Разделы:
Практикум
Клинические симптомы сердечной недостаточности: фокус на быструю утомляемость
Опорными точками в постановке диагноза хронической сердечной недостаточности (СН) являются: 1) характерные симптомы СН или жалобы больного; 2) результаты физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки; 3) данные объективных (инструментальных) методов обследования (табл.).
 |
Значимость симптомов и клинических признаков чрезвычайно велика, поскольку именно они заставляют врача подозревать наличие у больного СН.
Быстрая утомляемость является одним из отличительных признаков СН и наблюдается у большинства пациентов. Она приводит к значительному ограничению физической активности и ухудшает качество жизни. Этот симптом появляется независимо от этиологии СН и является важным при определении тяжести состояния. Вместе с тем быструю утомляемость сложно оценить количественно и бывает трудно отличить от одышки – другого характерного симптома СН. Быстрая утомляемость является очень субъективной жалобой, не имеющей единого объективного критерия оценки. Кроме того, появление этого симптома может быть мультифакториальным. В качестве этиологической причины должны быть рассмотрены не только снижение сердечного выброса, но и другие факторы, такие как нейроэндокринные изменения, депрессия, нарушения сна, побочные эффекты терапии и другие сопутствующие заболевания.
Снижение сердечного выброса
Независимо от этиологии СН определяется как неспособность сердца обеспечить адекватное снабжение кислородом органов и тканей для удовлетворения потребностей организма. Это относится и к отдыху, и к активному состоянию и приводит к выраженной вазоконстрикции, а также перемещению крови к жизненно важным органам от периферических структур. С учетом этого есть смысл говорить о том, что быстрая утомляемость при СН является вторичной по отношению к недостаточно адекватной перфузии скелетных мышц, доставке кислорода и последующему анаэробному метаболизму. Вместе с тем только снижения сердечного выброса недостаточно для объяснения быстрой утомляемости у пациентов с СН.
Одышка, или ощущение затрудненного дыхания, является, пожалуй, наиболее распространенной жалобой у больных с СН. Классическим объяснением служит теория тяжелой СН. При СН возникает повышение внутрисердечного давления, что приводит к возрастанию давления в легочных венах и альвеолах. В результате происходит увеличение ригидности альвеол и снижение их растяжимости, уменьшаются площадь газообмена и сопротивление потоку воздуха, что способствует ощущению одышки.
Проблема разграничения одышки и быстрой утомляемости при тяжелой и прогрессирующей СН заключается в ряде совпадений. Часто отсутствуют клинически значимые различия между пациентами с одышкой и быстрой утомляемостью или обоими симптомами, хотя их восприятие явно отличается. Мониторинг гемодинамики при нагрузочных пробах может демонстрировать одинаковые результаты, однако больные при этом предъявляют различные жалобы [2, 3]. Кроме того, разные нагрузочные пробы могут вызывать различные симптомы, несмотря на аналогичную нагрузку и сходные показатели гемодинамики [4]. Протокол постепенно возрастающей нагрузки приводит к большей утомляемости, тогда как протокол быстро возрастающей нагрузки способствует появлению в качестве основной жалобы диспноэ.
Недостаточное объяснение быстрой утомляемости исключительно на основании низкого сердечного выброса было также продемонстрировано и в других исследованиях. Венозное содержание кислорода в венах рабочих мышц практически не изменялось в ряде случаев, несмотря на утомляемость. Кроме того, нормализация сердечного выброса с помощью медикаментозной терапии, в частности при применении инотропных средств, оказалась недостаточной для уменьшения некоторых симптомов [5]. Эти данные подтверждают, что ряд симптомов является результатом нарушения потребления кислорода, а не его доставки.
Низкий сердечный выброс и уменьшение кровотока оказывают существенное влияние на состояние пациента в покое, что также может объяснить быструю утомляемость. Артериальная гипотония способствует появлению нежелательных эффектов со стороны центральной нервной системы. Снижение почечной перфузии приводит к повышению уровня азота мочевины крови и стимулирует секрецию антидиуретического гормона. Уремия и гипонатриемия (предвестники неблагоприятного прогноза [6]) также могут вызывать появление слабости и быстрой утомляемости. Длительная почечная недостаточность приводит к снижению уровня эритропоэтина и анемии. У пациентов с длительным анамнезом СН анемия может быть вторичной по отношению к имеющимся хроническим заболеваниям. Правожелудочковая недостаточность через механизм подъема давления в правом предсердии приводит к венозному застою, отеку слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что может способствовать появлению чувства усталости, анорексии, развитию мальабсорбции или дисфункции печени. Вторичная по отношению к венозному застою в легких гипоксия, наблюдающаяся при декомпенсации СН, также может вызывать быструю утомляемость в покое или при минимальной физической нагрузке.
Нарушение функции периферических мышц
У больных с СН отмечается ухудшение функционального состояния периферических мышц. Атрофия, недостаточное питание, снижение перфузии, нейрогормональные и иммунологические изменения способствуют нарушению мышечной функции, что приводит к появлению мышечной усталости и снижению переносимости физических нагрузок. Эти эффекты возникают как в скелетных, так и в дыхательных мышцах и могут быть частично уменьшены с помощью постепенных тренировок.
Атрофия мышц выявляется у больных с кахексией и реже встречается у остальных пациентов. Вместе с тем с помощью магнитно-резонансной томографии и индекса креатинина (отношение суточной экскреции креатинина, измеряемой в граммах, к росту в сантиметрах) установлено уменьшение мышечной массы у пациентов с СН по сравнению с контрольной группой [7]. Кроме того, в образцах биопсии мышечной ткани продемонстрирована атрофия отдельных волокон [8]. Степень атрофии ассоциируется с величиной потребления кислорода (VO2), что свидетельствует о ее участии в сложном механизме нарушения переносимости физических нагрузок. Данные о снижении силы периферических мышц при СН подтверждают возможность появления нарастающей слабости. Вместе с тем оценка мышечной выносливости позволила установить появление быстрой утомляемости при повторных сокращениях и поддержании физической активности [8].
