Методические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии

Методические рекомендации и Консенсус экспертов базируются на всей имеющейся доказательной базе по лечению стабильной стенокардии и предназначены для того, чтобы помочь врачам выбрать наиболее удачную индивидуальную стратегию для каждого конкретного пациента, страдающего стенокардией, в плане диагностики его состояния и последующего лечения с целью наиболее оптимального влияния на прогноз заболевания, оценивая при этом соотношение риска и пользы для каждой диагностической и лечебной процедуры.
В целом, задача этого документа состоит не только в интеграции всех последних научных исследований, но и в создании образовательной базы для последующего широкого внедрения данных рекомендаций. Такая последовательность событий в виде проведения клинических исследований, написания методических рекомендаций и последующего их внедрения может быть полноценно завершена, только если будут проведены популяционные исследования и созданы регистры, призванные на клинической практике проверить выполнимость и действенность изложенных рекомендаций. Сформированные соответствующим образом популяционные исследования и регистры позволят проверить воздействие строгого выполнения рекомендаций на прогноз жизни больного.
Все фрагменты рекомендаций строго позиционированы в соответствии с классами, подтверждающими доказательную силу тех или иных позиций, и уровнями, которые соответствуют источникам получения данной информации (табл. 1, 2).

Введение
Стабильная стенокардия напряжения является достаточно распространенным заболеванием, приводящим к утрате трудоспособности. Однако диагностика и лечение стабильной стенокардии не были так подробно изучены в больших рандомизированных исследованиях как, например, острый коронарный синдром (ОКС), включая нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда. Оптимальная стратегия исследования и лечения стенокардии сопряжена с определенными трудностями, а развитие новых инструментальных методик обследования и лечения требует подвергнуть пересмотру и адаптации рекомендаций к новым условиям. Рабочая группа представила эти рекомендации в соответствии с представлениями о стенокардии как о болезни коронарных артерий, обычно при макроваскулярном поражении, однако не исключается и микроваскулярный патогенез у ряда пациентов.

Дефиниция и патофизиология
Стабильная стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в области грудной клетки, челюсти, плече, спине или руке, типично возникающий после физического или эмоционального напряжения и купирующийся в покое или после применения нитроглицерина. Менее типично синдром может возникнуть в виде боли в эпигастральной области. Данный синдром был достаточно полно описан еще в 1772 г. Уильямом Геберденом.
Миокардиальная ишемия возникает в результате несоответствия между поставкой и потреблением кислорода, что чаще всего обусловлено недостаточной пропускной способностью коронарных артерий, вследствие увеличения потребностей миокарда в условиях физического напряжения, сопряженного с повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС), миокардиальной сократимости и сосудистого стресса. Ишемический каскад характеризуется последовательностью событий, приводящих к метаболическим и перфузионным нарушениям, региональной, а затем – глобальной диастолической и систолической дисфункцией, нарушением на электрокардиограмме (ЭКГ) и стенокардией. Ишемия сопровождается обратимой сократительной дисфункцией, известной как «станнинг». Повторяющиеся эпизоды ишемии и станнинга могут привести к хронической, но, тем не менее, обратимой форме дисфункции – «гибернации». Краткий эпизод ишемии заканчивается состоянием, так называемой «прекондиции», – мощного эндогенного защитного механизма, который делает сердце более стойким к последующим ишемическим эпизодам.
Пациенты со стабильной стенокардией имеют риск развития острого коронарного синдрома: нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без элевации сегмента ST или инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Нестабильная стенокардия характеризуется внезапным ухудшением симптомов, которые становятся более частыми, более продолжительными, более тяжелыми, и/или снижением порога возникновения приступов, или возникновением их в покое. Инфаркт миокарда характеризуется более продолжительным приступом загрудинной боли (> 30 мин), что ассоциируется с миокардиальным некрозом. Общим патогенетическим механизмом возникновения ОКС является эрозия, трещина или разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, ассоциированные с агрегацией тромбоцитов, приводящей к субтотальной или тотальной окклюзии коронарной артерии. Согласно последним исследованиям, эрозии с последующим ОКС подвергаются бляшки с размерами менее 50% диаметра артерии. В дестабилизации покрышки атероматозной бляшки основное участие принимает активация воспалительных клеток.

