Разделы:
Стандарты лечения
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна [спеціалізована] медична допомога, медична реабілітація)»
Наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602 (продовження)
Untitled
Продовження. Початок читати тут, тут, тут, тут і тут
А.2.2.6. Профілактика
А.2.2.6.1. Профілактика розвитку повторного інсульту
Положення протоколу
1. Усі пацієнти, які перенесли інсульт, повинні отримати освітню інформацію щодо небезпеки розвитку повторного інсульту, ознак та симптомів початку захворювання і дій, які слід виконувати.
2. Пацієнти після ІІ або ТІА мають підвищений ризик повторного інсульту.
3. Медикаментозна профілактика та корекція виявлених факторів ризику, що була розпочата відразу після судинної події, може знизити частоту розвитку повторного інсульту, інвалідизацію і смертність.
Обгрунтування
Особи, які перенесли інсульт, мають високий ризик виникнення повторного інсульту; призначення медикаментозної профілактики та корекція індивідуальних факторів ризику знижує частоту розвитку повторного інсульту.
А.2.2.6.1.1. Медикаментозні методи профілактики
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
Призначення антитромбоцитарної терапії
1. Усім пацієнтам з ІІ відразу після виключення геморагічного інсульту за допомогою нейровізуалізації, але не пізніше 48 год від початку захворювання, має бути призначена АСК дозою 160-325 мг (за відсутності дисфагії – per os, у разі дисфагії – в назогастральний зонд внутрішньом’язово або per rectum).
2. Терапію АСК зазначеною дозою слід продовжувати протягом 2 тиж, після чого дозу можна знизити до профілактичної (зазвичай 75-100 мг/доб). Замість АСК для тривалої вторинної профілактики може бути призначений інший антитромбоцитарний засіб (клопідогрель або комбінація АСК з дипіридамолом модифікованого вивільнення).
3. Усі пацієнти з ТІА повинні отримати АСК 160-325 мг/доб так швидко, наскільки це можливо, якщо немає протипоказань.
Призначення антикоагулянтної терапії
1. Пацієнтам з кардіоемболічним ІІ, особливо на фоні фібриляції передсердь, призначають тривале лікування антикоагулянтами. Не рекомендується застосовувати комбінацію антикоагулянтів та антиагрегантів на тривалий час, якщо немає спеціальних показань (наприклад стентування).
2. Стандартним лікарським засобом є варфарин.
3. Дозу варфарину підбирають індивідуально, під контролем МНВ.
4. МНВ необхідно контролювати регулярно та підтримувати на рівні 2,0-3,0.
Призначення статинів
1. Пацієнтам з гострим інсультом, які отримували статини до судинної події, слід продовжувати приймати препарат надалі.
2. Призначення статинів рекомендується в першу чергу особам з атеротромботичним ІІ для зниження ризику розвитку повторних судинних подій.
3. Пацієнти з ІІ або ТІА із підвищеним рівнем холестерину повинні отримувати лікування статинами.
3.1. Якщо у пацієнта з ІІ виявлена ішемічна хвороба серця, то цільовий рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) не повинен перевищувати 2,7 ммоль/л (100 мг/дл).
3.2. У пацієнтів з ІІ, у яких виявлена комбінація кількох факторів ризику (наприклад ішемічна хвороба серця і ЦД), цільовий рівень ХС ЛПНЩ повинен бути < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл).
Рекомендації з призначення:
1. Призначення та вибір лікарського засобу здійснюється згідно з відповідними медико-технологічними документами.
2. Статини призначають одноразово, бажано з вечірнім прийомом їжі, або дворазово (зранку та ввечері).
Призначення антигіпертензивної терапії
За наявності показань практично всім пацієнтам з ІІ до виписки з лікарні мають бути призначені антигіпертензивні засоби та статини відповідно до медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при АГ.
А.2.2.6.1.2. Немедикаментозні методи профілактики
1. Виявлення та корекція факторів ризику розвитку повторного інсульту.
2. Усі фактори ризику цереброваскулярних захворювань повинні коригуватись агресивно як фармакологічними, так і нефармакологічними заходами для отримання оптимального контролю.
Рекомендації щодо корекції інших факторів розвитку повторного інсульту
Обов’язкові
1. Тютюнопаління
Пацієнтам, які палять, слід рекомендувати повну відмову від цієї звички.
2. Корекція гіперхолестеринемії
• Рекомендувати дотримання засад здорового харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня загального холестерину < 5,0 ммоль/л та ХС ЛПНЩ < 3,0 ммоль/л.
• Розглянути питання щодо доцільності призначення фармакологічної корекції гіперхолестеринемії статинами пацієнтам, які мають високий та дуже високий серцево-судинний ризик та порушення обміну холестерину, що не піддається немедикаментозній корекції.
• Пацієнтам із групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень загального холестерину < 4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л.
3. Контроль маси тіла
• Пацієнтам з надлишковою масою тіла рекомендувати дотримуватись здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, підвищити рівень фізичної активності.
• Рекомендувати всім пацієнтам контролювати індекс маси тіла (ІМТ) та ОТ. Підтримувати ІМТ в межах 18,5-24,9кг/м2, ОТ ? 88 см у жінок, ? 102 см у чоловіків.
4. Контроль рівня глюкози
• Хворі на ЦД мають високий ризик повторного інсульту.
• Контроль рівня глюкози необхідно проводити за допомогою дієти та підбору антидіабетичних засобів.
• Цільовий рівень гліколізованого гемоглобіну не повинен перевищувати 6,5%.
5. Контроль АТ
• Рекомендований рівень АТ – не вище 140/80 мм рт. ст.; у пацієнтів із супутнім ЦД – не вище 130/80 мм рт. ст.
