Розділи: Рекомендації

Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр)(окончание)

UntitledОкончание. Начало читать здесь

Кроме того, применение торасемида позволяет преодолевать основные недостатки активной диуретической терапии. Усиливается не только собственно мочегонное действие, но и блокируются побочные эффекты (электролитные нарушения и активация РААС).
В сравнительных контролируемых исследованиях с фуросемидом торасемид продемонстрировал более высокую клиническую эффективность и переносимость [260], а также способность уменьшать число повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН [261]. Длительный плавный диурез (14-18 часов в сравнении с 4-5 часами для фуросемида) позволяет пациенту быть мобильным, что существенно увеличивает приверженность к лечению. В исследовании TORIC торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных ХСН, что делает этот современный мочегонный препарат средством выбора, в особенности при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации (уровень доказательности В) [262]. Согласно Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (АКК/ААС), торасемид обоснованно является диуретическим препаратом первого выбора в лечении больных ХСН [3].
Ингибиторы карбоангидразы (иКАГ), как следует из названия, блокируют фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных канальцев, что сопровождается незначительным диурезом (прирост до 10-15%). Как самостоятельные диуретики иКАГ в лечении ХСН почти не применяются из-за недостаточного диуретического действия, однако усиливают «загрузку» натрием нижележащие отделы канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. При истощении фермента карбоангидразы через 3-4 дня непрерывного применения активность ацетазоламида падает, что требует перерыва в лечении.
Поэтому ацетазоламид используется в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (тиазидных и/или петлевых). Назначаемый в дозе 0,25 мг трижды в день в течение 3-4 дней с двухнедельным перерывом, этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза. Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных ХСН и сопутствующей легочной патологией (уровень доказательности В) [263].
Кроме того, имеются сведения, что применение ацетазоламида в дозе 0,25 мг за 1 час до сна позволяет уменьшить степень ночного апноэ, способного осложнять течение болезни у 40% больных ХСН (уровень доказательности С) [264, 265].

Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН
В таблице 18 приведены основные показания к назначению, стартовые и максимальные дозы, а также продолжительность действия мочегонных препаратов, наиболее часто используемых в лечении ХСН. Пользуясь этой таблицей, можно примерно определить выбор оптимального диуретика в различных клинических состояниях.
Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы – активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации).
В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и «рикошетной» задержке жидкости в организме.
В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России: попытка «ударного» диуреза – один раз в несколько дней. Более ошибочную тактику лечения как с учетом КЖ пациента, так и прогрессирования ХСН, трудно представить.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН)
• I ФК – не лечить мочегонными [0].
• II ФК (без застоя) – малые дозы торасемида (2,5-5 мг) [1].
• II ФК (застой) – тиазидные (петлевые) диуретики + спиронолактон 100-150 мг [2].
• III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 мг - 3 р/сут в течение 3-х дней 1 раз в 2 недели) [3].
• III ФК (декомпенсация) – петлевые (лучше торасемид) + тиазидные + антагонисты альдостерона в дозах 100-300 мг/сут + иКАГ [4].
• IV ФК – петлевые (иногда дважды в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + антагонисты альдостерона + иКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг - 3 р/сут в течение 3-х дней 1 раз в 2 недели) + при необходимости изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости [5].

Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности к использованию диуретиков.
Рефрактерность бывает ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя.
Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (тот самый нерекомендуемый обильный диурез). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом (особенно редко это осложнение развивается при назначении торасемида) плюс обязательным совместным применением иАПФ и/или спиронолактона.
Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Бороться с этим видом рефрактерности сложнее. Требуется периодическая (раз в 3-4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ. В этих случаях предпочтительно применение торасемида.
Как же поступать при рефрактерном отечном синдроме, когда пациенту требуется экстренная дегидратация- Существуют относительно простые приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств.
• Применение диуретиков (лучше предпочесть торасемид) только на фоне иАПФ и спиронолактона. Это главное условие успеха.
• Введение большой (вдвое бoльшей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно. Некоторые авторы предлагают вводить фуросемид (лазикс) 2 раза в сутки и даже постоянно внутривенно капельно [255].
• Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При САД > 100 мм рт. ст. – эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы – внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД – допамин в дозе 2-5 мкг/мин. Завершившееся в 2009 г. исследование DAD-НF продемонстрировало, что инфузия допамина (5 мкг/кг/мин) позволяла в 4 раза снизить дозу фуросемида при сохранении диуреза и сохранении функции почек [266].
• Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы).
• При выраженной гипотонии – комбинация с положительными инотропными средствами (левосимендан, добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии).
• Сочетания диуретиков по тем принципам, что указаны выше.
• Механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) используются лишь по витальным показаниям.
• Изолированная ультрафильтрация – эффективный способ лечения устойчивого к медикаментозному лечению отечного синдрома. Противопоказания – стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс, внутрисердечный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками, что препятствует более широкому использованию этого метода лечения. Однако результаты последних исследований с портативной системой для щадящей изолированной ультрафильтрации (с минимальным объемом экстракорпорального объема крови) показали преимущество в сравнении с диуретиками в скорости достижения компенсации [267].
Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН, хотя и не находятся (как 20 и более лет назад) во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, КЖ и снижают потребность в госпитализации из-за обострения декомпенсации, причем не только при МА, но и при синусовом ритме (класс I, уровень доказательности А) [268-271].
Эфиры омега-3 ПНЖК (омакор). Среди основных средств лечения ХСН в Российских рекомендациях 2009 г. впервые появились эфиры омега-3 ПНЖК. Из результатов исследований последнего десятилетия следует, что индекс омега-3 ПНЖК (процентное содержание их среди всех других типов жирных кислот) в мембране эритроцитов определяет риск развития желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНРС) и внезапной смерти. В европейской популяции величина индекса омега-3 ПНЖК колеблется в диапазоне 3-4%, что в 3 раза меньше, чем в Японии, но и риск внезапной смерти среди практически здоровых лиц в Европе более чем на порядок выше, чем у японцев. Поэтому попытка повышения этого индекса путем приема эфиров омега-3 ПНЖК (препарата омакор) внутрь теоретически может приводить к снижению риска развития ЖНРС и внезапной смерти. В экспериментальных исследованиях были определены множественные механизмы антиаритмического действия омега-3 ПНЖК:
• блокада натрий-кальциевого насоса в кардиомиоцитах;
• блокада позднего натриевого тока;
• блокада кальциевых каналов L-типа;
• антагонизм к рецепторам растяжения (при повышенном миокардиальном стрессе);
• способность уменьшать образование «пенных клеток» и воспаления на поверхности атеросклеротической бляшки;
• снижение образования свободных радикалов и уменьшение реперфузионных нарушений;
• улучшение синтеза энергии в митохондриях;
• снижение ЧСС (~ 2 уд./мин) и потребления О2.
Причем эти положительные эффекты свойственны только омега-3 ПНЖК, в то время как омега-6 ПНЖК и полинасыщенные жирные кислоты обладают негативным, в том числе и проаритмическим эффектом. Разные жирные кислоты борются за попадание в мембрану клеток, и суммарный эффект препаратов на основе рыбьего жира, как правило, неспецифический. Поэтому применение смеси разных типов жирных кислот (рыбные блюда или рыбий жир, или биодобавки) обладает непредсказуемым действием. В отличие от этого, «подготовленная» форма – препарат омакор, содержащий эфиры 46% эйкозапентаеновой и 38% докозагексаеновой кислот, – позволяет им быстро встраиваться в поврежденные клетки миокарда, в течение 72 часов замещая насыщенные жирные кислоты.