Эпидемиология
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что распространенность стенокардии увеличивается с возрастом: у женщин – от 0,1-1% в возрасте 45-54 лет, до 10-15% – 65-74 лет, у мужчин – от 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% – 65-74 лет. Следовательно, в большинстве стран Европы на каждый миллион населения стенокардией страдают 20-40 тыс. пациентов. Вместе с тем в северных странах распространенность стенокардии выше, нежели в странах Средиземноморья. Так, в Белфасте, например, по сравнению с Францией, она выше в два раза (5,4 на 1 тыс. человеко-лет, по сравнению с 2,6 в последней).

Диагноз и его определение
Диагноз и определение стенокардии включает оценку клинического состояния, лабораторные тесты и специфические кардиальные исследования, которые в свою очередь делятся на неинвазивные и инвазивные методы. Результаты, полученные в данных исследованиях, служат базой для стратификации риска больных со стенокардией. Эти схемы стратификации будут изложены отдельно в соответствии с методами, которые в них использованы.

Симптомы и признаки
Тщательное рассмотрение истории болезни пациента – краеугольный камень диагноза стенокардии. Характеристика болевого синдрома должна быть описана по четырем категориям: локализации, характеру болевого приступа, продолжительности и возникновению после физического напряжения или иных провоцирующих факторов. Обычно это болевой синдром в грудной клетке за грудиной, но может возникнуть так же в иной области, начиная от эпигастриума до области нижней челюсти и зубов, а также начиная от области между лопатками и до локализации в любой из рук, между запястьем и пальцами. Продолжительность дискомфорта небольшая, не дольше 10 минут или менее. Важной характеристикой является возникновение боли после физической нагрузки или психоэмоционального напряжения. Симптомы исчезают через короткий промежуток отдыха или успешно купируются вследствие применения нитроглицерина. Боль иной природы не имеет всех вышеперечисленных характеристик, может длиться часами и днями и не исчезает после приема данного средства. Более четкая дефиниция типичной и нетипичной стенокардии суммирована в таблице 3.
Очень важно отличить типичную стабильную стенокардию от нестабильной, которая ассоциируется с разрывом атероматозной бляшки и является предиктором ОКС.
Нестабильная стенокардия может присутствовать в трех случаях:
• типичная боль в типичном месте, но возникающая в состоянии покоя и длящаяся до 20 минут (стенокардия покоя);
• стенокардия предварительно стабильная с прогрессивным повышением интенсивности и тяжести на протяжении 4 недель и менее (быстро прогрессирующая стенокардия или стенокардия «крещендо»);
• до 2 месяцев от момента возникновения (впервые возникшая стенокардия).
Степень тяжести стабильной стенокардии оценивается согласно классификации Канадского кардиоваскулярного общества, которая достаточно широко используется для определения степени тяжести заболевания и последующего выбора адекватной терапии (табл. 4).

