Сучасні методи лікування венозних трофічних виразок

Проблема лікування трофічних виразок кінцівок сьогодні залишається досить актуальною. Тривалий перебіг захворювання, розвиток ускладнень та часті рецидиви призводять до довгочасної втрати працездатності пацієнтів, що надає проблемі не тільки медичного, але і соціально-економічного значення. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді, з якою І.М. Гудз, д.мед.н., професор, завідувач кафедри загальної хірургії Івано-Франківського Національного медичного університету виступив перед учасниками V з'їзду судинних хірургів, флебологів та ангі­ологів України «Cухаревські читання». Форум, що відбувся у Києві 19-21 квітня 2017 р., проводився за темою «Діагностика та сучасні методи лікування гострих і хронічних захворювань судин».

Хронічна виразка кінцівки – виразка, що не дає позитивної реакції на лікування протягом 3 міс або не загоїлась протягом 12 міс. Відповідно до статистичних даних на виразки лише венозної етіології страждає 0,6-3% населення. Навіть у разі успішного місцевого лікування протягом 3 міс частота рецидиву становить до 70% (Harrison M.B. et al., 2001).

Доповідач акцентував увагу на тому, що за­­звичай виразки кінцівок розцінюються клініцистами як венозні. Проте за статистикою венозна етіологія визначається лише у половини пацієнтів, а у 10% хворих – виразки артеріального походження, у 20% – змішаного і ще у 20% – патологія виникає з інших причин (Wittens C., Davies A.H., Bakgaard N. et al., 2016).

Головними патогенетичними чинниками венозних виразок є венозна гіпертензія і недостатність клапанного апарату, що розвиваються внаслідок запальних змін стінки судини. У результаті виникає порушення кровотоку і трофіки тканин.

Більшість дослідників вважають, що виникнення венозних виразок здебільшого пов’язано з неспроможністю перфорантних вен. У той же час у трьох різних дослідженнях (Hanrahan L.V. et al., 1991; Labropoulos N. et al., 1995; Labropoulos N. et al., 1996) продемонстровано, що 74-93% пацієнтів мають недостатність поверхневих вен, і поверхневий патологічний рефлюкс є єдиним порушенням у 17-54% випадків. У 60,3% хворих знаходять неспроможні перфорантні вени у комбінації з іншими, у 59% – визначається неспроможність або оклюзія глибоких вен і лише 5-10% осіб мають ізольовану недостатність перфоратнтних вен. Тип пошкоджених вен зумовлює вибір підходів до ведення пацієнта.

Згідно з результатами дослідження Effect of Surgery and Compression on Healing and Recurrence (ESCHAR, 2004), компресійна терапія є першим важливим кроком у лікуванні венозних виразок.

Рекомендації European Wound Management Association (EWMA) щодо проведення компресійної терапії (Management of patients with venous leg ulcers: Challenges and Current Best Practice, 2016):

• компресійна терапія з тиском > 40 мм рт. ст. є більш ефективною щодо загоєння виразок, ніж із нижчим тиском;
• переміжна пневмокомпресія не має доказових переваг над звичайною;
• у пацієнтів зі змішаними виразками компресійна терапія можлива, якщо кісточково-плечовий індекс > 0,5 або постоклюзійний тиск > 60 мм рт. ст.;
• після загоєння виразки рекомендується подальше застосування компресії для запобігання рецидиву.

Якщо пацієнт із венозною виразкою площею 30 см² відмовляється від виконання операції з ліквідації вертикального рефлюксу, необхідно провести компресійну терапію. Доступними натепер варіантами компресії є пов’язка Унна, традиційний еластичний бинт, чотирьохкомпонентна пов’язка, переміжна пневмокомпресія (за наявності). Доведено, що застосування еластичного бинта не забезпечує належних умов для функціонування м’язової помпи і для ліквідації венозного застою. Згідно з результатами Кокранівського огляду «Компресійна терапія венозних виразок нижніх кінцівок» (S. O’Meara et al., 2012), чотирьохкомпонентні компресійні пов’язки мають перевагу перед іншими видами компресійної терапії щодо більш швидкого загоєння венозної виразки.

Стосовно пов’язок на виразкову поверхню слід зазначити, що немає специфічного виду пов’язки, яка б мала переваги перед іншими. Необхідно захищати навколишню шкіру від виділень із виразки шляхом накладання стероїдних мазей, цинкової пасти тощо. У разі гнійних виділень показано місцеве застосування антисептиків із перевагою препаратів срібла, меду та бетадину. Некректомія і звичайні пов’язки сприяють прискореному очищенню рани.