Дополнительные средства в лечении ХСН
Статины. До 2007 г. вопрос об эффективности применения статинов в лечении ХСН оставался открытым. Результаты ретроспективных анализов, когортных исследований и протоколов по принципу «случай-контроль» демонстрировали, что статины могут как снижать риск развития ХСН [68-70, 278, 279], так и улучшать прогноз пациентов с уже развившейся декомпенсацией [280-284].
На основании полученных данных можно дать практические рекомендации по применению статинов у больных с риском и уже развившейся ХСН.
• Статины являются эффективным средством профилактики появления ХСН у больных с наличием коронарной болезни сердца.
• Применение статинов при уже развившейся ХСН не сопровождается улучшением прогноза больных, независимо от этиологии.
• У больных с ишемической этиологией ХСН применение розувастатина в дополнение к оптимальной терапии ХСН позволяет снижать число госпитализаций (в том числе из-за обострения ХСН) и уменьшать вероятность ОИМ и инсульта.
• Переносимость розувастатина не отличается от плацебо даже у пациентов с выраженной ХСН.
• Если статины были назначены больному с коронарной болезнью сердца, терапия может быть (и должна!) безопасно продолжена при присоединении симптомов ХСН.
Для практического использования у больных с ишемической этиологией ХСН сегодня рекомендуется применение розувастатина в дозе 10 мг/сут. При уровне общего холестерина < 3,2 ммоль/л от применения статинов необходимо воздержаться [280]. Кроме того, в первые 3 месяца лечения больных ХСН статинами требуется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а также креатинфосфокиназы. При повышении уровней аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы более чем в 3 раза от исходных или креатинфосфокиназы в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей лечение статинами необходимо прервать.
В остальном контроль безопасности терапии не отличается от пациентов, не имеющих симптомов ХСН, как изложено в рекомендациях ВНОК по лечению атеросклероза [72].
Антикоагулянты в лечении больных ХСН. Учитывая, что ХСН – это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты [294, 295]. Причем, по мнению ряда исследователей, само наличие ХСН из-за стаза в полостях сердца, наблюдаемого при дилатации ЛЖ, является фактором, способствующим развитию как периферического венозного, так и внутрисердечного тромбоза, как источника будущих тромбоэмболий [296-299]. До 40% больных с выраженной ХСН имеют признаки тромбоза глубоких вен и у 5,5% пациентов тромбоэмболии легочной артерии осложняют течение декомпенсации, причем чем тяжелее ХСН и ниже ФВ, тем более вероятно появление тромбозов и эмболий [300]. Дополнительными факторами являются дегидратационная терапия (чем обильнее диурез, тем хуже) и нахождение больного на постельном режиме (например, при декомпенсации) [301].
Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксапарином) по 40 мг/сут в течение двух недель [302, 303]. При этом риск тромбозов и эмболий снижается на 60% в течение 4-месячного наблюдения. Аналогичные сведения имеются и для дальтепарина, хотя процент снижения осложнений значительно ниже [304, 305]. Тем не менее, это позволяет считать уровень доказательности по применению низкомолекулярного гепарина у больных ХСН и риском тромбозов, равным А (класс рекомендаций IIa).
Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с МА и повышенным риском развития тромбоэмболий. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих МА, в сочетании с одним из следующих факторов (уровень доказательности А) [306]:
• пожилой возраст;
• наличие тромбоэмболий в анамнезе;
• сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения;
• наличие внутрисердечных тромбов;
• резкое снижение ФВ (< 35%) и расширение камер сердца (конечный диастолический размер > 6,5 см);
• наличие в анамнезе операций на сердце.
Для практического применения и правильного метода лечения предлагается использование шкалы CHADS-2, оценивающей степень риска у больных с МА [306]. При этом наличие самой МА определяется как 0 баллов риска. Наличие следующих факторов повышает степень риска:
• тромбоэмболии (инсульт) в анамнезе (2 балла риска);
• возраст > 65 лет (1 балл);
• АГ, требующая контроля АД (1 балл);
• СД (1 балл);
• ХСН, требующая коррекции (1 балл).
Таким образом, риск больного с МА может составлять от 0 до 6 баллов (для больных ХСН – от 1 до 6 баллов).
Применение антикоагулянтов (антагонистов витамина К) снижает риск развития кровотечений на 64% при 2%-м риске развития кровотечений, в то время как применение антиагрегантов (аспирина) уменьшает риск развития тромбоэмболий на 21% при 1,2% риске развития кровотечений, причем преимущество варфарина над аспирином (36%) больше, чем между аспирином и плацебо [307].
Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрель или их комбинация), так как эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелем не отличается от варфарина (уровень доказательности А) [163, 294-299, 302-305, 308-310]. Поэтому для больных с МА и риском по CHADS-2 более 1 балла (больные ХСН) предпочтительным (а при 2-х баллах риска и выше – обязательным) является применение оральных антикоагулянтов.
Эффективность лечения варфарином зависит от достигнутой степени антикоагуляции, причем показатель МНО в ходе лечения должен быть больше 2,0 [311]. Для уменьшения риска развития геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле МНО (раз в месяц). Известно, что риск развития тромбоэмболий и выживаемость больных ХСН и МА напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание МНО в пределах 2,0-3,0) лечения антикоагулянтами [308, 312, 313]. В исследовании ACTIVE-W было показано, что при назначении варфарина (1 таблетка в сутки) без контроля МНО количество кровотечений не отличается от такового на фоне комбинации аспирина с клопидогрелем. При контроле показателя МНО и поддержании его в пределах 2,0-3,0 количество кровотечений при лечении варфарином оказывается вдвое меньше, чем при назначении комбинации антиагрегантов (аспирин + клопидогрель). Регулярный контроль и поддержание МНО в нормальных значениях уменьшает риск развития геморрагических осложнений при лечении варфарином на 50% [314].
Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных ХСН с синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) в настоящее время нет, поэтому в этих случаях их применение остается в компетенции лечащего врача.