Лабораторные тесты
Лабораторные исследования призваны идентифицировать те состояния, которые могут быть оценены как факторы риска и могут повлиять на прогноз.
Гемоглобин и тиреоидные гормоны могут свидетельствовать о причинах ишемической реакции. Креатинфосфокиназа и ее МВ-фракция могут указывать на миокардиальное повреждение вследствие возникновения ОКС. Глюкоза натощак и липидный профиль, включающий общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды, должны быть определены у всех пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца, в том числе и на стабильную стенокардию. Эти показатели необходимо учитывать с целью последующего выбора соответствующей терапии. Сывороточный креатинин необходим для определения функции почек, поскольку патология последних имеет негативное влияние на прогноз пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как гипертензия, диабет. Желательно определение клиренса креатинина по формуле Cockroft-Gault с целью раннего выявления почечной недостаточности. Принимая во внимание частоту встречаемости ожирения у больных с метаболическим синдромом, необходимо определение гликозилированного гемоглобина с целью раннего выявления сахарного диабета. Наличие метаболического синдрома нужно оценивать по наличию абдоминального ожирения, определяемого по окружности талии. Лабораторное определение субфракций холестерина (Аро-А и Аро-В),  гомоцистеина и липопротеина-А, а также маркеров воспаления, таких как С-реактивный протеин, может рассматриваться как метод выявления дополнительного кардиоваскулярного риска.
Рекомендации по лабораторной диагностике для исследования пациентов со стабильной стенокардией
Класс I (у всех пациентов)
(1) Липидный профиль натощак, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды (уровень доказательности В).
(2) Глюкоза натощак (уровень доказательности В).
(3) Общий анализ крови, включая определение уровня гемоглобина и подсчет количества лейкоцитов (уровень доказательности В).
(4) Креатинин (уровень доказательности С).
Класс I (если это необходимо по клиническим критериям)
(1) Маркеры миокардиального повреждения при клинической нестабильности и подозрении на ОКС (уровень доказательности А).
(2) Гормоны щитовидной железы, если есть клиническая манифестация (уровень доказательности С).
Класс IIa
(1) Пероральный глюкозотолерантный тест (уровень доказательности В).
Класс IIb
(1) С-реактивный протеин (уровень доказательности В).
(2) Липопротеин-А, Аро-А и Аро-В (уровень доказательности В).
(3) Гомоцистеин (уровень доказательности В).
(4) Гликозилированный гемоглобин (уровень доказательности В).
(5) Натрийуретический пептид (уровень доказательности В).

Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенографию чаще всего используют при подозрении на заболевания сердца, хотя при стабильной стенокардии данное исследование не предоставляет специфической информации для диагностики или стратификации риска. Данный тест необходим для пациентов с предполагаемой сердечной недостаточностью, поражением клапанного аппарата или легочной патологией. Наличие кардиомегалии, застоев в легких, увеличения предсердия и кальциноза может повлиять на прогноз заболевания.

Неинвазивная диагностика
Электрокардиография в покое
Все пациенты с предполагаемой стабильной стенокардией должны быть обследованы с использованием электрокардиографии (ЭКГ) в 12 отведениях. Однако выявление неизмененной ЭКГ возможно даже у пациентов с тяжелой стенокардией, что не исключает диагноза ишемии. Кроме того, ЭКГ в покое может свидетельствовать о предшествующем инфаркте миокарда или о нарушении фазы реполяризации. ЭКГ может помочь в дифференциации болевого синдрома при регистрации депрессии сегмента ST на фоне ишемии либо для верификации болезней перикарда, а также может быть успешно использована при регистрации ишемии на фоне вазоспазма. По данным электрокардиографии можно судить о гипертрофии левого желудочка, блокаде левой ножки пучка Гиса, преэкситации, аритмии или нарушении проводимости.
Рекомендации для определения ЭКГ в покое с целью первичной диагностики стенокардии
Класс I (у всех пациентов)
(1) ЭКГ в покое в безболевом периоде (уровень доказательности С).
(2) ЭКГ в покое на фоне болевого приступа (уровень доказательности В).
Рекомендации для определения ЭКГ в покое с целью рутинной диагностики стенокардии
(1) Периодическая регистрация ЭКГ при отсутствии клинических изменений (уровень доказательности С).

