Розділи: Огляд

Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение

Д.В. Преображенский, А.В. Маренич, Н.Е. Романова, В.Г. Киктев, Б.А. Сидоренко, Медицинский центр управления делами Президента Российской Федерации, г. Москва
Значение сахарного диабета (СД) и гипертонической болезни (ГБ) как этиологических факторов возрастает из года в год. В то время как в США общее число больных с терминальной почечной недостаточностью возрастает в среднем на 5,7%, количество больных СД или ГБ, у которых развивается терминальная почечная недостаточность, увеличивается на 8,3%. Учитывая большую распространенность СД и ГБ в общей популяции, важное значение имеет поиск ранних признаков поражения почек у больных этими заболеваниями.
Одним из ранних признаков поражения почек у больных СД и ГБ является микроальбуминурия (МАУ).

Определение микроальбуминурии
У здоровых людей экскреция белка с мочой составляет менее 150 мг/дл, а экскреция альбуминов с мочой – менее 30 мг/дл. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и острого заболевания повышенная экскреция альбуминов с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек. Микроальбуминурией считается тот диапазон концентраций альбуминов, который не определяется обычными методами (например, путем осаждения сульфосалициловой кислотой), – от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин (табл. 1).

mikroalbum1.png

Для количественного определения уровня экскреции альбуминов с мочой используются радиоиммунные, иммуноферментные и иммунотурбидиметрические методы. Обычно содержание альбуминов определяют в моче, собранной за 24 часа, хотя удобнее использовать для этой цели либо первую утреннюю порцию мочи, либо мочу, собранную утром за 4 часа, либо мочу, собранную за ночное время (за 8-12 часов). Если содержание альбуминов определяется в первой утренней порции или в порции мочи, собранной в ночное время, то уровень экскреции альбуминов с мочой выражают в мг на 1 л мочи.
Зачастую трудно бывает точно измерить время, в течение которого собиралась моча; в таких случаях рекомендуется определять отношение альбуминов к креатинину в моче, в особенности в первой утренней порции. В норме соотношение альбумины/креатинин составляет менее 30 мг/г или менее 2,5-3,5 мг/ммоль (табл. 1).
Экскреция альбуминов с мочой колеблется в течение суток в широких пределах. Например, в ночное время экскреция альбуминов с мочой на 30-50% меньше, чем в дневное время, что, по-видимому, связано с тем, что ночью в горизонтальном положении ниже уровень системного артериального давления (АД), почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации. С другой стороны, уровень экскреции альбуминов с мочой значительно возрастает в вертикальном положении и после физической нагрузки: от 30 до 300 мг/л.
Экскреция альбуминов с мочой значительно увеличивается при повышенном потреблении белков с пищей, после тяжелой физической нагрузки, у больных с инфекцией мочевыводящих путей и сердечной недостаточностью, а также с некоторыми другими заболеваниями. С другой стороны, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и нестероидные противовоспалительные препараты могут уменьшать экскрецию альбуминов с мочой.
Скорость экскреции альбуминов с мочой в значительной мере зависит от возраста и расы, а также массы тела и уровня АД. Аномальная экскреция альбуминов с мочой чаще встречается у лиц пожилого возраста, чем у более молодых; чаще у темнокожих, чем у людей с белой кожей. МАУ часто сочетается с ожирением и артериальной гипертензией (АГ). У курильщиков экскреция альбуминов с мочой выше, чем у некурящих.
Учитывая значительную вариабельность экскреции альбуминов с мочой, диагностическое значение имеет лишь персистирующая МАУ, под которой понимают обнаружение МАУ не менее, чем в двух из трех последовательных анализах мочи, выполненных за 3-6 месяцев.
Эксперты ВОЗ и другие исследователи рекомендуют ежегодно определять экскрецию альбуминов с мочой у больных СД 1-го типа старше 12-15 лет спустя 5 лет после начала заболевания и у всех больных СД 2-го типа не старше 70 лет.

