Дослідження ліпідного спектра крові як базова складова первинної і вторинної профілактики цереброваскулярних подій (інсульту та ТІА)

Пріоритетним напрямком щоденної практичної діяльності лікарів-кардіологів та неврологів (ангіоневрологів) є гострі цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ), а саме інсульти та транзиторні ішемічні атаки (ТІА), як одна з основних причин інвалідності та смертності населення України. Судинні катастрофи в артеріях мозку залишаються найбільш актуальною проблемою як сучасної неврології, так і кардіології. За даними численних епідеміологічних досліджень останніх років, рівень смертності від інсультів та інфарктів міокарда у всьому світі залишається високим, а в ряді країн Центральної та Східної Європи його показники невпинно зростають.

В Україні спостерігається підвищення захворюваності на мозковий інсульт. Так, у 2015 р. порівняно з 2014 р. цей показник зріс із 266,5 випадку до 274,1 на 100 тис. чоловік населення; зареєстровано 96 319 нових випадків захворювання, причому 33 % в осіб працездатного віку. Показник співвідношення геморагічного та ішемічного інсультів у даний час становить 1:4,5 (в європейських країнах 1:7-1:8). У 2015 р. в Україні відмічено деяке зниження рівнів смертності внаслідок ЦВЗ в цілому (186,6 проти 204,8 на 100 тис. чоловік населення у 2014 р.) і мозкового інсульту зокрема (78,9 проти 84,8). У структурі смертності від ЦВЗ на частку ішемічного інсульту припадає 46,2 на 100 тис. чоловік населення, внутрішньомозкового крововиливу – 27,7. Також у нашій країні зафіксовано тенденцію до збільшення кількості випадків ТІА, особливо серед людей працездатного віку (70,2 %). У 2015 р. захворюваність на цю патологію становила 104 випадки на 100 тис. чоловік населення (проти 95,8 у 2014 р.).

Згідно з результатами дослідження Є. Г. Педа­чен­ко і співавт. (2016), рівень смертності від ЦВЗ наближається до 0 в осіб віком від 0 до 29 років, експоненціально підвищується у міру дорослішання і старіння населення й досягає максимуму у людей віком від 75 до 90 років (181 померлий на 10 тис. чоловічого і 178 – жіночого населення). З огляду на рівень смертності 2012 р., на момент народження ризик смерті від ЦВЗ у чоловіків і жінок відповідно становить 0,18 і 0,23 % (з 10 тис. народжених хлопчиків і дівчаток 18 і 23 відповідно у якийсь період життя помруть від ЦВЗ). У популяції чоловіків віком від 15 до 74 років ризик смерті від ЦВЗ є в 1,7-2,6 разу вищим, ніж у жінок того самого віку; віком від 0 до 14 і від 75 до 90 років має місце паритет; віком від 45 до 90 років ризик смерті від ЦВЗ у чоловіків і жінок однаковий.

Слід акцентувати увагу на тому, що в Україні існують певні проблеми профілактики та лікування інсультів і ТІА, зокрема:

• пацієнти із захворюваннями серцево-судинної системи здебільшого консультуються у кардіолога, при цьому лікування порушень церебрального кровотоку здійснюється саме неврологами;
• лікарі-неврологи іноді перекладають прийняття рішень щодо діагностики та терапії цієї категорії хворих на колег-кардіологів.

Первинна профілактика

Сьогодні практично єдиним заходом боротьби із судинними захворюваннями з доведеною ефективністю є корекція факторів ризику. За результатами великомасштабного дослідження ВООЗ MONICA, проведеного у 21 країні світу, у Європі зниження смертності від ішемічної хвороби серця (ІХС) на дві третини зумовлено корекцією загальновідомих факторів ризику і лише на третину – вдосконаленням терапевтичних підходів.

Традиційно до факторів ризику ЦВЗ відносять:

• артеріальну гіпертензію;
• атеросклероз (дисліпідемія, гіперхолестеринемія);
• цукровий діабет (ЦД);
• гіподинамію;
• ожиріння (індекс маси тіла > 30);
• паління тощо.

За даними ряду авторів, із впливом цих факторів можна пов’язати до 60 % усіх випадків ішемічного інсульту.

Атеросклероз великих судин є одним з основних чинників розвитку судинних катастроф. При церебральному атеросклерозі основні механізми, що викликають інсульт, представлені артеріоартеріальною емболією і гемодинамічними порушеннями. Емболами здебільшого є тромбоцитарні агрегати або тромби, що формуються на атеросклеротичних бляшках, ­рідше – частинки зруйнованої бляшки і кристали холестерину (ХС).

 

 

 

Найбільш дослідженим фактором ризику атеросклерозу є дисліпідемія. Дисліпідемія – це порушення обміну речовин, що характеризується підвищенням рівня загального ХС у плазмі крові, тригліцеридів або їх обох, а також співвідношення ХС ліпопротеїнів низької (ЛПНЩ)/високої (ЛПВЩ) щільності, що сприяє розвитку атеросклерозу і серцево-судинних захворювань.

