгенхирургической службы.

При выборе между открытой операцией и чрескожной реваскуляризацией следует учитывать, что реальное время до восстановления кровотока в конечности будет больше, чем ожидаемое, из-за факторов, не зависящих от хирурга (например, доступность операционной, проведение анестезии, технические сложности операции).

В случае супраингвинального поражения (отсутствует пульс на бедренной артерии) открытая операция может быть методом выбора. К примеру, с помощью катетерной эмболэктомии можно удалить крупный эмбол из общей подвздошной артерии или дистального отдела аорты. К тому же, в большинстве случаев с помощью операции можно восстановить проходимость супраингвинального шунта. Эндоваскулярное вмешательство с доступом через бедренную артерию для лечения проксимального поражения (часто с тромбозом) может оказаться невозможным или неподходящим (см. ниже).

Наоборот, в случае инфраингвинальных поражений, таких как эмболия или тромбоз, часто используются эндоваскулярные способы. При лечении острых тромбозов на месте атеросклеротического поражения или тромбозов шунтов катетерный тромболизис является методом первичной терапии. При этом можно выявить исходное артериальное поражение и подобрать подходящий метод терапии.

В большинстве случаев травмы хирургическая операция является методом выбора по многим причинам. Тромбоз инфраингвинальных шунтов часто происходит в связи с ухудшением состояния путей оттока или притока, поэтому просто тромбэктомия не может решить проблему. Однако катетерный тромболизис, растворяя тромб, помогает выявить причину возникновения тромбоза. После этого можно использовать метод эндоваскулярной коррекции. При локальном поражении этого может оказаться достаточно; даже при диффузном и распространенном поражении эта мера позволяет получить отсрочку, например, для дальнейшего шунтирования.

Е3.2.2 Техника хирургических операций

Если эмбол расположен в проксимальных артериях или в артериях выше паховой связки, предпочтительнее удалить его хирургическим путем. Операция требуется, когда нет признаков атеросклеротического поражения артерий. После того, как все тромбы удалены, требуется интраоперационная оценка адекватности их удаления. Чаще всего это ангиография, иногда могут быть использованы ультразвуковые методы.

Интраоперационный тромболизис с введением высоких доз препарата на короткое время можно применить для дистально расположенного тромба с последующей дилатацией баллонным катетером. После восстановления кровотока необходимо оценить ее адекватность с помощью ангиографии и клинического обследования с применением ультразвуковой допплерографии на операционном столе. Если условия позволяют, катетерный тромболизис может оказаться эффективнее (см. раздел Е3.2.1).

После тромбэктомии у больных с артериальными тромбозами необходимо выявить исходное артериальное поражение и резидуальный тромбоз. Часто можно заподозрить наличие участков стеноза по ощущениям при удалении катетера из артерии и необходимости в некоторых местах сдувать баллончик катетера. В таких случаях необходима интраоперационная ангиография, помогающая определиться с выбором между шунтированием и ангиопластикой. К счастью, тромбоз, возникающий на месте уже существующего артериального поражения, приводит к не очень тяжелой ишемии из-за предшествующего развития коллатеральной сети. Поэтому первично можно не выполнять операцию, а произвести попытку катетерного тромболизиса.

У больных с поражением супраингвинальных артерий может потребоваться экстраанатомическое шунтирование.

Катетерный тромболизис стал широко использоваться в лечении ОИ. В период 1994–1996 гг. было проведено три крупных проспективных рандомизированных исследования [174, 178, 179], сравнивавших тромболизис и открытые реваскуляризации при лечении больных с ОИ. Наиболее важными исходами были сохранение конечности и летальность (табл. Е4) [172]. Сравнение этих исследований затруднено из-за очевидных различий в протоколах и включения больных с разной патологией (острой и хронической ишемией, или тромбозами и эмболиями артерий, или тромбозами шунтов и тромбозами артерий, или проксимальными и дистальными тромбозами). Первичные конечные точки в каждом исследовании тоже различались: исследование Rochester использовало «выживаемость без событий», STILE – «сочетанный клинический исход», TOPAS – «реканализация артерии и протяженность лизиса». Только в исследовании Rochester было показано преимущество катетерного тромболизиса при оценке первичных точек. Однако поздние конечные точки исследований, связанные с сохранением конечностей, указывают на преимущество открытых операций, так как после тромболизиса часто выполнялось последующее эндоваскулярное вмешательство (пациент все это время находился в рентгенхирургическом кабинете). За исключением локальных поражений, ангиопластика не давала столь же длительного результата, как шунтирующая операция, поэтому в итоге больной подвергался хирургическому лечению. Такая связь в исследованиях, конечно, неизбежна, но на практике для лечения исходного поражения артерий следует выбирать наиболее длительно действующий вариант реваскуляризации.