• При виборі антигіпертензивних засобів перевагу необхідно надавати препаратам довготривалої дії, для досягнення цільового АТ слід використовувати комбіновану терапію.
6. Фізична активність
• Для осіб, які перенесли інсульт та мають обмеження в пересуванні, безпечні фізичні навантаження визначаються в індивідуальній програмі реабілітації.
• Для неінвалідизованих осіб і пацієнтів після ТІА рекомендується ходьба протягом 30-40 хв не рідше 4-5 раз на тиждень.
7. Лікування синдрому апное під час сну
Для корекції синдрому апное під час сну пацієнта необхідно направити до спеціалізованого центру.
А.2.2.6.1.3. Хірургічні методи профілактики повторного інсульту (каротидна ендартеректомія, ангіопластика та стентування)
Положення протоколу
1. Хірургічне лікування при стенотичних ураженнях церебральних артерій можуть виконуватись у спеціалізованих нейрохірургічних та судинних відділеннях з необхідним досвідом відповідних оперативних втручань.
2. При лікуванні пацієнта у судинному або в рентген-хірургічному відділенні обов’язкова участь невролога в обгрунтуванні показань до проведення операції.
3. До основних критеріїв, що враховуються у визначенні показань і вибору виду оперативного лікування (прямого або ендоваскулярного), відносяться: ступінь звуження артерії, клінічний перебіг захворювання, ризик втручання для життя хворого та ризик розвитку післяопераційних неврологічних і серцевих ускладнень.
4. Супутня соматична патологія, локалізація стенотичного ураження, стан колатерального мозкового кровотоку у хворого, адекватна підготовка і досвід хірурга, який проводить операцію, становлять основні критерії, від яких залежить безпечність проведення прямих хірургічних та інтервенційних нейрорадіологічних втручань.
5. Операції на ХА виконуються лише при симптомному перебігу захворювання і за умов неефективності консервативної терапії.
6. Доцільність хірургічного втручання при стенотичному ураженні ХА розглядається лише за умов декомпенсованого кровотоку по протилежній ХА (оклюзія, атрезія, гіпоплазія) або внаслідок анатомічного варіанту переходу протилежної ХА у задню нижню мозочкову артерію.
7. У разі поєднання стенотичного ураження ХА із гемодинамічно значимим (> 70%) стенозуванням ВСА в першу чергу необхідно виконувати операцію на сонній артерії і оцінювати динаміку клінічного перебігу захворювання.
8. Оперативні втручання при подовженнях (петлеутвореннях, перегинах) магістральних артерій шиї виконуються за умов симптомного перебігу і неефективності медикаментозної терапії, за наявності сегментарного стенозування > 70%, гострих кутах при перегинах та доплерографічно доведеній недостатності кровообігу в зоні кровопостачання артерії.
9. Усі пацієнти, яким проведено оперативне лікування, потребують постійного спостереження у невролога і продовження постійного медикаментозного контролю факторів ризику ІІ (АГ, ЦД, гіперхолестеринемія та ін.), постійної антиагрегантної терапії, за показаннями – постійної антикоагулянтної терапії.
А.2.2.7. Виписка та рекомендації
Положення протоколу
1. Тривалість стаціонарного лікування залежить від тяжкості інсульту і становить від 7 до 28 діб, з них протягом 7-14 – у спеціалізованому інсультному відділенні.
2. Рання виписка пацієнта з інсультного відділення додому можлива у разі інсульту легкого або середнього ступеня тяжкості, за умови подальшого продовження реабілітації МДК в ЗОЗ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу.
3. Після виписки пацієнти повинні перебувати під постійним наглядом невролога ЗОЗ, який надає вторинну амбулаторну медичну допомогу, сімейного лікаря за місцем проживання та продовжувати виконувати настанови МДК.
4. Усім особам з інсультом, які виписуються зі стаціонару, повинні бути надані індивідуальні рекомендації з питань профілактики розвитку повторного інсульту та реабілітації.
Обгрунтування
Планування виписки та надання індивідуальної програми реабілітації та профілактики повторного інсульту позитивно впливає на результати медичної допомоги та реабілітації на вторинному амбулаторному та первинному рівнях медичної допомоги.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
Оцінити ступінь незалежності пацієнта в повсякденному житті за модифікованою шкалою Ренкіна (додаток № 7).
1. Надати пацієнтові при виписці індивідуальний план (програму) заходів вторинної профілактики та корекції факторів ризику.
2. Надати індивідуальну програму реабілітаційних заходів для виконання на вторинному амбулаторному рівні медичної допомоги.
3. Залучити пацієнта та осіб, які його доглядають, до участі в програмах немедикаментозної корекції факторів ризику розвитку інсульту (за наявності) – школи здоров’я, школи «Життя після інсульту», програми відмови від паління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.
А.3. ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
А.3.1. Алгоритм лікування
Лікування гострого ІІ здійснюється в спеціалізованих відділеннях, складається з базисної терапії, направленої на відновлення функцій життєво важливих органів і систем, та спеціалізованої (диференційованої) терапії.
А.3.2. Алгоритм первинної та вторинної профілактики
Первинна профілактика розвитку інсульту та профілактика виникнення повторного інсульту розглядається з позиції загальної профілактики АГ і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику. Алгоритм профілактики визначається УКПМД «Артеріальна гіпертензія» (2012).
1 Із повною версією наказу можна ознайомитися на сайті: www.moz.gov.ua
1 Із повною версією наказу можна ознайомитися на сайті: www.moz.gov.ua
/thumbs/widget_PA_2013_04_07ca3443cd2d51e106831c4ad520f663.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_03_941572ffe56fa5fd8704cde4ae6a0b5b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_02_1c8cacad65e63318092efa13bb4b82be.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_01_d0c8622092fd1d38d2b675bc8a97e57d.jpg)