Основу лікування венозних виразок становить корекція порушень венозного кровоплину. Для збільшення шансів загоєння виразки рекомендовано використовувати хірургічний стрипінг або абляційні методики разом із компресійною терапією (при цьому перевага надається абляції). За наявності патологічних перфорантів їх слід усунути за допомогою абляційних методик. Первинне лікування пошко­джених судин без усунення вертикального рефлюксу є малоефективним. За наявності рефлюксу у глибоких венах їх перев’язування не впливає на венозну гемодинаміку. У пацієнтів із оклюзією або стенозом клубових та нижньої порожнистої вени рекомендовано ангіопластику зі стентуванням.

При лікуванні хронічних виразок кінцівок лікарі повинні враховувати дані доказової медицини та використовувати власний клінічний досвід. З урахуванням цього аспекту професор І.М. Гудз вказав на можливості shave-терапії як ефективної опції місцевого лікування трофічних виразок.

У разі безуспішності традиційного місцевого лікування венозних виразок (компресія + перев’язки) протягом 4-6 тиж, якщо площа виразки зменшується менш ніж на 30%, лікар повинен розглянути можливість додаткового лікування (Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum: Management of venous leg ulcers, 2014 [ступінь рекомендації 1В]). Глибина трофічних розладів на гомілці зумовлює необхідність застосування системної терапії у пацієнтів із венозною виразкою. У дослідженні M. Perrin та A.A. Ramelet (2011) доведена ефективність веноактивних препаратів у лікуванні хронічної венозної недостатності.

З метою корекції місцевої гіпоксії доцільним є призначення лікарських засобів, що покращують транспорт кисню до клітин. До таких препаратів належить Актовегін, який сприяє прискоренню процесів утилізації кисню (підвищує стійкість до гіпоксії) і глюкози, в результаті чого посилюється енергетичний стан клітини, особливо в умовах гіпоксії та ішемії (Hegner N., 1983; Machcao F. et al., 1989; Elmlinger M.W. et al., 2011).

Ефективність препарату Актогвегін щодо загоєння виразок було неодноразово доведено у рандомізованих дослідженнях. Доповідач зупинився на результатах мультицентрового рандомізованого подвійного сліпого дослідження L. Biland et al. Treatment of venous ulcer (1985) за участі 210 хворих на хронічну венозну недостатність із трофічними виразками. Автори порівнювали ефективність стандартної базової терапії та її поєднання з Актовегіном. Тривалість курсу лікування становила 28-42 дні.

Найкращі результати були отримані в осіб, які лікувались Актовегіном (покращання до 48% хворих), найгірші – в групі плацебо. Додавання до стандартної базової терапії Актовегіну сприяло більш швидкому загоєнню виразки, ніж відповідне застосування плацебо (р < 0,05). Симптоми венозної недостатності (больовий синдром, крампі, відчуття тяжкості та набряку у ногах) також частіше усувалися у групах пацієнтів, які отримували Актовегін.

Переваги Актовегіну над іншими препаратами, які сьогодні застосовуються інфузійно для лікування венозних виразок, зумовлені його позитивними властивостями, а саме:

• вплив на ендотеліальну дисфункцію – посилення функціональної активності ендотелію та вироблення закису азоту (Shonwald D. et al., 1991);
• метаболічні ефекти – посилення засвоєння кисню та глюкози, синтезу АТФ (Hegner N., 1983; Machicao F. et al., 1989);
• нейропротекторні ефекти – антиапоптичний, антиоксидантний (Elmlinger M.W. et al., 2011; Dieckmann A. et al., 2011);
• мікроциркуляторні ефекти – посилення кровоплину, зниження шунтування (Mochida H., 1989; Shonwald D. et al., 1991);
• збереження ефектів після відміни препарату (Billand L., 1985).

Окрім того, Актовегін прогнозовано має сприятливий профіль безпеки; єдине протипоказання до його застосування – гіперчутливість до компонентів препарату.

У сучасних гайдлайнах представлено й інші лікарські засоби, що показані для лікування хронічного захворювання вен (табл.) (Nicolaides A., Perrin M., 2013).

Таблиця. Веноактивні препарати для лікування хронічної венозної недостатності з позицій доказової медицини (Nicolaides A., Perrin M., 2013)

Отже, трофічна виразка – це підсумок системного збою в організмі людини. Тому спочатку необхідно зосередитися на виявленні, а також на ефективному лікуванні первинного захворювання. Найвища ефективність у терапії трофічних венозних виразок має комплексний підхід із використанням місцевих і системних засобів.

Огляд підготувала Вікторія Лисиця

За сприяння ТОВ «Такеда Україна»

UA/AVG/0717/0105