Данные рандомизированных проспективных исследований ОИ дают основание предположить, что катетерный тромболизис может быть лучше хирургического вмешательства. Это преимущество заключается в снижении летальности и меньшей сложности в обмен на более высокий риск возникновения повторного тромбоза, соответственно, возобновления ишемии, появления осложнений и возрастания числа ампутаций. В дополнении к этому не следует забывать о том, что реперфузия при тромболизисе – менее стремительная, давление в конечности нарастает медленно, что снижает риск травматизации по сравнению с хирургической операцией. Таким образом, если нет немедленной угрозы конечности или необратимой ишемии, катетерный тромболизис позволяет восстановить кровоток в конечности с наименьшим риском. При использовании такого подхода можно обнаружить исходные артериальные поражения с помощью ангиографии, а затем ликвидировать их за счет чрескожной ангиопластики или открытой операции. В связи с этим катетерный тромболизис может быть рекомендован как метод первичной терапии в некоторых отдельных медицинских учреждениях с потенциальной возможностью дальнейшего хирургического вмешательства.

В целом, необходимо произвести хотя бы одну попытку восстановления кровотока по шунту, хотя все зависит от конкретной ситуации. При лечении позднего тромбоза шунта основной целью будет удаление тромботических масс и коррекция артериального поражения, вызвавшего тромбоз. Как уже указывалось выше, поражение путей притока и оттока может быть ликвидировано с помощью ангиопластики и стентирования или шунтирующей операции. Изменения самого трансплантата зависят от его типа. В венозных шунтах могут развиться стенозы, особенно на месте клапанов. После тромболизиса и выявления исходного поражения можно использовать как ангиопластику со стентированием, так и открытую операцию для его устранения, но для получения лучших отдаленных результатов таких больных предпочтительнее оперировать. В протезах может развиваться интимальная гиперплазия, типичное место локализации – область дистального анастомоза. Гиперплазия по-другому отвечает на ангиопластику, чем типичная эксцентрическая атеросклеротическая бляшка, эффект ангиопластики недлительный. Многие хирурги считают, что методом выбора должны быть выделение дистального анастомоза, тромбэктомия из шунта и пластика суженного анастомоза заплатой или замена трансплантата. В последнем случае следует иметь в виду ожидаемую длительность функционирования нового шунта, т.е. неаутовенозного, если выполняется замена аутовены.

У пациентов с тромбозом аневризмы подколенной артерии должна быть первично проведена ангиография. Если дистальное берцовое русло сохранено, таких больных нужно лечить так же, как и больных с хронической критической ишемией, – с помощью шунтирования берцовых артерий. Если нет проходимого дистального русла, методом выбора будет региональный тромболизис, позволяющий сохранить жизнеспособность конечности. Небольшие исследования показывают, что проходимые берцовые артерии обнаруживаются более чем в 90% случаев, и возможна успешная реваскуляризация.

Ампутация при ОИ может осложниться кровотечением из-за предшествующего лечения антикоагулянтами. В дополнение к этому часто выполняется проксимальная ампутация, так как бывают поражены мышцы голени. Отношение ампутаций бедра к ампутациям голени при ОИ составляет 4:1 по сравнению с 1:1 при хронической критической ишемии. Число высоких ампутаций достигает 25%: у 10–15% пациентов, у которых на момент осмотра предполагается, что конечность можно сохранить, выполняется высокая ампутация, и у 10% с ОИ конечность сразу признается нежизнеспособной.