Вспомогательные средства в лечении ХСН
Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только при строгих показаниях.
ПВД. В настоящее время ПВД не входят в число препаратов, используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют (уровень доказательности В).
Исключение составляет применение комбинации нитратов (венозных вазодилататоров) с гидралазином (артериолярными вазодилататорами) у пациентов негроидной расы. У этого контингента пациентов подобная комбинация (в дополнение к иАПФ, b-АБ, диуретикам) может способствовать улучшению прогноза [142, 143, 315]. У лиц белой расы всегда предпочтительно использование иАПФ [171, 315]. Кроме того, применение комбинации нитратов с гидралазином стимулирует развитие побочных реакций (гипотония, тахикардия), которые затрудняют лечение больных ХСН [316].
Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных ХСН и затруднять применение иАПФ, то есть снижать эффективность последних (уровень доказательности С) [152].
Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.
В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидропиридины длительного действия (предпочтительно амлодипин), а не гидралазин.
Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов: иАПФ, АРА и b-АБ из-за дополнительной способности к снижению АД. Кроме того, применение прямых ПВД сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН [152, 217].
БМКК. БМКК, замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I-II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической ХСН. При прогрессировании декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение ХСН (уровень доказательности В). Использование БМКК (обязательно в комплексе с иАПФ, b-АБ, диуретиками, антагонистами альдостерона) может быть показано при ХСН, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами (уровень доказательности С).
Короткодействующие дигидропиридины больным ХСН противопоказаны.
Из группы длительнодействующих дигидропиридинов амлодипин (исследование PRAISE I и II) и фелодипин (исследование V-НeFT III) доказали способность не ухудшать прогноз больных ХСН [145, 146, 317, 318]. При этом в некоторых случаях применение данных препаратов может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации. Возможными показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются:
• наличие упорной стенокардии;
• наличие сопутствующей стойкой гипертонии;
• высокая легочная гипертония;
• выраженная клапанная регургитация.
Применение дигидропиридиновых кальциевых антагонистов позволяет уменьшать степень клапанной регургитации (митральной и аортальной). Причем эффект дигидропиридинов сохраняется как при органической, так и относительной митральной недостаточности [99, 100].
К сожалению, применение дигидропиридинов у больных АГ может способствовать задержке жидкости и развитию симптомов ХСН [42, 145, 152]. Поэтому БМКК с вазодилатирующими свойствами не применяются для профилактики ХСН.
Использование БМКК обязательно сочетается с лечением основными средствами терапии ХСН (иАПФ, антагонисты альдостерона, b-АБ, диуретики), что может нивелировать негативные эффекты, связанные с гиперактивацией нейрогормонов и задержкой жидкости.
Антиаритмические средства в лечении ХСН. Подавляющее число больных ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown-Wolf) [319-321]. До 2/3 больных с начальными стадиями декомпенсации и до трети пациентов даже с финальными стадиями ХСН умирают внезапно (скорее всего, из-за наличия аритмий) [226, 322, 323]. Причем улучшение гемодинамики не предотвращает возможности развития опасных аритмий, которые могут потребовать специального лечения [324, 325].
Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у больных ХСН сводятся к следующему:
• Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказательности В) [1, 3, 5, 6, 321, 326].
• Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным ХСН (уровень доказательности А).
• Во всех случаях средством выбора в лечении больных ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются b-АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти [225, 226, 233, 327].
• При неэффективности b-АБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид) [3, 5].
• Средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I-II ФК) является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40% больных он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, особенно в России, нарушение функции щитовидной железы) [328, 329]. Амиодарон следует использовать в малых дозах – 100-200 мг/сут и всегда взвешивать соотношение польза/риск. Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не меняется (уровень доказательности В) [328, 329]. К тому же эффект амиодарона проявляется максимально ярко лишь при сочетании с b-АБ (уровень доказательности В) [330].
• У больных с выраженной ХСН (III-IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано (уровень доказательности А) [331]. Причем максимальное проявление неэффективности терапии амиодароном отмечается у пациентов с синусовым ритмом [332].
• Альтернативой амиодарону может быть соталол – антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства b-АБ. По влиянию на желудочковые нарушения ритма сердца соталол лишь немного уступает амиодарону [333, 334]. Соталол имеет существенно меньше внесердечных побочных реакций в сравнении с амиодароном, но чаще вызывает проаритмии, особенно у больных с тяжелым поражением миокарда [335]. Правда, за счет наличия b-блокирующих свойств соталол может улучшать функциональное состояние больных с декомпенсацией [334]. Доза соталола титруется подобно другим b-АБ, начиная с 20 мг 2 р/сут. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 р/сут, еще через две недели до 80 мг 2 р/сут и, наконец, еще через 2 недели до максимальной – 160 мг 2 р/сут. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных ХСН III-IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг [335].
• Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных ХСН с жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
• Отдельного внимания заслуживает проблема МА, которая в качестве основного ритма или пароксизмов регистрируется почти у 40% пациентов с клинически выраженной ХСН [336] и может ухудшать прогноз больных ХСН [337, 338], хотя на этот счет имеются и противоположные сведения [15]. Лечение МА у больных ХСН должно проводиться по принципам, изложенным в совместном руководстве АКК/ААС и Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению этого вида нарушения ритма [339].
• При МА нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС (уровень доказательности В) [340-342]. Поэтому целесообразность восстановления синусового ритма (электрическая дефибрилляция или медикаментозное купирование) остается на усмотрение врача. Единственным независимым предиктором лучшей выживаемости больных ХСН и МА является постоянный прием антикоагулянтов при поддержании МНО в пределах от 2,0 до 3,0 (уровень доказательности А) [313, 340, 343, 344].
• Из медикаментозных средств восстановления сердечного ритма сегодня в основном применяются антиаритмики III класса, из которых наиболее эффективным представляется амиодарон, превосходящий по эффективности соталол и антиаритмики I класса [345, 346]. Учитывая выраженную токсичность амиодарона, его применение требует строгих показаний [347, 348], хотя по способности провоцировать жизненно опасные нарушения сердечного ритма амиодарон выгодно отличается от соталола и дофетилида [349]. Антиаритмики I класса строго не рекомендованы у больных с дисфункцией ЛЖ, несмотря на наличие МА.
• Эффективность электрической дефибрилляции достигает 90%, но в течение первого года синусовый ритм удерживается не более чем у 30% больных, что требует активной поддерживающей терапии [350].
К факторам, способствующим вероятному повторному срыву ритма и рецидивированию МА, относятся:
• пожилой возраст (более 65 лет);
• давнее (более 6 месяцев) мерцание предсердий;
• частые пароксизмы (рецидивы) МА;
• большие размеры левого предсердия (переднезадний размер более 4,2 см);
• наличие тромбов в полостях сердца (в том числе в ушке левого предсердия);
• низкая ФВ ЛЖ (< 35%).
В этих случаях восстановление синусового ритма противопоказано.
1. Одним из основных принципов лечения больных ХСН и имеющейся (или угрожающей) МА можно считать применение не антиаритмических средств, а препаратов, блокирующих активность РААС. Многочисленные ретроспективные анализы контролируемых многоцентровых исследований подтверждают способность иАПФ (эналаприл, каптоприл) и АРА (валсартан, ирбесартан, кандесартан, лозартан) снижать риск развития и рецидивирования МА в пределах 28-29% (степень доказательности В) [351]. Различий в эффективности иАПФ и АРА, по данным ретроспективных исследований, не выявлено, а наибольший эффект отмечен у больных ХСН (44%-е снижение риска возобновления МА) и подвергшихся ангиопластике (48%-е снижение риска соответственно). На сегодня проводится несколько проспективных исследований, посвященных оценке возможности блокады ремоделирования предсердия ингибиторами РААС для удержания синусового ритма у больных ХСН и МА (ACTIVE, GISSI – Atrial Fibrillation).
2. Удержание синусового ритма после купирования МА наиболее эффективно с помощью амиодарона, однако и в этих случаях рецидивы мерцания возникают не менее чем у 30% больных с фибрилляцией предсердий. К тому же 25% пациентов не в состоянии принимать амиодарон в течение длительного времени из-за побочных реакций [345, 349].
3. Для контроля ЧСС при постоянной форме МА наиболее эффективным может быть использование комбинации сердечных гликозидов и b-АБ. В данном случае используются два аддитивных механизма. Дигоксин замедляет атриовентрикулярную проводимость, уменьшает ЧСС покоя [352, 353]. В то же время b-АБ за счет снижения симпатической стимуляции синусового узла потенцируют брадикардические эффекты дигоксина и предотвращают появление тахикардии во время физических нагрузок [354, 355]. Комбинация дигоксина с b-АБ (в том числе и соталолом, способным удерживать синусовый ритм у 40% больных после кардиоверсии [345, 349]) позволяет эффективно контролировать ЧСС у пациентов как с сохраняющимся мерцанием предсердий, так и с синусовым ритмом в межприступный период (cтепень доказательности В) [352-355].