У пациентов с СН гистологическое исследование мышечной ткани продемонстрировало значительные изменения. Так, отмечено увеличение доли волокон II типа в основном вследствие уменьшения количества волокон I типа, которые ассоциируются с выносливостью [9, 10]. При исследовании митохондрий установлено снижение их плотности, уменьшение площади поверхности крист и контрастирования на цитохромоксидазу [11]. Эти результаты указывают на снижение окислительного метаболизма и, соответственно, уменьшение аэробного обмена веществ. Также отмечается снижение внутриклеточного содержания липидов и гликогена, что свидетельствует об уменьшении запасов энергии [9, 12].
Оценка метаболизма фосфата и рН мышц с помощью магнитно-резонансной томографии также подтверждает тенденцию к увеличению анаэробного или гликолитического метаболизма [13, 14]. Необходимо добавить к этому, что ранее в клинических исследованиях у больных с СН в скелетной мускулатуре было установлено более низкое, чем в норме, содержание креатинфосфата в состоянии мышечного покоя наряду с более выраженным снижением отношения АТФ/неорганический фосфат после окончания нагрузочных тестов. После нагрузки восстановление креатинфосфата у больных с СН также замедляется. Продемонстрировано, что при прогрессирующей СН рН мышц снижается на всех уровнях нагрузки в отличие от лиц контрольной группы, у которых снижение не происходит до максимально переносимой нагрузки. Кроме того, при СН более быстро образуется и секретируется лактат [15-17]. Эти метаболические процессы нормализуются не сразу после восстановления адекватного кровотока и требуют времени для реверсирования.
Предполагается, что нервная система при активации мышц интактна и не связана с появлением мышечной усталости. Отсутствие нарушений моторной стимуляции, передачи сигналов и нервно-мышечной передачи указывает на то, что проблема находится только в мышцах. Важно, однако, что афферентные нервные волокна, которые берут начало в мышцах, могут обнаруживать мышечные аномалии и передавать сигналы в центральную нервную систему, что приводит к ощущению усталости и одышки (эргорефлекс).
Расстройства функциональной активности мышц также могут способствовать слабости и быстрой утомляемости. Предполагается, что нарушение баланса натрия и калия, влияющего на деполяризацию, способствует укорочению потенциала действия. При длительной нагрузке мышечная слабость может развиваться вторично по отношению к изменениям транспорта кальция (высвобождение и повторный захват) [18].
Постепенные нагрузки и тренировки имеют большое значение при лечении СН. Многочисленные исследования, включающие клинические, биохимические и клеточные аспекты, продемонстрировали значительное снижение распространенности мышечной патологии, улучшение переносимости нагрузок и уменьшение утомляемости у пациентов с СН, которым проводился курс дозированных физических нагрузок. Следует отметить, что эти исследования выполнялись на фоне медикаментозной терапии и продолжались не менее 3 нед. Также показано, что после прекращения тренировок происходит регресс и снова наблюдается ограничение физической активности независимо от центральной гемодинамики [19, 20].
Повышение переносимости физических нагрузок сопровождалось снижением частоты сердечных сокращений, уменьшением восприятия утомляемости и одышки. При этом с физиологической точки зрения происходит улучшение поглощения О2 и снижение образования лактата [20]. Замедляется достижение анаэробного порога, наблюдается увеличение окислительной способности и активности цитохромоксидазы, повышение синтеза АТФ и скорости восстановления креатинфосфата [19, 21]. При гистологическом исследовании отмечено увеличение доли волокон I и II типов, уменьшение атрофии волокон и увеличение мышечной массы [22]. На уровне сосудов кровоток в мышцах, подвергшихся физическим тренировкам, увеличивается.
Изменения, которые происходят в периферических мышцах у пациентов с СН, также наблюдаются в дыхательной мускулатуре. Так, при атрофии повышается образование лактата и гипоксия мышц. Работа диафрагмы и легочная вентиляция ухудшаются [23]. Предполагается, что механизмы развития подобны таковым в других мышечных регионах. Важно отметить, что благоприятное влияние физических тренировок, отмеченное в периферических мышцах, также наблюдается в дыхательных мышцах.
Сосудистые нарушения
Как было отмечено выше, снижение сердечного выброса сопровождается увеличением вазоконстрикции, направленной на поддержание кровотока и давления в жизненно важных органах. Нормальный ответ на нагрузку включает увеличение сердечного выброса и вазодилатацию. При СН обе реакции снижаются, структурные изменения в периферических мышцах сопровождаются уменьшением кровотока, а усталость, появляющаяся при физических нагрузках, может быть отчасти результатом неадекватного кровотока (и, следовательно, снабжения кислородом и питательными веществами) в скелетных мышцах.
Предполагается, что развитие вазоконстрикции при СН обусловлено двумя основными механизмами: эндотелиальной дисфункцией и нейрогормональной активацией. Вышеупомянутые изменения, по-видимому, тесно связаны со снижением стимуляции секреции оксида азота эндотелиальными клетками и повышением уровня фактора некроза опухоли a (ФНО-a) [24]. Предполагается, что ФНО-a увеличивает проницаемость эндотелия, вызывает изменения клеточных структур, а также снижает экспрессию конститутивной синтетазы оксида азота [25]. В некоторой степени эндотелиальная функция может улучшаться при проведении физических тренировок [26]. Нейрогормональная активация при СН включает активацию симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и стимуляцию секреции вазопрессина.
Применение вазодилататоров для увеличения мышечного кровотока приводит к незначительным изменениям. При этом более выраженное действие отмечается не при однократном, а при длительном приеме [27]. Более благоприятные эффекты при длительной терапии вазодилататорами, вероятно, обусловлены структурными изменениями сосудов, которые не могут быть преодолены в острой ситуации. Кроме того, восстановление кровотока до нормальных уровней не обязательно приводит к увеличению толерантности к физической нагрузке или уменьшению мышечной усталости. Таким образом, для объяснения этих симптомов одной вазоконстрикции недостаточно.
Нейрогуморальные изменения
Известно, что при СН наблюдается значительная нейрогормональная активация. Повышенные уровни катехоламинов участвуют в вазоконстрикции и ремоделировании левого желудочка. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы обусловливает задержку натрия и воды и вазоконстрикцию. Вазопрессин вызывает вазоконстрикцию, однако приводит также к задержке свободной воды и потенциально – к гипонатриемии. Все эти эффекты могут вызывать быструю утомляемость посредством электролитных нарушений, дальнейшего уменьшения сердечного выброса, снижения кровотока в скелетных мышцах, почечной недостаточности и других механизмов.
Продемонстрировано, что уровни ФНО-a значительно повышаются при СН. Содержание ФНО-a коррелирует с прогнозом и тяжестью гемодинамических нарушений и повышается с увеличением класса тяжести хронической СН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [28]. Установлено, что ФНО-a при инфузии экспериментальным животным может индуцировать СН (прямым способом через воздействие на кальций и косвенно посредством изменения образования оксида азота), стимулирует апоптоз и активацию ренин-ангиотензиновой системы и вызывает эндотелиальную дисфункцию [29-33]. В одной из гипотез рассматривается его потенциальная роль в развитии идиопатической/индуцированной вирусами кардиомиопатии. При этом образование и секреция ФНО-a стимулируется репликацией вирусов. Вместе с тем патогенетическая роль ФНО-a в этом процессе окончательно не определена и требует дальнейших исследований.
У ряда пациентов с СН отличительной характеристикой является прогрессия кахексии, уменьшение мышечной массы и тощей массы тела, исчезновение подкожного жира и костной ткани [34, 35]. У них отмечается большая слабость, анемия и отсутствие аппетита, быстрее развивается усталость, а прогноз хуже, чем у лиц без кахексии, независимо от возраста, фракции выброса левого желудочка, величины максимального потребления кислорода, уровня натрия и класса тяжести по классификации NYHA [36]. В исследовании, включавшем пациентов с СН и кахексией, отмечено, что смертность при наблюдении в течение 18 мес составляет 50% [37]. При этом повышение содержания ФНО-a в сыворотке крови наблюдается в основном у больных с кахексией [38, 39]. Предполагается, что ФНО-a оказывает прямое катаболическое действие и другие косвенные эффекты через кортизол, обладающий катаболическим влиянием, уровень которого также повышается у пациентов с СН и кахексией [40]. У экспериментальных животных имплантация в скелетную мышцу опухоли, продуцирующей ФНО-a, приводит к потере массы этой мышцей, в то время как имплантация в головной мозг вызывает анорексию [41]. Индукция апоптоза под действием ФНО-a также может играть определенную роль в развитии кахексии. Вместе с тем ФНО-a и кортизол могут быть не единственными факторами, индуцирующими кахексию. Так, у больных с СН и кахексией обычно повышенные уровни адреналина и норадреналина могут способствовать переходу к катаболическому состоянию [42]. Также активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, однако ее значение в этиологии кахексии неизвестно.
Наличие кахексии, нейрогормональной и цитокиновой активации подчеркивает значение нескольких важных аспектов в терапии пациентов с СН. Проблема питания, требующая помощи диетологов и анализа побочных эффектов лекарственных средств, которые влияют на прием пищи (тошнота и рвота при большом количестве препаратов, действие ингибиторов АПФ на вкусовые качества), должна рассматриваться у всех пациентов. Выполнение рутинных нагрузок, возможно, с помощью врачей лечебной физкультуры может уменьшить атрофию, снизить уровни нейрогормонов и улучшить периферический кровоток. Теоретически ряд лекарственных средств (антагонисты ФНО-a, гормон роста, анаболические стероиды и другие) может противодействовать катаболическим процессам, наблюдающимся у многих больных с СН, однако в этом направлении необходимы дальнейшие исследования.
Депрессия
Депрессия является психическим расстройством (как нозология, так и синдром) и относится к патологии аффективной сферы. С учетом генеза выделяют эндогенные, соматогенные (симптоматические), психогенные, в т.ч. ятрогенные, нозогенные (реакция на болезнь) формы депрессии. Депрессивный синдром характеризуется триадой расстройств: снижением настроения, психической и физической активности, нарушением соматического тонуса [43]. Симптоматология депрессии еще более разнообразна и представлена различными неприятными телесными расстройствами вплоть до ощущения полного бессилия, а также изменением настроения от легкой грусти до выраженной тоски, трудностями концентрации внимания и симптомами депрессивной деменции при тяжелой форме. При этом продолжительность жалоб составляет не менее 2 нед, их возникновение не связано с органической патологией или вторично по отношению к тяжелым психологическим травмам.
В исследованиях установлено, что повышенная утомляемость встречается у большинства пациентов с депрессией. При этом распространенность последней среди больных с СН составляет 13-35% [44-46]. Продемонстрировано, что депрессия более часто выявляется у пациентов с СН, чем при других заболеваниях сердца [47], таких как стабильная стенокардия напряжения. При СН депрессия диагностируется чаще у женщин (так же как и в популяции в целом) [48]. Потенциальным объяснением более высокой распространенности депрессии среди женщин может быть тот факт, что у мужчин прослеживается тенденция к лучшей переносимости ее симптомов.
Нет сомнения, что депрессия играет важную роль в общем состоянии здоровья и уровне удовлетворенности жизнью. СН вызывает физический и эмоциональный стресс как у больного, так и у членов его семьи и может в значительной степени изменять качество жизни. В исследовании K. Dracup et al. [47], включавшем 134 пациента с СН, установлено, что депрессия в наивысшей степени влияла на качество жизни, причем даже больше, чем одышка, отеки или физические ограничения, хотя каждый из этих симптомов непосредственно связан с депрессией. Более того, у пациентов, которым была выполнена трансплантация сердца, наблюдалось значительное улучшение состояния в отличие от лиц, отказавшихся от такого вида лечения, у которых сохранялась выраженная депрессия.
Предполагается, что депрессия у больных с СН оказывает влияние на восприятие, в частности ограничивает его. Результаты исследований свидетельствуют о том, что при депрессии пациенты оценивают свое состояние значительно хуже, чем при ее отсутствии, хотя объективные доказательства (VO2 при проведении проб с нагрузкой или инвазивное мониторирование гемодинамики) указывают на небольшое различие в переносимости нагрузки между этими двумя группами больных. Кроме того, предполагается существование взаимосвязи между степенью тяжести СН по классификации NYHA (в соответствии с которой быстрая утомляемость является одним из основных ее симптомов) и депрессией [45].
Во многих исследованиях было показано, что у больных с СН и депрессией наблюдается более высокий уровень смертности, чем у лиц без депрессии [45, 49]. Точные причины такой закономерности неизвестны, однако существует ряд теорий для объяснения этого явления. Так, предполагается, что депрессия вторична по отношению к основным нейрогормональным сдвигам (дефицит серотонина, допамина), вызывающим со стороны центральной нервной системы эффекты депрессии и поддерживающим СН [50]. Другие авторы полагают, что пациенты с депрессией хуже соблюдают врачебные назначения, вследствие чего снижаются эффективность лечения и выживаемость. Третьи считают, что лица с депрессивными расстройствами часто имеют другие факторы риска, повышающие уровень смертности, такие как курение и употребление алкоголя, недостаточное питание и отсутствие физических нагрузок.
Ключом к лечению депрессии у больных с СН (или пациентов с другой патологией) является проведение тщательного опроса, включающего оценку настроения, аппетита, определение интересов, наличия нарушений сна, степени усталости и состояния физической активности. Так, пациенты могут чувствовать себя значительно лучше, зная, что все их жалобы и потребности учтены. Важным является проявление внимания к проблемам пациента. Психологическая помощь больным с СН может быть более важной, чем любой антидепрессант. Наконец, не следует сводить к минимуму жалобы: они могут быть ключом к основным проблемам.
Учитывая эти аспекты, обоснованным является назначение антидепрессантов. В целом большинство пациентов с СН хорошо переносят ингибиторы обратного захвата серотонина. Побочные эффекты антидепрессантов встречаются редко, однако они могут варьировать у разных препаратов (например бессонница, сонливость и импотенция). Велбутрин относительно безопасен для больных с СН. Данный препарат снижает тягу к курению, что может быть особенно полезным для курящих пациентов. Трициклические антидепрессанты обычно не применяют в связи с их потенциальными побочными эффектами (тахикардия, удлинение QRS и QT на электрокардиограмме, кардиодепрессивный эффект), однако их могут рекомендовать в случае недостаточной эффективности назначенной терапии.
Нарушения сна
У многих больных с СН выявляют нарушения сна. Если пациенты и не отмечают указанных расстройств, то члены их семей часто предъявляют такие жалобы. Ночи зачастую проводятся в беспокойном состоянии с частыми пробуждениями или сокращением стадии глубокого сна. Это неизбежно приводит к дневной сонливости и быстрой утомляемости.
Пациенты с СН вследствие венозного застоя в легких принимают положение ортопноэ и предъявляют жалобы на пароксизмальную ночную одышку. Вследствие этого они проводят ночь сидя в кровати на подушках или спят в кресле в положении, как правило, неудобном для адекватного отдыха. В этих условиях более агрессивное лечение, особенно диуретиками в дневное время, а также использование функциональной кровати могут обеспечить облегчение состояния пациента на некоторое время.
Еще одной важной жалобой в ночное время у больных с СН является никтурия. В случае если в течение дня пациент находится в вертикальном положении и проявляет активность, отмечается констрикция почечных сосудов, что ограничивает образование мочи. Во время отдыха, когда пациент принимает положение лежа на спине, наблюдается уменьшение вазоконстрикции, увеличение почечного кровотока и образования мочи. К улучшению состояния приводит применение диуретиков. Большинство больных с СН принимают мочегонные средства. Одним пациентам необходим прием петлевых диуретиков 2 раза в сутки, при этом эффекты второй дозы могут отодвигаться на ночное время. У других – при применении мочегонных средств, таких как метолазон, гидрохлортиазид однократно в день, эффект длится всю ночь. Результатом является несколько походов в ванную комнату в ночное время и прерванный сон.
Возможно, одним из наиболее интересных аспектов СН является ее связь с нарушениями дыхания во время сна, синдромом ночного апноэ. Исследования, проведенные в последние 10 лет, показали, что до 40-50% пациентов с СН страдают нарушениями дыхания во время сна и синдромом ночного апноэ независимо от этиологии СН [51, 52]. Показано, что синдром ночного апноэ наблюдается при систолической и диастолической дисфункции и является независимым фактором риска смерти и повышения частоты предсердных и желудочковых аритмий [51, 53, 54]. Синдром ночного апноэ определяется в зависимости от количества периодов апноэ или гипопноэ во время сна (индекс апноэ-гипопноэ) и проявляется в учащении эпизодов пробуждения, гипоксии, гиперкапнии и артериальной гипертензии. Большинство исследователей используют значение индекса апноэ-гипопноэ 10-20 приступов за 1 ч сна для выделения пациентов с синдромом ночного апноэ. Сон больных с синдромом ночного апноэ существенно нарушается. Они проводят больше времени на ранних, менее глубоких стадиях сна (стадии 1 и 2), и меньше – на 3-й и 4-й стадиях (REM-фаза) [55]. Следовательно, после пробуждения утром в связи с уменьшением времени качественного сна они отмечают быструю утомляемость и сонливость. Механизм взаимосвязи между СН и синдромом ночного апноэ, по-видимому, довольно сложный и поддерживается, вероятно, благодаря существованию замкнутого цикла событий. Общим связующим звеном между ними является симпатическая активация и повышение уровней катехоламинов [56, 57]. СН стимулирует симпатическую нервную систему в результате снижения сердечного выброса и артериальной гипотензии, тогда как синдром ночного апноэ повышает активность этой системы при повторных пробуждениях и десатурации. Это ведет к увеличению посленагрузки, уменьшению сердечного выброса, гипоксии и ишемии миокарда в результате повторяющихся приступов апноэ.
Кроме того, у пациентов с СН возможно наличие гиперчувствительности к изменениям концентрации СО2, происходящим во время сна [58, 59]. Состояние сна влияет на реакции, возникающие при активации центральных и периферических хеморецепторов вследствие гипоксии и гиперкапнии, а также на центральные регуляторные механизмы. Центральные хеморецепторы ствола мозга являются ведущей точкой обратной связи, регулирующей дыхание. В норме небольшие колебания содержания СО2 стимулируют изменение дыхания и вентиляцию с целью вернуть уровень к исходным значениям. Во время сна средний уровень СО2 имеет тенденцию к повышению, несколько превышая исходные значения. Предполагается, что при СН эти небольшие колебания стимулируют гипервентиляцию, что приводит к значительному снижению концентрации СО2, которое, в свою очередь, вызывает апноэ. Уровень СО2 затем начинает снова повышаться, и процесс повторяется.
Существует прямое и косвенное лечение синдрома ночного апноэ. С целью улучшения дыхания и вентиляции были изучены различные виды терапии. Продемонстрировано, что респираторные стимуляторы теофиллин и диамокс снижают индекс апноэ-гипопноэ и уменьшают длительность десатурации, однако данные о влиянии на клинические симптомы отсутствуют [60, 61]. В исследованиях показано, что оксигенотерапия через носовые катетеры в ночное время приводит к снижению индекса апноэ-гипопноэ, чувствительности нервных клеток дыхательного центра к действию СО2 и сонливости в дневное время, а также способствует улучшению толерантности к физической нагрузке [62-64]. Кроме того, такая терапия хорошо переносится большинством пациентов.
Специфическим методом лечения синдрома ночного апноэ является применение прибора, создающего в дыхательных путях больного постоянное положительное давление воздуха как на выдохе, так и на вдохе. В мировой медицинской литературе закрепилось название этого метода СРАР-терапия по начальным буквам словосочетания Continuous Positive Airway Pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях) [65]. Поток воздуха в данном случае играет роль своеобразной «шины», которая не дает стенкам глотки спадаться во время вдоха [66]. Такой вид лечения приводит к увеличению сатурации O2, значительному снижению повышенных уровней CO2 во время апноэ и индекса апноэ-гипопноэ [53]. Отмечено снижение сердечного ритма и посленагрузки, а такаже улучшение функции дыхательных мышц [67]. При использовании СРАР-терапии наблюдается существенный рост фракции выброса левого желудочка, снижение степени митральной регургитации и улучшение гемодинамики, а также снижение содержания катехоламинов и предсердного натрийуретического пептида в крови [56, 68]. В первую же ночь лечения этим методом при подборе адекватного давления воздуха исчезают такие симптомы, как храп, повышенная двигательная активность, ночной энурез и никтурия [65]. Продолжение лечения приводит к уменьшению дневной сонливости, психической напряженности, исчезновению утренней головной боли и симптомов депрессии, улучшению памяти, концентрации внимания [69, 70] и устранению одышки [67].
Непрямое лечение синдрома ночного апноэ включает базисную терапию СН. Показано, что прием ингибиторов АПФ приводит к снижению индекса апноэ-гипопноэ и улучшению клинических симптомов [71], однако данных по применению диуретиков и дигоксина недостаточно. Особый интерес представляют эффекты b-адреноблокаторов при СН. С учетом их воздействия на симпатическую нервную систему представляется важным исследование влияния этого класса лекарственных средств на течение синдрома ночного апноэ. В большинстве исследований, продемонстрировавших улучшение при синдроме ночного апноэ на фоне лечения (СРАР-терапии, оксигенотерапии, приема ингибиторов АПФ), большая часть пациентов не принимала b-адреноблокаторы. Возможно, их применение позволит улучшить эффективность терапии. Наконец, доказано, что хирургическое лечение улучшает состояние при синдроме ночного апноэ. В исследованиях отмечено, что у пациентов, подвергшихся трансплантации сердца, наблюдалось уменьшение или устранение нарушений дыхания и выраженное улучшение клинических симптомов [72]. Другие хирургические вмешательства, направленные на коррекцию или улучшение течения основного заболевания, приведшего к СН, как, например, аортокоронарное шунтирование или протезирование клапана, также могут быть весьма полезными.
Побочные эффекты терапии
Перечень лекарственных средств, принимаемых пациентом с СН, как правило, длинный. В большинстве случаев в любой период времени он включает от двух до семи препаратов для лечения СН, а остальные медикаменты назначают для купирования коморбидных состояний. Во время терапии в случае развития побочных эффектов возможно применение еще одного препарата для их устранения. Кроме того, следует учитывать потенциальное взаимодействие препаратов, назначаемых пациенту с СН. Это требует учета всех возможных взаимодействий и последствий.
Многие лекарственные средства, применяемые для лечения СН, могут приводить к появлению быстрой утомляемости вследствие различных механизмов. Быстрая утомляемость отмечается при артериальной гипотонии, брадикардии, депрессии центрального происхождения, ухудшении сердечного выброса, гиповолемии, электролитных нарушениях или депрессии в результате приема большого количества таблеток и их побочных эффектов.
Препараты с вазодилатирующими свойствами, в частности ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и гидралазин, могут вызывать выраженные эффекты у пациентов с СН даже в низких дозах. Лечение ингибиторами АПФ, возможно, необходимо будет прервать у 4-5% больных вследствие артериальной гипотонии, утомляемости и головокружения [73]. Они также могут вызывать выраженную почечную недостаточность, которая может приводить к уремии, быстрой утомляемости и слабости. По этим причинам лечение следует начинать с низких доз с последующим постепенным их повышением при одновременном тщательном контроле функции почек и электролитов. Подобные эффекты свойственны антагонистам рецепторов ангиотензина II. Также сообщается о способности этой группы лекарственных средств вызывать сонливость, спутанность сознания, депрессию, утомляемость. Среди побочных эффектов гидралазина следует отметить волчаночноподобный синдром, депрессию, значительную артериальную гипотонию и анемию, которые могут приводить к выраженной утомляемости.
Хорошо известно, что применение b-адреноблокаторов может быть причиной утомляемости у многих больных, которым они назначаются. Механизмы развития утомляемости, как правило, многочисленны. У ряда пациентов возникает выраженная брадикардия или другие нарушения сердечной проводимости, что может привести к артериальной гипотонии и снижению сердечного выброса. У больных с СН начало терапии b-адреноблокаторами может вызывать угнетение контрактильности миокарда и возможное ухудшение состояния с соответствующими симптомами. Прямые эффекты b-адреноблокаторов на центральную нервную систему, которые развиваются у 1-2% больных, включают депрессию, утомляемость и нарушения сна [73]. Несмотря на то, что длительный прием b-адреноблокаторов у больных с СН продемонстрировал существенные преимущества по влиянию на уровень смертности и заболеваемости, их первоначальные эффекты на сердечную функцию могут быть трудно преодолимыми и требовать терпения, времени, настойчивости и корректировки приема других препаратов.
Диуретики занимают важное место в лечении большинства пациентов с СН, значительно уменьшая одышку и периферические отеки, однако при этом они могут приводить к изменениям в организме, обусловливающим утомляемость [74]. Петлевые диуретики могут вызывать выраженную дегидратацию, гиповолемию, артериальную гипотонию, почечную недостаточность и электролитные нарушения (гипокалиемию, гипомагниемию, гипернатриемию), а прием каждого из них в свою очередь приводит к выраженной утомляемости. Другие эффекты включают мышечную боль и слабость, вялость и сонливость. Хотя спиронолактон и метолазон не являются мощными мочегонными средствами, в комбинации с петлевыми диуретиками они могут значительно усиливать мочегонное действие и повышать возможность появления вышеперечисленных эффектов. Также известно, что спиронолактон может вызывать сонливость, спутанность сознания и слабость. И, наконец, все диуретики могут приводить к никтурии, ограничению сна в ночное время и чрезмерной дневной сонливости и усталости [75]. Небольшие изменения в режиме приема мочегонных средств могут обеспечить уменьшение никтурии и улучшение сна в ночное время.
Большинство пациентов хорошо переносят дигоксин. При строгом контроле электролитов сыворотки крови и корректировке дозировки препарата в соответствии с состоянием функции почек побочные эффекты возникают редко, а токсическое действие дигоксина, как правило, является исключением. Однако у пациентов с СН при наличии быстрой утомляемости, усталости, тошноты, брадикардии или жалоб со стороны глаз необходима регистрация электрокардиограммы и определение уровня дигоксина в сыворотке крови, чтобы исключить наличие токсических эффектов [74]. Как и другие лекарственные средства, применяемые при СН, дигоксин может вызвать определенные побочные эффекты со стороны центральной нервной системы, в частности апатию и психоз.
Сопутствующие заболевания
Быстрая утомляемость – сложный симптом. Она не является конкретной жалобой и может возникнуть в результате многочисленных патологических процессов заболевания. Отклонения практически в каждой системе органов могут привести к быстрой утомляемости, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики. У многих пациентов с СН также наблюдаются сопутствующие заболевания, которые следует учитывать. У типичного больного с СН часто имеют место анемия, сахарный диабет, депрессия, хроническое обструктивное заболевание легких и/или почечная недостаточность. Такой пациент, возможно, также относится к группе повышенного риска развития некоторых опухолевых патологий из-за возраста или может быть подвержен инфекции в силу возраста или хронического заболевания.
Ниже приведены наиболее частые причины быстрой утомляемости:
• СН;
• депрессия;
• нарушения сна;
• побочные эффекты лечения;
• анемия;
• почечная недостаточность;
• дисфункция печени;
• заболевания щитовидной железы;
• заболевания легких;
• сахарный диабет;
• инфекция;
• патология соединительной ткани;
• алкоголизм;
• голодание;
• физическая детренированность;
• синдром хронической усталости.
Несмотря на потенциально сложную ситуацию, в большинстве случаев неизменным остается подход к оценке состояния пациента, включающий жалобы, подробный анамнез, а также полное физикальное обследование с изучением психического статуса. Это обеспечивает большую часть информации, необходимой для постановки диагноза, или дает возможность обозначить план дальнейшей лабораторной диагностики.
Литература
1. Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (второй пересмотр). – М., 2011. –78 с.
2. Lipkin D.P., Poole-Wilson P.A. Symptoms limiting exercise in chronic heart failure. Br Med J Clin Res Ed 1986; 292: 1030, 1031.
3. Clark A.L., Sparrow J.L., Coats A.J. Muscle fatigue and dyspnoea in chronic heart failure: two sides of the same coin? Eur Heart J 1995; 16: 49-52.
4. Lipkin D.P., Canepa-Anson R., Stephens M.R. et al. Factors determining symptoms in heart failure: comparison of fast and slow exercise tests. Br Heart J 1986; 55: 439-445.
5. Mancini D.M., Schwartz M., Ferraro N. et al. Effect of dobutamine on skeletal muscle metabolism in patients with congestive heart failure. Am J Cardiol 1990; 65: 1121-1126.
6. Panciroli C., Galloni G., Oddone A. et al. Prognostic value of hyponatremia in patients with severe chronic heart failure. Angiology 1990; 41: 631-638.
7. Mancini D.M., Walter G., Reichek N. et al. Contribution of skeletal muscle atrophy to exercise intolerance and altered muscle metabolism in heart failure. Circulation 1992; 85: 1364-1373.
8. Minotti J.R., Pillay P., Oka R. et al. Skeletal muscle size: relationship to muscle function in heart failure. J Appl Physiol 1993; 75: 373-381.
9. Lipkin D.P., Jones D.A., Round J.M. et al. Abnormalities of skeletal muscle in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol 1988; 18: 187-195.
10. Mancini D.M., Coyle E., Loggan A. et al. Contribution of intrinsic skeletal muscle changes to 31P NMR skeletal muscle metabolic abnormalities in patients with chronic heart failure. Circulation 1989; 80: 1338-1346.
11. Drexler H., Riede U., Munzel T. et al. Alterations of skeletal muscle in chronic heart failure. Circulation 1992; 85: 1751-1759.
12. Sullivan M.J., Green H.J., Cobb F.R. Skeletal muscle biochemistry and histology in ambulatory patients with long-term heart failure. Circulation 1990; 81: 518-527.
13. Massie B.M., Conway M., Yonge R. et al. 31P nuclear magnetic resonance evidence of abnormal skeletal muscle metabolism in patients with congestive heart failure. Am J Cardiol 1987; 60: 309-315.
14. Wilson J.R., Fink L., Maris J. et al. Evaluation of energy metabolism in skeletal muscle of patients with heart failure with gated phosphorus-31 nuclear magnetic resonance. Circulation 1985; 71: 57-62.
15. Wilson J.R., Martin J.L., Schwartz D. et al. Exercise intolerance in patients with chronic heart failure: role of impaired nutritive flow to skeletal muscle. Circulation 1984; 69: 1079-1087.
16. Weber K.T., Janicki J.S. Lactate production during maximal and submaximal exercise in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1985; 6: 717-724.
17. Sullivan M.J., Higginbotham M.B., Cobb F.R. Increased exercise ventilation in patients with chronic heart failure: intact ventilatory control despite hemodynamic and pulmonary abnormalities. Circulation 1988; 77: 552-559.
18. Lunde P.K., Verburg E., Vollestad N.K. et al. Skeletal muscle fatigue in normal subjects and heart failure patients. Is there a common mechanism? Acta Physiol Scand 1998; 162: 215-228.
19. Minotti J.R., Johnson E.C., Hudson T.L. et al. Skeletal muscle response to exercise training in congestive heart failure. J Clin Invest 1990; 86: 751-758.
20. Meyer K., Schwaibold M., Westbrook S. et al. Effects of short-term exercise training and activity restriction on functional capacity in patients with severe chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1996; 78: 1017-1022.
21. Hambrecht R., Niebauer J., Fiehn E. et al. Physical training in patients with stable chronic heart failure: effects on cardiorespiratory fitness and ultrastructural abnormalities of leg muscles. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1239-1249.
22. Belardinelli R., Georgiou D., Scocco V. et al. Low intensity exercise training in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 975-982.
23. Mancini D.M., Henson D., La Manca J. et al. Respiratory muscle function and dyspnea in patients with chronic congestive heart failure. Circulation 1992; 86: 909-918.
24. Tracey K.J., Cerami A. Tumor necrosis factor, other cytokines and disease. Annu Rev Cell Biol 1993; 9: 317-343.
25. Linke A., Schoene N., Gielen S. et al. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure: systemic effects of lower-limb exercise training. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 392-397.
26. Hambrecht R., Fiehn E., Weigl C. et al. Regular physical exercise corrects endothelial dysfunction and improves exercise capacity in patients with chronic heart failure. Circulation 1998; 98: 2709-2715.
27. Jeserich M., Pape L., Just H. et al. Effect of long-term angiotensin-converting enzyme inhibition on vascular function in patients with chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1995: 76: 1079-1082.
28. Kapadia S.R., Yakoob K., Nader S. et al. Elevated circulating levels of serum tumor necrosis factor-alpha in patients with hemodynamically significant pressure and volume overload. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 208-212.
29. Habib F.M., Springall D.R., Davies G.J. et al. Tumour necrosis factor and inducible nitric oxide synthase in dilated cardiomyopathy. Lancet 1996; 347: 1151-1155.
30. Satoh M., Nakamura M., Tamura G. et al. Inducible nitric oxide synthase and tumor necrosis factor-alpha in myocardium in human dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 716-724.
31. Kubota T., Miyagishima M., Frye C.S. et al. Overexpression of tumor necrosis factor alpha activates both anti- and pro-apoptotic pathways in the myocardium. J Mol Cell Cardiol 2001; 33: 1331-1344.
32. Agnoletti L., Curello S., Bachetti T. et al. Serum from patients with severe heart failure downregulates eNOS and is proapoptotic: role of tumor necrosis factor alpha. Circulation 1999; 100: 1983-1991.
33. Dalla Libera L., Sabbadini R., Renken C. et al. Apoptosis in the skeletal muscle of rats with heart failure is associated with increased serum levels of TNF-alpha and sphingosine. J Mol Cell Cardiol 2001; 33: 1871-1878.
34. Anker S.D., Ponikowski P.P., Clark A.L. et al. Cytokines and neurohormones relating to body composition alterations in the wasting syndrome of chronic heart failure. Eur Heart J 1999; 20: 683-693.
35. Anker S.D., Clark A.L., Texeira M.M. et al. Loss of bone mineral in patients with cachexia due to chronic heart failure. Am J Cardiol 1999; 83: 612-615, A10.
36. Anker S.D., Swan J.W., Volterrani M. et al. The influence of muscle mass, strength, fatigability and blood flow on exercise capacity in cachectic and non-cachectic patients with chronic heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 259-269.
37. Anker S.D., Coats A.J. Cachexia in heart failure is bad for you. Eur Heart J 1998; 19: 191-193.
38. Levine B., Kalman J., Mayer L. et al. Elevated circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1990; 323: 236-241.
39. McMurray J., Abdullah I., Dargie H.J. et al. Increased concentrations of tumour necrosis factor in «cachectic» patients with severe chronic heart failure. Br Heart J 1991; 66: 356-358.
40. Anker S.D., Clark A.L., Kemp M. et al. Tumor necrosis factor and steroid metabolism in chronic heart failure: possible relation to muscle wasting. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 997-1001.
41. Tracey K.J., Morgello S., Koplin B. et al. Metabolic effects of cachectin/tumor necrosis factor are modified by site of production. Cachectin/tumor necrosis factorsecreting tumor in skeletal muscle induces chronic cachexia, while implantation in brain induces predominantly acute anorexia. J Clin Invest 1990; 86: 2014–2024.
42. Anker S.D., Chua T.P., Ponikowski P. et al. Hormonal changes and catabolic/anabolic imbalance in chronic heart failure and their importance for cardiac cachexia. Circulation 1997; 96: 526-534.
43. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders: DSM-IV. American Psychiatric Association, Washington, DC: 1994. – Р. 358.
44. Koenig H.G. Depression in hospitalized older patients with congestive heart failure. Gen Hosp Psychiatry 1998; 20: 29-43.
45. Murberg T.A., Bru E., Srebak S. et al. Depressed mood and subjective health symptoms as predictors of mortality in patients with congestive heart failure: a two-years follow- up study. Int J Psychiatry Med 1999; 29: 311-326.
46. Freedland K.E., Carney R., Rich M.W. et al. Depression in elderly patients with congestive heart failure. J Geriatric Psychiatry 1991; 24: 59-71.
47. Dracup K., Walden J.A., Stevenson L.W. et al. Quality of life in patients with advanced heart failure. J Heart Lung Transplant 1992; 11: 273-279.
48. Murberg T.A., Bru E., Aarsland T. et al. Functional status and depression among men and women with congestive heart failure. Int J Psychiatry Med 1998; 28: 273-291.
49. Vaccarino V., Kasi S.V., Abramson J. et al. Depressive symptoms and risk of functional decline and death in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 199-205.
50. Guiry E., Conroy R.M., Hickey N. et al. Psychological response to an acute coronary event and its effect on subsequent rehabilitation and lifestyle change. Clin Cardiol 1987; 10: 256-260.
51. Javaheri S., Parker T.J., Liming J.D. et al. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure. Types and their prevalences, consequences, and presentations. Circulation 1998; 97: 2154-2159.
52. Javaheri S., Parker T.J., Wexler L. et al. Occult sleep-disordered breathing in stable congestive heart failure. Ann Intern Med 1995; 122: 487-492.
53. Chan J., Sanderson J., Chan W. et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in diastolic heart failure. Chest 1997; 111: 1488-1493.
54. Burgess K.R. Central sleep apnoea and heart failure (part II). Respirology 1998; 3: 1-11.
55. Hanly P., Zuberi-Khokhar N. Daytime sleepiness in patients with congestive heart failure and Cheyne-Stokes respiration. Chest 1995; 107: 952-958.
56. Naughton M.T., Benard D.C., Liu P.P. et al. Effects of nasal CPAP on sympathetic activity in patients with heart failure and central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 473-479.
57. Bradley T.D., Floras J.S. Pathophysiologic and therapeutic implications of sleep apnea in congestive heart failure. J Card Fail 1996; 2: 223-240.
58. Javaheri S. A mechanism of central sleep apnea in patients with heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 949-954.
59. Wilcox I., McNamara S.G., Dodd M.J. et al. Ventilatory control in patients with sleep apnoea and left ventricular dysfunction: comparison of obstructive and central sleep apnoea. Eur Respir J 1998; 11: 7-13.
60. Javaheri S., Parker T.J., Wexler L. et al. Effect of theophylline on sleep-disordered breathing in heart failure. N Engl J Med 1996; 335: 562-567.
61. DeBacker W.A., Verbraecken J., Willemen M. et al. Central apnea index decreases after prolonged treatment with acetazolamide. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 87-91.
62. Franklin K.A., Eriksson P., Sahlin C. et al. Reversal of central sleep apnea with oxygen. Chest 1997; 111: 163-169.
63. Javaheri S., Ahmed M., Parker T.J. et al. Effects of nasal O2 on sleep-related disordered breathing in ambulatory patients with stable heart failure. Sleep 1999; 22: 1101-1106.
64. Andreas S., Clemens C., Sandholzer H. et al. Improvement of exercise capacity with treatment of Cheyne-Stokes respiration in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1486-1490.
65. Sullivan C.E., Issa F.G., Berthon-Jones M. et al. Treatment of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied trough the nares. Lancet 1981; 1: 862-865.
66. Вейн A.M., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение. –М.: Эйдос Медиа, 2002. – С. 1-310.
67. Granton J.T., Naughton M.T., Benard D.C. et al. CPAP improves inspiratory muscle strength in patients with heart failure and central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 277-282.
68. Tkacova R., Rankin F., Fitzgerald F.S. et al. Effect of continuous positive airway pressure on mitral regurgitant fraction and atrial natriuretic peptide in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 739-745.
69. Bearpark H., Grunstein R., Touyz S. et al. Cognitive and psychological dysfunction in sleep apnea: Reversal by nasal continuous positive airway pressure. Sleep Resp 1987; 16: 303.
70. Findley L.J., Fabricio M.J., Knight H. et al. Driving simulator performance in patients with sleep apnea. Am Rev Resp Dis 1989; 140: 529-530.
71. Walsh J.T., Andrews R., Starling R. et al. Effects of captopril and oxygen on sleep apnoea in patients with mild to moderate congestive cardiac failure. Br Heart J 1995; 73: 237-241.
72. Skobel E., Kaminski R., Breuer C. et al. (Remission of nocturnal pathological respiratory patterns after orthotopic heart transplantation. A case report and overview of current status of therapy). Med Klin 2000; 95: 706-711.
73. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук. для практикующих врачей / Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др.; под общ. ред. Е.И.Чазова, Ю.Н. Беленкова. – Литера, 2005. – 972 с.
74. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Под общей редакцией А.Г. Гилмана, редакторы Дж. Хардман и Л. Лимберд. Пер. с англ. – М.: Практика, 2006. – 1648 с.
75. Мареев В.Ю. Диуретики в терапии сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. – 2001. – Т.2. – № 1. – С. 11-20.
/thumbs/widget_PA_2013_04_07ca3443cd2d51e106831c4ad520f663.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_03_941572ffe56fa5fd8704cde4ae6a0b5b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_02_1c8cacad65e63318092efa13bb4b82be.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_01_d0c8622092fd1d38d2b675bc8a97e57d.jpg)
