Разделы: Практикум

Комплексная нейропротекция – залог успешного лечения инсульта

страницы: 44-46

В течение многих лет проблема мозгового инсульта остается актуальной во всем мире. В соответствии с данными ВОЗ инсульт является второй по частоте (после ишемической болезни сердца) причиной смертности и основной причиной инвалидности. После перенесенного инсульта 30 % больных умирают в течение первого года и еще приблизительно 30 % навсегда остаются зависимыми от посторонней помощи [1]. С учетом серьезных социально-­экономических последствий цереброваскулярной патологии в большинстве развитых стран ее профилактика и лечение признаны приоритетными задачами здравоохранения.

Инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения) – это клинический симптомокомплекс, который характеризуется внезапным появлением признаков очагового неврологического дефицита в результате церебральной ишемии или геморрагии. В структуре общей заболеваемости инсультом приблизительно 80 % составляет ишемическая форма.

При остром инсульте первичными звеньями патогенеза являются гипоксия и ишемия, вызывающие нарушения энергообмена в церебральных структурах. Снижение мозговой перфузии приводит к ограниченному поступлению кислорода и глюкозы. Гипогликемия в свою очередь обусловливает активацию гликолиза и уменьшение образования в мозге АТФ. В течение первых часов после уменьшения кровоснабжения мозга развиваются вызванные дефицитом энергии водно-электролитные расстройства. Нервные клетки теряют калий и накапливают натрий и воду, т.е. возникает цитотоксический отек мозга. Одновременно при условии сохранения кровотока хотя бы на минимальном уровне и неповрежденном гематоэнцефалическом барьере возникает ионный отек. Суть его состоит в том, что перемещение натрия и хлора в клетку об­условливает дефицит этих ионов во внеклеточном пространстве. Для восстановления равновесия ионы натрия и хлора поступают из кровеносных сосудов.

В наибольшей мере состояние водно-­электролитного обмена определяется ионами натрия, калия и хлора. Результаты исследований (Alam M. N. et al., 2012; Siddiqui M. R. et al., 2012) водно-электролитного состояния в остром периоде ишемического и геморрагического инсультов свидетельствуют, что при обеих формах патологии с одинаковой частотой возникает дисбаланс этих ионов. В целом у 53 % больных острым инсультом выявляется дисэлектролитемия. При этом доказано, что снижение уровня электролитов более характерно, чем его повышение. Нарушение баланса натрия и калия наблюдается чаще, чем изменение концентрации хлора (17; 19 и 9 % соответственно) [2, 3].

У пациентов с острыми заболеваниями центральной нервной системы наиболее распространенным электролитным нарушением является гипонатриемия – снижение концентрации натрия в сыворотке крови ниже границы нормальных колебаний (136-145 ммоль/л). Низкий уровень натрия отражает дисфункцию, вызванную отеком мозга. При инсульте провоцирующими факторами развития гипонатриемии являются ограничение поступления натрия с пищей (с целью контроля артериальной гипертензии) и использование диуретиков. Часто причиной гипонатриемии у лиц с неврологической патологией являются синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона и церебральный сольтеряющий синдром. Кроме того, гипонатриемию может вызвать назначение гипотонических растворов для инфузий [4].

Снижение концентрации натрия в крови может проявляться признаками и симптомами, имитирующими неврологическое заболевание или же усугублять уже существующий неврологический дефицит. Симптомы, непосредственно связанные с гипонатриемией, развиваются при резком и заметном снижении содержания натрия в плазме (< 125-130 ммоль/л). Тяжесть симптомов отражает степень отека мозга. Тошнота и общее недомогание являются самыми ранними признаками. Они могут сопровождаться головной болью, сонливостью и обнубиляцией. Если концентрация натрия в плазме продолжает снижаться (< 115-120 ммоль/л), могут возникнуть судорожные припадки, кома и остановка дыхания. Гипонатриемия является одной из причин изменения сознания у больных, перенесших инсульт.

По данным разных авторов, гипонатриемия выявляется у 1-15 % госпитализированных в связи с неотложными показаниями пациентов и ассоциируется с повышением уровня смертности от 7 до 60 % [4]. Согласно результатам исследования неврологических больных в острой стадии инсульта, возникшего впервые в жизни, гипонатриемия наблюдалась в 11,6 % случаев [5]. В этом испытании было показано, что уровень выживаемости значительно ниже у лиц с гипонатриемией, чем с нормальным содержанием натрия. Кроме того, на основании статистического анализа данных авторы пришли к выводу, что дефицит натрия в острой стадии инсульта является предиктором трехлетней смертности пациентов с впервые возникшим острым ишемическим инсультом.