4. При неэффективности медикаментозного контроля ЧСС на фоне отягощения течения ХСН может потребоваться проведение радиочастотной абляции в надежде восстановить синусовый ритм, однако эта процедура должна проводиться, лишь когда исчерпаны все другие возможности контроля ситуации.
Антиагреганты (в частности аспирин) в лечении ХСН. Вопрос о применении аспирина больными ХСН остается не до конца решенным. Проблема в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самой малой дозы препарата – 75 мг [158, 356]. Блокада фермента циклооксигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта иАПФ, диуретиков, альдактона и даже b-АБ с вазодилатирующими свойствами – карведилола (уровень доказательности В) [30, 157, 357-360].
С этой точки зрения применение антиагрегантов с другим механизмом действия (клопидогрель), которые позволяют достигать антиагрегационного эффекта без блокады фермента циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснованным [162, 163]. Однако клинических подтверждений этому нет [361, 362].
Следовательно, аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных ХСН лишь при строгих показаниях. Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной ХСН сводятся к следующему.
• Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением острого периода ИМ). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более трех месяцев) ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти (уровень доказательности А) [168, 363]. Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с ХСН, не переносивших в прошлом ОИМ [30, 364]. При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты (уровень доказательности А) [168, 363, 365].
• Комбинация даже малых доз аспирина с иАПФ у больных ХСН может быть неблагоприятной из-за блокады образования простациклина (аспирином), что ослабляет эффекты иАПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона (уровень доказательности С). Это положение основывается в наибольшей степени на ретроспективном анализе крупных протоколов по применению иАПФ или аспирина [160, 161, 366, 367].
• Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации (уровень доказательности В) [66, 67].
• При необходимости использования аспирина теоретически более оправданным выглядит его сочетание с АРА, а не с иАПФ. Впрочем, контролируемых клинических исследований, подтверждающих это положение, нет (уровень доказательности С).
• ИАПФ более обоснованно сочетать с дезагрегантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрель). Но и это положение не подтверждено клиническими исследованиями (уровень доказательности С).
• Эффективность и безопасность использования низких доз двух антиагрегантов – аспирина (до 75 мг) и клопидогреля (до 75 мг), – которое является абсолютно показанным для больных с перенесенным ОИМ, не может быть рекомендовано пациентам с ХСН [313].
• Однако большинство имеющихся на сегодня данных (это вновь результаты ретроспективных анализов, так как проспективные данные отсутствуют) позволяют констатировать, что хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз аспирина (75-100 мг!) и иАПФ присутствует, сочетанное использование этих препаратов у больных, перенесших ОИМ и имеющих ХСН, возможно [166, 171, 368, 369].
• Тем не менее, вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при ХСН до конца не решен и требует дальнейших специальных исследований. В настоящее время правильной является позиция о максимально редком (только при наличии прямых показаний) назначении минимально эффективных доз препаратов этого класса [3, 5].
• По этой же причине нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина > 325 мг) больным ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости (вплоть до развития отека легких).
Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН. Применение негликозидных инотропных средств, несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации [370, 371], при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти больных ХСН (уровень доказательности А). Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации [372-374].
Более того, даже кратковременная инотропная поддержка в период обострения декомпенсации может негативно влиять на отдаленный прогноз больных ХСН (уровень доказательности В). Поэтому сегодня эти препараты не рекомендованы для лечения ХСН [375-377].
При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюсно 12 мкг/кг, затем внутривенно капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с b-АБ (в отличие от добутамина) и рекомендован ЕОК для лечения обострения ХСН [209, 378]. Впервые способность левосимендана улучшать прогноз больных после ОИМ была продемонстрирована в исследовании RUSSLAN, проводившемся в России [379]. Метаанализ сравнительных исследований добутамина и левосимендана показывает некоторые преимущества последнего по влиянию на риск смерти больных ХСН.
Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5-10 мкг/кг/мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.