Типи ліпопротеїнів

Виділяють такі групи ліпопротеїнів: хіломікрони, ліпопротеїни дуже низької (ЛПДНЩ), ліпопротеїни проміжної (ЛППЩ) щільності, ЛПНЩ і ЛПВЩ, які відрізняються за своїми функціями. Хіломікрони утворюються в клітинах кишечника, їхня функція полягає в перенесенні екзогенного жиру з кишечника у тканини (переважно жирову), а також у транспорті екзогенного ХС з кишечника в печінку. ЛПДНЩ утворюються в печінці, їхня функція – транспорт ендогенного жиру, синтезованого в печінці з вуглеводів, до жирової тканини. ЛПНЩ («поганий» ХС) утворюються у кровоносному руслі з ЛПДНЩ через стадію продукування ЛППЩ. Їх основне ­завдання – транспортувати ендогенний ХС у тканини, в т.ч. і в судинну стінку. ЛПВЩ («хороший» ХС) синтезуються в печінці і беруть участь у транспорті ХС з тканин, у т.ч. із судинної стінки в печінку, тобто у видаленні його з тканин, після чого він виводиться з жовчю.

Навіщо доцільно визначати показники ліпопротеїнів?

У залежності від показників ліпідограми можна оцінити ступінь ризику розвитку дисліпідемії у конкретного пацієнта (Genest J. et al., 2009; Chapman M. J. et al., 2011).

Знання спектра ліпопротеїнів для кардіологів та неврологів дає можливість:

• оцінити ризик виникнення судинної катастрофи (інсульт/ТІА, інфаркт міокарда, спонтанна кардіальна смерть);
• вибрати способи впливу на ці показники (немедикаментозні і фармакологічні).

Рівні ліпідів у сироватці крові і ризики дисліпідемії

Вторинна профілактика

Згідно з даними Н. П. Мусіної та О. М. Драпкіної (2011), те чи інше порушення ліпідного обміну (включаючи гіперхолестеринемію, гіпертригліцеридемію, зниження рівня ХС ЛПВЩ) спостерігається у 85 % пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт. Саме тому заходи щодо корекції порушень ліпідного обміну рекомендовані в якості профілактики повторного інсульту. Відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна [спеціалізована] медична допомога, медична реабілітація)», затвердженого наказом МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602, до немедикаментозних методів профілактики повторного ішемічного інсульту, зокрема, відноситься корекція гіперхолестеринемії як одного з основних факторів ризику даного захворювання. Пацієнтам цієї категорії необхідно дотримуватися засад здорового харчування і модифікувати спосіб життя для підтримання рівня загального ХС < 5,0 ммоль/л та ХС ЛПНЩ < 3,0 ммоль/л.

У хворих з високим та дуже високим серцево-­судинним ризиком та порушенням обміну ХС, що не піддається немедикаментозній корекції, слід розглянути питання щодо доцільності призначення фармакологічної терапії гіперхолестеринемії статинами та підтримувати рівень загального ХС < 4,5 ммоль/л.

Медикаментозним методом профілактики ішемічного інсульту виступає статинотерапія. Остання має наступні особливості.

• Пацієнтам з гострим інсультом, які отримували статини до судинної події, слід продовжувати приймати ці препарати й надалі.
• Призначення статинів рекомендується в першу чергу особам з атеротромботичним ішемічним інсультом для зниження ризику розвитку повторних судинних подій.
• Хворі з ішемічним інсультом або ТІА на фоні підвищеного рівня ХС повинні отримувати лікування статинами. Препарати цієї групи призначають одноразово, бажано з вечірнім прийомом їжі, або дворазово (зранку та ввечері).

NB! Якщо у особи з ішемічним інсультом виявлено ІХС, то цільовий рівень ХС ЛПНЩ у них не повинен перевищувати 2,7 ммоль/л (100 мг/дл). У пацієнтів з комбінацією кількох факторів ризику (наприклад ІХС і ЦД) цільова концентрація ХС ЛПНЩ повинна бути < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл).

За результатами дослідження А. В. Куль­ма­тиць­кого (2014), у пацієнтів як з первинним, так і з повторним ішемічним інсультом має місце комбінована дисліпідемія без вірогідних відмінностей, що проявляється підвищенням вмісту загального ХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, тригліцеридів та коефіцієнта атерогенності при зниженій концентрації ХС ЛПВЩ.

При цьому вчені визнають, що показники ліпідного спектра у хворих, які перенесли інсульт, не досить добре контролюються: ліпідограма оцінюється не у всіх пацієнтів. Крім того, її цільові параметри за рівнем загального ХС та ХС ЛПНЩ досягаються лише у 4,5 % осіб.

Висновки для лікарів як кардіологів, так і неврологів, які займаються первинною та вторинною профілактикою судинних катастроф

• До переліку обстежень усіх чоловіків віком > 40 років та жінок – > 45 років обов’язково повинна входити ліпідограма з метою оцінки ризику виникнення серцево-судинних захворювань.
• У спектр аналізів для контролю ефективності лікувального процесу у всіх пацієнтів після перенесеного інсульту/ТІА обов’язково слід включати ліпідограму.

Підготувала Марина Малєй