У 5,3% больных в США с 1992 по 2000 гг. после успешной реваскуляризации потребовалось выполнение фасциотомии. Фасциотомия по поводу более тяжелой ишемии (возможно) потребовалась в 25% случаев обращений в окружные госпитали. При восстановлении кровотока в конечности усиливается проницаемость капилляров, что приводит к локальным отеку и гипертензии. В свою очередь, это приводит к обструкции региональных венул, дисфункции нервов, затем к обструкции капилляров и артериол и инфаркту мышц и нервов. Клинически это проявляется непропорционально сильной болью, которая не соответствует внешним проявлениям, парестезии и отеку. Можно измерить локальное давление в компартменте: если оно будет ≥20 мм рт.ст. – это является четким показанием к фасциотомии. Чаще всего вовлекается передний компартмент, но тяжелее проявления поражения глубокого заднего мышечного футляра, в котором проходит берцовый нерв.

В 20% случаев наблюдаются лабораторные признаки миоглобинурии. У половины больных с уровнем креатининкиназы >5000 ед./л разовьется острая почечная недостаточность (ОПН). Еще одним предиктором развития ОПН является содержание миоглобина в моче >1142 нмоль/л (>20 мг/дл). Патофизиологическая картина характеризуется некрозом почечных канальцев из-за миоглобиновых преципитатов, продуктов перекисного окисления липидов и почечной вазоконстрикции, усиленной перемещением жидкости в мышечный компартмент. Клинически это проявляется темной окраской мочи в цвет чая, повышением уровня сывороточной креатининкиназы и положительным анализом мочи на миоглобин. Терапия заключается,

Уровень летальности при ОИ колеблется от 15 до 20%. Причина смерти во многих исследованиях не приводится. Осложнения включают: 10–15% кровотечений, требующих переливания крови и/или оперативного вмешательства, до 25% высоких ампутаций, 5–25% фасциотомий и до 20% случаев почечной недостаточности. Функциональные исходы в настоящее время до конца не исследованы.

Относительно легко добиться улучшения артериального кровообращения в конечности, так как у большинства пациентов с ОИ при поступлении отсутствует допплеровский сигнал с артерий стопы или лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) ≤0,20. Поэтому как успех может расцениваться любое улучшение этих показателей в послеоперационный период.

В ближайший послеоперационный период все пациенты должны получать гепарин с последующим переходом на варфарин в течение 3–6 месяцев или дольше. У пациентов после тромбоэмболии требуется длительная, в течение лет или всей жизни, антикоагулянтная терапия. Тем не менее, по поводу длительности терапии нет четких рекомендаций. В рандомизированных исследованиях риск возвращения ишемии в течение периода наблюдения был высоким [174, 178, 179]. Поэтому длительная терапия варфарином является подходящим вариантом лечения, за исключением высокого кумулятивного риска кровотечения. Очень важно попытаться найти источник эмболии после выполнения реваскуляризации – как сердечный, так и артериальный; однако удается это не всегда.

Конечно, если длительная антикоагулянтная терапия противопоказана в связи с наличием факторов риска кровотечения, необходима длительная дезагрегантная терапия. Необходима также уже упомянутая выше системная терапия факторов риска (см.раздел В).

По сравнению с первым TASC появилось очень мало новых публикаций. Когда тромболизис используется в сочетании с ангиопластикой, стоимость лечения достигает стоимости хирургической реваскуляризации – около 20 тысяч долларов США. Относительное преимущество хирургического лечения уже обсуждалось выше. Выбор метода лечения должен основываться, в первую очередь, на доступности и результатах, а не его стоимости [180].

Современная тенденция лечения ОИ заключается во все возрастающем использовании чрескожных вмешательств с последующей хирургической реваскуляризацией или без таковой. Еще одна инновация – применение устройств, защищающих от эмболии, как и при ангиопластике сонных артерий. Многообещающе выглядит возможность использования пероральных антикоагулянтов.