Список литературы находится в редакции.

Статья печатается в сокращении. Впервые опубликована в журнале «Сердечная недостаточность», т. 11, № 1 (57), 2010.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2010 Рік

Зміст випуску 9-10 (38-39), 2010

  1. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  2. И.В. Дамулин, И.М. Сеченова

  3. С.М. Стаднік

  4. В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

  5. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  6. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  7. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  8. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

Зміст випуску 8 (37), 2010

  1. Ю.В. Лукина, С.Ю. Марцевич

  2. Г.Г. Петрик, С.А. Павлищук

  3. М.Р. Чуйко, М.К. Бодыхов, В.И. Скворцова

  4. Н.В. Свиридов, С.В. Болгарская, В.П. Комиссаренко

  5. Е.Г. Арутюнян, Р.Г. Макиев, А.Э. Никитин и др.

  6. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  7. Д.В. Преображенский, А.В. Маренич, Н.Е. Романова и др.

  8. Е.С. Нургужаев, Д.А. Митрохин, А.Ш. Избасарова и др.

  9. В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

Зміст випуску 7 (36), 2010

  1. В.В. Крылов, С.А. Буров, В.Г. Дашьян и др.

  2. И.Е. Чазова, Д.В. Небиеридзе, Л.Г. Ратова и др.

  3. О.В. Сайко, С.М. Стаднік

  4. М.В. Путилина

  5. М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов, А.А. Галицкий и др.

Зміст випуску 4 (33), 2010

  1. Т.Г. Височанська, Т.В. Костенко, Л.В. Вознюк та ін.

  2. В.К. Серкова, Н.И. Пирогова

  3. Е.А. Коваль, В.С. Адамский, В.А. Борощук и др.

  4. С.М. Виничук, А.А. Богомольца

  5. В.В. Аникин, О.А. Изварина

Зміст випуску 3 (32), 2010

  1. Д.Д. Зербіно

  2. В.К. Тащук

  3. В.И. Волков, А.С. Исаева, В.И. Строна и др.

  4. Т.В. Мироненко, Т.Н. Шаповалов, Н.А. Шаповалов и др.

  5. С.М. Діденко, Ю.М. Гупало, О.Є. Швед та ін.

  6. Н.В. Коробчук, Л.В. Вознюк, Т.В. Костенко та ін.

  7. В.О. Шумаков, І.Е. Малиновська, Л.П. Терешкевич та ін.

  8. Д.Д. Зербино

  9. Д.Д. Зербино, И.В. Билавка, В.И. Григорийчук и др.

  10. У.Б. Лущик, Т.С. Алексєєва, В.В. Новицький

Зміст випуску 2-1, 2010

  1. Т.С. Мищенко

  2. И.З. Самосюк, Н.И. Самосюк, Е.Н. Чухраева и др.

  3. Б.Н. Маньковский, П.Л. Шупика

  4. В.А. Чернишов, І.І. Єрмакович, О.Г. Гапонова та ін.

  5. Е.А. Ярынкина, Н.Д. Стражеско

  6. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  7. В.А. Яворская, Ю.В. Фломин

  8. Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко

Зміст випуску 2 (31), 2010

  1. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, Г.О. Турська та ін.

  2. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, М.І. Пирогова

  3. Л.М. Ена, В.О. Артеменко, П.П. Чаяло и др.

  4. В.И. Черний, Н.Н. Смирнова, А.А. Егоров и др.

  5. С.П. Московко, С.М. Стаднік, М.І. Пирогова

  6. П.И. Никульников, А.А. Шалимова

Зміст випуску 1 (30), 2010

  1. І.П. Катеренчук

  2. П.І. Нікульніков, А.В. Ратушнюк, А.О. Гуч та ін.

  3. Л.К. Соколова, В.П. Комиссаренко

  4. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг и др.

  5. В.К. Гаврисюк, П.Л. Шупика

  6. В.А. Прасол, В.И. Троян, О.А. Зарудный