Распространенность микроальбуминурии
Распространенность МАУ в общей популяции колеблется от 5 до 15%. Частота обнаружения МАУ в общей популяции практически не зависит от используемых критериев и пола обследованных лиц (табл. 2). В то же время наблюдается тесная связь между частотой обнаружения МАУ и курением, индексом массы тела, уровнем АД и плазменными концентрациями холестерина. Особенно значительно зависит частота обнаружения МАУ от наличия или отсутствия СД и АГ. По данным различных исследователей, МАУ встречается у 10-40% больных СД 1-го типа и 15-40% больных СД 2-го типа. Так, например, МАУ определялась примерно у 15% из 530 больных СД 1-го типа, включенных в рандомизированное исследование EUCLID.
Частота обнаружения МАУ возрастает с увеличением длительности заболевания при СД как 1-го типа, так и 2-го. Например, в крупном британском исследовании UK Prospective Diabetes Study МАУ выявлялась у 12% больных с впервые выявленным СД 2-го типа и почти у 30% больных с длительностью заболевания более 12 лет. По расчетам Н. Parving et al., частота новых случаев МАУ у больных СД колеблется от 1 до 3% в год.
Данные литературы о частоте обнаружения МАУ среди больных ГБ без СД немногочисленны и противоречивы. По данным различных авторов, распространенность МАУ при ГБ колеблется в очень широких пределах – от 3 до 72%, в зависимости oт тяжести гипертензии и сопутствующих заболеваний.
По наблюдениям большинства исследователей, у нелеченых больных мягкой и умеренной АГ распространенность МАУ колеблется от 15 до 40%, составляя, в среднем, около 25%. Частота обнаружения МАУ выше у больных с впервые диагностированной АГ и больных, не получающих антигипертензивных препаратов. Частота обнаружения МАУ у нелеченых больных ГБ зависит от массы тела. Так, например, A. Mimran и J. Ribstein обнаружили МАУ у 35% нелеченых больных с АГ с ожирением, но лишь у 26% худых больных с АГ.
О значительно более низкой частоте МАУ у больных ГБ сообщают такие исследователи, как R. Pontremoli et al. и E. Ritz et al., которые обследовали преимущественно больных среднего возраста.
Так, R. Pontremoli et al. обнаружили МАУ у 6,7% из 787 больных ГБ, причем у мужчин и женщин распространенность микроальбуминурии была практически одинаковой (6,4 и 7,1% соответственно).

mikroalbum2.png

E. Ritz et al. нефелометрическим методом определяли содержание альбуминов в утренней порции мочи у 856 амбулаторных больных. Среди обследованных больных у 627 была АГ, причем у 332 АД на фоне терапии было повышенным, у 231 – нормальным, а 64 больных не получали лекарственной терапии. Полученные результаты приведены в таблице 3.
Как видно, повышенная экскреция альбуминов с мочой обнаруживается у 5,8% больных ГБ моложе 60 лет и 12,2% больных пожилого возраста. Следовательно, распространенность МАУ у амбулаторных больных ГБ среднего возраста, получающих медикаментозную терапию, практически не отличается от таковой в общей популяции. Лишь у нелеченых больных и больных старше 60 лет наблюдается более высокая частота МАУ, чем в общей популяции.
Недавние исследования показали, что существует наследственная предрасположенность к повышенной экскреции альбуминов с мочой. Так, например, J. Fauvel et al. сообщили о повышенном содержании альбуминов в моче у детей с нормальным АД, близкие родственники которых страдали ГБ. Интересно, что указания на АГ в семейном анамнезе значительно чаще встречались у детей с протеинурией/микрогематурией. По данным B. Grunfeld et al., средняя скорость экскреции альбуминов с мочой у нормотензивных детей, родители которых страдали АГ, выше, чем у нормотензивных детей, у родителей которых не было АГ. P. Valensi et al. обнаружили высокую частоту МАУ у лиц с ожирением, особенно среди тех, в семейном анамнезе которых имелись указания на АГ. У лиц без СД J. Woo et al. отметили связь альбуминурии с уровнем АД и сывороточными уровнями инсулина натощак.
Следовательно, существует семейная предрасположенность к развитию МАУ, которая, возможно, сочетается с предрасположенностью к метаболическим нарушениям.