В соответствии с результатами исследования B. Rodrigues et al. (2014) у больных гипонатрие­мией отмечены более высокие показатели по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) при поступлении (р = 0,032) и при выписке из стационара (р = 0,02). Снижение уровня натрия ассоциировалось с более высокой смертностью в стационаре (р = 0,039) и через 3 и 12 мес наблюдения (р = 0,001) [6].

К числу важнейших внутриклеточных макроэлементов относится и калий, ионы которого активно участвуют в поддержании гомеостаза, особенно в критических ситуациях. Благодаря нормальному содержанию калия поддерживается биологическая активность клеток, а также нервно-мышечная возбудимость и проводимость. В то же время дисбаланс калия приводит к нарушению процессов поляризации и деполяризации клеточных мембран. В норме концентрация калия в плазме равна 3,5-5 ммоль/л, а в клетках – 150 ммоль/л. Гипокалиемия развивается при снижении концентрации ионов калия в сыворотке крови < 3,5 ммоль/л. Проявления гипокалиемии включают генерализованную слабость мышц, сердечные аритмии и паралитическую непроходимость кишечника. Как упоминалось выше, в острой фазе инсульта наблюдается нарушение концентрации всех основных ионов, поддерживающих водно-электролитный баланс.

На сегодняшний день при лечении ишемического инсульта используют две основные стратегии: восстановление кровотока (реканализация) в пораженной артерии в течение первых нескольких часов и нейропротекцию. Медикаментозная терапия включает базисную и дифференцированную терапию. Базисное лечение состоит в проведении основных мероприятий, направленных на стабилизацию состояния больного и коррекцию тех нарушений, которые могут осложнить восстановление неврологических функций. Среди таких мер – поддержание функции дыхания и кровообращения, коррекция метаболических и волемических нарушений, контроль уровня артериального давления.

У больных инсультом крайне важным является поддержание на стабильном уровне состава электролитов: калия (3,3-5,5 ммоль/л) и натрия (130-150 ммоль/л). Суточный баланс введенной/выведенной жидкости составляет 2500-2800/1500-1800 мл, т.е. он обязательно должен быть положительным [7].

Второе основное направление лечения пациентов с ишемическим инсультом – медикаментозная нейропротекция (цитопротекция), т.е. защита нейронов от повреждающего действия ишемического каскада на клеточном и молекулярном уровнях или коррекция его последствий. Своевременное вмешательство в процессы ишемического каскада может повлиять на механизмы, которые приводят к гибели нейронов в ишемизированной области мозга. Из существующих лекарственных средств с нейропротекторной активностью наиболее изученным является цитиколин.

Цитиколин – мультимодальный препарат, который проявляет нейропротекторное и нейрорегенеративное действие при различных расстройствах центральной нервной системы, в т.ч. при острой и хронической ишемии головного мозга, внутримозговом кровоизлиянии и церебральной гипоксии. Этот препарат активен на различных этапах ишемического каскада. В большинстве клинических исследований эффективности цитиколина доказана безопасность его применения для больных острым мозговым инсультом [8].

В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины представлен новый препарат Нейроцитин (ООО «Юрия-Фарм»), выпускаемый в удобной форме инфузионного раствора во флаконах по 50, 100 или 200 мл. Нейроцитин представляет собой солевой раствор со сбалансированным содержанием электролитов и цитиколина. В 1 мл раствора содержится цитиколин натрия – 10 мг, натрия хлорид – 6 мг, калия хлорид – 0,4 мг, кальция хлорид дигидрат – 0,27 мг, натрия лактат – 3,2 мг. Наряду с нейропротективным действием препарат восполняет дефицит объема циркулирующей крови. Лактат, входящий в состав этого лекарственного средства, вследствие метаболических процессов превращается в анионы бикарбоната, что слабо изменяет реакцию крови в щелочную сторону. Кроме того, раствор имеет дезинтоксикационный эффект вследствие снижения концентрации токсических продуктов в крови и активации диуреза.

Показания к применению Нейроцитина:

  • острая фаза, осложнения и последствия нарушений мозгового кровообращения;
  • неврологические расстройства (когнитивные, сенсорные, двигательные), вызванные церебральной патологией дегенеративного и сосудистого генеза.