Электрокардиографическое стресс-тестирование
Нагрузочные ЭКГ-пробы более чувствительны и специфичны для выявления миокардиальной ишемии,
нежели ЭКГ, зарегистрированная в покое, и позволяют выявить ишемию миокарда у большинства пациентов со стабильной стенокардией. Используется критерий депрессии сегмента ST на 1 мм в качестве позитивного теста с чувствительностью и специфичностью 68 и 77% соответственно. Наличие у больных таких ЭКГ-аномалий, как полная блокада левой ножки пучка Гиса, синдром Wolf-Parkinson-Wite, не позволяет оценить наличие ишемического ответа в процессе нагрузочных ЭКГ-проб. Псевдоположительными могут быть результаты и у пациентов с гипертрофией левого желудочка, при дисбалансе электролитов, нарушениях проводимости и дигиталисной интоксикации. Менее чувствительно и специфично ЭКГ-тестирование у женщин. Во время ЭКГ-пробы пациент выполняет возрастающую нагрузку на велоэргометре или тредмиле, при этом постоянно регистрируют частоту сердечных сокращений и показатели ЭКГ, а через равные промежутки (3 мин) – артериальное давление (АД).
Рекомендации для нагрузочного ЭКГ-теста с целью первичной диагностики стенокардии
Класс I
(1) Пациенты с симптомами стенокардии и возможной ИБС в соответствии с возрастом, полом, если нет противопоказаний для нагрузочного тестирования (уровень доказательности В).
Класс IIb
(1) Пациенты с депрессией в покое > 1 мм, на ЭКГ в покое, или принимающие дигоксин (уровень доказательности В).
(2) Пациенты с низкой вероятностью (< 10%) ИБС в соответствии с возрастом, полом и симптомами (уровень доказательности В).
Рекомендации для нагрузочного ЭКГ-теста с целью рутинного повторного обследования пациентов со стенокардией
Класс IIb
(1) Рутинное нагрузочное ЭКГ-тестирование при отсутствии клинических изменений (уровень доказательности С).

Условиями прекращения нагрузочного теста являются:
• возникновение лимитирующих симптомов (усталости, одышки, боли в ногах);
• комбинация симптомов, таких как боль и значительные изменения ЭКГ;
• с целью безопасности при возникновении:
– депрессии ST > 2 мм (относительный критерий прекращения теста) и от 4 мм и более (абсолютный критерий прекращения теста);
– элевации ST от 1 мм и более;
– аритмии;
– гипертензии (> 250 мм рт. ст. систолического
АД и > 115 мм рт. ст. – диастолического АД).
• достижение максимально допустимой ЧCC у пациентов с отличной толерантностью к нагрузке.

Фармакологические пробы
У ряда пациентов, при невозможности получения достаточной диагностической информации в процессе выполнения физической нагрузки, целесообразно использовать фармакологические нагрузочные пробы с добутамином, аденозином или дипиридамолом. В данном случае модулируется воспроизведение нагрузочного теста за счет либо увеличения ЧСС и потребности миокарда в кислороде, как в первом случае, либо за счет феномена обкрадывания, как в последнем.

Эхокардиография в покое
Данный метод исследования используется для дифференциации таких состояний, как заболевания клапанного аппарата сердца либо гипертрофической кардиомиопатии, а также для исследования функции левого желудочка.
Рекомендации для эхокардиографии при первичной диагностике стенокардии
Класс I
(1) Пациенты с аускультативной картиной, при которой можно заподозрить поражение клапанного аппарата либо гипертрофическую кардиомиопатию (уровень доказательности В).
(2) Пациенты с возможной сердечной недостаточностью (уровень доказательности В).
(3) Пациенты с предшествующим инфарктом миокарда (уровень доказательности В).
(4) Пациенты с блокадой левой ножки пучка Гиса, волнами Q либо иными изменениями на ЭКГ, включая ЭКГ при гипертрофии левого желудочка (уровень доказательности С).

Амбулаторный ЭКГ-мониторинг
Данный метод исследования (амбулаторный мониторинг по методике Holter) предназначен для регистрации ЭКГ-признаков ишемии в процессе обычной активности, что часто является существенным дополнением к стресс-тестам по выявлению ишемических эпизодов на протяжении суток, в дневные и ночные часы. Особо следует отметить, что данный метод позволяет выявить эпизоды «немой» ишемии и может служить для выявления ишемии у тяжелого контингента больных с угрозой развития осложнений в виде фатального и нефатального инфаркта миокарда.
Рекомендации для проведения амбулаторного ЭКГ-мониторинга с целью первичной диагностики стенокардии
Класс I
(1) Стенокардия с подозрением на возможность возникновения эпизодов аритмии (уровень доказательности В).
Класс IIа
(1) Возможная вазоспастическая стенокардия (уровень доказательности С).

Продолжение читайте в следующем номере.
Сокращенный перевод основного текста подготовлен проф. Е.И. Митченко.
Eur Heart J., June 2006; 27:1341-381.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте www.escardio.org