* * *

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2010 Рік

Зміст випуску 9-10 (38-39), 2010

  1. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  2. И.В. Дамулин, И.М. Сеченова

  3. С.М. Стаднік

  4. В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

  5. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  6. Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін.

  7. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  8. І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

Зміст випуску 8 (37), 2010

  1. Ю.В. Лукина, С.Ю. Марцевич

  2. Г.Г. Петрик, С.А. Павлищук

  3. М.Р. Чуйко, М.К. Бодыхов, В.И. Скворцова

  4. Н.В. Свиридов, С.В. Болгарская, В.П. Комиссаренко

  5. Е.Г. Арутюнян, Р.Г. Макиев, А.Э. Никитин и др.

  6. А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  7. Д.В. Преображенский, А.В. Маренич, Н.Е. Романова и др.

  8. Е.С. Нургужаев, Д.А. Митрохин, А.Ш. Избасарова и др.

  9. В.А. Визир, А.Е. Березин, И.В. Визир

Зміст випуску 7 (36), 2010

  1. В.В. Крылов, С.А. Буров, В.Г. Дашьян и др.

  2. И.Е. Чазова, Д.В. Небиеридзе, Л.Г. Ратова и др.

  3. О.В. Сайко, С.М. Стаднік

  4. М.В. Путилина

  5. М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов, А.А. Галицкий и др.

Зміст випуску 4 (33), 2010

  1. Т.Г. Височанська, Т.В. Костенко, Л.В. Вознюк та ін.

  2. В.К. Серкова, Н.И. Пирогова

  3. Е.А. Коваль, В.С. Адамский, В.А. Борощук и др.

  4. С.М. Виничук, А.А. Богомольца

  5. В.В. Аникин, О.А. Изварина

Зміст випуску 3 (32), 2010

  1. Д.Д. Зербіно

  2. В.К. Тащук

  3. В.И. Волков, А.С. Исаева, В.И. Строна и др.

  4. Т.В. Мироненко, Т.Н. Шаповалов, Н.А. Шаповалов и др.

  5. С.М. Діденко, Ю.М. Гупало, О.Є. Швед та ін.

  6. Н.В. Коробчук, Л.В. Вознюк, Т.В. Костенко та ін.

  7. В.О. Шумаков, І.Е. Малиновська, Л.П. Терешкевич та ін.

  8. Д.Д. Зербино

  9. Д.Д. Зербино, И.В. Билавка, В.И. Григорийчук и др.

  10. У.Б. Лущик, Т.С. Алексєєва, В.В. Новицький

Зміст випуску 2-1, 2010

  1. Т.С. Мищенко

  2. И.З. Самосюк, Н.И. Самосюк, Е.Н. Чухраева и др.

  3. Б.Н. Маньковский, П.Л. Шупика

  4. В.А. Чернишов, І.І. Єрмакович, О.Г. Гапонова та ін.

  5. Е.А. Ярынкина, Н.Д. Стражеско

  6. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

  7. В.А. Яворская, Ю.В. Фломин

  8. Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко

Зміст випуску 2 (31), 2010

  1. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, Г.О. Турська та ін.

  2. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, М.І. Пирогова

  3. Л.М. Ена, В.О. Артеменко, П.П. Чаяло и др.

  4. В.И. Черний, Н.Н. Смирнова, А.А. Егоров и др.

  5. С.П. Московко, С.М. Стаднік, М.І. Пирогова

  6. П.И. Никульников, А.А. Шалимова

Зміст випуску 1 (30), 2010

  1. І.П. Катеренчук

  2. П.І. Нікульніков, А.В. Ратушнюк, А.О. Гуч та ін.

  3. Л.К. Соколова, В.П. Комиссаренко

  4. Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг и др.

  5. В.К. Гаврисюк, П.Л. Шупика

  6. В.А. Прасол, В.И. Троян, О.А. Зарудный