При острых и неотложных состояниях максимальный терапевтический эффект достигается, если Нейроцитин применяют в первые 24 ч. Введение Нейроцитина позволяет осуществлять комплексную нейропротекцию и обеспечивать поддержание водно-электролитного баланса для реперфузии ишемизированных участков мозга.

В 2016 г. было проведено сравнительное исследование эффективности и переносимости комбинированного препарата цитиколина с электролитами (Нейроцитин) и препарата, содержащего только цитиколин [9].

В исследование вошли пациенты с острым ишемическим инсультом (n = 108), которые методом простой рандомизации в соотношении 1:1 были распределены на две группы. В результате проведенного лечения у большинства лиц обеих групп наблюдалось существенное улучшение состояния. Положительный эффект в первую очередь заключался в достоверном увеличении объема активных движений в паретичных конечностях, нормализации мышечного тонуса в них, расширении двигательного режима и повышении способности к самостоятельной повседневной деятельности. Одновременно имело место регрессирование нарушений памяти и внимания, а также улучшение нарушенных речевых функций. Повышение двигательной активности и уменьшение зависимости от посторонней помощи в значительной степени были связаны с нормализацией эмоционального состояния пациентов, повышением настроения, наличием положительной мотивации и возникновением активного побуждения к выполнению целенаправленных действий.

В группе Нейроцитина эффективность лечения составила 82,4 %; повышение оценки по шкале Бартел до ≥ 95 баллов было достигнуто у 25,5 % больных; снижение показателя по шкале Рэнкина до ≤ 1 балла по завершении периода наблюдения – у 35,3 %. Переносимость препарата Нейроцитин оценена как хорошая более чем у 80 % пациентов. Данное лекарственное средство не вызывало серьезных побочных реакций. Все выявленные неблагоприятные эффекты расценены как ожидаемые, имели умеренную или легкую выраженность и не требовали отмены лечения ни в одном случае.

На основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что препарат Нейроцитин можно рекомендовать как эффективное и безопасное лекарственное средство для лечения пациентов с острым ишемическим инсультом [9].

Таким образом, сложные патобиохимические изменения, происходящие при мозговом инсульте, вызывают как изменения нейронов, так и водно-электролитный дисбаланс. Обзор литературных источников свидетельствует, что наиболее перспективными направлениями терапии острого ишемического инсульта являются улучшение перфузионного давления в сосудах мозга посредством адекватной инфузионной терапии и влияние на этапы глутаматного каскада, которое достигается применением нейропротекторных препаратов. Сочетание этих направлений обусловливает уменьшение объема поврежденной ткани мозга. Использование препарата, в котором комбинируется нейропротектор со сбалансированным электролитным раствором, способствует быстрой и полной функцио­нальной реабилитации пациентов.

Список использованной литературы

1. World Stroke Organization. World stroke campaign. / Електронний ресурс: http://www.worldstrokecampaign.org.

2. Alam M. N., Uddin M. J. Electrolyte changes in stroke // Mymensingh Med J. 2012; 21 (4): 594-599.

3. Siddiqui M. R. et al. Electrolytes status in different type of acute stroke patients and their correlation with some common clinical presentation // Journal of Medicine 2012; 13 (2): 133-137.

4. Tisdall M. Disturbances of sodium in critically ill adult neurologic patients: a clinical review // J. Neurosurg Anesthesiol. 2006; 18 (1): 57-63.

5. Huang W. Y., Weng W. C., Peng T. I., Chien Y. Y. Association of hyponatremia in acute stroke stage with three-year mortality in patients with first-ever ischemic stroke // Cerebrovasc. Dis. 2012; 34 (1): 55-62.

6. Rodrigues B., Staff I., Fortunato G., McCullough L. D. Hyponatremia in the prognosis of acute ischemic stroke // J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014; 23 (5): 850-854.

7. Румянцева С. А., Федин А. И., Афанасьев В. В. и др. Алгоритмы терапии острого инсульта // Новости медицины и фармации (Неврология). – 2010. – № 328 (тематический номер).

8. Martynov M. Y., Gusev E. I. Current knowledge on the neuroprotective and neuroregenerative properties of citicoline in acute ischemic stroke // J. Exp Pharmacol. 2015; 7: 17-28.

9. Кобец С. Ф. Результаты открытого контролируемого рандомизированного параллельного клинического исследования эффективности и переносимости препарата Нейроцитин у пациентов с острым ишемическим инсультом // Международный неврологический журнал. – 2016. – № 5.

Подготовила Виктория Лисица

Поделиться с друзьями: